Okre^lenie wzorbw formularzy... Dz.U.2003.34.282 wersja: 2003-02-27 OSWIADCZENIE MAJATKOWE wojta, zast^pcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarz^dzajeicej i czlonka organu zarz^dzaj^cego gminn^ osob^ prawnq oraz osoby wydaj^cej decyzje administracyjne w imieniu wojta^ (miej scowosc) Uwaga: 1. Osoba skladaj^ca oswiadczenie obowi^zana jest do zgodnego z prawd^, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduj^ w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dat.yr.t.y". 3. Osoba skladaj^ca oswiadczenie obowi^zana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow maj^tkowych, dochodow i zobowi^zan do maj^tku odr^bnego i maj^tku obj^tego malzensk^ wspolnosci^ maj^tkow^. 4. Oswiadczenie maj^tkowe dotyczy maj^tku w kraju i za granic^. 5. Oswiadczenie maj^tkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne. 6. W cz^sci A oswiadczenia zawarte s^ informacje jawne, w cz^sci B zas informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania skiadaj^cego oswiadczenie oraz miejsea polozenia nieruchomosci. CZEISC A Ja, nizej podpisany (a), e>p^^!^9^9v. J f ^ ^ ^ ^ ^ j ^ (imiona i nazwisko. oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) ^.^y^^f^:^^. ^9.^ w.? > + C ^ e.. ^P.^ (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby peiniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz^ce w skiad maizenskiej wspolnosci majatkowej lub stanowiace moj majatek odr^bny: / I. Zasoby pieni^zne:, - srodki pieni, zne zgromadzone waluc^e, polskie j :.... - srodki pieni^zne zgromadzone w walucie obcej :.'VM:'^.."M^S*^.*^^ - papiery wartosciowe:....oo-v?'.. ^ System Informacji Prawnej Lex (Lexdla Samorzadu Terytorialnego) 10/2013 Stan prawny programu: 2013-03-20
na kwot : I I. 1. Dora o powierzchni: ^.\P, o wartosci:?9?q-.p9^\r.?^'^ tytul prawny:...^tv??:^.'?^.^'^. >^?-fr}:^m..'^^ 2. Mieszkanie o powierzchni: ^T^if^. m^, o wartosci: /rn^ot^oasbo tytul prawny: S^), i^-^v "'^ v,->o*4 b^s. 00. ^s.p^lva^<<i 3. Gospodarstwo rolne: ^,0 v*ov4. ^ Q/I^. OOO,- " J '^'^^+i^^->^ rodzaj gospodarstwa : /^^.e. cie'^.'^iv^.., powierzchnia:.. TTT.. o wartosci:... rodzaj zabudowy: tytul prawny:.. Z tego tytulu osiagnalem{ iam) w roku ubieglym przychod i dochod w 4. Inne nieruchomosci: - powierzchnia:. ~.'V:^.^r^'9ry.'' r^ OVX>LVA-KU Y\rr 'di j-mo w a r t o ^ c i ; : ^ > m x = ^ ^ 4 M ^ ^ v > 3 ^ tytui prawny: TT./Vyf^^.^^HP"..... I I I. Posiadam udzialy w spoikach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta udzialow: udzialy te stanowia pakiet wi^kszy niz 10% udzialow w spoice: Z tego tytulu osiagnalem{ lam) w roku ubieglym dochod w IV. Posiadam akcje w spoikach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta akcji: akcje te stanowia pakiet wi^kszy niz 10% akcji w spoice: Z tego tytulu osiagnaiem(?lam) w roku ubieglym dochod w V. Nabylem{am) (nabyl moj maizonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odr^bnego) od Skarbu Pahstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej nast^pujace mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu nalezy podac opis mienia i dat nabycia, od kogo: VI.
1. Prowadz? dziaialnosc gospodarcza^ (nalezy podac form^ prawna i przedmiot dzialalnosci):... \ - - T - osobi^cie ' /yv^e ; f ^ ^ < ^ : ^ '. '. - wspolnie z innymi osobami.. /^f^.^-.. Z tego tytulu osiagnalem(?iam) m) w. roku nbieglym ^bieglym pi przychod i dochod w... 2. Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac form? prawna i przedmiot dzialalnosci): - osobiscie Okreslenie wzorow formularzy... Dz.U.2003.34.282 wersja: 2003-02-27 - wspolnie z innymi osobami....k^c^.^.. F^^^^^i^"^ P.^"^ ^ Z tego tytulu osiagnaiem(?iam) w roku ubieglym dochod w wysokosci :. ^.. VII. 1. W spoikach handlowych (nazwa, siedziba spolki):.^e,..e?^9fu - jestem czionkiem zarzadu (od kiedy) :..OOV?-...V^'TT^PVQ^. - jestem czionkiem rady nadzorczej (odrkiedy):.. - jestem czionkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osiagnalem(?iam). -,.. w roku ku ubieglym ubiegi dochod w. 5^f=H^C:2^. 2. W spoldzielniach: - jestem czionkiem zarzadu (pd kiedy): - jestem czionkiem rady nadzorczej? (od kiedy): - jestem czionkiem komisji rewizyinej lyi^nej (od kiedy): Z tego tytulu osiagnalem(^iam) w roku ubieglym dochod w 3. W fundacjach prowadzacych dziaialnosc gospodarcza:...... - jestem czionkiem zarzadu (od kiedy) :.O^C.PK^ - jestem czionkiem rady nadzorczei (od kiedy): ^&..4f^C^... - jestem czionkiem komisji re.wizyjn.ej (od kiedy): Z tego tytulu osiagnaiem( iam) w roku ubieglym dochod w
V I I I. Inne dochody osiagane z tytuiu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj?c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytuiu:.ia..-hftux.gl..-im^i^tvvc^yv^ IX. Skiadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 ziotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok produkcji):.p>^.-."p?'.'?'?f*.^.tof^.k*-.+!v":^.ntp><>l^>^ X. Zobowiazania pieni^zne o wartosci powyzej 10.000 ziotych, w tym zaciagni?te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci) :, ^i- ^A^viikTa^e^ [...9^.!! r:. ''ir^-f^-^ ^?v^"^^ ^'"'' ^! CZEJSC B Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art, 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. 0 (miejscowosc, data 3odpis)
Niewlasciwe skreslic. Nie dotyczy dziaiainosci wytworczej w roinictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz^cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych spoidzieini mieszkaniowych.