Załącznik nr 3 do Regulaminu Rekrutacji KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO W RAMACH PROJEKTU WŁASNA FIRMA NOWE MOŻLIWOŚCI Numer wniosku Data wpływu Imię i nazwisko Kandydata/-tki do projektu Imię i nazwisko eksperta Komisji Oceny Wniosków Deklaracja poufności i bezstronności Niniejszym oświadczam, że: nie pozostaję w związku małżeńskim ani w faktycznym pożyciu albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z wszystkimi kandydatami do udziału w projekcie. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej i wycofania się z oceny niniejszego formularza rekrutacyjnego, nie pozostaję z żadnym z kandydatów do udziału w projekcie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej i wycofania się z oceny tego projektu. Ponadto oświadczam, że: zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób bezstronny, uczciwy i rzetelny, zgodnie z posiadaną wiedzą i doświadczeniem, zobowiązuję się również nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji dotyczących ocenianych wniosków, zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i w poufności wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie mogą zostać ujawnione stronom trzecim. Tychy, dnia...... (podpis) Strona 1 z 7
I. OCENA FORMALNA 1 Czy dokumenty zgłoszeniowe zostały złożone we wskazanym terminie i miejscu (zgodnie z ogłoszeniem o naborze do projektu)? 2 Czy dokumenty zostały złożone na odpowiednich wzorach, stanowiących załączniki do Regulaminu rekrutacji uczestników projektu? 3 Czy dokumenty są kompletne (złożono wszystkie wymagane dokumenty, są one czytelnie wypełnione we wszystkich wymaganych polach)? 4 Czy dokumenty nie zawierają pustych pól? 5 Czy Kandydat/tka złożyła/a wszystkie wymagane oświadczenia? 6 Czy dokumenty są parafowane i podpisane w odpowiednich miejscach przez Kandydata/kę, a kopie dokumentów potwierdzone za zgodność z oryginałem? 7 Czy Kandydat/tka spełnia kryteria kwalifikowalności do projektu zgodnie z listą kontrolną z pkt II? * jeśli zaznaczono NIE, wniosek nie podlega dalszej ocenie * 8 Błędy formalne wniosku wymagające poprawy proszę wskazać np. pola do uzupełnienia (jeśli dotyczy) Za błąd formalny, kwalifikujący się do korekty, uznaje się m.in.: niewypełnienie wszystkich wymaganych pól, brak podpisów w wyznaczonych miejscach przez uprawnioną osobę, brak odpowiedzi na którekolwiek z oświadczeń zawartych w Formularzu rekrutacyjnym, niezgodność Formularza z wymaganym wzorem np. usunięcie/zmiana logotypów bądź zapisów ze wzoru Formularza rekrutacyjnego; oczywiste omyłki pisarskie. Czy formularz posiada uchybienia natury formalnej? TAK formularz podlega odrzuceniu TAK formularz podlega uzupełnieniu NIE Czy wskazane uchybienia natury formalnej podlegające uzupełnieniu zostały skorygowane? TAK NIE - formularz podlega odrzuceniu NIE DOTYCZY Strona 2 z 7
KWALIFIKOWALNOŚĆ DO GRUPY DOCELOWEJ PROJEKTU karta sprawdzająca Kandydat / kandydatka do projektu jest osobą: 1 w wieku powyżej 30 roku życia; 2 bezrobotną lub nieaktywną zawodową ; 3 zamieszkałą na terenach rewitalizowanych miasta Tychy tj. Osiedla A, H, Ł, N, O lub Osada Czułów; 4 należącą co najmniej do jednej z poniższych grup: (zaznaczyć do której) kobiety (szczególnie te powracające na rynek pracy po urodzeniu dziecka), osoby długotrwale bezrobotne, osoby o niskich kwalifikacjach, osoby z niepełnosprawnością, osoby powyżej 50 roku życia; osoby z wykształceniem co najmniej podstawowym 5 która oświadczyła, że - zapoznała się z Regulaminem rekrutacji uczestników do projektu Własna firma nowe możliwości nr WND- RPSL.07.03.01-24-0736/16 i akceptuje jego warunków; - spełnia kryteria grupy docelowej Projektu zgodnie z zapisami 4 Regulaminu rekrutacji uczestników projektu Własna firma nowe możliwości nr WND-RPSL.07.03.01-24-0736/16, a odpowiednie dokumenty potwierdzające spełnianie warunków udziału w projekcie w postaci np. zaświadczeń, orzeczeń, itp. przedłoży przed przystąpieniem do udziału w pierwszej formie wsparcia. - wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe; - nie posiadała zarejestrowanej działalności gospodarczej (tj. wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej), nie była zarejestrowana jako przedsiębiorca w Krajowym Rejestrze Sądowym, nie prowadziła działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalności adwokackiej, komorniczej) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu; - nie posiada zawieszonej działalności gospodarczej na podstawie odrębnych przepisów; - nie była karany(a) za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oraz korzystam z pełni praw publicznych i posiada pełną zdolność do czynności prawnych; - nie jest osobą karaną karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych; Strona 3 z 7
- nie posiada zaległości w regulowaniu zobowiązań cywilnoprawnych. - nie korzysta równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach EFS na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej; - nie była zatrudniona w rozumieniu Kodeksu Pracy w ciągu ostatnich 3 lat u Beneficjenta/partnera lub wykonawcy (o ile jest już znany) uczestniczącego w procesie rekrutacji; - w bieżącym roku podatkowym oraz dwóch poprzedzających go latach podatkowych nie korzystała z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego towarów - równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy; - nie otrzymała w przeszłości pomocy publicznej dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiega się w ramach projektu; - nie planuje rozpoczęcia działalności gospodarczej w sektorach wykluczonych ze wsparcia, zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r.; - nie ciąży na niej obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem; - nie odbywa kary pozbawienia wolności; - w przypadku otrzymania wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości i/lub wsparcia pomostowego nie zawiesi prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej; 6 która wyraziła zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu monitoringu i ewaluacji projektu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 922). 7 Kandydat / kandydatka spełnia wymogi projektu i wniosek może być oceniony/a merytorycznie Strona 4 z 7
II. OCENA MERYTORYCZNA Ocena Uzasadnienie 1. Adekwatność wsparcia do potrzeb wnioskodawcy (maks. 25 pkt), w tym: 1.1 ocena racjonalności i efektywności wydatków w odniesieniu do planowanego profilu działalności - maks. 20 pkt 1.2 ocena zasadności poziomu wydatków 2. Przedsięwzięcia podjęte w kierunku uruchomienia działalności gospodarczej i zasoby techniczne (maks. 30), w tym: 2.1 lokal 2.2 zasoby techniczne 2.3 zapewnienie sobie dostawców i odbiorców - maks. 20 pkt Strona 5 z 7
3. Kwalifikacje, doświadczenie zawodowe wnioskodawcy odpowiednie do podejmowanej działalności gospodarczej (maks. 20 pkt), w tym: 3.1 posiadane wykształcenie, doświadczenie zawodowe zgodne z podejmowaną działalnością - maks. 15 pkt 3.2 ukończone dodatkowe kursy i szkolenia 4. Pomysł na firmę oraz szanse jej przetrwania (maks. 25), w tym: 4.1 ocena ryzyka trwałości przedsięwzięcia - 10 pkt 4.2 chłonność rynku na usługę, produkt lub oferowany towar - maks. 5 pkt 4.3 ocena konkurencji 4.4 narażenie działalności na sezonowość Łącznie punktów: Czy formularz zgłoszeniowy otrzymał wymagane minimum 30 punktów ogółem? SPEŁNIA WYMAGANIA, ABY BYĆ ZAKWALIFIKOWANY DO DALSZEJ CZĘŚCI OCENY, WNIOSEK PODLEGA ODRZUCENIU Strona 6 z 7
III. KRYTERIA STRATEGICZNE 5. Kryteria dodatkowe (maks. 50 pkt), w tym: Premia Ocena punktowa 5.1 osoba o niskich kwalifikacjach + 10 pkt 5.2 osoba długotrwale bezrobotna + 10 pkt 5.3 osoba w wieku powyżej 50 roku życia + 10 pkt 5.4 osoba niepełnosprawna / z niepełnosprawnościami 5.5 osoba powracająca na rynek pracy po urodzeniu lub wychowaniu dziecka Łącznie punktów za kryteria strategiczne: + 10 pkt + 10 pkt maks. + 50 pkt. Data, podpis Eksperta OCENA KOŃCOWA WNIOSKU 1 Ocena formalna pozytywna / negatywna 2 Ocena merytoryczna (maks. 100 pkt) 3 Kryteria strategiczne (maks. 50 pkt) 3 Ocena doradcy zawodowego (maks. 50 pkt) 4 ŁĄCZNIE (maks. 200 pkt) Data, podpis Przewodniczącego Komisji Strona 7 z 7