Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim Centrum Aktywizacji Zawodowej ul. Oleksiaka Wichury 3, 08-300 Sokołów Podlaski tel.: 25 787 22 04, 25 781 71 30, fax.: 25 781 71 49 e-mail: sekretariat@pup.sokolowpodl.pl. /pieczęć pracodawcy lub przedsiębiorcy/ STAROSTA SOKOŁOWSKI za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W SOKOŁOWIE PODLASKIM W N I O S E K O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA Podstawa prawna: art. 60d ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U z 2015 r. poz. 149 z późn. zm.) A. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Nazwa pracodawcy lub przedsiębiorcy. 2. Adres siedziby... 3. Miejsce wykonywania pracy....... 4. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu z urzędem, telefon, e-mail. 5. Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności. 6. Data rozpoczęcia działalności.. 7. 7. REGON. NIP.... PKD.. 8. Nr rachunku bankowego... 9. Forma opodatkowania pracodawcy (właściwe zakreślić): a) księga przychodów i rozchodów.. % c) karta podatkowa % b) pełna księgowość.% d) ryczałt od przychodów % e) zwolniony z podatku dochodowego (podać podstawę prawną)... 10. Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe (%)
w dniu składania wniosku Średnia z 12 miesięcy 11. Wielkość przedsiębiorcy: a)mikro b)małe c)średnie d) pozostałe 12. Liczba zatrudnionych pracowników w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy: Nazwy kolejnych 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku Wyszczególnienie liczba pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w przeliczeniu na pełne etaty 1 II. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA W RAMACH DOFINANSOWANIA WYNAGRODZENIA 1. Liczba osób, które ukończyły 50 rok życia, a nie ukończyły 60 roku życia / które ukończyły 60 lat, proponowanych do zatrudnienia(właściwe podkreślić): Lp. 1. Stanowisko pracy Liczba osób Proponowane wynagrodzenie brutto dla jednej osoby Pożądane wykształcenie Pożądane kwalifikacje i uprawnienia 2. 3. 2. Okres zatrudnienia bezrobotnych od.... do. w pełnym wymiarze czasu pracy. (Pracodawca zobowiązuje się do zatrudnienia bezrobotnego/ych przez okres 18 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy, okres refundacji części wynagrodzenia wynosi 12 miesięcy). 3. Miejsce wykonywania pracy przez bezrobotnego(ych):...... 1 Do zatrudnionych nie zalicza się: - osób wykonujących pracę nakładczą, - osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub zlecenia, - osób przebywających na urlopie macierzyńskim, rodzicielskim, wychowawczym oraz na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni., - uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy.
III. Informacje dotyczące dotychczasowej współpracy z Urzędem Pracy (okres ostatnich trzech lat): 2012 r. 2013 r. 2014 r. Forma aktywizacji osób bezrobotnych i poszukujących pracy skierowanych zatrudnionych po zakończeniu umowy skierowanych zatrudnionych po zakończeniu umowy skierowanych zatrudnionych po zakończeniu umowy staż prace interwencyjne roboty publiczne refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy RAZEM......... (data) (podpis Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej)
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: 1. Zobowiązuję się do dalszego zatrudnienia bezrobotnego/ych skierowanego/ych w ramach dofinansowania wynagrodzenia, który: a) ukończył/y 50 lat, a nie ukończył/y 60 lat. na okres 6 miesięcy po upływie okresu przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia bezrobotnego; b) ukończył/y 60 lat. na okres 12 miesięcy po upływie okresu przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia bezrobotnego; 2. zalegam/nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych. 3. zostałem/nie zostałem w okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych, jak również nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 4. uzyskałem/nie uzyskałem * w okresie poprzedzającym złożenie wniosku pomoc publiczną, która kumuluje się/nie kumuluje się* z wnioskowaną pomocą. 5. otrzymałem/nie otrzymałem* pomocy de minimis oraz pomoc de minimis w rolnictwie/ w rybołówstwie* w wysokości... euro, w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych; 6. spełniam/nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.); 7. spełniam/nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). 8. jestem/nie jestem beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz.404, z późn.zm). 9. skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, tytułu ubezpieczeń społecznych i innych norm wewnątrzzakładowych, przysługujące innym pracownikom zatrudnionym u pracodawcy na równoważnych stanowiskach. 10. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowi Podlaskim informacji zamieszczonych w niniejszym wniosku, stanowiących dane osobowe oraz informacji o umowie, której wniosek dotyczy. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych i ich poprawiania. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą...... (miejscowość i data) (podpis i pieczątka wnioskodawcy) *niepotrzebne skreślić
Informacja dotycząca dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia. Dofinansowanie wynagrodzenia dla pracodawcy lub przedsiębiorcy ma na celu zwiększenie możliwości zatrudniania osób bezrobotnych po 50 roku życia. Pracodawca lub przedsiębiorca może ubiegać się o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia, a nie ukończył 60 roku życia, na podstawie zawartej umowy ze starostą przez okres do 12 miesięcy. Dofinansowanie wynagrodzenia przysługuje w kwocie określonej w umowie, nie wyższej jednak niż połowa minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie obowiązującego w dniu zawarcia umowy, za każdego zatrudnionego bezrobotnego. Pracodawca jest zobowiązany do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego przez okres 6 miesięcy po upływie okresu przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia, a nie ukończył 60 roku życia. Pracodawca jest zobowiązany do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego przez okres 12 miesięcy po upływie okresu przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia bezrobotnego, który ukończył 60 rok życia Pracodawca jest zobowiązany do przedkładania niezwłocznie wniosku wraz z załącznikami za miesiąc następujący po miesiącu, za który przysługuje dofinansowanie, oraz przedłożenia w terminie do 30-go dnia miesiąca następującego po upływie 12 miesięcy, kwartalnych raportów imiennych ZUS RCA za okres od 13 do 18 miesiąca zatrudnienia w związku z dopełnieniem powyższego warunku. W przypadku niewywiązania się z warunku zatrudniania po okresie dofinansowania wynagrodzenia oraz nieutrzymania zatrudnienia w okresie przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani do zwrotu wszystkich otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty otrzymanych środków od dnia wypłaty pierwszego dofinansowania wynagrodzenia, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. W przypadku utrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia oraz przez co najmniej połowę okresu po dofinansowaniu, pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani do zwrotu 50% łącznej kwoty, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego dofinansowaniem albo przed upływem okresu 6 lub 12 miesięcy,starosta kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego. W przypadku braku odpowiedniego bezrobotnego w sytuacji określonej wyżej pracodawca lub przedsiębiorca nie zwracają uzyskanego dofinansowania wynagrodzenia za okres zatrudniania skierowanego bezrobotnego. Dofinansowanie wynagrodzenia jest udzielane zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. Wnioskodawca zobowiązuje się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Sokołowie Podlaskim otrzymał pomoc publiczną lub pomoc de minimis. Wyrażam/-y zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm). Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam/-my własnoręcznym podpisem. Świadom/-mi odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu karnego jednocześnie oświadczam/-my pod rygorem wypowiedzenia umowy o przyznanie grantu, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.... data... (pieczątka-podpis Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej)
Załączniki do wniosku: 1. Aktualne dokumenty poświadczające formę prawną pracodawcy. 2. Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek prawa cywilnego oraz koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności w przypadku gdy wymaga tego przepis prawa. 3. Pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy. 4. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis zał. nr 2. 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis zał. nr 1 lub zał. nr 3. 6. Zgłoszenie krajowej oferty pracy. UWAGA: Kserokopie przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. Pouczenie: Beneficjent pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z poźn. zmianami) to podmiot prowadzący działalność gospodarcza, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną. Refundacja części kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenie społeczne w związku z zatrudnieniem bezrobotnego, stanowi pomoc de minimis spełniającą warunki określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. U. UE L 352 z 24.12.2013, str.1), rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. U. UE L 352 z 24.12.2013 r., str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem : 1) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczeń o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie; 2) oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. Przepis stosuje się odpowiednio do podmiotów ubiegających się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. W przypadku, gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, wyznaczony zostanie co najmniej 7 dniowy termin na ich uzupełnienie. Wnioski nieuzupełnione we wskazanym terminie pozostają bez rozpatrzenia. Komisja rozpatrująca wnioski - Dyrektor PUP - wyraża - nie wyraża - zgodę/y na zatrudnienie w ramach dofinansowania wynagrodzenia skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia. podpis Dyrektora PUP lub osoby upoważnionej