Bezpośredni preparat mikroskopowy kontrola jakości pierwszego etapu diagnostyki mikrobiologicznej

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics Diagn Lab 2014; 50(4): 299-306 Praca oryginalna Original Article Bezpośredni preparat mikroskopowy kontrola jakości pierwszego etapu diagnostyki mikrobiologicznej Direct microscopic slide quality control of the first stage of microbiological diagnostics Ewa Młodzińska 1, Karolina Bosacka 1, Elżbieta Stefaniuk 1,2, Monika Fortuna 1, Waleria Hryniewicz 1,2 1 Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej, Warszawa 2 Narodowy Instytut Leków, Warszawa Streszczenie Od roku 1997 Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej (COBJDM) prowadzi Ogólnopolski Sprawdzian Wiarygodności Badań Mikrobiologicznych, POLMICRO. W roku 2014 jeden ze sprawdzianów został przeprowadzony w całości w wersji elektronicznej. Każdy z uczestników Programu dokonywał interpretacji pierwszego etapu diagnostyki mikrobiologicznej, jakim jest ocena mikroskopowa badanego materiału. Celem przeprowadzonej tury była analiza kompetencji i biegłości laboratoriów mikrobiologicznych w ocenie bezpośrednich preparatów mikroskopowych. Summary Since 1997 Centre for Quality Control in Microbiological Diagnostics performs National External Quality Assurance Scheme in Poland. In 2014 one of its editions was performed via internet. Each participating laboratory was obliged to interpret microscopical pictures of various clinical materials. Its objective was to evaluate the competency and proficiency of the participating microbiology laboratories in the interpretation of microscopic slides prepared directly from patients material. Słowa kluczowe: Key words: POLMICRO, preparaty mikroskopowe, zewnątrzlaboratoryjny sprawdzian wiarygodności POLMICRO, microscopic slides, external quality assessment scheme Wstęp Od roku 1997 Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej (COBJwDM) prowadzi Ogólnopolski Sprawdzian Wiarygodności Badań Mikrobiologicznych POLMICRO. Ideą kontroli zewnątrzlaboratoryjnej jest poddawanie ocenie wszystkich etapów diagnostyki mikrobiologicznej. Kolejne, coroczne edycje sprawdzianu poświęcane są wykrywaniu nowo pojawiającym się mechanizmom oporności na antybiotyki, standaryzacji stosowanych metod identyfikacji i oznaczania lekowrażliwości drobnoustrojów. Po raz pierwszy, w roku 2014, jeden ze sprawdzianów został poświęcony interpretacji obrazu mikroskopowego preparatu wykonanego z materiału od chorego. Na podstawie opisów przypadków, wyników badań analitycznych/mikrobiologicznych i zdjęć preparatów mikroskopowych, Laboratoria miały za zadanie dokonać oceny przedstawionych obrazów mikroskopowych i zaproponować interpretację. Celem sprawdzianu POLMICRO (edycja szerokoprofilowa) przeprowadzonego w formie elektronicznej była analiza kompetencji i biegłości laboratoriów mikrobiologicznych w ocenie bezpośrednich preparatów mikroskopowych i poprawności interpretacji. Materiały i metody W opisywanej turze sprawdzianu POLMICRO 2014 zadaniem Laboratoriów było udzielenie odpowiedzi na pięć zadań zamieszczonych na stronie internetowej. Zadania wyświetlały się pojedynczo, kolejne zadania pojawiały się dopiero po udzieleniu odpowiedzi na poprzednie. Brak było możliwości powrotu do zadania, na które została udzielona odpowiedź. Ankieta była dostępna dla laboratorium tylko jeden raz, co oznaczało, że uczestnik po zalogowaniu i pobraniu ankiety musiał udzielić odpowiedzi na wszystkie zadania. Nie było możliwości powrotu do ankiety, jak również jej korekty. Do omawianej elektronicznej edycji sprawdzianu POLMI- CRO przystąpiło 438 (95,4%) podmiotów. Ankieta z zadaniami i zawarte w niej pytania, wraz ze wszystkimi proponowanymi odpowiedziami, którą otrzymali uczestnicy programu POLMICRO przedstawiała się następująco: 299

www.diagnostykalaboratoryjna.eu ZADANIE 1 Do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego trafił 25 letni pacjent z wysoką temperaturą (39,5 C), dreszczami i silnym pulsującym bólem powiedzi na poniższe pytania zaznaczając X wybraną od- Na podstawie przedstawionych danych proszę udzielić od- głowy, który nie ustępował po podaniu leków przeciwbólowych. powiedź: W badaniu podmiotowym lekarz stwierdził obecność objawów oponowych oraz wysypkę wybroczynową na śluzówce jamy ustnej. Wykonał punkcję lędźwiową, a pobrany płyn mózgowo-rdze- Na podstawie wyniku badania ogólnego płynu mózgowo- niowy natychmiast został przesłany do laboratorium: I próbka -rdzeniowego można podejrzewać: w kierunku badania ogólnego i II próbka na badanie mikrobiologiczne [1]. zapalenie opon-mózgowo-rdzeniowych o etiologii bakteryjnej zapalenie opon-mózgowo-rdzeniowych o etiologii wirusowej Wynik badania ogólnego płynu mózgowo-rdzeniowego uzyskany z Medycznego Laboratorium Diagnostycznego Przedstawiono w tabeli I. Jaką informację mikrobiolog powinien przekazać lekarzowi Pytanie 2. na podstawie wyniku testu lateksowego i wyniku preparatu mikroskopowego? Tabela I. Wynik badania ogólnego płynu mózgowo-rdzeniowego Wynik testu lateksowego ujemny, w preparacie mikroskopowym obecne leukocyty Barwa płyn podżółcony norma: wodojasny Przejrzystość mętny norma: klarowny 30-50 wpw (w polu widzenia) i liczne krótkie Pleocytoza 5000/1µl norma: 5 w 1µl pałeczki Gram-ujemne (95% neutrofile, 5% limfocyty) Wynik testu lateksowego ujemny, w preparacie mikroskopowym obecne leukocyty 30- Stężenie glukozy poniżej 20 mg/dl norma: > 50 mg/dl Odczyny: Pandy ego i None-Apelta dodatnie 50 wpw (w polu widzenia) i liczne ziarenkowce Stężenie białka 1,1 g/l norma: 0,15-0,45 g/l Gram-dodatnie (dwoinki) Stężenie chlorków 95 mmol/l norma: >117 mmol/l Wynik testu lateksowego ujemny, w preparacie mikroskopowym obecne leukocyty W Laboratorium Mikrobiologicznym zabezpieczono 200 µl 30-50 wpw (w polu widzenia) i liczne ziarenkowce Gram-ujemne w celu ewentualnych badań PCR. Pozostałą część płynu odwirowano. Wynik testu lateksowego ujemny, w preparacie widoczne (dwoinki) Z supernatantu wykonano test lateksowy w kierunku antygenów czynników etiologicznych zakażenia ośrodkowego układu leukocyty, bakterie nieobecne nerwowego uzyskano wynik ujemny. Pytanie 3. Z osadu wykonano: Na podstawie preparatu mikroskopowego można podejrzewać, że prawdopodobnym czynnikiem etiologicznym zapa- bezpośredni preparat mikroskopowy barwiony metodą Grama posiew na podłoża stałe i podłoże płynne. lenia opon mózgowo-rdzeniowych może być: W preparacie bezpośrednim barwionym metodą Grama w powiększeniu 1000-krotnym (okular 10x i obiektyw 100x) otrzymano Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis obraz przedstawiony na rycinie 1 poniżej: wirusy pałeczki Gram-ujemne Rycina 1. Bezpośredni preparat mikroskopowy z osadu płynu mózgowo-rdzeniowego barwiony metodą Grama ZADANIE 2 43 letni pacjent, nadużywający alkoholu, wieloletni palacz tytoniu zgłosił się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego z powodu silnego bólu brzucha, nudności, wymiotów i gorączki (38,5 C). Podczas wywiadu pacjent poinformował, że dwa tygodnie temu został pogryziony przez psa (pies miał aktualne szczepienie przeciw wściekliźnie). Rana na prawym podudziu dobrze się goiła, była pokryta strupem, bez nacieków ropnych czy surowiczych. Z uwagi na wysoką gorączkę i stan ogólny pobrano krew na badania biochemiczne i hematologiczne. W tabeli II i III przedstawiono uzyskane wyniki. Po kilku godzinach od przyjęcia stan pacjenta znacznie się pogorszył, wystąpiły objawy niewydolności oddechowej, a w badaniu USG wykazano obecność płynu w jamie otrzewnowej. Po konsultacji chirurgicznej i anestezjologicznej przekazano pa- 300

Diagn Lab 2014; 50(4): 299-306 cjenta na Oddział Intensywnej Terapii z rozpoznaniem ciężkiej sepsy. Pobrano krew i mocz na posiew. Z zawiesiny bakterii z hodowli na podłożu krwawym wykonano następujące testy: Oksydaza wynik dodatni Tabela II. Wyniki badań krwi morfologia Katalaza wynik dodatni Test cefinazowy wynik dodatni morfologia krwi Wynik Norma oraz wykonano preparat mikroskopowy barwiony metodą Grama rycina 2 przedstawia RBC krwinki czerwone 3,6 mln/mm³ 3,7-6,1 mln/mm³ HGB stężenie hemoglobiny 12,6 g/dl 14-18,0 g/dl obraz uzyskany w powiększeniu 1000-krotnym. WBC krwinki białe 10,6 tyś/mm 3 4-10 tyś/mm 3 PLT płytki krwi 16 tys/mm³ 140 450 tys/mm³ Na podstawie wywiadu, wyników badań Tabela III. Wyniki badań krwi biochemia analitycznych oraz dotychczasowych wyników biochemia Wynik Norma badań mikrobiologicznych, w jakim CRP białko C reaktywne 52,39 mg/l 0,05-5 mg/l kierunku powinna być prowadzona dalsza AST transaminaza asparaginianowa 1886 U/l 5-40 U/l diagnostyka mikrobiologiczna? Wybraną ALT transaminaza alaninowa 1588 U/l 5-45 U/l odpowiedź proszę zaznaczyć X. TBIL bilirubina całkowita 1,3 mg/dl 0,2-1 mg/dl Pałeczek Gram-ujemnych (podejrzenie Pasteurella spp.) Czas APTT 44,7 sec 24-35 sec Pałeczek Gram-ujemnych (podejrzenie Bacteroides spp.) PCT 64,5 ng/ml 0,5 ng/ml Pałeczek Gram-ujemnych (podejrzenie Cap- Wyniki badań mikrobiologicznych: Posiew moczu ujemny (brak wzrostu) Posiew krwi: Posiewy krwi inkubowane w systemie automatycznym po 48 h zostały oznaczone jako dodatnie. Wykonano preparat mikroskopowy z dodatniej hodowli krwi na podłożu płynnym barwiony metodą Grama w powiększeniu 1000-krotnym stwierdzono w polu widzenia obecność pojedynczych wydłużonych komórek Gram-ujemnych. Materiał z podłoża z krwią posiano na podłoża namnażające i wybiórczo-różnicujące. Inkubację prowadzono w warunkach tlenowych, beztlenowych i mikroaerofilnych. Po 72 godzinach hodowli stwierdzono powolny wzrost drobnoustrojów tylko na podłożu krwawym inkubowanym w warunkach mikroaerofilnych. Inkubację przedłużono do 5 dni. nocytophaga spp.) Pałeczek Gram-ujemnych (podejrzenie pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae) ZADANIE 3 Na rycinie 3 przedstawiono obraz bezpośredniego preparatu mikroskopowego z plwociny o wyglądzie śluzowo-ropnym (powiększenie 100-krotne), barwionego metodą Grama. Obraz widoczny na zdjęciu jest obrazem reprezentatywnym dla kilkunastu obejrzanych pól widzenia. Na podstawie przedstawionego obrazu proszę dokonać oceny diagnostycznej plwociny (odpowiedź zaznaczyć X ) Rycina 2. Preparat mikroskopowy z 72-godzinnej hodowli krwi na podłożu krwawym barwiony metodą Grama. Po 5 dniach uzyskano delikatny wzrost drobnych kolonii na podłożu krwawym, nie zaobserwowano wzrostu na podłożu MacConkey a. Rycina 3. Obraz bezpośredniego preparatu mikroskopowego z plwociny o wyglądzie śluzowo-ropnym (powiększenie 100-krotne), barwionego metodą Grama. Liczba nabłonków i leukocytów w polu widzenia sugeruje, że przekazany materiał jest diagnostyczny i pochodzi z dolnych dróg oddechowych 301

www.diagnostykalaboratoryjna.eu Liczba nabłonków i leukocytów w polu widzenia sugeruje, że preparat jest niediagnostyczny ślina na podstawie obrazu mikroskopowego w powiększeniu 100-krotnym nie można dokonać oceny przydatności plwociny do badania oceny wartości diagnostycznej plwociny należy dokonywać oglądając obraz pod powiększeniem 1000-krotnym (pod imersją) ZADANIE 4 Pacjentka 65 lat, z bólem klatki piersiowej, wysoką gorączką (do 41 C), dreszczami, odkrztuszająca plwocinę zabarwioną krwią została przyjęta do szpitala. Na zdjęciu rentgenowskim płuc widoczne nacieki w prawym i lewym dolnym płacie płuc z wysiękiem opłucnowym. Badania laboratoryjne wykazały leukopenię, niedokrwistość oraz niewydolność nerek. Białko C-reaktywne (CRP) =152,39 mg/l (norma 0,05-5 mg/l) Pobrano krew i plwocinę na posiew W preparacie bezpośrednim plwociny barwionym metodą Grama stwierdzono >25 leukocytów i pojedyncze nabłonki w polu widzenia oraz pojedyncze w preparacie komórki ziarenkowców Gram-dodatnich ułożone po 2-4 Posiew krwi był dodatni już po kilku godzinach od pobrania materiału, a w bezpośrednim preparacie mikroskopowym z hodowli krwi, barwionym metodą Grama, otrzymano następujący obraz (rycina 4): W preparacie widoczne ziarenkowce Gram-dodatnie, ale w tym przypadku na podstawie jednego posiewu krwi nie można ustalić prawdopodobnej etiologii zakażenia Nie należy przekazywać lekarzowi wyników cząstkowych, należy poczekać na wyniki posiewu materiałów na podłożach stałych, identyfikację i lekowrażliwość drobnoustroju ZADANIE 5 32 letniemu, ogólnie zdrowemu pacjentowi, hospitalizowanemu z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc wykonano badanie mikrobiologiczne plwociny. W obrazie mikroskopowym (okular x10, obiektyw x100) otrzymano następujący obraz (rycina 5): Rycina 5. Bezpośredni preparat mikroskopowy plwociny. Rycina 4. Preparat bezpośredni z płynnej hodowli krwi, barwiony metodą Grama. Jaką informację na podstawie wyniku preparatu mikroskopowego z hodowli krwi mikrobiolog powinien przekazać lekarzowi? (odpowiedź zaznacz X ) W preparacie bezpośrednim krwi widoczne dość liczne w polu widzenia ziarenkowce Gram-dodatnie ułożone w postaci dwoinek, co może sugerować etiologię Streptococcus pneumoniae W preparacie bezpośrednim krwi widoczne ziarenkowce Gram- -dodatnie liczne w polu widzenia, układające się w krótkie łańcuszki, co może sugerować etiologię Staphylococcus aureus lub Enterococcus spp. Jakie powinno być postępowanie mikrobiologa w tym przypadku? (prawidłowe odpowiedzi zaznacz X) Na tym etapie można zakończyć diagnostykę plwociny, wydając tylko wynik preparatu mikroskopowego nie wymaga kontaktu z lekarzem zlecającym badanie Preparat mikroskopowy plwociny nic nie wnosi do badania, należy poczekać na wynik posiewu Należy poinformować lekarza, że w preparacie stwierdzono obecność licznych komórek drożdży, a dalszą diagnostykę plwociny prowadzić po uzgodnieniu z lekarzem Zapalenie płuc wywołane przez Candida spp. jest niezwykle rzadkie, dochodzi do niego drogą krwiopochodną, etiologię można jedynie potwierdzić poprzez biopsję płuca, zaś plwocina w tym przypadku jest niewłaściwym materiałem do diagnostyki zakażenia Omówienie wyników Zadanie 1 Pierwsze zadanie dotyczyło diagnostyki zakażenia ośrodkowego układu nerwowego i składało się z trzech pytań. Przedstawione w pytaniu wyniki badania ogólnego płynu mózgowo-rdzeniowego wskazywały na etiologię bakteryjnego zakażenia ośrodkowego układu nerwowego, a widoczne w bezpośrednim preparacie mikroskopowym barwionym metodą Grama ziarenkowce Gram- -ujemne (charakterystyczne ułożenie dwoinki) mogły sugerować etiologię Neisseria meningitidis [2, 3]. Dwa ośrodki błędnie ziden- 302

Diagn Lab 2014; 50(4): 299-306 tyfikowały widoczne w preparacie Gram-ujemne dwoinki jako pałeczki, a dwa laboratoria zasugerowały obecność w preparacie Gram-dodatnich pneumokoków. Informacja o ujemnym wyniku testu lateksowego w kierunku antygenów czynników etiologicznych zakażenia ośrodkowego układu nerwowego mogła być myląca dla osób rozwiązujących ankietę. Należy jednak pamiętać, że test ten cechuje się ok. 50% czułością (wynik oznaczenia uzależniony od stężenia antygenu w płynie mózgowo-rdzeniowym czy surowicy krwi) i może dawać fałszywie ujemne wyniki [4]. Specyficzność testu wynosi powyżej 93%. Zadanie 2 Opisany przypadek miał szczególnie ważne znaczenie edukacyjne ze względu na stosunkowo rzadko izolowany w laboratoriach mikrobiologicznych czynnik etiologiczny zakażenia. Wykorzystane materiały zostały udostępnione Laboratoriom POLMICRO za zgodą Kierownika Pracowni Mikrobiologii i Immunodiagnostyki Chorób Zakaźnych Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Brzesku i pochodziły z rutynowej diagnostyki w tym ośrodku. Opisany przypadek dotyczył zakażenia związanego z pogryzieniem człowieka przez psa. Istnieje wiele drobnoustrojów, które mogą być odpowiedzialne za zakażenie rozwijające się w wyniku pogryzienia, należą do nich: Pasteurella spp., Capnocytophaga spp.(zakażenia po pogryzieniu przez psa, rzadziej kota), Eikenella spp. (zakażenia po pogryzieniu przez człowieka), a także bakterie beztlenowe. Z posiewu krwi chorego wyizolowano czynnik etiologiczny. Brak wzrost drobnoustroju na podłożu MacConkey a wykluczył obecność pałeczek Gram-ujemnych z rodziny Enterobacteriaceae. Konieczność wydłużenia hodowli do 72 godzin i uzyskanie wzrostu drobnoustrojów w warunkach mikroaerofilnych mogły wskazywać zarówno na Pasteurella spp., Bacteroides spp. jak i Capnocytophaga spp. Różnicujące okazały się testy biochemiczne (oksydaza, cefinaza) oraz obraz mikroskopowy. Dodatni wynik testu wykrywającego produkcję oksydazy cytochromowej wykluczył Bacteroides spp., a dodatni wynik testu z cefinazą sugerował Capnocytophaga spp. W preparacie mikroskopowym barwionym metodą Grama z 72-godzinnej hodowli na podłożu krwawym widoczne były zarówno Gram ujemne, wydłużone, cienkie, ostro zakończone (wrzecionowate) pałeczki młoda hodowla, jak i drobne pleomorficzne Gram-ujemne komórki pochodzące ze starszej hodowli. Obraz ten jest charakterystyczny dla Capnocytophaga spp. Pasteurella spp. w preparatach mikroskopowych jest Gram-ujemną ziarniako-pałeczką [5]. Zadanie to miało charakter dydaktyczny, a jego celem było podkreślenie roli ścisłej współpracy laboratorium mikrobiologicznego z lekarzem, w szczególności, gdy poszukiwanie czynnika etiologicznego jest długotrwałe i wymaga zastosowania różnorodnych testów diagnostycznych i odpowiednich warunków hodowli. Ze względu na udział w programie POLMICRO laboratoriów klinicznych, które mogły w swojej praktyce nie zetknąć się z omawianym patogenem zadanie 2 wykluczono z ogólnej oceny sprawdzianu. Zadanie 3 W zadaniu trzecim przedstawiono zdjęcie preparatu bezpośredniego śluzowo-ropnej plwociny (barwienie Grama) w 100-krotnym powiększeniu. Zadaniem Laboratorium była ocena przydatności diagnostycznej tego materiału na podstawie obrazu spod mikroskopu oraz opisu wyglądu materiału. W preparacie widoczne były nabłonki (10-15) i bardzo liczne leukocyty (>100). Obraz ten w połączeniu z wyglądem plwociny pozwolił zakwalifikować badany materiał jako materiał pochodzący z dolnych dróg oddechowych. Czternastu (3,2%) uczestników nieprawidłowo określiło badaną plwocinę jako materiał nie diagnostyczny (ślina), a jedenastu (2,5%) błędnie zasugerowało, że nie należy oceniać przydatności diagnostycznej plwociny w powiększeniu 100-krotnym. Cztery laboratoria (0,9%) uznały plwocinę jako diagnostyczną, ale jednocześnie zakwestionowały jej ocenę w tym powiększeniu. Zadanie 4 W zadaniu czwartym przedstawiono przypadek 65-letniej kobiety przyjętej do szpitala z objawami pozaszpitalnego, bakteryjnego zapalenia płuc. Obraz preparatu bezpośredniego z posiewu krwi barwionego metodą Grama wskazywał na obecność licznych Gram-dodatnich ziarenkowców układających się charakterystycznie w dwoinki lub krótkie łańcuszki, co biorąc pod uwagę wywiad lekarski, wyniki badań krwi, obraz prześwietlenia płuc, mogło sugerować etiologię Streptococcus pneumoniae. Dwudziestu trzech (5,3%) uczestników stwierdziło, że na podstawie wyniku jednego dodatniego posiewu krwi nie można ustalić prawdopodobniej etiologii zakażenia. Zarówno wywiad lekarski i wyniki badań sugerowały pozaszpitalne zapalenie płuc. Spowodowane jest ono najczęściej przez pneumokoki, co potwierdziły wstępne badania mikrobiologiczne. Na tej podstawie można, a nawet trzeba ustalić prawdopodobną etiologię przy jednym dodatnim posiewie krwi. Prawdopodobieństwo kontaminacji próbki krwi Streptococcus pneumoniae jest raczej niewielkie, w przeciwieństwie do gronkowców koagulazo-ujemnych bytujących powszechnie na skórze. Trzy laboratoria (0,7%) skłonne były wstrzymać się z wydaniem wyniku preparatu do momentu otrzymania pełnej identyfikacji i lekowrażliwości (24-48 godzin). Biorąc pod uwagę ciężki stan kliniczny chorej, każda zwłoka w toku diagnostycznym mogłaby się okazać dla pacjentki groźna w skutkach. Cztery (0,9%) ośrodki uznały, że ziarenkowce Gram-dodatnie widoczne w preparacie bezpośrednim z krwi mogą sugerować etiologię Staphylococcus aureus lub Enterococcus spp. Gronkowce, podobnie jak enterokoki, mogą układać się w preparatach w krótkie łańcuszki, jednak na załączonym do pytania zdjęciu widać Gram-dodatnie ziarenkowce ułożone w dwoinki bądź, krótkie łańcuszki. Układ niektórych z nich jest bardzo charakterystyczny i nasuwa podejrzenie Streptococcus pneumoniae (wydłużony, lancetowaty kształt) [2, 6] Pneumokok jest najczęstszym (ok. 40%) czynnikiem etiologicznym pozaszpitalnego bakteryjnego zapalenia płuc. Gronkowiec złocisty nie jest częstą przyczyną zakażeń układu oddechowego (ok. 2-5%), odgrywa istotną rolę w zakażeniach ucha środkowego i zatok, a także w zakażeniach mieszanych oraz przewlekłych, jak również jako 303

www.diagnostykalaboratoryjna.eu następstwo zakażeń wirusowych, szczególnie pogrypowych [5, 7] W zadaniu tym wyraźne wskazanie w kierunku S. pneumoniae stanowił wywiad lekarski i wyniki badań pacjenta. Zadanie 5 Zapalenie płuc wywołane przez Candida spp. jest niezwykle rzadkie, dochodzi do niego drogą krwiopochodną, etiologię można jedynie potwierdzić poprzez biopsję płuca. Plwocina w tym przypadku jest niewłaściwym materiałem do diagnostyki zakażenia, dlatego w przypadku stwierdzenia w preparacie licznych komórek drożdży należy skontaktować się z lekarzem, który zadecyduje, czy dalsza diagnostyka plwociny jest wskazana. W zadaniu tym dwie odpowiedzi były prawidłowe [8]. COBJwDM postanowił pozytywnie ocenić także te ankiety, w których uczestnicy wskazali przynajmniej jedną poprawną odpowiedź. Stwierdzenie, że preparat mikroskopowy w tym wypadku nic nie wnosi do badania, a także decyzja o rezygnacji z dalszej diagnostyki materiału bez kontaktu z lekarzem zlecającym stanowią podważenie zasad i celowości diagnostyki mikrobiologicznej. Odpowiedzi takich, uznanych jako nieprawidłowe, udzieliło 16 ośrodków (3,7%). Ponad 90% laboratoriów poprawnie wykonało zadania dotyczące: diagnostyki zakażenia OUN (Zadanie 1) 434 (99,1%) laboratoriów; oceny diagnostycznej plwociny (Zadanie 3) 409 (93,4%) uczestników oraz oceny preparatu mikroskopowego z posiewu krwi na podłoże płynne (Zadanie 4) 408 (93,2%). W pozostałych zadaniach drugim i piątym, blisko 30% zaznaczyło błędne odpowiedzi. Zadanie drugie miało charakter edukacyjny, a jego celem było podkreślenie roli współpracy laboratorium mikrobiologicznego z lekarzem, w szczególności, gdy poszukiwanie czynnika etiologicznego jest długotrwałe i wymaga zastosowania różnorodnych testów diagnostycznych i odpowiednich warunków hodowli; wiedzą na ten temat wykazało się 333 (76%) laboratoria. Zadanie piąte bezbłędnie rozwiązało 294 (67,1%) uczestników, wskazując dwie prawidłowe odpowiedzi, natomiast 128 laboratoriów 29,2% wskazało jedną z poprawnych odpowiedzi. Czas rozwiązywania testu Limit czasowy na udzielenie odpowiedzi na wszystkie pytania został określony na jedną godzinę. Średni czas wypełnienia ankiety to 27 minut. Dwadzieścia pięć laboratoriów (5,7%) rozwiązało test w mniej niż 5 minut, natomiast rekordowo krótki czas wypełnienia ankiety wynosił 1 minutę i 17 sekund. Wydaje się, że jest to czas niewystarczający na przeczytanie wszystkich pytań i zastanowienie się nad prawidłową odpowiedzią. Analiza odpowiedzi udzielanych w rekordowo krótkim czasie wykazała, iż w kilku przypadkach jedna osoba wypełniała ankietę dla dwóch laboratoriów (należących do tej samej firmy, ale w innej lokalizacji), a czas udzielanych odpowiedzi odpowiednio wynosił np. 18 minut i niespełna 2 minuty. Sytuacja taka dotyczyła również niezależnych laboratoriów, które połączyła osoba udzielająca odpowiedzi, a oczywistym faktem jest, że ta sama osoba nie mogła być jednocześnie w dwóch lub większej liczbie laboratoriów. Taka praktyka podważa zaufanie do tych laboratoriów. W wyniku analizy czasu wypełniania ankiety w ciągu kolejnych dni trwania sprawdzianu, stwierdzono że pięć dni, w czasie których trwał sprawdzian, umożliwiły przekazywanie między laboratoriami informacji nt. odpowiedzi na pytania, co z kolei spowodowało, że niektórzy uczestnicy wypełniali ankietę bez czytania pytań, co jest niezgodne z ideą porównań międzylaboratoryjnych. Badania biegłości mają odpowiedzieć na pytanie czy laboratorium poprawnie wykonuje badania, jaka jest jakość prowadzonej diagnostyki mikrobiologicznej oraz jakie są obszary, które jednostka mogłoby doskonalić. Zaobserwowana sytuacja stanowi dla COBJwDM istotną wskazówkę odnośnie organizacji kolejnych edycji sprawdzianów. Podsumowanie 1. Program POLMICRO już od kilku lat przeprowadzany jest z wykorzystaniem specjalnie przygotowanej strony internetowej www.polmikro.edu.pl. Laboratoria wprowadzają wyniki poszczególnych edycji sprawdzianu przez Internet. 2. Analiza przesyłanych do Centralnego Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej wyników, przygotowywanie ocen dla pojedynczych uczestników programu, czy też przygotowywanie ocen zbiorczych odbywa się również drogą elektroniczną. 3. Forma elektroniczna sprawdzianu POLMICRO to równe szanse dla laboratoriów, które odpowiadają na pytania dotyczące tych samych obrazów, co ma istotne znaczenie edukacyjne w przypadku rzadko izolowanych czynników etiologicznych zakażeń. 4. Dodatkowo, taka forma sprawdzianu POLMICRO nie obciąża uczestników dodatkowymi kosztami. 5. Wersja elektroniczna jest również korzystna dla organizatora badań porównawczych, bowiem znacznie upraszcza ocenę wyników sprawdzianu. 6. Przeprowadzona edycja programu POLMICRO potwierdziła potrzebę prowadzenia kontroli wstępnego etapu diagnostyki, który często odgrywa kluczową rolę diagnostyce mikrobiologicznej i jej wyniki stanowią cenną informację dla lekarza klinicysty. 7. Wykonanie i umiejętność oceny preparatu mikroskopowego, który jest najszybszym i najtańszym badaniem, ma wielką wartość diagnostyczną, pozwala stwierdzić obecność bakterii bezpośrednio w materiale. Zaniechanie tego badania poprzez wprowadzanie materiału diagnostycznego od chorego do podłoża transportowego lub diagnostycznego jest poważnym błędem i stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia chorego bowiem jego brak opóźnia właściwe postępowanie terapeutyczno-profilaktyczne. Piśmiennictwo: 1. Albrecht P. i wsp. Rekomendacje postępowania w zakażeniach bakteryjnych ośrodkowego układu nerwowego. 2011, 40-43, www.antybiotyki.edu.pl 2. Maza LM, Pezzlo MT, Shigei JT, Peterson EM. Color Atlas of Medical Bacteriology ASM Press 2004 3. www.microbiologyinpictures.com 4. Gołębiewska A. Diagnostyka. Aktualności Binet 2009, 4; 7-8. 5. Mandell GL. Principles and practice of infectious diseases. Elsevier Inc, 6-th ed. 2005, volume 2; 2687-2690, 2730-2732; volume 1; 830-833. 304

Diagn Lab 2014; 50(4): 299-306 6. Szewczyk EM. Diagnostyka bakteriologiczna. Wydawnictwo Naukowe PWN SA, Warszawa 2013, 2; 20-45. 7. Hryniewicz W i wsp. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. 2010, www.antybiotyki.edu.pl 8. Hoog GS, Guarro J. Atlas of clinical fungi Centraalbureau voor Schimmelcultures/ Universitat Rovira i Virgili. 1995; 222-233 Adres do korespondencji: mgr Ewa Młodzińska Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej 01-793 Warszawa, ul. Rydygiera 8 Tel. +48 22 8415834 e-mail: emlodzinska@cls.edu.pl, sprawdzian@cls.edu.pl Zaakceptowano do publikacji: 9.01.2015 305

www.diagnostykalaboratoryjna.eu 306