POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE ul. Tadeusza Kościuszki 4 37-600 Lubaczów e-mail: pup@puplubaczow.pl www.puplubaczow.pl tel. (6) 632 3 86 (6) 632 08 5 (6) 632 08 52 faks: wew. 250 REGON 650960857 NIP 793045758 Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: Znak sprawy: (miejscowość i data) Starosta Lubaczowski Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie WNIOSEK O ORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAREJESTROWANYCH W POWIATOWYM URZEDZIE PRACY JAKO POSZUKUJĄCE PRACY NIEPOZOSTAJĄCE W ZATRUDNIENIU Podstawa prawna: art. ust. 2 pkt 3, art. ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn. Dz. U. z 20 r. Nr 27, poz. 72, z późn. zm.) oraz na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 205 r. poz. 49, z późn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 204 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 204 r., poz. 864) I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY. Nazwa pracodawcy ubiegającego się o organizowanie prac interwencyjnych: 2. Adres siedziby: 3. Miejsce prowadzenia działalności: 4. Numer identyfikacyjny nadany w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej REGON:... 5. Numer identyfikacji podatkowej NIP, jeżeli został nadany:... 6. Forma organizacyjno prawna prowadzonej działalności:... 7. Numer rachunku bankowego:... 8. Imię i nazwisko, telefon osoby odpowiedzialnej za współpracę z urzędem:... 9. Osoby uprawnione do zawarcia umowy:. 0. Forma opodatkowania i stawka podatku (właściwe zaznaczyć): zasady ogólne (podatkowa księga przychodów i rozchodów): - stawka podatkowa: 8% 32 % 9% (jednolita stawka podatku) ryczałt od przychodów ewidencjonowanych: - stawka ryczałtu: 20% 7% 8,5% 5,5% 3% karta podatkowa księgi rachunkowe, prowadzone zgodnie z przepisami o rachunkowości: - stawka podatkowa: 8% 32 % 9% (jednolita stawka podatku); 9% (w przypadku podatku dochodowego osób prawnych).. Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego:... 2. Liczba pracowników:...
II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISK PRACY, NA KTÓRYCH MAJĄ BYĆ ZATRUDNIONE SKIEROWANE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE ZAREJESTROWANE W POWIATOWYM URZEDZIE PRACY JAKO POSZUKUJĄCE PRACY NIEPOZOSTAJĄCE W ZATRUDNIENIU W RAMACH PRAC INTERWENCYJNYCH. Liczba osób niepełnosprawnych zarejestrowanych w powiatowym urzędzie pracy jako poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu proponowanych do zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych oraz okres ich zatrudnienia: Liczba osób Okres zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych 2. Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowane osoby niepełnosprawne zarejestrowane w powiatowym urzędzie pracy jako poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu, z podziałem na stanowiska pracy: Miejsce wykonywania pracy Nazwa stanowiska pracy Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowane osoby niepełnosprawne zarejestrowane w powiatowym urzędzie pracy jako poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu 2
3. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje osób niepełnosprawnych zarejestrowanych w powiatowym urzędzie pracy jako poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu z podziałem na stanowiska pracy: Niezbędne lub pożądane kwalifikacje osób niepełnosprawnych zarejestrowanych w powiatowym urzędzie pracy jako poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu 4. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanych osób niepełnosprawnych zarejestrowanych w powiatowym urzędzie pracy jako poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu wg stanowisk pracy: Wysokość proponowanego wynagrodzenia Wypłata wynagrodzenia u pracodawcy następuje (właściwe zaznaczyć): w miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie w miesiącu następnym po miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie 5. Wnioskowana wysokość refundowanych kosztów poniesionych na wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia skierowanych osób niepełnosprawnych zarejestrowanych w powiatowym urzędzie pracy jako poszukujące pracy niepozostające w zatrudnieniu Wynagrodzenie Wnioskowana kwota do refundacji Składki na ubezpieczenie Łączna kwota do refundacji społeczne 3
III. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 Kodeksu karnego), oświadczam (właściwe zaznaczyć):. W dniu złożenia niniejszego wniosku pracodawca zalega / nie zalega z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, oraz innych danin publicznych. 2. Pracodawca postawiony / nie postawiony w stan likwidacji. 3. W stosunku do pracodawcy ogłoszono / nie ogłoszono upadłości. 4. Pracodawca rozwiązał / nie rozwiązał w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego ze strony pracodawcy bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników. Załączniki pieczęć i podpis pracodawcy. Oświadczenie o pomocy de minimis Załącznik nr. 2. Pełnomocnictwo w przypadku upoważnienia osoby do podpisania umowy. 3. Oferta pracy. Oferta pracy zostanie przyjęta do realizacji po zawarciu umowy. 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (wzór formularza dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej www.puplubaczow.pl). 5. Formularz informacji przedstawionych przez wnioskodawcę w przypadku ubiegania się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (wzór formularza dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej www.puplubaczow.pl). UWAGA. Oświadczenie, o którym mowa w pkt, wypełnia wnioskodawca będący beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jedn. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) 2. Formularze, o których mowa w pkt 4 5 składają wnioskodawcy będący beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. (Art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznych stanowi, że beneficjentem pomocy jest podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną.) Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: I. Wnioskodawca posiada wpis:. w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej: TAK NIE 2. w Krajowym Rejestrze Sądowym: - rejestr przedsiębiorców: TAK NIE - rejestr stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej: TAK NIE 3. w rejestrze REGON (jeżeli wnioskodawca nie posiada wpisu w powyższych rejestrach): TAK NIE II. Wniosek kompletny: TAK NIE... data i podpis pracownika weryfikującego wniosek III. Adnotacja pośrednika pracy wniosek zweryfikowałem / nie zweryfikowałem z informacjami zawartymi w karcie pracodawcy... data i podpis pośrednika pracy 4
Załącznik nr Oświadczenie o pomocy de minimis miejscowość i data OŚWIADCZENIE Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), który stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3., oświadczam, co następuje: W bieżącym roku kalendarzowym i w poprzedzających go dwóch latach: * - otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * pomocy de minimis, - otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * pomocy de minimis w rolnictwie lub w sektorze rybołówstwa i akwakultury. W przypadku otrzymania pomocy de minimis albo pomocy de minimis w rolnictwie lub w sektorze rybołówstwa i akwakultury w okresie, o którym mowa w zdaniu poprzednim, zobowiązuję się przedłożyć kserokopię stosownych zaświadczeń. (pieczęć i podpis składającego oświadczenie) Wypełnia wnioskodawca w przypadku ubiegania się o pomoc de minimis w rolnictwie lub w sektorze rybołówstwa i akwakultury. * Właściwe zaznaczyć znakiem X