Dyrektor. Zespołu Szkolno Przedszkolnego w Żeliszowie. Wniosek o przyjęcie dziecka. do Przedszkola Publicznego w Żeliszowie. na rok szkolny 2017/2018

Podobne dokumenty
Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/ publicznego oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej na rok szkolny

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. na rok szkolny 2018/2019

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/ publicznego oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/ publicznego oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej na rok szkolny 2017/2018

Wniosek o przyjęcie dziecka do. Publicznego Przedszkola w Brzeźniku na rok szkolny 2018/2019

II. Informacja o złożeniu wniosku, o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne.

II- Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 4

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej 1

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej 1. Matki

(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

Załącznik do Zarządzenia Nr.. Burmistrza Łęcznej ... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

Dyrektor. Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek

Załącznik do Zarządzenia Nr.. Burmistrza Łęcznej ... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

... Tarnogród, dnia... Imię i nazwisko wnioskodawcy Rodzica Kandydata... Adres do korespondencji

Dyrektor. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer Telefon do kontaktu. Matki. Adres, Adres. Ojca

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 1 w Lubartowie na rok szkolny 2018/2019 1

Dyrektor. Ojca Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania.

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej w Wieprzcu 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego 1. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 2

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 12

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. Matki. Ojca

Dyrektor. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania Telefon do kontaktu. Adres poczty elektronicznej

w roku szkolnym... od dnia...

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego 1 w roku szkolnym 2018/2019

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego 1 w roku szkolnym 2016/2017

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej 1 (wybraną formę zostawić, zbędne - skreślić)

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego. przy Szkole Podstawowej im. Augustyna Necla w Mieroszynie - spoza obwodu szkoły

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego nr 3 w Działdowie 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole 1 (wybraną formę zostawić, zbędne - pominąć)

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola na rok szkolny 2016/2017 1

Załącznik nr 3 do procedury rekrutacji dzieci do oddziału przedszkolnego w Kęsowie z dnia imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do punktu przedszkolnego w Szkole Podstawowej Zespołu Szkół w Żalnie I. Dane osobowe kandydata i rodziców

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola. prowadzonego przez Gminę Czarna Woda

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego. przy Szkole Podstawowej nr 12 w Elblągu 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2019/2020. I Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 3 w Działdowie 1

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W MIETKOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 3 w Działdowie 1

Imiona i Nazwiska wnioskodawców rodziców/prawnych opiekunów kandydata

Wniosek o przyjęcie dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej w Żórawinie

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Miedniewicach

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2017/2018. I Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych 1

Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi

Harmonogram rekrutacji do przedszkola w roku szkolnym 2019/2020. Etap rekrutacji/czynność rodzica. kontynuacja edukacji przedszkolnej

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1.

Matka. Ojciec. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica

Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata. Dyrektor

Dyrektor Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Smolcu

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy szkole 1. Dane osobowe kandydata i rodziców 2

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego 1

Dyrektor Przedszkola Publicznego w Polwicy

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego, oddziału przedszkolnego przy szkole 1 (niepotrzebne skreślić)

Dyrektor. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica Numer domu /numer mieszkania

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

Gmina Miasto Marki MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95

ZARZĄDZENIE NR 63/17 BURMISTRZA DUKLI. z dnia 28 marca 2017 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego dla którego organem prowadzącym jest Gmina Kartuzy na rok szkolny 2017 / 2018

5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 2

GMINA CELESTYNÓW ul. Regucka 3, Celestynów Matki/opiekunki prawnej Ojca/opiekuna prawnego Kod pocztowy

Załącznik do zarządzenia Nr Burmistrza Miasta Ząbki WZÓR z dnia 24 lutego 2014 r.

Ojca Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Ojca

Zarządzenie Nr 11/2016/2017 Dyrektora Szkoły Podstawowej im. H. Sienkiewicza w Niesułkowie z dnia 10 kwietnia 2017 r.

Gmina Miasto Marki MARKI, Al. J. Piłsudskiego 95

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Bystrzycy: oddział w Bystrzycy, oddział zamiejscowy w Gaci */niepotrzebne skreślić/

Dyrektor Przedszkola Publicznego w Danielowicach

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA.

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole 1. Matki. Ojca Kod pocztowy. Miejscowość.

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole 1. Matki. Matki. Ojca

WNIOSEK. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznegoprzedszkola, 1. Dane osobowe kandydata i rodziców 2

ZARZĄDZENIE NR 19/19 BURMISTRZA DUKLI. z dnia 6 lutego 2019 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego Nr 5 w Działdowie 1

1. Imię/imiona i nazwisko kandydata

Dyrektor Przedszkola Publicznego w Polwicy

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole 1 w roku szkolnym 2018/2019

1. Imię/imiona i nazwisko kandydata

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej nr 6 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016.

1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA.

Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 21/2019 Wójta Gminy Oława z dnia 17 stycznia 2019 r.

ZARZĄDZENIE Nr 24/2018 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 14 lutego 2018 r.

Dyrektor Gminnego Przedszkola Samorządowego w Krzywiniu

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego. Matki/opiekunka prawna Ojca/opiekun prawny Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania

Karta rekrutacyjna dziecka do przedszkola na rok szkolny 20.../20...

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej

Przedszkole im. Barbórki w Bolesławiu Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola

Obowiązkowym rocznym przygotowaniem przedszkolnym objęte są dzieci z rocznika 2010.

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, prowadzonego przez gminę Radzymin

ZAŁĄCZNIK NR 2 do Zasad rekrutacji Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica /opiekuna prawnego kandydata

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej 1

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata

Dyrektor ... Imię/Imiona i Nazwisko kandydata. 2. Data urodzenia kandydata

ZAŁĄCZNIK NR 2 do Zasad rekrutacji na rok szkolny 2016/2017 Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica /opiekuna prawnego kandydata.

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej nr 6 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2016/2017.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Niepublicznego Przedszkola Mali Odkrywcy w Róznowie 1 Rodzice/opiekunowie wypełniają punkty od I do VI.

Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Matki. Ojca

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola 1

Transkrypt:

/ Imię i Nazwisko wnioskodawcy- rodzica /. /Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji/ Dyrektor Zespołu Szkolno Przedszkolnego w Żeliszowie Żeliszów 102, 59-700 Bolesławiec Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego w Żeliszowie na rok szkolny 2017/2018 I. Dane osobowe i rodziców 1. Imię/ Imiona i Nazwisko 2. Data urodzenia 3. PESEL (w przypadku braku PESEL, serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ) 4. Imię/ Imiona i Nazwisko rodziców 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonu rodziców Matki Ojca Matki Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu Numer mieszkania Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 1

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż do jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 1. Pierwszy wybór 2. Drugi wybór 3. Trzeci wybór III. informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie *)Jeżeli Pan/i/stwo chcą, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego w kolumnie czwartej tego proszę napisać TAK oraz zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej należy dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie Zgłoszenie do oceny TAK*) 1 2 3 4 1. Wielodzietność 2. Niepełnosprawność Oświadczenie rodziców o wielodzietności rodziny Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. postepowania administracyjnego odpis lub wyciąg z 2

3. Niepełnosprawność jednego z rodziców oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu oryginałem przez rodzica 4. Niepełnosprawność obojga rodziców 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 7. Objęcie pieczą zastępczą Orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem oryginałem przez rodzica Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 09 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 poz. 135, z 2012 r. poz. 1539 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) 3

oryginałem przez rodzica Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie wymienionego w punkcie.. IV. informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych uchwałą Nr XX/178/17 Rady Gminy Bolesławiec z dnia 22 marca 2017 r. w sprawie określenia kryteriów obowiązujących na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego do przedszkoli, form wychowania przedszkolnego i oddziałów przedszkolnych w szkołach, dla których Gmina Bolesławiec jest organem prowadzącym. *)Jeżeli Pan/i/stwo chcą, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego w kolumnie czwartej tego proszę napisać TAK oraz zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej należy dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie Zgłoszenie do oceny TAK*) 1 2 3 4 1. Oboje rodzice/ prawni opiekunowie/ rodzic/ prawny opiekun samotnie wychowujący dziecka są zatrudnieni lub wykonują pracę na podstawie umowy cywilno prawnej, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą, pobierają naukę w systemie dziennym Oświadczenie rodziców 2. Zgłoszenie jednocześnie do tej samej placówki dwojga lub więcej dzieci lub zgłoszenie dziecka posiadającego rodzeństwo realizujące wychowanie przedszkolne w danym przedszkolu lub uczące się w danej szkole podstawowej lub szkole podstawowej, która z danym przedszkolem tworzy zespół szkolno- przedszkolny 3. Zadeklarowanie przez rodziców we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola korzystania przez nie z pełnej oferty przedszkola powyżej 8 godzin dziennie. Dokumentacja przedszkola lub szkoły Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola 4

4. Miesięczny dochód na osobę w rodzinie dziecka w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku o przyjęcie do przedszkola nie przekracza 75 %kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1518 ze zmianami) Oświadczenie rodziców Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym. 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest Zespół Szkolno Przedszkolny w Żeliszowie 3. Zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczenie wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z zapisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 922)....... /data/ / czytelny podpis wnioskodawcy-rodzica / 5