26 Osiem powodów, dla których warto stosować tamsulosynę w leczeniu łagodnego rozrostu stercza u pacjenta z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym Osiem powodów, dla których warto stosować tamsulosynę w leczeniu łagodnego rozrostu stercza u pacjenta z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym Eight reasons for using tamsulosine in patients with benign prostatic hyperplasia and arterial hypertension Dr n. med. Katarzyna Kostka-Jeziorny Prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski Katedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski POWÓD 1. CZĘSTE WSPÓŁISTNIENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO I ŁAGODNEGO ROZROSTU GRUCZOŁU KROKOWEGO Nadciśnienie tętnicze jest najbardziej rozpowszechnioną chorobą układu sercowo- -naczyniowego. Do największych programów epidemiologicznych ostatnich lat oceniających rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego w Polsce należą badania NAT- POL 2011 (Nadciśnienie Tętnicze w Polsce plus zaburzenia lipidowe i cukrzyca; 2011) oraz WOBASZ (2002 2005) [1, 2]. Wynika z nich, że nadciśnienie tętnicze dotyczy 32 36% populacji dorosłych i wzrasta wraz z wiekiem. W pewnym uproszczeniu można oszacować, że 1/2 mężczyzn po 50. r.ż. ma nadciśnienie i odsetek ten wzrasta do 2/3 po 65. r.ż. Występowanie łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (BPH, benign prostatic hyperplasia) również wzrasta wraz z wiekiem. Szacuje się, że ok. 50% mężczyzn po 50. r.ż., 60% po 60. r.ż. i 80% po 70 r.ż. wykazuje histologiczne cechy rozrostu stercza, natomiast objawy kliniczne występują u 30% mężczyzn po 65. r.ż. [3]. Pomijając ewentualny związek patogenetyczny między tymi dwiema chorobami, nadciśnienie tętnicze często współistnieje z przerostem gruczołu krokowego. Można przyjąć, że ok. 30% osób w wieku podeszłym cierpi jednocześnie na obie choroby. Co więcej, objawy zespołu dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS, lower urinary tract symptoms), charakterystyczne dla łagodnego przerostu stercza, mogą się przyczyniać do nasilenia nadciśnienia tętniczego na skutek zwiększenia aktywności adrenergicznej [4] oraz nasilenia związanych z nim powikłań wieńcowych [5]. Zauważono również, że mężczyźni z chorobą niedokrwienną serca dwukrotnie częściej cierpią na LUTS i BPH, co sugeruje tło naczyniowe tych chorób [6].
Osiem powodów, dla których warto stosować tamsulosynę w leczeniu łagodnego rozrostu stercza u pacjenta z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym 27 POWÓD 2. ZMIENIAJĄCE SIĘ ZASADY LECZENIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO OSŁABIŁY POZYCJĘ Α 1 -ADRENOLITYKÓW NIEUROSELEKTYWNYCH Według wytycznych ESH 2007 i PTNT 2008 r. celem leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest zmniejszenie śmiertelności i ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych poprzez obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości uznanych za prawidłowe oraz poprzez tzw. leczenie pozahipotensyjne [7, 8]. Zgodnie z zasadami evidence based medicine, do leków hipotensyjnych I rzutu zalicza się leki z pięciu grup, które w dużych badaniach klinicznych wykazały nie tylko skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego, lecz także korzystny wpływ na ryzyko zgonu i incydentów sercowo-naczyniowych. Są to: 1. diuretyki tiazydowe 2. β-adrenolityki 3. antagoniści wapnia 4. inhibitory konwertazy angiotensyny 5. antagoniści receptora AT1 angiotensyny II. Warto zauważyć, że od ukazania się wytycznych ESH w 2003 r. nie ma wśród nich szóstej grupy leków hipotensyjnych, α-adrenolityków, które stosuje się również w celu złagodzenia objawów LUTS i poprawy przepływu moczu [9]. Natomiast od czasu publikacji wytycznych ESH 2007 spośród sytuacji klinicznych, w których wykorzystuje się zasadę indywidualizacji terapii hipotensyjnej, nie wymienia się towarzyszącego łagodnego rozrostu gruczołu krokowego jako wskazania do zastosowania w I rzucie działających hipotensyjnie nieuroselektywnych α-adrenolityków, takich jak doksazosyna. Eksperci uznali zapewne, że warunkiem podstawowym zastosowania leku hipotensyjnego w I rzucie są dowody na korzyści w zakresie redukcji ryzyka zgonu i incydentów sercowo-naczyniowych, a takich nie ma w przypadku α-adrenolityków. POWÓD 3. UNIKANIE Α 1 -ADRENOLITYKÓW NIEUROSELEKTYWNYCH W TERAPII HIPOTENSYJNEJ UŁATWIA DZIAŁANIE UROLOGOWI Farmakoterapia łagodnego rozrostu stercza jest zróżnicowana w zależności od nasilenia objawów, stopnia powiększenia gruczołu krokowego i ewentualnej obecności dodatkowych dolegliwości związanych z nadreaktywnością pęcherza lub współistniejących zaburzeń erekcji. Schemat takiego postępowania farmakologicznego zaproponowany przez Roehrborna przedstawiono na rycinie 1 [9]. Chociaż leki -adrenolityczne są podstawą takiej farmakoterapii, nie jest to jedyna możliwość, często zaś urolog decyduje się na leczenie skojarzone. Również ocena efektów leczenia jest z oczywistych względów utrudniona w przypadku kontynuowania terapii przez lekarza pierwszego kontaktu czy hipertensjologa za pomocą -adrenolityku nieuroselektywnego. Dawniejsza koncepcja jednoczesnego leczenia nadciśnienia tętniczego i łagodnego rozrostu stercza za pomocą α-adrenolityków mających wskazania do leczenia obu tych chorób nie jest już zalecana w nowych wytycznych ESH z 2013 r. ze względu na wątpliwe korzyści z ich stosowania w zakresie redukcji ryzyka incydentów sercowo- -naczyniowych. A zatem leki z grupy α-adrenolityków nie powinny być stosowane
28 Osiem powodów, dla których warto stosować tamsulosynę w leczeniu łagodnego rozrostu stercza u pacjenta z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym RYCINA 1 Schemat farmakoterapii przerostu prostaty wg Roehrborna (2008). IPSS < 7 IPSS < 7 < 30* niskie obserwacja > 30* wyższe baczna obserwacja profilaktyka finasteryd < 30* niskie -bloker > 30* wyższe -bloker + finasteryd OAB dominujące -bloker + lek antycholinergiczny POWÓD 5. ZASTOSOWANIE TAMSULOSYNY PRZEZ UROLOGA UŁATWIA PRAWIDŁOWE PROWADZENIE TERAPII HIPOTENSYJNEJ PRZEZ HIPERTENSJOLOGA Według aktualnych wytycznych ESH/ESC z 2013 r. i PTNT z 2011 r. celem leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest zmniejszenie śmiertelności i ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. W terapii należy stosować leki, które w dużych badaniach klinicznych wykazały nie tylko skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego, lecz także korzystny wpływ na ryzyko zgonów i incydentów sercowo-naczyniowych [15, 16]. Ponieważ w odniesieniu do -adrenolityków nie wykazano taw monoterapii hipotensyjnej nawet u pacjentów z towarzyszącym łagodnym rozrostem prostaty. Mimo znajomości tych faktów hipertensjolodzy mają naturalną skłonność do wyboru takich preparatów jak doksazosyna i terazosyna, które oprócz korzystnego wpływu na LUTS wykazują dodatkowy efekt hipotensyjny. Tymczasem wydaje się, że decyzję o zastosowaniu leku -adrenolitycznego ze wskazań urologicznych i wybór leku należy pozostawić urologowi, przy czym istnieje możliwość późniejszej zmiany preparatu w zależności od uzyskanego za pomocą innych leków efektu hipotensyjnego. POWÓD 4. TAMSULOSYNA I Α 1 -ADRENOLITYKI NIEUROSELEKTYWNE MAJĄ PEWNE ODMIENNE CECHY Wyróżniamy trzy podtypy receptorów : receptory A, zlokalizowane głównie w zrębie gruczołu krokowego, mniej liczne receptory D, występujące w mięśniówce szyi pęcherza moczowego i sterczowym odcinku cewki moczowej, oraz receptory B, umiejscowione w wielu narządach, ale, co istotne, licznie reprezentowane w mięśniówce tętnic, a niemal nieobecne w prostacie. W hiperplastycznej tkance stercza przewaga receptorów A jest jeszcze większa niż w przypadku zdrowej prostaty. Blokada receptorów B jest odpowiedzialna za efekt hipotensyjny, ale także za typowe objawy RYCINA 2 Leki -adrenolityczne.,2 -adrenolityki (stosowane jedynie w leczeniu nadciśnienia w przebiegu guza chromochłonnego) fentolamina fenoksybenzamina -adrenolityki nieselektywne prazosyna (niestosowana w leczeniu LUTS) doksazosyna terazosyna alfulozyna (klinicznie uroselektywna) -adrenolityki uroselektywne tamsulosyna (farmakologicznie uroselektywna) niepożądane -adrenolityków, natomiast blokada receptorów A umożliwia zmniejszenie objawów LUTS związanych z łagodnym rozrostem stercza. Na podstawie wpływu na opisane podtypy receptora leki -adrenolityczne dzielimy na nieuroselektywne (np. doksazosyna, terazosyna i alfuzosyna), czyli blokujące receptory A i B, oraz uroselektywne (tamsulosyna), czyli blokujące preferencyjnie receptory A w sterczu (ryc. 2). Pojęcie uroselektywności jest stosunkowo nowe, wywodzi się z nauk farmakologicznych i eksperymentalnych, zyskuje sobie jednak coraz szersze uznanie wśród farmakologów klinicznych, jest też używane w piśmiennictwie urologicznym. Badania porównawcze oraz metaanalizy wykazują, że skuteczność kliniczna wszystkich -adrenolityków w zakresie zmniejszenia objawów LUTS i maksymalnego przepływu moczu jest porównywalna [10]. Natomiast jedynie -adrenolityki nieuroselektywne, doksazosyna i terazosyna, mają istotne działanie hipotensyjne. Konsekwencją dobrego efektu hipotensyjnego związanego z obwodowym blokowaniem receptorów i rozszerzeniem naczyń są jednak stosunkowo częste objawy niepożądane. Należą do nich: hipotonia ortostatyczna jako efekt pierwszej dawki, zawroty głowy, astenia, bóle głowy i tachykardia z kołataniem serca. Objawy te są znacznie rzadsze w przypadku tamsulosyny [11, 12]. Objawy niepożądane ze strony -adrenolityków nieselektywnych są rezultatem nie tylko nadmiernego efektu hipotensyjnego, ale także blokady receptorów α w innych tkankach, w tym w ośrodkowym układzie nerwowym [13]. Nawet badania porównawcze dwóch klinicznie uroselektywnych preparatów alfuzosyny i tamsulosyny (ALFOTAM) wykazują mniejszą częstość objawów niepożądanych ze strony układu naczyniowego w przypadku receptorowo uroselektywnej tamsulosyny [14]. W podwójnie ślepym, kontrolowanym badaniu dotyczącym tamsulosyny w dawce 0,2 mg i 0,4 mg ryzyko istotnej klinicznie hipotonii ortostatycznej wynosiło odpowiednio 0,2 i 0,4% [12].
Osiem powodów, dla których warto stosować tamsulosynę w leczeniu łagodnego rozrostu stercza u pacjenta z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym 29 kich korzyści, odstępuje się od zasady indywidualizacji terapii hipotensyjnej w przypadku towarzyszącego rozrostu stercza. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i BPH to na ogół osoby w wieku podeszłym, którym często towarzyszą także powikłania sercowo-naczyniowe. Zalecenie przez urologa takim pacjentom preparatu z grupy -adrenolityków o dodatkowych właściwościach hipotensyjnych (doksazosyna, terazosyna) uniemożliwia zastosowanie innych ważnych grup leków, które zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe i są, zgodnie z wytycznymi i dużymi badaniami klinicznymi, preferowane w określonych sytuacjach klinicznych. W przypadku pacjentów w wieku podeszłym bez powikłań sercowo-naczyniowych preferuje się rozpoczęcie terapii od diuretyku tiazydowego lub antagonisty wapnia. Z tego wynika, że możliwość zastosowania nieuroselektywnego -adrenolityku o właściwościach hipotensyjnych pojawia się dopiero w III rzucie. Dlatego znacznie bezpieczniejszą opcją dla urologa, który decyduje się na zastosowanie leku z tej grupy ze względu na stwierdzone LUTS i BPH, jest zastosowanie -adrenolityku uroselektywnego, tamsulosyny, który nie przeszkadza w prowadzeniu optymalnej terapii hipotensyjnej. Te same argumenty przemawiają za zastosowaniem przez urologa tamsulosyny w przypadku, gdy trafia do niego pacjent już leczony hipotensyjnie z dobrą kontrolą ciśnienia tętniczego. Ewentualne włączenie -adrenolityku nieuroselektywnego może spowodować nadmierny spadek ciśnienia tętniczego. POWÓD 6. TAMSULOSYNA JEST BEZPIECZNIEJSZA U PACJENTÓW STOSUJĄCYCH JEDNOCZEŚNIE INHIBITORY FOSFODIESTERAZY TYPU 5 Jednym z objawów towarzyszących rozrostowi stercza są zaburzenia erekcji. Coraz bardziej rozpowszechnione w leczeniu tych zaburzeń są inhibitory fosfodiesterazy typu 5. Ich łączne stosowanie z lekami wazodylatacyjnymi obarczone jest u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca ryzykiem zaostrzenia objawów tej choroby, a nawet wystąpienia ostrego incydentu wieńcowego [17]. Sildenafil i inne leki z tej grupy są przeciwwskazane u pacjentów stosujących azotany, jednak ich stosowanie u pacjentów leczonych -adrenolitykami obarczone jest również ryzykiem nadmiernego efektu wazodylatacyjnego. Z drugiej strony, racjonalne stosowanie długo działających inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 u osób nieprzyjmujących azotanów wywołuje efekty naczynioprotekcyjne, poprawia funkcję śródbłonka, może być także zalecane u pacjentów obciążonych kardiologicznie. Znacznie bezpieczniejszy u pacjentów stosujących inhibitory fosfodiesterazy typu 5 jest wybór -adrenolityku uroselektywnego, tamsulosyny, szczególnie o przedłużonym uwalnianiu, niż nieuroselektywnych, doksazosyny i terazosyny, ze względu na mniejsze ryzyko nadmiernej hipotonii [18]. Ponadto fakt zaburzeń erekcji oraz stosowanie, czasami poza zaleceniami lekarskimi, inhibitorów fosfodiesterazy typu 5, pacjent chętniej ujawnia urologowi ze względu na charakter specjalizacji. POWÓD 7. TAMSULOSYNA JEST SZCZEGÓLNIE BEZPIECZNA W FORMIE O PRZEDŁUŻONYM DZIAŁANIU Stosowane obecnie ze wskazań urologicznych -adrenolityki: doksazosyna, alfulosyna i tamsulosyna, występują w preparatach o przedłużonym uwalnianiu, które zmniejszają ryzyko hipotonii ortostatycznej. Jednak nawet w tej postaci doksazosyna XL jest preparatem wywołującym znaczny efekt hipotensyjny, a tamsulosyna OCAS nie powoduje istotnego spadku ciśnienia tętniczego i ryzyka hipotonii [19]. POWÓD 8. TAMSULOSYNA WPISUJE SIĘ W ALGORYTM LECZENIA HIPOTENSYJNEGO U PACJENTA Z ŁAGODNYM ROZROSTEM STERCZA W 2011 r. sformułowano konsensus ekspertów Polskiego Towarzystwa Urologicznego oraz PTNT na temat stosowania -adrenolityków w przypadku współwystępowania nadciśnienia tętniczego i rozrostu gruczołu krokowego [20]. W algorytmie postępowania u takich pacjentów preparaty uroselektywne, takie jak tamsulosyna, mają znacznie większe zastosowanie niż typowe preparaty nieuroselektywne. Decyzja o wyborze leków hipotensyjnych leży w rękach hipertensjologa, który powinien się kierować ogólnymi zasadami leczenia nadciśnienia u osób w wieku podeszłym, stosując w I i II rzucie leki z pięciu RYCINA 3 Algorytm leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjenta z przerostem prostaty. Urolog RR Hipertensjolog RR (ewentualna decyzja o le- (decyzja o farmakologicznym czeniu -adrenolitykiem) leczeniu hipotensyjnym) > 140/90 mmhg -adrenolityk lek hipotensyjny I rzutu (diuretyk uroselektywny tiazydowy, β-bloker, antagonista > 140/90 mmhg wapnia, IKA lub sartan) terapia skojarzona > 140/90 mmhg (dwa leki I-rzutowe) możliwość dodania w III rzucie -adrenolityku nieselektywnego < 140/90 mmhg < 140/90 mmhg > 140/90 mmhg
30 Osiem powodów, dla których warto stosować tamsulosynę w leczeniu łagodnego rozrostu stercza u pacjenta z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym podstawowych grup. Decyzja o zastosowaniu -adrenolityku z powodu objawów rozrostu stercza powinna należeć do urologa, z uwzględnieniem optymalnie bezpiecznego preparatu uroselektywnego, np. tamsulosyny, niezależnie od obecności nadciśnienia tętniczego. Jedynie w przypadku konieczności intensyfikacji leczenia hipotensyjnego hipertensjolog, w porozumieniu z urologiem, może podjąć decyzję o dołączeniu w III rzucie lub zamianie -adrenolityku uroselektywnego na nieuroselektywny o działaniu hipotensyjnym (ryc. 3). Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski Katedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 61-848 Poznań, ul. Długa 1/ 2 Piśmiennictwo: 1. Zdrojewski T., Bandosz P., Szpakowski P. et al.: Ocena wybranych problemów dotyczących rozpowszechnienia i terapii nadciśnienia tętniczego w Polsce na podstawie badania NATPOL PLUS. W: Postępy w nefrologii i nadciśnieniu tętniczym. Więcek A., Kokot F. (red.). Tom II. Medycyna Praktyczna, Kraków 2002: 11-15. 2. Tykarski A., Posadzy-Małaczyńska A., Wyrzykowski B. et al.: Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego oraz skuteczność jego leczenia u dorosłych mieszkańców naszego kraju. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol. Pol. 2005; 63: 6(S4). 3. Berry S.J., Coffey D.S., Walsh P.C. et al.: The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J. Urol. 1984; 132(3): 474-479. 4. Fagius J., Karhuvaara S.: Sympathetic activity and blood pressure increases with bladder distension in humans. Hypertension 1989; 14: 511-517. 5. Lee T.M., Su F.M., Chen M.F. et al.: Acute effects of urinary bladder distention on the coronary circulation in patients with early atherosclerosis. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36: 453-460. 6. Souverein P.C., Herings R.M., de la Rosette J.J. et al.: Evaluating adverse cardiovascular effects of drug treatment for benign prostatic hyperplasia (BPH): methodological considerations. J. Clin. Epidemiol. 2001; 54: 518-524. 7. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Nadciśnienie Tętnicze 2008, supl. C. 8. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al.: 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2007; 25: 1105-1187. 9. Roehrborn C.G., McConnell J.D.: Etiology, pathophysiology, epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. W: Campbell s urology. Walsh P.C., Retik A.B., Vaughan Jr E.D., Wein A.J. (red.). Philadelphia (PA): Saunders, 2002: 1297-330. 10. AUA Practice Guidelines Committee. AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia (2003). Chapter 3: Results of the treatment outcomes analyses [online: http://www.auanet.org/timssnet/products/ main_reports/ guidelines/bph_management/chapt_3_ appendix. pdf]. 11. Elhilali M., Emberton M., Matzkin H. et al.: Long-term efficacy and safety of alfuzosin 10 mg once daily: a 2-year experience in real-life practice. BJU Int. 2006; 97(3): 513-519. 12. Narayan P., Lowe F.C.: The effects of tamsulosin on vital signs in two multicenter, placebo-controlled studies. Cardiovasc. Rev. Rep. 2000; 21: 494-499. 13. Jardin A., Andersson K.E., Chapple C. et al.: -Adrenoceptor antagonists in the treatment of BPH. W: Benign prostatic hyperplasia. Proceedings of the 5th International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). Chatelain C., Denis L., Foo K.T. et al. (red.). 2000 Jun 25-28; Paris. Plymouth: Plymbridge Distributors Ltd, 2001: 461-77. 14. Nordling J. Efficacy and safety of two doses (10 and 15 mg) of alfuzosin or tamsulosin (0.4 mg) once daily for treating symptomatic benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2005; 95: 1006-1012. 15. Wytyczne ESH/ESC dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym w 2013 roku. Kardiologia Polska 2013; 71(supl. III): 27-118.
Osiem powodów, dla których warto stosować tamsulosynę w leczeniu łagodnego rozrostu stercza u pacjenta z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym 31 16. Widecka K., Grodzicki T., Narkiewicz K. et al.: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2011 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze 2011; 5: 55-82. 17. Kloner R.A.: Pharmacology and drug interaction effects of the phosphodiesterase 5 inhibitors: focus on alpha-blocker interactions. Am. J. Cardiol. 2005; 96: 42M-60M. 18. Cialis (tadalafil) tablets [package insert]. 2005 Aug 26 [online: http://pi.lilly.com/us/cialis-pi.pdf] [Accessed 2006 Mar 1]. 19. Michel M.C., Korstanje C. et al.: Bezpieczeństwo kardiologiczne preparatu tamsulozyny wykorzystującego technologię doustnego systemu kontrolowanej absorpcji (OCAS) w porównaniu z preparatem o zmodyfikowanym uwalnianiu. Eur. Urol. Supplements 2005; 4: 53-60. 20. Tykarski A., Borkowski A., Filipiak K. et al.: Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjenta z towarzyszącym łagodnym rozrostem stercza. Punkt widzenia hipertensjologa i urologa. Nadciśnienie Tętnicze 2009; 5: 1-8.