mjr lek. Piotr ZIĘCINA STRESZCZENIE Analiza skuteczności wewnątrznaczyniowej embolizacji tętniaków rozwidlenia tętnicy środkowej mózgu przy użyciu spiral embolizacyjnych odczepianych elektrolitycznie Wstęp: Celem leczenia tętniaków wewnątrzczaszkowych jest wyłączenie ich z krążenia i zabezpieczenie chorego przed krwotokiem lub krwotokiem nawrotowym, czyli następstwami krwawienia wewnątrzczaszkowego. Anatomia podziału tętnicy środkowej mózgu oraz jego tętniaków a także duże doświadczenie chirurgiczne są powodem częstej kwalifikacji chorych do leczenie neurochirurgicznego. Sądzi się, że leczenie wewnątrznaczyniowe obciążone jest większym ryzykiem z uwagi na budowę anatomiczną tętniaków. Szeroka szyja tętniaka, naczynia potomne tętnicy środkowej mózgu odchodzące od podstawy worka tętniaka lub samego worka tętniaka zwykle znacznie utrudniają lub uniemożliwiają przeprowadzenie skutecznej embolizacji. Dotychczas nie ustalono optymalnej metody postępowania w tej grupie malformacji naczyniowych. Założenia i cele pracy: Głównym celem pracy jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa wewnątrznaczyniowej embolizacji tętniaków podziału tętnicy środkowej mózgu z użyciem spiral embolizacyjnych odczepianych elektrolitycznie. Dodatkowym celem badania jest określenie czynników wpływających na możliwość wykonania i skuteczność embolizacji wewnątrznaczyniowej oraz wpływających na stan kliniczny pacjentów po wypisie ze szpitala. Materiał i metody: Do badania zakwalifikowano 70 chorych, u których rozpoznano 74 tętniaki podziału tętnicy środkowej mózgu. Badane osoby były w wieku od 32 do 79 lat, średni wiek badanych osób wyniósł M = 57 lat (z odchyleniem standardowym SD = 10 lat). Stan kliniczny chorych przy przyjęciu oceniany był wg skali WFNS I skali Hunta-Hessa. Rozległość krwawienia śródczaszkowego oceniano na podstawie skali Fishera. Przed zabiegiem oceniano morfologię każdego tętniaka na podstawie pomiarów długości i szerokości worka tętniaka, szerokości jego szyi, stosunku worek/szyja i ilości kandelabrów odchodzących od podstawy worka tętniaka. Stopień embolizacji tętniaka oceniano wg zmodyfikowanej skali Raymonda-Roya. Stan kliniczny chorych przy wypisie oceniano w skali GOS. Odległy efekt embolizacji oceniano w badaniu angio-mr (3D-TOF) na
podstawie zmodyfikowanej skali Raymonda-Roya. Uzyskane dane poddano analizie statystycznej. Przyjęto poziom istotności statystycznej p=0,05. Wyniki: Zabiegowi embolizacji poddano 74 tętniaki u 70 chorych. W 65 przypadkach embolizacja zakończyła się powodzeniem, natomiast u 9 chorych embolizacja była nieudana. U jednego pacjenta (1,4%) po dwóch latach od embolizacji wystąpiło ponowne krwawienie podpajęczynówkowe. W trakcie wykonywanych zabiegów stwierdzono następujące powikłania: W jednym przypadku (1,4%) wystąpiło śródzabiegowe pęknięcie/przebicie ściany tętniaka, które zakończyło się zgonem chorego, natomiast u pięciu chorych (7,1%) wystąpiły ostra zakrzepica w odgałęzieniach tętnicy środkowej mózgu. Badanie wykazało, że na możliwość wykonania zabiegu embolizacji wewnątrznaczyniowej ma wpływ współczynnik worek/szyja (p=0,021). Na skuteczność embolizacji ma wpływ morfologia tętniaka: długość, szerokość, szerokość szyi tętniaka (p<0,001) oraz liczba kandelabrów odchodzących od worka tętniaka (p=0,006). Stopień embolizacji tętniaków podziału tętnicy środkowej mózgu był lepszy w trakcie ostatniej kontroli niż bezpośrednio po zabiegu (p<0,001). Na poprawę stopnia embolizacji miała wpływ szerokość tętniaka (p=0,036). Pogorszenie stopnia embolizacji wiązało się z długością worka tętniaka (p<0,001), szerokością worka i szyi tętniaka (p=0,004). Wynik kliniczny leczenia chorych zależy od ich wyjściowego stanu klinicznego ocenianego w skali WFNS (p<0,001), Hunta-Hessa (p=0,014) i rozległości krwawienia ocenianego w skali Fishera (p=0,033). Wnioski: 1. Wewnątrznaczyniowa embolizacja tętniaków podziału tętnicy środkowej mózgu przy użyciu spiral embolizacyjnych odczepialnych elektrolitycznie jest metodą skuteczną i bezpieczną. Wykazano, że morfologia tętniaka jest bezpośrednim czynnikiem decydującym o możliwości i skuteczność tego leczenia. 2. Stopień embolizacji tętniaków podziału tętnicy środkowej mózgu ulega zmianie w czasie obserwacji. Wykazano, że morfologia tętniaka ma bezpośredni wpływ na ten proces, a zmodyfikowana skala Raymonda-Roya służy do jego obiektywnej oceny. Pozwala na obiektywną ocenę wczesnej i odległej doszczętności embolizacji tętniaków podziału tętnicy środkowej mózgu. 3. Stan kliniczny chorych po krwawieniu podpajeczynówkowym oceniany wg skali WFNS, Hunta-Hessa oraz rozległość krwawienia śródczaszkowego oceniana wg skali Fishera są czynnikami wpływającymi na wynik kliniczny leczenia.
4. Badanie angio-mr (3D-TOF) pozwala na nieinwazyjną, ambulatoryjną, obiektywną ocenę skuteczności leczenia wewnątrznaczyniowego tętniaków podziału tętnicy środkowej mózgu. 5. Decyzję o wyborze postępowania w przypadku tętniaka podziału tętnicy środkowej mózgu należy poprzedzić analizą stanu klinicznego, uzyskanymi wynikami badań radiologicznych i doświadczeniem zespołu leczącego. SUMMARY Analysis of the efficacy of endovascular embolisation of aneurysms of the middle cerebral artery by using electrolytic detachable embolization coils Introduction: The goal of treatment of intracranial aneurysms is to exclude them from the circulation and to protect the patient against hemorrhage or recurrent hemorrhage, i.e. consequences of intracranial hemorrhage. The anatomy of the division of the middle cerebral artery and its aneurysms as well as extensive surgical experience are the reason for frequent qualification of patients for neurosurgical treatment. It is believed that endovascular treatment is more of a risk due to the anatomical structure of aneurysms. The wide neck of the aneurysm, branches of the middle cerebral artery originating from the base of the aneurysm sac or the aneurysm sac itself usually significantly impede or prevent effective embolization. To date, no optimal method has been established for this group of vascular malformations. Aim: The main aim of the study is to evaluate the efficacy and safety of endovascular embolisation of aneurysms of the middle cerebral artery division using electrolytic detachable embolization coils. An additional goal of the study is to determine the factors affecting the performance and efficacy of endovascular embolization and those affecting the clinical condition of patients after discharge from the hospital. Material and methods: The study involved 70 patients who were diagnosed with 74 aneurysms of the middle cerebral artery division. The subjects were between 32 and 79 years of age, the average age of the subjects was M = 57 years (with standard deviation SD = 10
years). The clinical status of patients on admission was assessed according to the WFNS scale and the Hunt-Hess scale. The extent of intracranial hemorrhage was assessed based on the Fisher scale. Before the procedure, the morphology of each aneurysm was assessed based on length and width measurements of the aneurysm sac, neck width, sack/neck ratio and the number of candelabras that stem from the base of the aneurysm sac. The degree of embolisation of the aneurysm was assessed according to the modified Raymond-Roy scale. The clinical status of patients at discharge was assessed by the GOS scale. The long-term embolization effect was assessed in the angio-mr (3D-TOF) study based on the modified Raymond-Roy scale. The obtained data was subjected to statistical analysis. The statistical significance level was assumed at p = 0.05. Results: 74 aneurysms were treated in 70 patients. In 65 cases, embolization was successful, while in 9 patients embolization was unsuccessful. One patient (1.4%) experienced subarachnoid haemorrhage two years after embolization. During the performed procedures the following complications were found: in one case (1.4%) there was an intraoperative rupture/puncture of the aneurysm wall that ended in patient death, while in five patients (7.1%) acute thrombosis occurred in the middle cerebral artery branches. The study showed that the ability to perform endovascular embolization is affected by the sack/neck factor (p = 0.021). The effectiveness of embolization is influenced by the morphology of the aneurysm: length, width, neck width of the aneurysm (p <0.001) and the number of candelabras that leave the aneurysm sac (p = 0.006). The degree of embolisation of the aneurysms of the division of the middle cerebral artery was better during the last control than immediately after the procedure (p <0.001). The width of the aneurysm influenced the degree of embolization (p = 0.036). Deterioration of the degree of embolization was associated with the length of the aneurysm sac (p <0.001), the width of the aneurysm sac and neck (p = 0.004). The clinical outcome of the treatment of patients depends on their initial clinical status assessed on the WFNS scale (p <0.001), Hunt-Hess (p = 0.014) and the extent of bleeding assessed in Fisher's scale (p = 0.033). Conclusions: 1. Endovascular embolization of aneurysms of the division of the middle cerebral artery using electrolytic detachable embolization coils is an effective and safe method. It has been shown that the aneurysm morphology is a direct factor determining the possibility and effectiveness of this treatment. 2. The degree of embolization of the aneurysms of the division of the middle cerebral artery is changed during observation. It has been shown that the aneurysm morphology has
a direct impact on this process and the modified Raymond-Roy scale is used for its objective evaluation. It allows for objective evaluation of early and long-term embolization of aneurysms of the division of the middle cerebral artery. 3. The clinical status of patients after subarachnoid haemorrhage assessed according to the WFNS, Hunt-Hess scale and the extent of intracranial hemorrhage evaluated according to the Fisher scale are factors predicting the clinical outcome of the treatment. 4. Angio-MR examination (3D-TOF) allows non-invasive, outpatient, objective assessment of the efficacy of endovascular treatment of aneurysms of the division of the middle cerebral artery. 5. The decision about the choice of treatment in the case of the aneurysm of the division of medial cerebral artery should be preceded by the analysis of the clinical condition, obtained radiological results and the experience of the treatment team.