Załącznik nr 1 do uchwały nr LI/257/09 Rady Miejskiej Gminy Lubomierz z dnia 28 października 2009 r. Lubomierz, dnia... imię i nazwisko adres stałego. adres do korespondencji... numer telefonu WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA Proszę o wynajem mieszkania komunalnego, socjalnego dla niżej wymienionych osób : (właściwe podkreślić). Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stosunek do wnioskodawcy Dochody z ostatnich 3 miesięcy 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. Pozostałe osoby uprawnione do zamieszkania w lokalu z wnioskodawcą
II / Osoby wspólnie zamieszkujące, nieobjęte wnioskiem Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenia przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny. Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego, ostatnio ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431, z późn. zm.). Dochody osób wymienionych tabeli wynoszą łącznie zł., średni dochód na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi zł to jest miesięcznie... zł. Prośbę o przydział mieszkania komunalnego / socjalnego (niepotrzebne skreślić) uzasadniam następująco :...
Jednocześnie informuję : 1) Najemcą, właścicielem, członkiem spółdzielni, mieszkania w którym zamieszkuje jest :... 2) Mieszkanie : a) jest lokalem komunalnym, spółdzielczym, własnościowym (właściwe podkreślić) b) wypełnia zarządca budynku ( np. ZBGKiM, SM, Zarząd Wspólnoty, właściciel lokalu). Lokal składa się z pokoi, o powierzchni : 1 pokój.m², 2 pokój..m², 3 pokój..m², 4 pokój.m², oraz kuchni o powierzchni..m². Powierzchnia użytkowa lokalu wynosi.m². Powierzchnia mieszkalna lokalu wynosi.m². 3) Mieszkanie położone jest na parterze, piętrze i wyposażone jest w instalację wodną, kanalizacyjną, elektryczną, gazową, centralne ogrzewanie, łazienkę, wc. ( właściwe podkreślić).. Data podpis administratora lub właściciela nieruchomości OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie we wniosku informacje są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/y, że podanie nieprawdziwych danych spowoduje niezakwalifikowanie mnie do przyznania prawa do najmu lokalu mieszkalnego. Zobowiązuję się do informowania Urzędu Gminy i Miasta Lubomierz o zmianie podanych we wniosku danych. data...... (podpis oświadczającego)
Załącznik nr 2 do uchwały nr LI/257/09 Rady Miejskiej Gminy Lubomierz z dnia 28 października 2009 r. Lubomierz, dnia... WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO 1. Nazwisko i imię. 2. Adres zamieszkania..... 3. Wykaz osób zameldowanych w lokalu : Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Stosunek do wnioskodawcy
- 2-4. Wypełnia Zarządca budynku (np. ZB GKiM, SM, Zarząd wspólnoty, właściciel lokalu) Lokal składa się z pokoi, o powierzchni : 1 pokój.m², 2 pokój.m², 3 pokój..m², 4 pokój.m², oraz kuchni o powierzchni m². Powierzchnia użytkowa lokalu wynosi..m². Powierzchnia mieszkalna lokalu wynosi m². Mieszkanie wyposażone jest w instalację: wodną, kanalizacyjną, elektryczną, gazowa, centralnego ogrzewania, łazienkę, wc. (właściwe podkreślić) Stan techniczny urządzeń:...... data podpis zarządcy lub właściciela 5. Nazwisko i adres kontrahenta : 6. Uzasadnienie zamiany (właściwe podkreślić) : a) poprawa warunków mieszkalnych b) rozkwaterowanie c) połączenie rodziny d) przybliżenie do rodziny e) przybliżenie do miejsca pracy f) zmiana piętra.. data. podpis wnioskodawcy UWAGA : Do wniosku należy dołączyć umowę o przydziale mieszkania.