Żywienie w okresie okołooperacyjnym - kiedy skończyć i kiedy zacząć Irena Kruczyk Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Cel żywienia żywienie - podstawowy element leczenia chorego przygotowanie metaboliczne do leczenia operacyjnego wspomaganie powrotu do zdrowia po rozległych zabiegach operacyjnych leczenie ciężkich powikłań chirurgicznych podtrzymanie anabolizmu u chorych z niewydolnością przewodu pokarmowego
Pacjenci operowani Prawidłowo odżywieni Niedożywieni
Skale oceny odżywienia NRS 2002 SGA Rekomendowane przez NFZ i POLSPEN
Skala NRS
SUBIEKTYWNA GLOBALNA OCENA STANU ODŻYWIENIA (SGA) I. Wywiad 1. Wiek (lata). wzrost (cm). masa ciała (kg) płeć K M 2. Zmiana masy ciała utrata masy w ostatnich 6 miesiącach (kg)..(%) zmiana masy ciała w ostatnich 2 tygodniach: zwiększenie bez zmian zmniejszenie 3. Zmiany w przyjmowaniu pokarmów bez zmian zmiany: czas trwania.. (tygodnie) Rodzaj diety: zbliżona do optymalnej dieta oparta na pokarmach stałych dieta płynna kompletna dieta płynna hipokaloryczna głodzenie 4. Objawy ze strony przewodu pokarmowego (utrzymujące się ponad 2 tygodnie) bez objawów Nudności Wymioty Biegunka Jadłowstręt 5. Wydolność fizyczna bez zmian zmiany: czas trwania.. (tygodnie) rodzaj: praca w ograniczonym zakresie chodzi leży 6. Choroba a zapotrzebowanie na składniki odżywcze: wzrost zapotrzebowania metabolicznego wynikające z choroby brak mały średni duży 7
II. Badania fizykalne należy określić stopień zaawansowania: 0 bez zmian, 1 lekki, 2 średni, 3 ciężki) utrata podskórnej tkanki tłuszczowej nad mięśniem trójgłowym i na klatce piersiowej zanik mięśni (czworogłowy, naramienny) obrzęk nad kością krzyżową obrzęk kostek wodobrzusze III. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA): prawidłowy stan odżywienia podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego stopnia wyniszczenie duże ryzyko niedożywienia 8
Zasady leczenia żywieniowego zabiegi planowe - postępowanie według protokołu ERAS (ang. early recovery after surgery) u prawidłowo odżywionych chorych szybka diagnostyka niedożywienia i niezwłoczne włączenie żywienia u chorych w katabolizmie
Wytyczne ESPEN (Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu) Żywienie chorych prawidłowo odżywionych w okresie okołooperacyjnym - pacjenci poddawani zabiegom operacyjnym: mogą pić klarowne płyny do 2 godz. oraz spożywać pokarmy do 6 godz. przed zabiegiem (wyjątek- zabiegi ze wskazań nagłych, zaburzenia perystaltyki, ryzyko aspiracji związane ze znieczuleniem ogólnym)(a) ryzyko zachłyśnięcia przy intubacji dwie godziny po podaniu płynnego posiłku nie wzrasta, w porównaniu z pacjentami głodzonymi przez dłuższy okres American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting Anesthesiology 1999; 90(3): 896-905
Pacjenci prawidłowo odżywieni Enhanced recovery after surgery (ERAS, Fast Track) dokładne wyjaśnienie choremu zasad leczenia brak klasycznego przygotowania jelita poprzeczne cięcia, nowe techniki operacyjne (laparoskopowe) szybkie usunięcie zgłębnika nosowo żołądkowego, cewnika w pęcherzu moczowym, drenów zabezpieczenie chorego przed hipotermią, niedrożnością porażenną dieta doustna od doby zabiegowej (insulinooporność) doustna podaż płynów do 2 godzin przed zabiegiem (insulinooporność) terapia płynowa niskosodowa i małoobjętościowa wczesne uruchomienie chorego (oporność anaboliczna)
Pacjenci prawidłowo odżywieni U większości pacjentów poddawanych rozległym operacjom zaleca się podawanie roztworów węglowodanowych: 800 ml CHO (12.5 %) wieczorem + 400 ml na 2 godziny przed znieczuleniem (B)
Wytyczne ESPEN Żywienie chorych prawidłowo odżywionych w okresie okołooperacyjnym: - po zabiegu operacyjnym przerwa w doustnym przyjmowaniu pokarmów jest u większości chorych niepotrzebna (A) - po zabiegu operacyjnym żywienie powinno być dopasowane do możliwości chorego i do rodzaju zabiegu, jakiemu został poddany (C) - u większości chorych, którzy zostali poddani resekcji okrężnicy, można rozpocząć doustną podaż czystych płynów w przeciągu kilku godzin po zabiegu (A)
Pacjenci prawidłowo odżywieni Pooperacyjna podaż żywienia -stymuluje motorykę i wydzielanie -przyspiesza pełen powrót czynności przewodu pokarmowego -zmniejsza ryzyko nudności i wymiotów -zmniejsza nietolerancję glukozy po zabiegu - prewencja insulinooporności -skraca czas hospitalizacji
Pacjenci prawidłowo odżywieni Warunki do włączenia żywienia w okresie pooperacyjnym: brak wzdęcia brzucha brak zalegania żołądkowego oddawanie wiatrów
Niedożywienie szpitalne Częstotliwość występowania niedożywienia u chorych chirurgicznych ok. 40%!!! Clare A. Corish and Nicholas P. Kennedy Protein energy undernutrition in hospital inpatients British Journal of Nutrition 2000
Zależność niedożywienia od rodzaju nowotworu U ok. 85% chorych z nowotworem żołądka, trzustki, przełyku U ok.75% chorych z nowotworami głowy i szyi U ok.65% chorych z nowotworem płuc U ok.50% z nowotworami j. grubego, prostaty U ok.20-30% z nowotworami piersi, mięsakami Journal of Oncology 1995
Przełyk Żołądek Część wątroby Trzustka z dwunastnicą Śledziona Nerka Nadnercze Okrężnica Odbytnica Pęcherz moczowy Jelito cienkie
Czynniki wpływające na rozwój niedożywienia w chirurgii onkologicznej Pacjenci onkologiczni = kachesja i anoreksja - hipermetabolizm, zaburzenia metaboliczne w gospodarce węglowodanowej, białkowej, tłuszczowej, obecność cytokin i czynników krążących
Czynniki wpływające na rozwój niedożywienia w chirurgii onkologicznej - upośledzone połykanie i przyjmowanie pokarmów (szczególnie w nowotworach górnego odcinka przewodu pokarmowego, nowotworach głowy i szyi)
Czynniki wpływające na rozwój niedożywienia w chirurgii onkologicznej Rozległość zabiegów operacyjnych i stopień zmian metabolicznych z tym związanych
Niedożywienie- konsekwencje Znaczne niedożywienie prowadzi do: - wzrostu zachorowalności - wzrostu śmiertelności - redukcji efektów leczenia - wydłużenia czasu hospitalizacji
Żywienie a powikłania chirurgiczne Federico Bozzetti, Luca Gianotti, Mario Braga, Valerio Di Carlo, Luigi Mariani Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: The joint role of the nutritional status and the nutritional support Clinical Nutrition 2007
Wytyczne ESPEN - przedoperacyjnie Chorzy obciążeni dużym ryzykiem żywieniowym odnoszą korzyści z leczenia żywieniowego prowadzonego przez 10-14 dni przed dużą operacją, nawet jeśli ma być ona odroczona; preferuje się żywienie drogą przewodu pokarmowego, jeśli to możliwe (A) Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Di Carlo V, Mariani L. Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: the joint role of the nutritional status and the nutritional support. Clin Nutr. 2007
Duże ryzyko żywieniowe (severe nutritional risk) Prawdopodobieństwo gorszego wyniku leczenia (także operacyjnego) w zależności od aktualnego lub przewidywanego stanu odżywienia i stanu metabolicznego Obecność przynajmniej 1 z poniższych kryteriów a) zmniejszenie masy ciała o 10-15%/6 miesięcy b) BMI <18,5kg/m2 c) stopień C w skali SGA lub wynik >lub równy 3 w metodzie NRS.
Wytyczne ESPEN U wszystkich chorych na nowotwory poddanych dużym operacjom - w obrębie głowy i szyi (laryngectomia, pharyngectomia) - w obrębie jamy brzusznej (oesophagectomia, gastrectomia, pancreatoduodenectomia) zaleca się przedoperacyjne żywienie przez przewód pokarmowy, najlepiej z dodatkami immunomodulujacymi( arginina, kwasy tłuszczowe omega 3 i nukleotydy) przez 5-7dni, niezależnie od stanu ich odżywienia (A) Wielu chorych nie jest w stanie zapewnić sobie odpowiedniej ilości kalorii w zwykłej diecie, dlatego powinni być zachęcani do przyjmowania DSP przed zabiegiem operacyjnym (C).
Wytyczne ESPEN Leczenie żywieniowe w okresie okołooperacyjnym powinno się rozpocząć bezzwłocznie (dojelitowo, jeśli możliwe*) w przypadku: - istniejącego niedożywienia (A) - u chorych bez cech niedożywienia, gdy przewidywana przerwa w przyjmowaniu pokarmów jest > 7dni i niemożliwe będzie przyjmowanie pokarmów drogą doustną, ze szczególnym uwzględnieniem rozległych operacji w obrębie głowy i szyi oraz przewodu pokarmowego (A) - niedostatecznego przyjmowania pokarmów drogą doustną (<60% szacowanego zapotrzebowania energetycznego) przez >10dni (C) *przeciwwskazaniem do żywienia dojelitowego są: niedrożność przewodu pokarmowego, wstrząs, niedokrwienie jelit
Wytyczne ESPEN Żywienie w okresie okołooperacyjnym - u chorych poddanych rozległym operacjom w górnym odcinku przewodu pokarmowego, u których planuje się żywienie w okresie pooperacyjnym przez zgłębnik, należy założyć zgłębnik nosowo-jelitowy lub wytworzyć mikroprzetokę odżywczą (A) - jeżeli wykonano zespolenie w bliższym końcu przewodu pokarmowego, ŻD może być dostarczane po umiejscowieniu końca sondy dystalnie od miejsca zespolenia (B)
Wskazania do wczesnego zastosowania PEG Guzy jamy ustnej lub gardła utrudniające połykanie Operacje nowotworów głowy i szyi (w zależności od lokalizacji guza i zmian anatomicznych) Spodziewane ciężkie zapalenie śluzówek: - radioterapia - chemioterapia Znaczne niedożywienie u chorych z nowotworami głowy i szyi
Wytyczne ESPEN Prowadzenie żywienia dojelitowego: - żywienie przez sondę należy rozpocząć do 24 godz. od zabiegu (A) - żywienie przez sondę należy rozpoczynać od niewielkich objetości ( 10-max. 20 ml/h), co uwarunkowane jest ograniczoną tolerancją jelit (C); docelową objętość można osiągnąć po upływie ok. 5-7 dni (C)
Wytyczne ESPEN ŻP przedoperacyjne jest wskazane u ciężko niedożywionych chorych, którzy nie mogą być wystarczająco odżywiani doustnie/dojelitowo (A). ŻP pooperacyjne jest korzystne: - u niedożywionych chorych, którzy nie mogą być wystarczająco odżywiani doustnie/dojelitowo (A) - u chorych z powikłaniami upośledzającymi funkcje jelit, którzy nie mogą być wystarczająco odżywiani doustnie/dojelitowo więcej niż 7 dni (A) U chorych wymagających sztucznego odżywiania pierwszym wyborem jest ŻD lub połączenie ŻD i ŻP (A).
Wytyczne ESPEN Połączenie żywienia poza- i dojelitowego powinno być rozważone u pacjentów, u których są wskazania do wsparcia żywieniowego, a u których nie może być dostarczone drogą przewodu pokarmowego więcej niż 60% zapotrzebowania energetycznego, np. w przetokach jelitowo-skórnych z dużym wydzielaniem lub u pacjentów,u których częściowa niedrożność żołądkowo-jelitowa nie pozwala na odżywianie drogą przewodu pokarmowego (C)
Wytyczne ESPEN chirurgia ogólna Zwykle 25 kcal/kg IBW odpowiada właściwemu zapotrzebowaniu kalorycznemu. W warunkach ciężkiego stresu zapotrzebowanie może wzrastać do 30 kcal/kg IBW (B). Podaż białka 1.5 g/kg IBW skutecznie zmniejsza straty azotu (C) Stosunek Białko:Tłuszcz:Glukoza powinien być zbliżony do 20:30:50%(C). Dla chorych w stanie krytycznym prawdopodobnie optymalny jest dodatek ω3 KT. U tych pacjentów po operacji, którzy nie mogą być żywieni drogą przewodu pokarmowego i którzy wymagają całkowitego lub prawie całkowitego żywienia pozajelitowego,powinno się codziennie dodawać w pełnym zakresie witaminy i pierwiastki śladowe.
Wytyczne ESPEN - onkologia Dobowe zapotrzebowanie energetyczne chorych onkologicznych jest zbliżone do zapotrzebowania ludzi zdrowych - 20 25 kcal/kg/d - chorzy leżący - 25 30 kcal/kg/d chorzy ambulatoryjni Większość chorych nie wymaga specjalnego składu mieszanin Potencjalnie korzystne może być zwiększenie zawartości tłuszczu do 50% kalorii pozabiałkowych.
Algorytm postępowania u chorych chirurgicznych *PF polymeric formula, EN enteral nutrition, PN parenteral nutrition.
NOWOTWÓR Powikłania przyjmowanie pokarmów i zapotrzebowanie metaboliczne Niedożywienie/ wyniszczenie