Krew Metabolizm żelaza Całkowita zawartość żelaza - 3,5-5g HbA zawiera 65-70% Mioglobina 4% Szpik kostny 2,5% Enzymy 0,1% Żelazo zapasowe: ferrytyna i hemosyderyna - 25%, transferyna -białko transportujące żelazo we krwi (0,15%) Metabolizm żelaza Dzienna utrata Fe u dojrzałej kobiety 2 mg, u mężczyzny 1 mg Fe dwuwartościowe wchłania się w dwunastnicy i górnym odcinku jelita czczego Zapotrzebowanie dzienne Fe wynosi 30-36 mg 1

Pokarm 12-15mg/d Erytropoeza 20-36 mg/dobę Fe3+ Transferyna KREW Rozpad erytrocytów 12,5-25 mgfe/d (śledzona) Wchłanianie Ferrytyna 1-1,5g Wydalanie ze złuszczonym nabłonkiem 0,5-1,5 mg Fe/dobę Zapotrzebowanie na żelazo Fizjologicznie zwiększone zapotrzebowanie na żelazo występuje w okresie wzrostu i ciąży. W drugiej połowie ciąży jest wskazane dodatkowe podawanie 50 mg żelaza dziennie Niedokrwistość Niedobór HbA lub erytrocytów Przyczynami niedokrwistości są: Zaburzenia syntezy HbA niedokrwistości z niedoboru Fe Upośledzenie erytropoezy: N. aplastyczne N. z niedoboru erytropoetyny = n. nerkowa N. makrocytarne = n. z niedoboru wit. B12 i kwasu foliowego N. wywołane terapią cytostatykami 2

Niedokrwistość Przyspieszony rozpad erytrocytów n. hemolityczne Ostre i przewlekłe krwawienia Niedokrwistość z niedoboru żelaza Przyczyny: Zwiększone zapotrzebowanie na żelazo np. w okresie wzrostu lub w czasie ciąży Zwiększona utrata żelaza, np. przedłużone i nasilone krwawienia miesiączkowe, krwawienia z przewodu pokarmowego Zmniejszenie ilości dostarczanego Fe w pożywieniu lub wskutek zaburzenia wchłaniania Niedokrwistość z niedoboru żelaza Leczenie Podawanie żelaza dwuwartościowego doustnie lub pozajelitowo Preparaty zawierają stabilizatory jak kwas askorbinowy, który hamuje utlenianie do Fe trójwartościowego Dodatek kwasów organicznych jak kwas bursztynowy zwiększa wchłanianie dostarczanego Fe 3

Niedokrwistość z niedoboru żelaza Przy doustnym stosowaniu podaje się 100 300 mg Fe dziennie, natomiast przy stosowaniu pozajelitowym 20-100 mg dziennie. Związki żelaza stosowane doustnie i pozajelitowo w leczeniu niedokrwistości Pozajelitowo Glukonian żelazawy kompleks żalazo-sorbitol-kwas cytrynowy - Ferrlecit, Jectofer Doustnie Asparginian żelazawy - Spartocine N Chlorek żelazawy - Hemofer Glukonian żelazawy - Ascofer Siarczan żelazawy - Hemofer prolongatum, Biovital, Ferro Gradumet, Tardyferon, Sorbifer Durules Działanie niepożądane Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: nudności wymioty, biegunki a także zaparć i drgawek przyjmowanie preparatów wraz z posiłkami zmniejsza dz. n. Mogą uszkadzać szkliwo zębów, szczególnie preparaty musujące Przy podaniu pozajelitowym uszkodzenie ściany naczynia w miejscu podania i alergie 4

Zatrucie żelazem Przyjmowanie dużych ilości Fe może spowodować zgon, przede wszystkim u dzieci, rzadko u dorosłych Dawka śmiertelna u dzieci w wieku 1-3 lat wynosi 2g Objawy: silne wymioty, ból żołądka i biegunki, a także rozszerzenie naczyń krwionośnych Leczenie zatrucia żelazem Podawanie mleka Podanie p.o. lub pozajelitowo deferoksaminy (Desferal) 5-10g i 1-2g odpowiednio Niedokrwistości makrocytarne (megaloblastyczne) Wynikają z zaburzenia rozwoju erytrocytów wskutek niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego. Obie witaminy uczestniczą w syntezie DNA w niedojrzałych komórkach szpiku kostnego prowadzi do opóźnienia podziałów komórek. Powstają nieprawidłowe erytrocyty makrocyty, które mają za dużą ilość HbA, co określa się nadbarliwą niedokrwistością makrocytarną. 5

Rola witaminy B12 Bierze udział w: biosyntezie zasad purynowych i pirymidynowych redukcji rybonukleotydotrifosforanów syntezie kwasów tłuszczowych syntezie metioniny z homocysteiny tworzeniu osłonek mielinowych w układzie nerwowym (brak powoduje nieodwracalne zmiany w układzie nerwowym) Niedokrwistość złośliwa niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 Witamina B12 bardzo słabo wchłania się z przewodu pokarmowego, dlatego w leczeniu należy stosować ją domięśniowo. Najczęściej podaje się witaminę B12 w dawce 1000 µg. Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego Kwas foliowy ulega redukcji do kwasu tetrahydrofoliowego. Pełni rolę przenośnika grup metylowych. Niedobór kwasu foliowego objawia się zaburzeniem podziałów komórkowych, dotyczącym głównie układu krwiotwórczego. Przy niedoborze kwasu foliowego występującym we wczesnym okresie ciąży dochodzi do dysrafii u płodu, zwłaszcza do tworzenia się rozszczepu kręgosłupa. 6

Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego Do niedoboru dochodzi przy: zaburzeniach trawienia upośledzonym wchłanianiu stosowaniu antymetabolitów kwasu foliowego (metotreksat) stosowaniu niektórych leków: leki przeciwpadaczkowych czy doustnych środków antykoncepcyjnych, trimetoprim nadużywaniu alkoholu Hemostaza Obejmuje wiele procesów warunkujących utrzymanie krwi w łożysku naczyniowym w stanie płynnym i w stanie zachowanej ciągłości śródbłonka naczyń. Zaburzenia hemostazy Nabyte koagulopatie są uwarunkowane: Niedoborem witaminy K Uszkodzeniem miąższu wątroby Zmniejszona synteza czynników krzepnięcia Wrodzone koagulopatie Hemofilia A polega na niedoborze czynnika VIII Hemofilia B polega na niedoborze czynnika Christmasa (czynnika IX) 7

Leki stosowane w skazach krwotocznych Leczenie miejscowe Ucisk Unieruchomienie Podwiązanie naczyń Elektrokoagulacja Wchłanialne opatrunki hemostatyczne Leki działające miejscowo Leki działające miejscowo Epinefryna w postaci przymoczek po ekstrakcjach zębów roztwór 0,0025% Woda utleniona działa odkażająco i przyspiesza krzepnięcie krwi Środki działające ściągająco strącają białko i tworzą warstwę ochronną, zamykającą uszkodzenie Acidum tannicum w roztworze 0,5-1,0% Hemostin aerozol zawierający wyciąg z kory dębu, kwiatu nagietka i dziurawca rozpylony tworzy błonę osłaniającą 8

Leki działające miejscowo Trombina (Thrombinum) enzym warunkujący przemianę fibrynogenu w fibrynę. Miejscowo stosuje się roztwór o stężeniu 100 1000j/ml. Na krwawiące miejsce zębodół przykłada się gazik lub gąbkę fibrynową nasyconą trombiną. Leki działające na naczynia krwionośne Kwas askorbinowy witamina C jest niezbędny do tworzenia kolagenu i substancji międzykomórkowych, a więc do prawidłowego rozwoju chrząstek, kości zębów, gojenia ran i utrzymania mechanicznej odporności naczyń krwionośnych włosowatych. Etamsylat (Cyclonamine) lek hemostatyczny. Zwiększa adhezje płytek krwi i oporność ścian naczyń włosowatych. Skraca czas krwawienia. Stosowany w plamicy naczyniowej, nadmiernym i przedłużonym krwawieniu miesiączkowym. Podaje się przed niektórymi zabiegami chirurgicznymi, niekiedy przed usunięciem zębów. Po usunięciu zębów z następowym obfitym krwawieniem. Dawki 3 x 250-500mg. Leki działające na naczynia krwionośne Dobesylan wapnia hamuje krwawienie przez zmniejszenie przepuszczalności naczyń. Stosowany w skazach krwotocznych naczyniowych, retinopatii cukrzycowej. Rutozyd i Trokserutyna zmniejsza kruchość, łamliwość i przepuszczalność naczyń. 9

Leki stosowane w skazach krwotocznych wywołanych niedoborem osoczowych czynników krzepnięcia krwi Niedobory osoczowych czynników krzepnięcia dzieli się na: Wrodzone Nabyte Wrodzone niedobory czynników krzepnięcia krwi Dziedziczne i dotyczą niedoboru lub zaburzenia funkcji pojedyńczego czynnika krzepnięcia. Hemofilia A niedobór czynnika VIII Hemofilia B - niedobór czynnika IX Osoba z hemofilią: Musi skrupulatnie dbać o higienę jamy ustnej Jak najdłużej utrzymać zęby bez ubytków próchnicowych Zapobiegawcze stosowanie fluorku sodu Każde zapalenie jamy ustnej musi być leczone bardzo energicznie z uwzględnieniem wielu aspektów leczenia Ekstrakcja u chorego na hemofilię Prowadzona w warunkach szpitalnych Leczenie substytucyjne stężone preparaty czynnika VIII (w hemofilii A) i czynnika IX (hemofilia B) Po przetoczeniu 1j. Cz. VIII/kg m.c. aktywność w osoczu chorego zwiększa się o 2% normy Po przetoczeniu 1j. Cz. IX/kg m.c. aktywność w osoczu chorego zwiększa się o 1% normy 10

Ekstrakcja u chorego na hemofilię Zastosowanie miejscowo lodu przy wytworzeniu się krwiaka Założenie do zębodołu opatrunku z gąbki fibrynogenowej nasączonej trombiną Znieczulenie infiltracyjne powinno wykonać się w miejscach, gdzie podłoże jest twarde i stosunkowo słabo unaczynione Leki stosowane w nabytych osoczowych skazach krwotocznych Głównymi przyczynami nabytych zaburzeń krzepnięcia są: Niedobór witaminy K Choroby wątroby Zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego Występowanie inhibitorów krzepnięcia Leki wzmagające hemostazę Witamina K: Menachinon witamina K2 Fitomenadion witamina K1 Dzienne zapotrzebowanie na witaminę K wynosi 1 mg inaczej 1 µg/kg m.c. Witamina K potrzebna jest do syntezy czynników II, VII, IX i X, a także białek C i S w wątrobie. 11

Leki wzmagające hemostazę Stosowanie witaminy K jest wskazane przy wszystkich stanach niedoboru jej. Stosowana jest jako antidotum w przypadku przedawkowania środków przeciwkrzepliwych Również u noworodków mogą wystąpić stany niedoboru witaminy K Leki hamujące fibrynolizę W niektórych stanach chorobowych, zwłaszcza po zabiegach chirurgicznych może dochodzić do nasilenia fibrynolizy na skutek uwalniania aktywatorów tkankowego plazminogenu, czemu towarzyszy skaza krwotoczna Leki hamujące fibrynolizę Kwas traneksamowy przeciętna dawka wynosi 15 mg/kg m.c. co 6-8 godz. Exacyl tabl. 500 mg Exacyl roztwór doustny 1g w 10 ml 5 amp. Stosuje się w celu miejscowej kontroli krwawienia płukanie jamy ustnej 3-4 razy dziennie przez dwa dni po zabiegu 4,8% roztworem kwasu traneksamowego lub roztworem 10 ml bez rozcieńczania 12