Załącznik Nr 2 Karta oceny wstępnego formularza rekrutacyjnego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014 2020 Oś Priorytetowa 6 RYNEK PRACY Działanie 6.3 Samozatrudnienie i przedsiębiorczość Poddziałanie 6.3.1 Samozatrudnienie i przedsiębiorczość Arkusz wypełniony przez: Fundusz Rozwoju i Promocji Województwa Wielkopolskiego S.A. Numer ewidencyjny wstępnego formularza rekrutacyjnego Imię i nazwisko potencjalnego uczestnika projektu Imię i nazwisko Członka Komisji Rekrutacyjnej Data przeprowadzenia oceny wstępnego formularza rekrutacyjnego Niniejszym oświadczam, iż: 1. zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji, dokonując oceny wstępnych formularzy rekrutacyjnych w ramach projektu pt.: Własna firma Inspiracją na Życie, 2. zobowiązuję się wypełniać obowiązki członka komisji rekrutacyjnej w sposób sumienny, rzetelny i bezstronny, zgodnie z posiadaną wiedzą, 3. nie zachodzi żadna okoliczność, mogąca wywołać uzasadnioną wątpliwość co do mojej bezstronności względem osoby ubiegającej się o uczestnictwo w projekcie, w szczególności: a. nie jestem małżonkiem, krewnym albo powinowatym w linii prostej lub bocznej do drugiego stopnia osoby, która zło żyła formularz rekrutacyjny, b. nie pozostaję z osobą, która złożyła formularz rekrutacyjny, w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. 4. zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji, jakie uzyskam podczas lub w związku z dokonywaniem oceny wstępnych formularzy rekrutacyjnych oraz do ich wykorzystywania jedynie w zakresie niezbędnym do dokonania tej oceny... Data.. podpis
I. OCENA FORMALNA WSTĘPNEGO FORMULARZA REKRUTACYJNEGO Zgodnie z postanowieniami Regulaminu rekrutacji uczestników do projektu pt. Własna firma Inspiracją na Życie, realizowanego w ramach Osi priorytetowej 6 Rynek Pracy, Poddziałania 6.3.1 Samozatrudnienie i przedsiębiorczość Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020 uzyskanie pozytywnego wyniku oceny formalnej dokonanej przez Członka Komisji Rekrutacyjnej rekomenduje Wstępny formularz rekrutacyjny do oceny merytorycznej. OCENA FORMALNA WSTĘPNEGO FORMULARZA REKRUTACYJNEGO L.P. Kryteria oceny w formie pytań Tak Nie Uzupełniono dnia 1 2 3 4 Czy Wstępny formularz rekrutacyjny wraz z wymaganymi załącznikami został wypełniony na odpowiednim druku i jest kompletny (wszystkie pola zostały wypełnione)? Czy Formularz rekrutacyjny wraz z załącznikami został złożony w terminie wskazanym w regulaminie rekrutacji uczestników? Czy Formularz rekrutacyjny został wypełniony w języku polskim? Czy Formularz rekrutacyjny został podpisany w wyznaczonych miejscach przez uprawnioną osobę? Czy Kandydat/ka jest osobą fizyczną zamieszkałą na terenie jednego z wymienionych poniżej powiatów i gmin: - kaliskiego gminy: 1. Brzeziny gmina wiejska, 2. Lisków-gmina wiejska, 3. Koźminek gmina wiejska, 4. Opatówek - tureckiego gminy: 1. Malanów gmina wiejska, 2. Brudzew gmina wiejska 3, Kawęczyn gmina wiejska, 4. Turek gmina wiejska? 6 Czy Kandydat/ka przekroczył/a 30 rok życia? 7 Czy status zawodowy Kandydata/tki kwalifikuje go/ją do udziału w Projekcie? Czy Kandydat/ka należy do którejś z poniższych grup: - osoby powyżej 0 roku życia, 8 - osoby z niepełnosprawnościami, - osób długotrwale bezrobotne, - kobiety, - osoby o niskich kwalifikacjach. Czy Kandydat/ka w okresie 12 miesięcy przed 9 przystąpieniem do projektu prowadził/a działalność gospodarczą?
10 11 12 13 Czy Kandydat spełnia którykolwiek z warunków wykluczających z możliwości uzyskania pomocy de minimis? Czy Kandydat uczestniczy w więcej niż 1 projekcie o podobnych formach wsparcia? Czy Kandydat/ka był/a ukarany/a karą zakazu dostępu do środków za przestępstwa skarbowe? Czy Kandydat pozostaje w stosunku pracy, pokrewieństwa lub powinowactwa z Beneficjentem (Projektodawcą), partnerem lub wykonawcą w ramach projektu, lub w jakimkolwiek stopniu pokrewieństwa lub powinowactwa? OCENA PERWSZEŃSTWO - PUNKTY PREMIUJĄCE ZGODNE Z WNIOSKIEM O DOFINANSOWANIE Kryteria oceny Przyznana ilość Maksymalna ilość 1 Kobieta 8 2 Mężczyźni o wykształceniu max. ISCED3 7 DECYZJA W SPRAWIE OCENY FORMALNEJ TAK NIE Wstępny formularz rekrutacyjny spełnia wszystkie kryteria formalne i zostaje przekazany do oceny merytorycznej Przyznana liczba premiujących: Wstępny formularz rekrutacyjny zawiera braki/błędy formalne i zostaje skierowany do uzupełnienia. Uzasadnienie, jeżeli tak: Wstępny formularz rekrutacyjny zostaje odrzucony. Uzasadnienie, jeżeli tak: data podpis Członka Komisji Rekrutacyjnej
II. OCENA MERYTORYCZNA WSTĘPNEGO FORMULARZA REKRUTACYJNEGO Kryteria oceny Przyznana ilość Maksymalna ilość Uzasadnienie 1 1.Opis działalności 1.1..Sektor, branża (należy wskazać, czy planowana działalność gospodarcza prowadzona będzie w sektorze Odnawialnych Źródeł Energii (OZE) i/lub w branżach zidentyfikowanych jako branże o największym potencjale rozwojowym i/lub branżach strategicznych dla danego regionu (w ramach smart specialisation) 20 ( 1 pkt.10 pkt. i 1.1 pkt. 10 pkt.) 2 Posiadane zasoby tj. kwalifikacje i umiejętności niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej 3 Planowane wydatki związane z uruchomieniem przedsięwzięcia 4 Charakterystyka klientów/odbiorców/kontrahentów Charakterystyka konkurencji 10 6 Stopień przygotowania przedsięwzięcia do realizacji 7 Posiadane doświadczenie/ wykształcenie do prowadzenia działalności gospodarczej 10 SUMA OTRZYMANYCH PUNKTÓW: Data Podpis Sporządził/a (członek Komisji Rekrutacyjnej) Zatwierdził/a (Przewodniczący lub Zastępca Przewodniczącego wyznaczony przez Kierownika Projektu) Ilość kwalifikująca do II etapu rekrutacji to 60% możliwych (60 pkt.) do uzyskania 36 pkt.
Opinia doradcy zawodowego Przyznana liczba Maksymalna liczba Uwagi Opinia doradcy zawodowego /psychologa na temat predyspozycji Kandydata do prowadzenia działalności gospodarczej 40 Ilość kwalifikująca etapie II 60% możliwych do zdobycia (40 pkt.) 24 pkt. Czy Wstępny Formularz Rekrutacyjny otrzymał wymagane minimum 60 ogółem? * Czy Wstępny Formularz Rekrutacyjny Kandydata/ki spełnia wymagania minimalne, aby zostać zakwalifikowany do projektu? * TAK TAK NIE NIE *wypełnia Przewodniczący lub Zastępca Przewodniczącego wyznaczony przez Kierownika Projektu Uzasadnienie Przewodniczący lub Zastępca Przewodniczącego wyznaczony przez Kierownika Projektu:............. (miejsce i data) (podpis Przewodniczący lub Zastępca Przewodniczącego wyznaczony przez Kierownika Projektu)