Dodatkowe informacje: FORMULARZ DLA PARY Z PROBLEMEM NIEPŁODNOŚCI DANE OSOBOWE lek. med. Laura Grześkowiak Data wypełnienia: Imiona (męża i żony):.. Nazwisko(a):. Adres:... Tel. kontaktowy: PESEL: CZĘŚD I Dane dotyczące kobiety 1. Data wystąpienia pierwszej miesiączki: 2. Czy cykle są regularne? TAK NIE 3. Jak długo trwają cykle miesiączkowe? Długośd prawidłowego cyklu, liczona od pierwszego dnia krwawienia miesiączkowego do ostatniego dnia przed następną miesiączką. strona 1
4. Jak długo trwa miesiączka, jak ocenia Pani jej obfitośd? FSH FSH obficie dośd obficie mało Estradiol Progesteron USG narządu Faza cyklu Estradiol rodnego 5. Czy w czasie cyklu pojawiają się dodatkowe objawy? plamienie okołoowulacyjne ból owulacyjny inne 1. KOBIETA Posiew mikrobiologiczny szyjki macicy Biocenoza pochwy 6. Czy prowadziła Pani obserwację cyklu jeśli tak, proszę dołączyd kserokopię kart. 2.... 7. Czy stosuje Pani / lub stosowała środki hormonalne? TAK NIE Jeśli TAK - jakie: 8. Czy w czasie cyklu miesiączkowego obserwuje Pani śluz, czy ma on konkretne zabarwienie, zapach?. KOBIETA Ocena w kierunku obecności Chlamydii, Ureoplazma Badania ogólne moczu lub posiew Wykluczenie gruźlicy Ewentualne zdjęcie RTG klatki piersiowej USG jamy brzusznej TEST śluzu Posiew z cewki moczowej MĘŻCZYZNA Ocena w kierunku obecności Chlamydii, Ureoplazma Badania ogólne moczu lub posiew Wykluczenie gruźlicy Ewentualne zdjęcie RTG klatki piersiowej USG jamy brzusznej Posiew nasienia strona 2 Dziękujemy za wypełnienie formularza. Zapewnia się ochronę danych osobowych oraz medycznych. Strona 11
15. Czy stosuje Pan dietę? TAK jaką.. NIE 16. W jakich warunkach Pan pracuje, na jakie czynniki szkodliwe jest Pan narażony? występują i są to. 17. Jakie dotychczas badania miał Pan wykonane? W miarę możliwości proszę dołączyd kserokopię badao. CZĘŚĆ III dotyczy kobiety i mężczyzny Dodatkowe wykonane badania laboratoryjne 1. Morfologia, OB, CRP, glukoza, kreatynina, elektrolity KOBIETA MĘŻCZYZNA TSH atpo TSH atpo FT4 FT3 antyfosfolipidowe przeciwgliadynowe PRL Testosteron DHEAS LH FT4 FT3 antyfosfolipidowe przeciwgliadynowe PRL Testosteron DHEAS LH 9. Czy występują / występowały u Pani cechy zakażenia dróg rodnych? świąd pieczenie upławy nie występowały 10. Czy występują plamienia w przebiegu cyklu miesiączkowego? TAK NIE 11. Czy miała Pani wielu partnerów seksualnych? TAK 12. Czy występuje u Pani nadmierne: owłosienie NIE trądzik 13. Czy stosowała Pani w przeszłości metody antykoncepcyjne? TAK NIE jeśli TAK jakie jak długo 14. Czy była Pani kiedykolwiek operowana? TAK NIE Jeśli TAK kiedy. na co. Strona 3
czy były powikłania? TAK NIE 10. Czy odczuwa Pan dolegliwości ze strony narządów płciowych? TAK jakie NIE 15. Jakie jest wg Pani stan zdrowia?... 11. Jak Pan ocenia swój stan zdrowia? dobry mogłoby byd lepiej zły 12. Czy w rodzinie występowały problemy z: 16. Jakie występują u Pani dolegliwości?.. 17. Jakie choroby Pani przebyła, jakie były stosowane leki? poczęciem dzieci niepłodnością poronienia przedwczesne porody wczesne zgony dzieci przewlekłe choroby pokrewieostwo pokrewieostwo pokrewieostwo pokrewieostwo pokrewieostwo pokrewieostwo 18. Czy choruje Pani na przewlekłe choroby, jakie leki Pani przyjmuje? 13. Czy przechodził Pan zabiegi operacyjne? TAK NIE Jeśli TAK kiedy. na co. czy wystąpiły powikłania pooperacyjne. Strona 4 19. Proszę podad: wzrost masa ciała 14. Proszę opisad swój stan emocjonalny. Strona 9
4. Proszę podad: wzrost masa ciała 20. Czy stosuje Pani dietę? TAK jaką.. NIE 5. Czy w ostatnim czasie występowały wahania masy ciała? TAK NIE 6. Czy choruje Pan na przewlekłe choroby, jakie leki Pan przyjmuje? 7. Na co w przeszłości Pan chorował i czym się leczył? 21. Jak przebiegał okres dzieciostwa, czy występowały zaburzenia rozwojowe, choroby, czy były stosowane leki? 22. Czy w rodzinie dochodziło do poronieo, strat ciąż, wczesnych zgonów dzieci, niepłodnośd? TAK NIE jeśli TAK proszę opisad co i kogo dotyczyły 23. Czy występują lub występowały objawy: Strona 8 8. Czy w trakcie współżycia występują jakiekolwiek dolegliwości? występują i są to... 9. Czy w ostatnim czasie zmniejszyło lub zwiększyło się pożądanie płciowe? TAK NIE bez zmian nietolerancji pokarmowej nie występowały alergii niedobór masy ciała zaburzenia trawienia inne Strona 5
24. Jak często para współżyje?. 25. Czy współżycie celowane jest na okres płodny cyklu? TAK NIE 26. Czy występują jakiekolwiek problemy we współżyciu? ból skurcz mięśni brak orgazmu inne 27. Proszę opisad swój stan psychiczny i emocjonalny. 29. Jakie dotychczas badania miała Pani wykonane? W miarę możliwości proszę dołączyd kserokopię badao. CZĘŚD II Dane dotyczące mężczyzny Uwagi wstępne.. (przez kogo wypełniana jest częśd II formularza? mąż / żona) 1. Proszę opisad okres dojrzewania kiedy wystąpił, czy wszystko przebiegało prawidłowo?... 28. W jakich warunkach Pani pracuje, na jakie czynniki szkodliwe jest Pani narażona? 2. Czy występują noce: wzwody polucje nocne występują i są to. 3. Jak często Pan się goli, czy zmienia się ilośd owłosienia?. Strona 6 Strona 7