ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania...... Telefon kontowy... Prosimy o wypeł nijszej ankiety. Wybraną odpowiedź proszę zaznaczyć. Jeżeli jakieś pyta sprawi Państwu trudności lub które sformułowania będą jasne (krępujące), to możecie się skonsultować z lekarzem przed badam. Ankieta przeznaczona jest wyłącz do celów medycznych. Planowany zabieg: Gastroskopia Kolonoskopia Inny nazwa innego badania lub zabiegu PRAWIDŁOWĄ ODPOWIEDŹ NALEŻY ZAZNACZYĆ KRZYŻYKIEM 1. Czy przyjmuje Pan/Pani leki: nazwa, dawka, od kiedy?............ 2. Czy był/a Pan/Pani kiedyś operowany/a, kiedy i z jakiego powodu?......... 3. Czy obserwowano podczas zczulenia szczególne reakcje? Czy występują alergie na środki zczulające, lekarstwa, jodynę...... Strona 1 z 5
4. Choroby serca: czy przebył/a Pan/Pani zawał mięśnia sercowego, zapale mięśnia sercowego, czy ma Pan/Pani wadę serca, zaburzenia rytmu, inne? Czy ma Pani/Pan wszczepiony rozrusznik serca lub endoprotezę?... 5. Choroby krążenia: czy choruje Pan/Pani na nadciś tętnicze, choroby naczyń krwionośnych? 6. Choroby naczyń: czy przebył/a Pan/Pani zapale żył powierzchownych, głębokich, czy występują u Pana/i bóle łydek? 7. Choroby dróg oddechowych: czy choruje Pan/Pani na astmę, przewlekłe zapale oskrzeli, rozedmę płuc, pylicę, zapale płuc, gruźlicę? 8. Choroby wątroby: czy przebył/a Pan/Pani wirusowe zapale wątroby, żółtaczkę, czy choruje Pan/Pani na marskość wątroby? 9. Choroby nerek: czy chorował/a Pan/Pani na kamicę moczową, zapale nerek, zakażenia dróg moczowych? 10. Choroby endokrynologiczne: czy chorował/a Pan/Pani na choroby przysadki, tarczycy, przytarczyc, nadnerczy, inne? 11. Choroby przemiany materii: czy choruje Pan/Pani na cukrzycę, dnę, inne? 12. Choroby oczu: czy choruje Pan/Pani na jaskrę, zaćmę, wadę wzroku? Strona 2 z 5
13. Choroby neurologiczne: czy choruje Pan/Pani na padaczkę, czy przebył/a Pan/Pani udar mózgowy, czy ma Pan/Pani dowład, poraże kończyn dolnych, górnych, połowiczy, miastenię, stward rozsiane, inne? 14. Choroby krwi i układu krzepnięcia: czy choruje Pan/Pani na hemofilię, inne schorzenia układu krwiotwórczego i krwionośnego?, czy ma Pan/Pani zwiększoną skłonność do siniaków, krwawień?, 15. Uczulenia: czy jest Pan/Pani uczulona na leki (proszę podać nazwę leku), artykuły spożywcze, środki dezynfekcyjne, środki kontrastowe, inne? 16. Czy w Pana/Pani rodzi ktoś chorował na schorzenia mięśni, gorączkę złośliwą?) 17. Używki lub leki uspokajające Tytoń Alkohol inne używki leki uspokające i nasenne: nazwa, dawka, od kiedy?... 18. Uzębie: czy ma Pan/Pani protezy zębowe, chwiejące się zęby? 19. Czy jest Pani w ciąży? 20. Czy karmi Pani piersią? 21. Czy chorował/a Pan/Pani na wirusowe zapale wątroby (żółtaczka zakaźna typu A, B, C, inne) proszę wymienić: Strona 3 z 5
...... 22. Czy kiedykolwiek stwierdzono markery zapalenia wątroby(np. HBs, HCV?) proszę wymienić:... 23. Czy był/a Pan/Pani szczepiony/a przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby kiedy? 24. Czy stwierdzono u Pana/Pani zakaże HIV?... 25. Czy kiedykolwiek przeprowadzono u Pana/Pani przetocze krwi lub preparatów krwiopochodnych? kiedy?... 26. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy był Pan/Pani leczony/a w innym szpitalu? kiedy?... 27. Czy w ciągu 6 miesięcy miał/a Pan/Pani wykonywane zabiegi stomatologiczne, akupunktury, kosmetyczne (np. tatuaż, kolczykowa) lub inne, w czasie których mogło dojść do skaleczenia (np. fryzjerskie) proszę wymienić:... Zgadzam się na proponowaną formę zczulenia w sedacji dożylnej. PO ZABIEGU W ZNIECZULENIU OBOWIĄZKOWO NALEŻY WRÓCIĆ DO DOMU Z OSOBĄ ODPOWIEDZIALNĄ I SPRAWNĄ. W CIĄGU 12 GODZIN PO ZNIECZULENIU NIEDOZWOLONE JEST: Prowadze samochodu i innych pojazdów Obsługa skomplikowanych urządzeń i maszyn Picie alkoholu Podejmowa ważnych decyzji osobistych i służbowych Wykonywa innych czynności wymagających pełnej sprawności psychofizycznej Warszawa,, Data i godzina podpis Pacjenta podpis Lekarza podpis Pielęgniarki anestetycznej Strona 4 z 5
Wypełnia Lekarz anestezjolog Data ANALGOSEDACJA DO ZABIEGU (nazwa zabiegu) Godzina RR HR SAT Przebieg zabiegu: Pacjent/ka otrzymał/a FNT Propofol Dodatkowo otrzymał/a: Pacjent/ka opuścił/a gabinet bez objawów resztkowych anestetyków w towarzystwie osoby bliskiej. (czytelny podpis lub pieczątka lekarza) Strona 5 z 5