Załącznik nr 1 Formularz nr 1 FORMULARZ OFERTY OFERTA NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA Miasto Łódź - Zarząd Dróg i Transportu 90-447 Łódź ul. Piotrkowska 175 I. Niniejszą ofertę składa: Lp. Nazwa i adres Wykonawcy (Wykonawców składających wspólną ofertę)* II. Przedstawiciel wykonawcy uprawniony do kontaktów Imię i Nazwisko Adres Telefon Faks e-mail III. Deklaracja Wykonawcy: W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym dla w/w zamówienia: Ja/My*, niżej podpisany/i*, niniejszym oświadczam/y*, co następuje: 1. Zapoznaliśmy się i w pełni oraz bez żadnych zastrzeżeń akceptujemy treść Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, zwanej w dalszej treści SIWZ, wraz z wyjaśnieniami i zmianami.
2. W pełni i bez żadnych zastrzeżeń akceptujemy warunki umowy na wykonanie zamówienia zapisane w SIWZ. 3. Oferujemy wykonanie przedmiotu niniejszego zamówienia w terminie: do 30.11.2016 r. 4. Informuję/my*, że wybór mojej/naszej* oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, w związku z czym wskazuję/my* nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku VAT (wg załącznika nr 11 do ustawy z dnia 11.03.2004 r. o podatku od towarów i usług (tj. Dz. U. z 2011 r. Nr 177, poz.1054 ze zm.): Lp. Nazwa (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego zamawiającego Wartość towaru/usługi bez kwoty podatku VAT Uwaga! Nie wypełnienie tabeli rozumiane będzie przez zamawiającego jako informacja o tym, że wybór oferty wykonawcy nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego. 5. Cena ryczałtowa naszej oferty za wykonanie zamówienia wynosi: brutto...pln, w tym podatek VAT...% * UWAGA! W przypadku wypełnienia tabeli w pkt. 4 do ceny oferty brutto nie dolicza się podatku VAT od wartości pozycji wskazanych w tej tabeli. 6. Uważamy się związani niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ tj. przez okres 60 dni od terminu składania ofert. 7. Wadium w kwocie: zł zostało wniesione w dniu...r. w formie....* 8. W przypadku odstąpienia przez nas od zawarcia umowy, nie będziemy rościć pretensji do wniesionego wadium. 9. W przypadku wybrania naszej oferty deklarujemy wniesienie zabezpieczenia należytego wykonania umowy oraz podpisanie umowy zgodnie z wymaganiami przedstawionymi z SIWZ. 10. Zobowiązujemy się do udzielenia pisemnej gwarancji jakości i rękojmi na okres: miesięcy od daty odbioru końcowego* UWAGA: Minimalny okres gwarancji i rękojmi na prace projektowe wynosi 36 miesięcy od daty odbioru końcowego.
11. Składamy niniejszą Ofertę w imieniu własnym* / jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia*. Ponadto oświadczamy, że będziemy odpowiadać solidarnie za wykonanie niniejszego zamówienia*. 12. Pozostałe dane Wykonawcy/ Wykonawców* Nazwa Wykonawcy Rodzaj Danych NIP Regon Nr konta bankowego, na które należy zwrócić wadium (w przypadku wniesienia wadium w pieniądzu) Miejscowość i data: 2016 r.. *niepotrzebne skreślić lub usunąć
Formularz nr 2 Formularz Cenowy ja/my* niżej podpisany/i*..., reprezentując Wykonawcę/ Wykonawców*... Oferuję/my * wykonanie zamówienia zgodnie z poniższymi cenami: Lp. Nazwa Cena netto (PLN) 1. Opracowanie programu funkcjonalno-użytkowego wraz z koncepcjami dla budowy i przebudowy linii tramwajowych wraz z przebudową układów drogowych i niezbędnej infrastruktury technicznej 2. Opracowanie Studium Wykonalności 3. Opracowanie materiałów do decyzji środowiskowej wraz ze złożeniem kompletnego wniosku o jej uzyskanie I CENA OFERTOWA NETTO - suma pozycji od 1 do 4 II. III. Podatek VAT % liczony od poz. I CENA OFERTOWA BRUTTO suma pozycji I i II. Miejscowość i data: 2016 r.....
Formularz nr 3 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ja /my* niżej podpisany /i*... reprezentując Wykonawcę/Wykonawców* a)..., b)..., c)..., oświadczam/y*, że spełniam/y* warunki udziału w wyżej wymienionym postępowaniu. *niepotrzebne skreślić lub pominąć. Miejscowość i data: 2016 r..... Uwaga: 1 w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia niniejsze oświadczenie winno być złożone w imieniu wszystkich Wykonawców. 1 Zapis zamieszczony we wzorze formularza w celach informacyjnych do usunięcia przez Wykonawcę
Formularz nr 4 WYKAZ GŁÓWNYCH USŁUG Numer sprawy ZDiT-DZ.3321.27.2016 ja /my* niżej podpisany /i*... reprezentując wykonawcę/wykonawców*... przedkładam/my* poniższy wykaz usług wykonanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie: Lp. Nazwa i adres odbiorcy Opis przedmiotu wykonanej usługi, w tym potwierdzający spełnienie warunku opisanego w pkt 6.1.2. SIWZ. Data wykonania usług (zakończenia) (dd, mm, rrrr) 1 2 3 4 1. 2. ( ) *Wykonawca skreśla lub usuwa jeżeli nie dotyczy Oświadczam/my*, że: a) poz. wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy/Wykonawców* składającego ofertę, b) poz. wykazu jest doświadczeniem innych podmiotów, których zasoby zostaną oddane nam do dyspozycji na zasadach określonych w art. 26 ust 2b ustawy Prawo zamówień publicznych, na potwierdzenie czego załączam/y* pisemne zobowiązanie/dokumenty o których mowa w pkt 7.2 SIWZ. Miejscowość i data: 2016 r...
Formularz nr 5 WYKAZ OSÓB ODPOWIEDZIALNYCH ZA ŚWIADCZENIE USŁUG ja /my* niżej podpisany /i*... reprezentując Wykonawcę / Wykonawców*... Oświadczamy, że w realizacji zamówienia będą uczestniczyć niżej wymienione osoby: Imię i Nazwisko Zakres wykonywanych czynności Opis kwalifikacji zawodowych, uprawnienia, doświadczenie potwierdzające spełnienie warunku określonego w pkt. 6.1.4. SIWZ Uprawnienia bez ograniczeń TAK/NIE** Podstawa dysponowania osobami 1 2 3 4 5 zasoby własne* zasoby innych podmiotów* zasoby własne* zasoby innych podmiotów* zasoby własne* zasoby innych podmiotów* zasoby własne* zasoby innych podmiotów* zasoby własne* zasoby innych podmiotów* *Wykonawca skreśla lub usuwa jeżeli nie dotyczy. ** Wykonawca wpisuje TAK lub NIE
Oświadczam/my*, że: a) dysponujemy osobami wskazanymi w poz.. wykazu, b) nie dysponujemy osobami wskazanymi w poz.. wykazu, lecz polegając na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych, będziemy dysponować tymi osobami na potwierdzenie czego załączam/my* zobowiązanie/dokumenty o których mowa w pkt 7.2. SIWZ. c) oświadczam/my*, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia opisane w pkt 6.1.4 SIWZ. Miejscowość i data: 2016 r...
Formularz nr 6 OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA W OKOLICZNOŚCIACH, O KTÓRYCH MOWA W ART. 24 ust. 1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH ja /my* niżej podpisany /i*... reprezentując Wykonawcę... oświadczam/my*, że brak jest podstaw do wykluczenia nas z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. *niepotrzebne skreślić lub pominąć. Miejscowość i data: 2016 r..... Uwaga: 2 niniejsze oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. 2 Zapis zamieszczony we wzorze formularza w celach informacyjnych do usunięcia przez Wykonawcę
Formularz nr 7 PEŁNOMOCNICTWO WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA Numer sprawy ZDiT-DZ.3321.27.2016 my niżej podpisani... reprezentujący wykonawców:... wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, oświadczamy, że w przypadku uzyskania zamówienia publicznego będącego przedmiotem niniejszego postępowania zamierzamy zawrzeć umowę o współpracy w celu realizacji niniejszego zamówienia. Pozostaniemy związani tą umową przez okres niezbędny dla realizacji zmówienia nie krócej jednak niż okres przewidziany umową z Zamawiającym, łącznie z okresem gwarancji i rękojmi za wady. Będziemy solidarnie odpowiadać za zgodną z warunkami umowy zawartej z Zamawiającym realizację zamówienia. Wspólnie ustanawiamy Pełnomocnikiem:..., który jest upoważniony do reprezentowania nas, jak również każdej z w/w firm z osobna: 1) w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje prawo do dokonywania wszelkich czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia, a w szczególności do: - podpisania i złożenia w imieniu wykonawcy oferty wraz z załącznikami*, - składania w toku postępowania wszelkich oświadczeń i dokonywania czynności przewidzianych przepisami prawa oraz składania innych oświadczeń w związku z tym postępowaniem, - składania wyjaśnień dotyczących treści ofert oraz innych dokumentów składanych w postępowaniu*, - prowadzenia korespondencji w toczącym się postępowaniu*, -......(określić zakres udzielonych ewentualnych dodatkowych uprawnień).* 2) zawarcia umowy na realizację zamówienia publicznego.*
Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia / nie uprawnia* do udzielenia dalszych pełnomocnictw. Nazwa firmy Imię i nazwisko osoby upoważnionej do udzielenia pełnomocnictwa Data Podpis osoby upoważnionej do udzielenia pełnomocnictwa *niepotrzebne skreślić lub pominąć. Uwaga: 3 Pełnomocnictwo musi być podpisane przez wszystkich Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia, w tym Wykonawcę pełnomocnika. Podpisy muszą być złożone przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawców. 3 Zapis zamieszczony we wzorze formularza w celach informacyjnych do usunięcia przez Wykonawcę
Formularz nr 8 PODWYKONAWSTWO ja /my* niżej podpisany /i*...... reprezentując wykonawcę/wykonawców*... oświadczam/my*, że zamówienie zrealizujemy: przy udziale podwykonawców, w zakresie niżej opisanych części zamówienia: Opis części zamówienia, Lp. które będą zlecone Podwykonawcom 1 2 *niepotrzebne skreślić lub pominąć. Miejscowość i data: 2016 r....
Formularz nr 9 OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ ja /my* niżej podpisany /i*...... reprezentując wykonawcę*... oświadczam/my*, że na dzień składania ofert wykonawca: nie należy do grupy kapitałowej**, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50 poz. 331 z późń. zm.) należy do grupy kapitałowej**, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50 poz. 331 z późń. zm.), w której skład wchodzą następujące podmioty: 1) 2) 3) *niepotrzebne skreślić lub pominąć. **zgodnie z art. 4 pkt 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, ze zm.)przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Miejscowość i data: 2016 r.... Uwaga: niniejsze oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia