DATA WPŁYWU WNIOSKU NR EWIDENCYJNY WNIOSKU.. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym /. ( dotyczy stypendium przyznawanego na podstawie art. 90b, art.90c, art.90d ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty Dz. U. poz. 2198 z 2017r. z późniejszymi zmianami) UWAGA WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W TERMINIE DO 15 WRZEŚNIA PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁMNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM Wniosek należy wypełnić czytelnie, dużymi drukowanymi literami czarnym lub niebieskim długopisem I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego ucznia pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły II. DANE WNIOSKODAWCY Nazwisko Imiona Adres zameldowania Numer PESEL Kod pocztowy Województwo Adres zamieszkania* (należy wypełnić wówczas, gdy adres zamieszkania jest inny niż zameldowania) MAZOWIECKIE Miejscowość Telefon kontaktowy Kod pocztowy - Miejscowość Województwo III. DANE UCZNIA Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia Numer PESEL Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki Adres zamieszkania MAZOWIECKIE Telefon kontaktowy Kod pocztowy - Miejscowość IV. INFORMACJA O SZKOLE, do której uczęszcza w roku szkolnym. Nazwa szkoły Typ szkoły szkoła podstawowa gimnazjum liceum technikum szkoła zawodowa policealna kolegium inne Klasa Adres szkoły 1
Kod pocztowy Miejscowość Numer telefonu V. UCZEŃ SPEŁNIA NASTĘPUJĄCE KRYTERIA: DOCHODOWE I SPOŁECZNE (należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając znak X): wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku (sierpień), nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej ( Dz. U. z 2017r., poz. 1769 z późn. zm.) tj. kwoty 514,00 netto w szczególności gdy w rodzinie ucznia występuje: Bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, alkoholizm, narkomania, uczeń pochodzi z rodziny niepełnej, w rodzinie wystąpiło zdarzenie losowe * (właściwe podkreślić) VI. UZASADNIENIE PRZYZNANIA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ (WYJAŚNIENIE DOTYCZĄCE TRUDNEJ SYTUACJI MATERIALNEJ W RODZINIE WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA)...... Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych? Tak Nie Jeśli uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, należy wskazać jego wysokość..zł Czy rodzina korzysta ze świadczeń pomocy społecznej przyznanych przez Ośrodek Pomocy Społecznej? Tak Nie Czy w miesiącu, w którym jest składany wniosek, rodzina utraciła dochód w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku? Jeśli tak to do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający jego wysokość. Tak Nie Czy członkowie rodziny posiadają grunty rolne? Jeśli tak, to dochód w wysokości 288 zł x ilość hektarów przeliczeniowych należy uwzględnić w wysokości dochodu. Tak Nie VII. GRUNTY ROLNE/ ha przeliczeniowe Posiadana ilość hektarów przeliczeniowych gospodarstwa rolnego, posiadanego przez rodzinę (w załączeniu nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni lub zaświadczenie właściwego organu gminy) ha przelicz. Miesięczny dochód z gospodarstwa rolnego Ilość ha przeliczeniowych x 288 zł =.. zł Oświadczam, że moja rodzina składa się z następującej liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:.. osób 2
VIII. INFORMACJA O DOCHODACH W RODZINIE (wnioskodawca wpisuje wszystkich członków rodziny zamieszkałych we wspólnym gospodarstwie domowym niezależnie od tego czy uzyskują dochody czy nie). Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób i w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku dochody netto moje i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosiły: LP IMIĘ I NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA ŻRÓDŁO 1 DOCHODU STATUS CZŁONKA RODZINY /MIEJSCE PRACY/ NAUKI 2 WYSOKOŚĆ DOCHODU NETTO 1 Wnioskodawca 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 MIESIĘCZNY DOCHÓD Z GOSPODARSTWA ROLNEGO (Ilość ha przeliczeniowych x 288 zł = ) 13 ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO (SUMA WIERSZY od 1-12) 14 15 OŚWIADCZENIE O MIESIĘCZNYCH WYDATKACH PONOSZONYCH PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY: Wydatki - kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób (zaświadczenie w zał.) DOCHÓD NETTO NA JEDNĄ OSOBĘ W RODZINIE (przy ustalaniu dochodu na osobę w rodzinie należy od łącznego dochodu netto wymienionego w wierszu 13 odjąć wydatki wymienione w wierszu 14 i podzielić przez liczbę osób w rodzinie wymienionych w tabeli). 1 Należy wymienić oddzielnie każde źródło dochodu i dołączyć zaświadczenie o każdym z dochodów wg wykazu zamieszczonego w POUCZENIU, należy wpisać np. wynagrodzenie za pracę, zasiłki: dla bezrobotnych, rodzinny, z pomocy społecznej, świadczenie rodzinne, otrzymywane alimenty, renta, emerytura itp. 2 Należy wpisać np. osoba pracująca, bezrobotny, rencista, emeryt, rolnik, uczeń - podać szkołę, do której uczęszcza. 3
IX. PROSZĘ O PRZYZANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W FORMIE 1. Całkowitego lub częściowego pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, (np. wyjście do kina, teatru), a także w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą (np. kursy językowe, zajęcia sportowe, kółka zainteresowań w tym: zakup podręczników, lektur, encyklopedii i innych książek pomocnych w realizacji procesu edukacyjnego x" należy zaznaczyć wybraną formę/formy zakup pomocy dydaktycznych, w tym specjalistycznych edukacyjnych programów komputerowych zakup wyposażenia osobistego bezpośrednio związanego z realizacją procesu dydaktycznego w tym zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów zakup stroju sportowego na zajęcia wychowania fizycznego zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizacje procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia (np. abonament internetowy) opłat za udział w zajęciach nauki języków obcych lub innych zajęciach edukacyjnych opłat za udział w wycieczkach szkolnych, wyjazdach do kin, teatrów itp. 3. 4. 5. Całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania tj. kosztów zakwaterowania, przejazdu itp. uczniowi szkoły ponadgimnazjalnej lub słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych i kolegium pracowników służb społecznych. Pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym jak zakup podręczników, lektur szkolnych i innych książek niezbędnych do procesu nauczania oraz przyborów szkolnych. Świadczenia pieniężnego na zasadach określonych w art.90d ust.5 ustawy z dnia 7 września o systemie oświaty X. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że: Świadomy/a jestem, iż należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Zapoznałem/am się z zasadami przyznawania stypendium szkolnego dla uczniów. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Burmistrza Mrozów o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego, tj. o zwiększeniu dochodu rodziny lub zaprzestaniu uczęszczania ucznia do szkoły, o otrzymaniu innego stypendium o charakterze socjalnym przez ucznia oraz zmianie miejsca zamieszkania - poza obszar Gminy Mrozy. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 oraz art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Administratorem Pani/Pana danych w naszej jednostce jest Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej, mający siedzibę w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Mrozach, ul. Armii Krajowej 12, 05-320 Mrozy, nr tel. 25 75 74 715, e-mail: gops@mrozy.pl W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: inspektor@cbi24.pl. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia. Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do: - dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych. - wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa. Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych. 4
miejscowość, data XI. ZAŁĄCZNIKI Podpis wnioskodawcy LP. NAZWA ZAŁĄCZNIKA należy zaznaczyć x" Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o wysokości dochodu netto na osobę w rodzinie w miesiącu 1. poprzedzającym złożenie wniosku 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto Zaświadczenie z Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (z prawem lub bez prawa do zasiłku, zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla bezrobotnych) - właściwe podkreślić Oświadczenia o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku osób nie zarejestrowanych w Urzędzie Pracy Zaświadczenie o wysokości zasiłków rodzinnych, pielęgnacyjnych/ dodatków do zasiłków - właściwe podkreślić Zaświadczenie o wysokości świadczeń z funduszu alimentacyjnego Kopia odpisu wyroku sądowego-(kopia potwierdzona przez sąd) mówiąca o wysokości zasądzonych alimentów oraz przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość otrzymanych alimentów lub zaświadczenia komornika o nieściągalności alimentów (w przypadku dobrowolnych alimentów oświadczenie)- właściwe podkreślić Zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach Odcinek renty/emerytury lub wyciąg bankowy oraz decyzja ZUS o przyznaniu emerytury/renty - właściwe podkreślić Oświadczenie o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych Zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni. 12. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiągniętym dochodzie osoby prowadzące działalność gospodarczą. 13. Zaświadczenie wystawione przez szkołę/uczelnię potwierdzające posiadanie statusu ucznia/studenta. 14. 15. Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodach netto, ucznia odbywającego płatną praktykę zawodową. Inne dokumenty wymienić, jakie:...... OŚWIADCZENIE FORMA WYPŁATY * zaznaczyć właściwy kwadrat Proszę o następujący sposób realizacji świadczenia*: gotówką w kasie ośrodka/urzędu przelewem na rachunek bankowy Podpis osoby składającej oświadczenie 5
POUCZENIE 1. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej. Stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie. 2. Jeżeli forma stypendium tego wymaga, może ono być realizowane w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo. 3. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium, o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekroczy dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych. 4. Rodzice/opiekunowie prawni ucznia otrzymującego stypendium szkolne lub pełnoletni uczeń są obowiązani niezwłocznie powiadomić Burmistrza Mrozów o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 5. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 6. W przypadku rozbieżności dotyczących adresu zameldowania i adresu zamieszkania należy załączyć dokumenty potwierdzające miejsce zamieszkania ucznia (np. umowę najmu mieszkania zawartą przez rodziców) INFORMACJE NA TEMAT DOCHODU I. Miesięczna wysokość dochodu uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może przekroczyć 514 zł netto miesięcznie na osobę w rodzinie. II. Zasady obliczania dochodu: 1) za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożeni e wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa o pomocy społecznej nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, b) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, c) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu ustalonego w myśl ust. II pkt.1. nie wlicza: jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego; zasiłku celowego; pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; wartości świadczenia w naturze; świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych. III. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości: 1. przychodu; 2. kosztów uzyskania przychodu; 3. różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4. dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust. II pkt. 3; 5. odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6. należnego podatku; 7. odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. IV. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. V. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 288 zł. VI. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. VII. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. VIII. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. 6
Wykaz dokumentów do ustalenia dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie: UWAGA: Do wniosku należy załączyć oryginalne dokumenty lub w postaci kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez instytucje lub osoby, które je sporządziły. zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, kopia (potwierdzona przez ZUS) decyzji ZUS ustalająca prawo do emerytury, renty lub innego świadczenia z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku oraz odcinek renty/emerytury lub wyciąg bankowy z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, zaświadczenie z Urzędu Pracy o prawie lub braku prawa do zasiłku dla bezrobotnych oraz zaświadczenie o wysokości (netto) zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium itp. w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku w przypadku osoby bezrobotnej lub w przypadku osoby bezrobotnej nie zarejestrowanej - własnoręczne oświadczenie bezrobotnego o nieuzyskiwaniu dochodów, zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego (w przypadku ubiegania się o pomoc dla uczniów, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych), wyrok sądu zasądzający alimenty na rzecz osób w rodzinie lub odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów w przypadku uzyskiwania niższych lub wyższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej,(potwierdzone przez instytucję która je sporządziła) oświadczenie o wysokości otrzymanych dobrowolnych alimentów na rzecz osób w rodzinie, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osób spoza rodziny, zaświadczenie o przyznaniu świadczenia z funduszu alimentacyjnego, z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, decyzji o przyznaniu dodatku mieszkaniowego, w przypadku prowadzenia gospodarstwa rolnego nakaz płatniczy lub zaświadczenie o ilości ha przeliczeniowych wystawionego przez właściwy urząd gminy, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 288 zł), w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej oryginał zaświadczenia z urzędu skarbowego o dochodach uzyskanych z prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej, inne, mające wpływ na uzasadnienie stanu faktycznego. 7