8. Streszczenie 8.1 Wstęp Istniejące klasyfikacje wrodzonych wad serca, zarówno w kardiologii dziecięcej, jak i kardiologii prenatalnej, nie spełniają potrzeb diagnostycznych, leczniczych i rokowniczych. Istniejące obecnie podziały wad serca w kardiologii dziecięcej mają ograniczone zastosowanie w stosunku do płodów, a co ważne, noworodki i płody z wrodzonymi wadami serca to zdecydowanie różniące się pomiędzy sobą pod wieloma względami populacje pacjentów. Dlatego powstają nowe propozycje klasyfikacji wrodzonych wad serca u płodów. Na przykładzie jednej z nich sprawdzę jej przydatność w diagnostyce i postępowaniu z płodem z rozpoznanym wspólnym kanałem przedsionkowo-komorowym. 8.2 Cele pracy 1. Ocena przydatności klinicznego podziału wrodzonych wad serca w postępowaniu i rokowaniu u płodów i noworodków z wrodzoną wadą serca na przykładzie wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego. 2. Ocena populacyjnych różnic płodów (konsultowanych przez kardiologów prenatalnych) i niemowląt (konsultowanych przez kardiologów dziecięcych) z wrodzoną wadą serca pod postacią wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego. 8.3 Materiał i metody Dokumentacja medyczna z lat 2008-2015 pacjentek badanych w Zakładzie Kardiologii Prenatalnej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi (ICZMP), kierownik: prof. Maria Respondek-Liberska. Wyselekcjonowałam grupę 113 płodów z wadą serca pod postacią wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego. Następnie płody zakwalifikowałam do poszczególnych grup w zależności od: - obecności dodatkowej towarzyszącej wady serca (simplex lub complex) - obecności wady pozasercowej (ECM extracardiac malformation) - obecności anomalii pozasercowej (ECA extracardiac anomaly)
W rezultacie otrzymałam podział na 6 grup: 1. simplex AVC (savc) płody z izolowanym prostym kanałem przedsionkowokomorowym bez innych współistniejących wad serca oraz anomalii i wad pozasercowych 2. simplex AVC + extracardiac malformation (savc+ecm) - płody z izolowanym prostym kanałem przedsionkowo-komorowym i współistniejącymi wadami pozasercowymi 3. simplex AVC + extracardiac anomaly (savc+eca) - płody z izolowanym prostym kanałem przedsionkowo-komorowym i współistniejącymi anomaliami pozasercowymi 4. complex AVC (cavc) - płody ze złożonym kanałem przedsionkowo-komorowym, czyli współistniejącym z wadami serca, bez towarzyszących anomalii i wad pozasercowych 5. complex AVC + extracardiac malformation (cavc+ecm) - płody ze złożonym kanałem przedsionkowo-komorowym, czyli towarzyszącymi wadami serca oraz wadami pozasercowymi 6. complex AVC + extracardiac anomaly (cavc+eca) - płody ze złożonym kanałem przedsionkowo-komorowym, czyli towarzyszącymi wadami serca oraz anomaliami pozasercowymi Każdą z grup poddałam szczegółowej analizie pod kątem : wywiadu położniczego, obciążeń rodzinnych, wieku, kariotypu, płci, rodzaju anomalii i wad pozasercowych, zaburzeń czynnościowych serca, oceny obrazu czterech jam serca, oceny trzech naczyń śródpiersia, sposobu zakończenia ciąży, liczby zdobytych punktów w skali Apgar, masy urodzeniowej, konieczności operacji kardiochirurgicznej. 8.4 Wyniki Liczba płodów z AVC (n=113/878) stanowiła 12,8% wszystkich wykrytych wad serca CHD w latach 2008-2015 w Zakładzie Kardiologii Prenatalnej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki.
W badanej grupie 113 płodów, prosty kanał przedsionkowo-komorowy zidentyfikowałam w 64% (n=72), złożony kanał przedsionkowo-komorowy w 36% (n=41). Procentowy udział poszczególnych grup wyglądał następująco: savc 5,3% (n=6), savc +ECA- 24,7% (n=28), savc +ECM-33,6% (n=38), cavc-7,07% (n=8), cavc +ECA-11,5% (n=13), cavc +ECM-17,7% (n=20). W grupie cavc wady sercowe oprócz wspólnego kanału to: DORV (n=3), CoA/HAA (n=5), TGA (n=2), HLHS (n=2), stenoza zastawki pnia płucnego (n=1). Anomalie i wady pozasercowe występowały najczęściej w układzie kostnym i w budowie twarzoczaszki (po 23%), a najrzadziej w układzie oddechowym (3,65%). Pomiędzy poszczególnymi badanymi grupami nie było różnic istotnych statystycznie. Wystąpiły one, gdy badałam wpływ anomalii i wad danego układu na zgon płodu. Obecność wad układu: OUN (p=0,003), kostnego (p=0,0001), oddechowego (p=0,03), i pokarmowego (p=0,01) a także obrzęk płodu (p=0,0009), wpływa znamiennie na jego zgon. W grupach: savc, savc+eca, cavc oraz cavc+eca ciężarne istotnie częściej były kierowanie na badanie echokardiograficzne z podejrzeniem wady serca niż w pozostałych grupach (p=0,00013). Zdecydowana większość badanych kobiet w obu badanych grupach była przez 35 rokiem życia (71%). Średni wiek badanych płodów wynosił 19,2 tygodnia, niewielka przewaga (n=61) dotyczyła płodów płci żeńskiej. W grupie złożonych cavc+ecm stwierdziłam największą liczbę płodów za małych w stosunku do wieku ciążowego (p=0,0009). W 70% przypadków pomiar NT w I trymestrze był prawidłowy (n=43). Najczęściej nieprawidłowy wynik osiągnęłam w grupie prostego kanału przedsionkowo-komorowego współwystępującego z anomalią pozasercową (savc+eca). W tej grupie obecność nieprawidłowego kariotypu stwierdzałam nieznacznie częściej niż w grupie z izolowanym savc (p=0,048), najczęściej była to trisomia 21 (p=0,02). W ocenie obrazu 4 jam w 42% wynik prawidłowy osiągnęłam w grupie savc+ecm, z różnicą istotną statystycznie w stosunku do pozostałych grup płodów (p=0,007). Obraz 3VV w największym odsetku był prawidłowy w grupie savc, gdzie wyniósł 100%. W ocenie 3VV stwierdziłam istotną statystycznie różnicę pomiędzy grupami savc/cavc (p=0,000); savc+eca/cavc+eca (p=0,000015); savc+ecm/cavc+ecm (p=0,001624).
Statystycznie częściej prawidłowy obraz 3VV występował u płodów bez dodatkowej towarzyszącej wady serca. Zmiany czynnościowe najczęściej wystąpiły w grupach z współistniejącymi wadami pozasercowymi (savc+ecm n=14 ; cavc+ecm n=17), natomiast tylko grupa cavc+ecm różniła się od innych w sposób istotny statystycznie (p=0,04). Średnio poród odbywał się w 33 tygodniu ciąży, w 54% drogą cięcia cesarskiego. Istotnie statystycznie częściej porody poniżej 37 tygodnia występowały w grupach: savc+ ECM, cavc+eca i cavc+ecm. Z najwyższą punktacją w skali Apgar w przedziale 5-10 pkt rodziły się noworodki z grupy cavc, z najniższą noworodki z grup savc+ecm oraz cavc+ecm. Różnica statystycznie istotna występuje pomiędzy grupami: savc+eca i savc+ecm, savc+eca i cavc+ecm, savc+ecm i savc+eca, cavc+ecm i savc+eca. Dłuższy czas trwania ciąży wiązał się z istotnie wyższą punktacją w skali Apgar (p<0,001). Noworodki z wspólnym kanałem przedsionkowo-komorowym różniły się istotnie pod względem urodzeniowej masy ciała (p=0,004). Z najniższą masą rodziły się noworodki w grupie savc+ecm oraz cavc+ecm. Przeanalizowałam losy 34 dzieci. Żaden noworodek nie wymagał operacji. Średni czas przeprowadzenia operacji to 5 miesiąc życia. Najwcześniej (6 tydzień życia) operacja kardiochirurgiczna była potrzebna w grupie cavc. Wykazałam statycznie istotną różnicę w zakresie śmiertelności płodów/noworodków z savc i cavc (p=0,000). Najlepszy odsetek przeżywalności odnotowałam u płodów z grupy savc+eca (84,62%), najniższy u płodów z grupy cavc+ ECM (15,79%). Śmiertelność noworodków/płodów z ciąż trwających krócej niż 37 tygodni, okazała się być znamiennie wyższa niż w przypadku pozostałych ciąż (p<0,001). 8.5. Wnioski 1. W analizowanej populacji 58% płodów z rozpoznanym prenatalnie AVC pozostało pacjentami położników lub kardiologów prenatalnych oraz neonatologów. Pacjenci ci ze względu na współistnienie wad pozasercowych i/lub anomalii pozasercowych oraz
przedwczesne ukończenie ciąży, umierali w okresie życia prenatalnego lub noworodkowego i nie byli poddawani leczeniu kardiochirurgicznemu. 2. Analiza statystyczna zastosowanej prenatalnej kwalifikacji wad płodu z AVC z uwzględnieniem rokowniczego podziału wad serca okazała się przydatna dla przedstawienia zróżnicowanych losów płodów i noworodków. 3. Największe szanse na planowe leczenie kardiochirurgiczne w okresie niemowlęcym miały te płody, które prezentowały izolowany wspólny kanał przedsionkowokomorowy i urodziły się o czasie. 9. Summary
9.1 Introduction Existing classification of congenital heart defects, both in pediatric cardiology and in prenatal cardiology, do not meet the diagnostic, therapeutic and prognostic needs. Currently existing heart defects divisions in pediatric cardiology have limited application in ralation to fetuses. Moreover, fetuses and infants with congenital heart defects are two populations of patients which differ vastly in many ways. For this reason new suggestions of congenital heart defects classifications emerge. On the example of one of such classifications I will check its usefulness in diagnostics and procedure with a fetus which has been diagnosed with a common atrioventricular canal. 9.2 The aim of the thesis 1. Assessing the usefulness of clinical division of congenital heart defects in procedure and prognosis among fetuses and infants with a congenital heart defect on the example of a common atrioventricular canal. 2. Assessing population differences of fetuses (consulted by prenatal cardiologists) and infants (consulted by child cardiologists) with a congenital heart defect. 9.3 Materials and methods Medical records of patients from the Department of Prenatal Cardiology of the Polish Mother s Memorial Hospital in Łódź over the years 2008-20015 have been analysed. A group of 113 fetuses with congenital heart defects (and more specifically a common atrioventricular canal) was chosen. Next the fetuses have been qualified to respective groups depending on: - occurrence of an accompanying heart defect (simplex or complex) - occurrence of an extracardiac malformation (ECM extracardiac malformation) - occurrence of an extracardiac anomaly (ECA extracardiac anomaly). As a result all defects were divided into 6 groups: 1. savc- simplex AVC 2. savc+ecm -simplex AVC + extracardiac malformation 3. savc+eca -simplex AVC + extracardiac anomaly 4. cavc -complex AVC
5. cavc+ecm -complex AVC + extracardiac malformation 6. cavc+eca- complex AVC + extracardiac anomaly Each group was analysed in details taking into consideration: obstetric interview, family predispositions, age, karyotype, sex, anomalies and extracardiac malformations type, heart activities disorders, evaluation of the view of the four heart cavities, evaluation of the three mediastinal vessels, the way pregnancy ended, the number of points given in the Apgar scale, birth weight, the necessity of cardiosurgical operation. 9.4 Results The number of fetuses with AVC (n = 113/878) accounted for 12.8% of all CHD cardiac defects detected in 2008-2015 in the Department of Prenatal Cardiology of the Polish Mother s Memorial Hospital in Łódź. In the examined group of 113 fetuses, a simple atrioventricular canal was identified in 64% (n = 72), a complex atrioventricular canal was indentified in 36% (n = 41).The percentage of individual groups was as follows: savc 5.3% (n = 6), savc + ECA- 24.7% (n = 28), savc + ECM-33.6% (n = 38), cavc-7, 07% (n = 8), cavc + ECA-11.5% (n = 13), cavc + ECM-17.7% (n = 20).In the cavc group, cardiac defects are: DORV (n = 3), CoA / HAA (n = 5), TGA (n = 2), HLHS (n = 2), stenosis of the pulmonic valve (n = 1).Anomalies and noncardiac abnormalities occurred most often in the skeletal system and in the craniofacial structure (23% each) and in the respiratory system the least frequently (3.65%). There were no statistically significant differences between the individual groups. The significant differences occurred when I examined the influence of anomalies and defects on fetal death. Presence of defects in: central nervous system (p = 0.003), bone (p = 0.0001), respiratory system (p = 0.03), and digestive system (p = 0.01) as well as fetal hydrops (p = 0.0009), significantly affects on fetal death.pregnant women were significantly more frequent referred for fetal echocardiography because of suspicious for a heart abnormality In groups: the savc, savc + ECA, cavc and cavc + ECA (p = 0.00013). The vast majority of the examined women in both groups were over 35 years old (71%). The average age of the examined fetuses was 19.2 weeks, a slight dominance (n = 61) concerned female fetuses. In the group of complex cavc + ECM, I found the highest number of fetuses too small for gestational age (p = 0.0009).In 70% of cases NT measurement in the first trimester was normal (n = 43). The most of incorrect results occurred in the group of the simplex atrioventricular canal coexisting with non-cardiac
anomaly (savc + ECA). In this group, the presence of an abnormal karyotype was found slightly more frequently than in the group with isolated savc (p = 0.048), most often it was trisomy 21 (p = 0.02). In the savc + ECM group 4 chamber view was correct in 42%, with the difference statistically significant in relation to other groups of fetuses (p = 0.007). The 3 vessel view in the highest percentage was normal in the savc group, where the result was correct in 100% fetuses. In the 3VV assessment, I found a statistically significant difference between groups: savc / cavc (p = 0.000); savc + ECA / cavc + ECA (p = 0.000015); savc + ECM / cavc + ECM (p = 0.001624). Statistically, a more normal 3 vessel view was found in fetuses without an additional accompanying heart defect.functional changes were most often found in groups with non-cardiac abnormalities (savc + ECM n = 14; cavc + ECM n = 17), but only the cavc + ECM group differed significantly from the others (p = 0.04).Mean delivery age was 33 weeks of gestation, in 54% by Caesarean section. Significantly more frequently, births below week 37 were found in savc + ECM, cavc + ECA and cavc + ECM groups. With the highest Apgar score in the range of 5-10 pts, newborns from the cavc group are born, with the lowest ones from savc + ECM and cavc + ECM groups. The statistically significant difference occurs between savc + ECA and savc + ECM, savc + ECA and cavc + ECM, savc + ECM and savc + ECA, cavc + ECM and savc + ECA. The longer duration of pregnancy was associated with a significantly higher score on the Apgar scale (p <0.001). Newborns with a common atrioventricular canal were significantly different in terms of birth weight (p = 0.004). With the lowest birth weight, newborns were born in the savc + ECM and cavc + ECM groups. I analyzed the outcome of 34 children. No newborn required surgery. The average time of surgery was 5 months. The earliest (6 weeks old) cardiac surgery was needed in the cavc group. I showed a statistically significant difference in fetal / neonatal mortality from savc and cavc (p = 0.000). The best percentage of survival was recorded in fetuses from the savc + ECA group (84.62%), the lowest in fetuses from the cavc + ECM group (15.79%). The mortality of newborns / fetuses from pregnancies lasting less than 37 weeks turned out to be significantly higher than in the case of other pregnancies (p <0.001). 9.5 Conclusions
1. In the analysed population 58% of fetuses with prenatally diagnosed AVC have been patients of obstetricians or prenatal cardiologists and neonatologists. Those patiens died during fetus' or infant's period because of coexistence of extracardiac malformations and/or extracardiac anomaly and premature delivery. They were not cardiologically treated. 2. Statystical analysis of applied classification of fetus defects with AVC where prognostic division of heart defects was taken into consideration proved useful for presenting diverse fetuses' and infants' fate. 3. The best chance for planned cardiosurgical treatment in the period of infancy had those fetuses which had insulated common atrioventricular canal and were born in due time.