... Mierzęcice dnia... (Imię i nazwisk)... (Adres zamieszkania)... nr telefnu kntaktweg:.. (Data urdzenia) (rdzina, krewni, piekunwie).... (Pesel) Wnisek d Zakładu Pielęgnacyjn Opiekuńczeg Zwracam się z prśbą przyjęcie mnie d Zakładu Pielęgnacyjn-Opiekuńczeg ze względu na stan mjeg zdrwia. D wnisku dłączam: - Skierwanie i Zaświadczenie lekarskie, - Wywiad pielęgniarski, - Skalę Barthel wypełniną przez pielęgniarkę ( karta kwalifikacji pacjenta d udzielania świadczeń w ZOL/ZOP), - Skalę Glasgw, - Dkument stwierdzający wyskść dchdu sby ubiegającej się skierwanie d Zakładu dkumenty w ryginale i kpii ( aktualna decyzja ZUS, KRUS, MOPS, MOPR), - Zgdę na pnszenie płaty za pbyt w Zakładzie ( świadczenie płatnści ), - Zbwiązanie się człnków rdziny /MOPS/MOPR d debrania pacjenta p zakńczeniu pbytu w Zakładzie ( świadczenie dbirze pacjenta), - Kserkpie dwdu sbisteg - Kserkpie karty NFZ, ZUS - Kserkpie kart infrmacyjnych z leczenia szpitalneg Jedncześnie świadczam, że wyrażam zgdę na dpłatny pbyt zgdnie z bwiązującymi przepisami - Dz. U. z 2004r. Nr.210, pz. 2135 raz Dz. U. z 2004r. Nr.64, pz. 593 w Zakładzie Pielęgnacyjn-Opiekuńczym dla pacjentów wentylwanych mechanicznie i akceptuję ptrącanie płaty za pbyt z trzymywaneg świadczenia.... (czytelny pdpis) Wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych w systemach infrmatycznych świadczenidawcy i płatnika... (czytelny pdpis) str. 1
Pieczęć Zakładu kierująceg Nr umwy z NFZ SKIEROWANIE DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO Niniejszym kieruję: Imię i nazwisk świadczenibircy Adres zamieszkania świadczenibircy Adres d krespndencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Nr telefnu d kntaktu Numer PESEL świadczenibircy, a w przypadku jeg braku numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść świadczenibircy Rzpznanie w języku plskim według ICD-10 (chrba zasadnicza i chrby współistniejące) Dtychczaswe leczenie Ptrzeba kntynuacji dtychczasweg leczenia (tak/nie*) Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczenibirca** Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń lswych i uzasadninych stanem zdrwia (tak/nie)* Lekarz prwadzący świadczenibircy (imię, nazwisk, nr telefnu d kntaktu)*** Pielęgniarka dcinkwa świadczenibircy (imię, nazwisk, nr telefnu d kntaktu)*** Miejscwść, data Pdpis lekarza ubezpieczenia zdrwtneg raz pieczęć pdmitu leczniczeg, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrwtneg wyknuje zawód w tym pdmicie * Nieptrzebne skreślić **Jeżeli jest wymagana. ***Fakultatywnie,na wnisek świadczenibircy str. 2
WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE 1. Dane świadczenibircy 1. WYWIAD PIELĘGNIARSKI. Imię i nazwisk. Adres zamieszkania. Numer PESEL, a w przypadku jeg braku numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść 2. Rzpznanie prblemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie pisać): a) dżywianie - samdzielny/ przy pmcy/ utrudnienia* nym płykaniem.. b) higiena ciała - samdzielny/ przy pmcy/ utrudnienia* taleta jamy ustnej lub taleta drzewa skrzelweg raz wymiana rurki trachestmijnej c) ddawanie mczu - samdzielny/ przy pmcy/ utrudnienia* d) ddawanie stlca - samdzielny/ przy pmcy/ utrudnienia*.. e) przemieszczanie pacjenta - samdzielny/ przy pmcy/ utrudnienia* f) rany przewlekłe g) ddychanie wspmagane. h) świadmść pacjenta: tak/nie/ z przerwami*... i) inne. 3. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel **/***.. Miejscwść, data.. Pdpis raz pieczęć pielęgniarki str. 3
2. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Stwierdzam, że wyżej wymienina sba wymaga/ nie wymaga* skierwania d zakładu piekuńczleczniczeg/zakładu pielęgnacyjn-piekuńczeg* Miejscwść, data.. Pdpis raz pieczęć lekarza *Nieptrzebne skreślić **W przypadkach kreślnych w art. 25 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. weteranach działań pza granicami państwa (Dz. U. Nr 205, pz. 1203) pinia knsultanta chrny zdrwia, którym mwa w art. 5 ustawy z dnia 6 listpada 2008 r. knsultantach w chrnie zdrwia (Dz.U.z 2009 r.nr 52, pz. 419, pz.419,z późn.zm.), zastępuje cenę skalą Barthel. ***W przypadku dzieci d ukńczenia 3 rku życia wpisać: nie ma zastswania.... ( imię i nazwisk piekuna ) ( miejscwść, data ). (adres: kd, miejscwść, ulica). (stpień pkrewieństwa) OŚWIADCZENIE (wypełniać tylk w przypadku sób nieprzytmnych) Oświadczam, że zbwiązuję się d wystąpienia d sądu w celu ustalenia piekuna prawneg dla mjeg/mjej. Pana/Pani zam.. w związku ze stanem zdrwia chreg/chrej i brakiem zdlnści d pdejmwania czynnści prawnych... ( data, czytelny pdpis piekuna) str. 4
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DLA PACJENTÓW WENTYLOWANYCH 1. Ocena świadczenibircy wg skali Barthel /2/: Imię i nazwisk pacjenta... PESEL/inny dk.... Adres zamieszkania... L.p. Nazwa czynnści /3/ Wartść punkt. /4/ 1. Spżywanie psiłków 0 = nie jest w stanie samdzielnie jeść 5 = ptrzebuje pmcy w krjeniu,smarwaniu,karmieniu dustnym. /wymaga zmdyfikwanej diety. 10 = samdzielny, niezależny 2. Przemieszczanie się z łóżka na krzesł i z pwrtem / siadanie: 0 = nie jest w stanie, nie zachwuje równwagi przy siedzeniu 5 = większa pmc spłeczna (jedna lub dwie sby) 10 = mniejsza pmc słwna lub fizyczna 15 = samdzielny 3. Utrzymanie higieny sbistej 0 = ptrzebuje pmcy przy czynnściach sbistych 5 = niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewninymi pmcami) 4. Krzystanie z talety (WC) 0 = zależny 5 = ptrzebuje pmcy ale mże cś zrbić sam 10 = niezależny, zdejmwanie, zakładanie, ubieranie się, pdcieranie się. 5. Mycie, kąpiel całeg ciała 0 = zależny 5 = niezależny lub pd prysznicem 6. Pruszanie się p pwierzchniach płaskich 0 = nie prusza się lub d <50m 5 = niezależny na wózku, wliczając zakręty >50 m 10 = spacery za pmcą słwną lub fizyczna jednej sby >50m 15 = niezależny, ale mże ptrzebwać pewnej pmcy np. laski >50m 7. Wchdzenie i schdzenie p schdach 0 = nie jest w stanie 5 = ptrzebuje pmcy słwnej, fizycznej, przenszenie 10 = samdzielny 8. Ubieranie i rzbieranie się 0 = zależny 5 = ptrzebuje pmcy, ale mże wyknać płwę czynnści bez pmcy 10 = niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurwadeł, itp. 9. Oddawanie stlca / zwieracza dbytu 0 = nie panuje nad ddawaniem stlca lub ptrzebuje lewatyw 5 = czasami ppuszcza (zdarzenia przypadkwe) 10 = panuje, utrzymuje stlec 10. Oddawanie mczu / zwieracza pęcherza mczweg 0 = nie panuje nad ddawaniem mczu lub cewnikwany i przez t niasamdzielny 5 = czasami ppuszcza (zdarzenia przypadkwe) 10 = panuje, kntrluje ddawanie mczu str. 5 Wynik kwalifikacji /5/ Data, pieczęć, pdpis pielęgniarki lub lekarza ubezpieczenia zdrwtneg lub pielęgniarki pieki długterminwej dmwej... Wynik ceny stanu zdrwia: Stwierdzam, że wyżej wymienina sba wymaga / nie wymaga * pielęgniarskiej pieki długterminwej dmwej Data, pieczęć i pdpis lekarza ubezpieczenia zdrwtneg /1/*/ - nieptrzebne skreślić.... /2/ - skala barthel. D celów niekmercyjnych mżliwe jej wykrzystanie. /3/ - należy wybrać jedną z mżliwści najlepiej pisującą stan pacjenta i pdkreślić, /4/ - wpisać wartść punktwą przypisaną wybranej mżliwści, /5/ - w ramce wpisać uzyskaną sumę punktów
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DLA PACJENTÓW WENTYLOWANYCH 1. Ocena świadczenibircy wg skali GLASGOW /2/: Imię i nazwisk pacjenta... PESEL/inny dk.... Adres zamieszkania... SKALA GLASGOW Ocenie pdlega: Otwieranie czu 4 punkty spntaniczne 3 punkty na plecenie 2 punkty na bdźce bólwe 1 punkt nie twiera czu Kntakt słwny: 5 punktów dpwiedź lgiczna, pacjent zrientwany c d miejsca, czasu i własnej sby 4 punkty dpwiedź splątana, pacjent zdezrientwany 3 punkty dpwiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk 2 punkty niezrzumiałe dźwięki, pjękiwanie 1 punkt bez reakcji Reakcja ruchwa: 6 punktów spełnianie ruchwych pleceń słwnych, migwych 5 punktów ruchy celwe, pacjent lkalizuje bdziec bólwy 4 punkty reakcja brnna na ból, wycfanie, próba usunięcia bdźca bólweg 3 punkty patlgiczna reakcja zgięciwa, dkrwanie (przywiedzenie ramin, zgięcie w stawach łkciwych i ręki, przeprst w stawach kńczyn dlnych) 2 punkty patlgiczna reakcja wyprstna, dmóżdżenie (dwiedzenie i brót ramin d wewnątrz, wyprst w stawach łkciwych, nawrócenie przedramin i zgięcie stawów ręki, przeprst w stawach kńczyn dlnych, dwrócenie stpy) 1 punkt bez reakcji Uwzględnia się najlepszą uzyskaną dpwiedź w każdej kategrii. Łącznie mżna uzyskać d 3 d 15 punktów, ale należy zaznaczyć z jakich składwych pwstał wynik (np. GCS 12: 3/4 + 4/5 + 5/6). Na pdstawie skali Glasgw zaburzenia przytmnści dzieli się na: GCS 13 15 łagdne GCS 9 12 umiarkwane GCS 6 8 brak przytmnści GCS 5 dkrwanie GCS 4 dmóżdżenie GCS 3 śmierć mózgwa str. 6 Skala Glasgw mże być stswana u dzieci, które już dbrze mówią, tj. d 4 rku życia. //// Pdpis i pieczęć
L.p. Nazwa leku przyjmwaneg przez pacjenta w schrzeniach przewlekłych Pstać leku Dawkwanie 1. 2. 3. L.p. 1. 2. 3. Nazwa pradni udzielającej przewlekle ambulatryjnych świadczeń specjalistycznych pacjentwi *** Nazwa zakładu pieki zdrwtnej udzielająceg przewlekle ambulatryjnych świadczeń specjalistycznych pacjentwi Legenda: * nieptrzebne skreślić: ** wstawić znak X w dpwiednich pzycjach *** pradnia pd pieką, której znajduje się pacjent... /Data i pdpis, pieczątka pielęgniarki). WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO- DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: OPIEKUŃCZEGO Imię i nazwisk Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jeg braku numer dkumentu ptwierdzająceg tżsamść. Miejscwść, data Pdpis świadczenibircy str. 7
KARTA KWALIFIKACJI DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO LUB DOJELITOWEGO Pacjent Imię, nazwisk... PESEL... nr histrii chrby... Ocena stanu dżywiania: SGA lub NRS 2002 (załączyć kar tę ceny);... BMI =... % utraty masy ciała (w statnich 6 miesiącach):... Stężenie białka we krwi... g/1 stężenie albumin we krwi... g/1 1. W s k a z a n i a d l e c z e n i a ż y w i e n i w e g : przewidywany kres głdzenia kłperacyjneg:... dni wskazania d leczenia żywieniweg kres kłperacyjny u nwrdków i niemwląt wyniszczenie i niedżywienie u niemwląt i dzieci wyniszczenie (BMI< 17 lub klasa C wg skali SGA) bez mżliwści dżywiania dustneg niedżywienie (BMI 17-18 lub klasa B+D wg skali SGA) bez mżliwści dżywiania dustneg > 7 dni BMI 18 lub klasa A lub B wg skali SGA bez mżliwści dżywiania dustneg > 10 dni zwiększny katabliz m pwikłania pperacyjne bez mżliwści skuteczneg dżywiania dustneg reperacja w kresie 30 dni p pprzedniej peracji niewydlnść przewdu pkarmweg stra lub przewlekła i n n e 3. Cel leczenia żywieniweg: u t r zymanie stanu d żywienia p p r a wa stanu d ż y w ie n i a leczenie chrby pdstawwej lub jej pwikłań 4. Drga pdawania: skuteczne żywienie dustne mżliwe: tak nie skuteczne żywienie drgą pr ze wdu pkarmweg mżliwe: tak nie 5. D s t ę p : z g ł ę b n i k : n s w - ż ł ą d k w y nsw-dwunastniczy nsw-jelitwy p r z e z s k ó r n a e n d s k p w a g a s t r s t m i a ( P E G ) g a s t r s t m i a j e j u n s t m i a i n n a p r z e t k a żyła centralna tunelizacja cewnik permanentny p r t żyły bwdwe Typ cewnika, zgłębnika lub PEG:... 6. Ocena ryzyka pwikłań metablicznych lub zespół pnwneg dżywienia (re feeding syndrme): n i e m a małe duże 7. Wynik leczenia: dbry zły 8. Psiew krwi: W przypadku Żywienia drgą żyły głównej, załączyć wynik psiewu krwi aspirwanej z cewnika i kńca cewnika: wynik becny brak..... pieczęć, pdpis lekarza lecząceg pdpis i pieczęć człnka zespłu żywienia str. 8
...... imię i nazwisk pacjenta miejsce i data... adres zamieszkania... PESEL... telefn kntaktwy ZGODA PACJENTA Wyrażam zgdę na bjęcie mnie świadczeniem Zakładu Pielęgnacyjn-Opiekuńczeg w Mierzęcicach Osiedle 76 Jestem ubezpieczna/ny Śląskim Oddziale Wjewódzkim Nardweg Funduszu Zdrwia.... Osba (imię i nazwisk, adres zamieszkania, numer telefnu) wskazana przez pacjenta d kntaktu Seria i numer legitymacji ubezpieczeniwej: Wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych w systemach infrmatycznych świadczenidawcy i płatnika. przesłanej dkumentacji dla ptrzeb niezbędnych d sprawwania nade mną pieki w ramach świadczenia zespłu długterminwej pieki dla pacjentów i dzieci wentylwanych mechanicznie (zgdnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 rku Ochrnie Danych Osbwych; Dz. U. z 2002r. Nr 101, pz. 926 z póź. zm.). Wyrażam zgdę na przekazywanie mich danych sbwych raz infrmacji mim stanie zdrwia persnelwi medycznemu sprawującemu nade mną piekę w ramach w/w świadczenia.... pdpis pacjenta lub piekuna prawneg ======================================================================== UWAGA: W dniu przyjęcia prsimy zapatrzenie pacjenta w następujące artykuły /dtyczy pacjentów Z.P.O./ > Piżama/kszula ncna/-2szt. > Kszulka bawełniana -10szt. > Bielizna sbista/pacjent nie krzystający z pampersów/-5szt. > Skarpetki-5par > Strój d ćwiczeń-dres/rehabilitacja/-1szt. > Pantfle wkładane całe/pacjent chdzący/-1szt. > Klapki kąpielwe/pacjent chdzący/-1szt. > Mydł w płynie -1 litr > Szampn d włsów-1 litr > Pasta d zębów -1szt. > Tabletki d mycia prtez zębwych-10szt. > Glarka jednrazwa-20szt. > Oliwka dla dzieci-1 butelka > Gąbka kąpielwa-2szt. > Grzebień-2szt. > Szczteczka d mycia zębów/prtez/-2szt. > Ręczniki frtte 5 szt str. 9