Tomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o.

Transkrypt

1 Tomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Tomaszowie Mazowieckim prowadząca przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego TOOM AASS ZZOOWSS KKI IEE CEENNTTRRUUM ZDDRROOWI IAA... imię i nazwisko Miejscowość data.... adres zamieszkania... Numer PESEL, lub dokumentu potwierdzającego tożsamość WNIOSEK Proszę o przyjęciem mnie do ZPO w Tomaszowie Mazowieckim przy TCZ sp. z o.o. z dniem OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na pokrywanie kosztów związanych z pobytem w Zakładzie Pielęgnacyjno- Opiekuńczym, w Tomaszowie Mazowieckim przy TCZ sp.z o.o.. Dochody otrzymuję przekazem pocztowym na adres domowy / na konto osobiste*. *-podkreślić właściwe Wyrażam zgodę na gromadzenie i przechowywanie moich danych osobowych w związku z pobytem w ZPO i udzielanymi mi świadczeniami zdrowotnymi. Zapoznałam się z regulaminem ZPO w TCZ sp. z o.o. w Tomaszowie Mazowieckim i akceptuję jego postanowienia. Oświadczam również, że nie istnieją/istnieją przeciwwskazania do umieszczenia w ZPO w postaci: - Czynna choroba nowotworowa - Czynne choroby zakaźne - Uzależnienie ( alkoholizm,narkomania,lekomania) - Choroby psychiczne ( z wyjatkiem choroby Alzheimera).. potwierdzenie zgodności podpisu przez lekarza podpis osoby ubiegającej się o przyjęcie... podpis członka rodziny lub opiekuna Tomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Tomaszowie Mazowieckim ul. Jana Pawła II Tomaszów Mazowiecki tel ; fax NIP REGON Konto nr KRS Kapitał zakładowy zł.

2 WYWIAD PIELĘGNIARSKI 1. Dane świadczeniobiorcy:. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać): a) odżywianie samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik.. karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem.... zakładanie zgłębnika.... inne niewymienione b) higiena ciała samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej inne niewymienione. c) oddawanie moczu samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* cewnik inne niewymienione..... d) oddawanie stolca samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* pielęgnacja stomii. wykonywanie lewatyw i irygacji.. inne niewymienione..... e) przemieszczanie pacjenta samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* z zaawansowaną osteoporozą... którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności... inne niewymienione. f) rany przewlekłe odleżyny.. rany cukrzycowe inne niewymienione

3 g) oddychanie wspomagane. h) świadomość pacjenta: tak/nie/z przerwami* i) inne Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel**/***.. Miejscowość, data Podpis oraz pieczęć pielęgniarki * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadkach określonych w art. 25 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. Nr 205, poz. 1203) opinia konsultanta ochrony zdrowia, o którym mowa w art. 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, z późn. zm.), zastępuje ocenę skalą Barthel. *** W przypadku dzieci do ukończenia 3 roku życia wpisać: nie ma zastosowania. Dziennik Ustaw 6 Poz. 731

4 ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE 1. Dane świadczeniobiorcy:. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga* skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*.. Miejscowość, data.. Podpis oraz pieczęć lekarza * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadkach określonych w art. 25 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. Nr 205, poz. 1203) opinia konsultanta ochrony zdrowia, o którym mowa w art. 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, z późn. zm.), zastępuje ocenę skalą Barthel. *** W przypadku dzieci do ukończenia 3 roku życia wpisać: nie ma zastosowania. Dziennik Ustaw 6 Poz. 731

5 SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO* Niniejszym kieruję:... Imię i nazwisko świadczeniobiorcy... Adres zamieszkania świadczeniobiorcy... Adres do korespondencji, (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania).. Nr telefonu do kontaktu.. Numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy.. Rozpoznanie w języku polskim według ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby współistniejące).. Dotychczasowe leczenie Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia (tak/nie*) Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca** Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia (tak/nie)* Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu)*** Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu)*** do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*. Miejscowość, data Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć podmiotu leczniczego, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie * Niepotrzebne skreślić. ** Jeżeli jest wymagana. *** Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy.

6 .. miejscowość, data OŚWIADCZENIE O ODBIORZE PACJENTA imię i nazwisko osoby odbierającej adres zamieszkania Niniejszym zobowiązuję się do odebrania pacjenta imię i nazwisko pacjenta po zakończonym pobycie w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym w Tomaszowie Mazowieckim w terminie wskazanym przez Zakład. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany/a o tym, że okres pobytu pacjenta w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym w Tomaszowie Maz., wynosi 6 miesięcy i jest uzależniony od uzyskanej przez pacjenta punktacji podczas oceny według skali Barthel oraz o tym, że jeżeli ta punktacja przekroczy 40 punktów pobyt pacjenta przestaje być finansowany przez ŁOW NFZ w Łodzi, a pacjent zostanie wypisany z Zakładu.. podpis osoby odbierającej

7 KARTA KWALIFIKACJI PACJENTA DO UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ W ZOL/ZPO 1. Ocena pacjenta wg zmodyfikowanej skali Bartel Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania.. PESEL.. L.p Nazwa czynności *) Wartość punktowa **) 1 Spożywanie posiłków 0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść ( karmiony przez zgłębnik lub gastronomię) 5= potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masła itp. 10 = samodzielny, niezależny 2 Przemieszczanie się ( z łóżka na krzesło i powrotem / siadanie 0 = nie jest w stanie nie zachowuje równowagi przy sadzaniu 5 = pomoc fizyczna w jedną lub w dwie osoby 3 Utrzymanie higieny osobistej 0 = nie jest w stanie wykonać żadnych czynności higienicznych 5 = potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności higienicznych 10 = samodzielny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów ( z zapewnionymi pomocami) 4 Korzystanie z toalety (WC) 0 = nie korzysta z toalety w ogóle 5 = częściowo potrzebuje pomocy 10 = samodzielny w dotarciu do WC oraz w zdejmowaniu, zakładaniu, ubieraniu części garderoby 5 Mycie, kąpiel całego ciała 0 = kąpiel w wannie przy pomocy podnośnika 5 = wymaga pomocy 10 = samodzielnie 6 Porusza się (po powierzchniach płaskich) 0 = nie porusza się w ogóle 5 = do 50 metrów za pomocą sprzętu wspomagającego, i pomocą co najmniej jednej osoby 10 = samodzielnie, niezależnie, także z użyciem sprzętu wspomagającego, na odległość > 50m 7 Wchodzenie i schodzenie po schodach 0 = nie jest wstanie wchodzić po schodach nawet przy pomocy 5 = potrzebuje pomocy fizycznej i asekuracyjnej 10 = samodzielny 8 Ubieranie i rozbieranie się 0 = potrzebuje kompletnej pomocy 5 = potrzebuje częściowej pomocy 10 = niezależny także w zapinaniu guzików, zamków sznurowadeł itp. 9 Kontrolowanie stolca i zwieracza odbytu 0 = nie panuje nad oddawaniem stolca 5 = sporadyczne bezwzględne oddawanie stolca 10 = kontroluje oddawanie stolca 10 Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego 0 = nie panuje nad oddawaniem moczu 5 = sporadyczne bezwzględne oddawanie moczu 10 = kontroluje oddawanie moczu Wynik kwalifikacji ***) *) należy wybrać jedną z możliwości najlepiej opisujących stan pacjenta i podkreślić **) wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości ***)w ramce wpisać uzyskaną sumę punktów

8 Tomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Tomaszowie Mazowieckim prowadząca przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego TOOM AASS ZZOOWSS KKI IEE CEENNTTRRUUM ZDDRROOWI IAA WYMAGANE DOKUMENTY PRZY PRZYJECIU DO ZPO W TCZ SP.Z O.O. W TOMASZOWIE MAZOWIECKIM WNIOSEK O PRZYJECIE DO ZPO ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE : (wypełnia lekarz POZ lub w przypadku pobytu pacjenta w Szpitalu-lekarz szpitalny; WYWIAD PIELĘGNIARSKI (wypełnia pielęgniarka środowiskowa, pielęgniarka szpitalna lub pracownik szpitalny); OCENA PACJETA wg ZMODYFIKOWANEJ SKALI BARTHEL( wypełnia pielęgniarka środowiskowa, pielęgniarka szpitalna lub pracownik szpitalny); BADANIA (morfologia pełna, ob., badania ogólne moczu, rtg klatki piersiowej) lub karta informacyjna odzwierciedlająca przebieg leczenia szpitalnego ; ODCINEKOD EMERETURY LUB RENTY I DECYZJA ZUS O PRZYZNANIU ŚWIADCZENIA ; KSEROKOPIA DOWODU OSOBISTEGO. Po dostarczeniu wszystkich wymaganych dokumentów i pozytywnej kwalifikacji Kierownika ZPO, ustalony jest wstępny termin przyjęcia do Zakładu. Tomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Tomaszowie Mazowieckim prowadząca przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego TOOM AASS ZZOOWSS KKI IEE CEENNTTRRUUM ZDDRROOWI IAA

9 Regulamin przyjęcia do ZPO 2. Obowiązek Rodziny Opiekuna Obecność członka rodziny lub opiekuna przy przyjęciu pacjenta jest konieczna Rodzina pacjenta ma obowiązek dostarczenia w dniu przyjęcia wszelkie informacje dotyczące przebiegu dotychczasowego leczenia w POZ i innych placówkach służby zdrowia (karta informacyjna w przypadku wypisu ze szpitala ),oraz informacje kontynuacji leczenia farmakologicznego, włączenia z ostatnimi receptami przypisanymi przez lekarza POZ lub lekarza prowadzącego ze szpitala ; Rodzina zobowiązana jest do odebrania rzeczy wartościowych, istnieje także możliwość pozostawienia ich w depozycie. ZAKŁAD NIEODPOWIADA za przedmioty wartościowe, rzeczy osobiste i ubrania prywatne chorych oraz przedmioty zaopatrzenia medycznego pacjenta, np.: protezy zębów, aparaty słuchowe, protezy kończyn, wózki inwalidzkie, kule, laski, i inny, sprzęt ortopedyczny. LISTA RZECZY POTZREBNYCH W ZPO: Pantofle z tworzywa sztucznego lub klapki (łatwe do mycia ); Ubiór sportowy typu dres i obuwie do rehabilitacji (w razie potrzeby) Kubek do picia z dzióbkiem.