WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Transkrypt

1 WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE WYWIAD PIELĘGNARSKI 1. Dane świadczeniobiorcy Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji : (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać) a) odżywianie karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik... karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem... zakładanie zgłębnika... inne niewymienione... b) higiena ciała w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheotomijnej inne niewymienione... c) oddawanie moczu cewnik... inne niewymienione... d) oddawanie stolca pielęgnacja stomii... wykonywanie lewatyw i irygacji... inne niewymienione... e) przemieszczanie pacjenta z zaawansowaną osteoporozą...

2 którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności... inne niewymienione... f) rany przewlekłe odleżyny... rany cukrzycowe... inne niewymienione... g) oddychanie wspomagane... h) świadomość pacjenta - tak / nie / z przerwami*... i) inne.. 3. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel Miejscowość, data... Podpis i pieczęć pielęgniarki ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga / nie wymaga * skierowania do zakładu opiekuńczo leczniczego.... Miejscowość, data... Podpis i pieczęć lekarza * Niepotrzebne skreślić

3

4

5 SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO Niniejszym kieruję: Imię i nazwisko świadczeniobiorcy Adres zamieszkania świadczeniobiorcy Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) nr telefonu do kontaktu Numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku-numer dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy Rozpoznanie w języku polskim według ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby współistniejące) Dotychczasowe leczenie i aktualnie podawane leki z dawkowaniem

6 Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia ( tak / nie * ) Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca... Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia ( tak / nie *) Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy(imię, nazwisko, nr tel do kontaktu) Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy(imię, nazwisko, nr tel do kontaktu)... Miejscowość, data... Podpis i pieczęć lekarza... Pieczęć podmiotu... nr umowy * Niepotrzebne skreślić

7 WYMAGANE DOKUMENTY PRZY PRZYJĘCIU DO NZOL,, EvA CARE Sp. z o.o. Łódź ul. Liściasta 9 1. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE - (wypełnia lekarz pierwszego kontaktu lub w przypadku pobytu pacjenta w szpitalu lekarz szpitalny) 2. WYWIAD PIELĘGNIARSKI - (wypełnia pielęgniarka środowiskowa, pielęgniarka szpitalna lub pracownik socjalny) 3. SKALA BARTHELA - (wypełnia lekarz pierwszego kontaktu lub lekarz szpitalny) 4. BADANIA - (morfologia pełna, Ob, mocz, cukier w moczu, RTG,WR aktualne EKG) ewentualnie karta informacyjna odzwierciedlająca przebieg leczenia szpitalnego. 5. ODCINEK OD EMERYTURY LUB RENTY i Decyzja ZUS o przyznaniu świadczeń ewentualnie decyzja o przyznaniu zasiłku z MOPS 6. KSERO DOWODU OSOBISTEGO Po dostarczeniu wszystkich wymaganych dokumentów i pozytywnej kwalifikacji lekarza Zakładu NZOL,,EvA CARE - ustalany jest termin przyjęcia pacjenta REGULAMIN PRZYJĘĆ I. Obowiązki rodziny/opiekuna: 1. Obecność członka rodziny lub opiekuna przy przyjęciu pacjenta jest obowiązkowa 2. W dniu przyjęcia należy wnieść opłatę za pobyt pacjenta za jeden miesiąc. 3. Rodzina pacjenta ma obowiązek dostarczyć w dniu przyjęcia wszelkie informacje dotyczące przebiegu dotychczasowego leczenia w POZ i innych placówkach służby zdrowia(historia choroby w przepadku wypisu ze szpitala) oraz informacje dotyczące kontynuacji leczenia farmakologicznego, włącznie z zrealizowanymi ostatnimi receptami przepisanymi przez lekarza POZ oraz lekami dotychczas stosowanymi. 4. Rodzina zobowiązana jest do odebrania od pacjenta rzeczy wartościowych. II. Lista rzeczy potrzebnych 1. Środki higieny osobistej: uzupełniane na bieżąco a) Szczoteczka + pasta do zębów(naczynie do protez) +środek do czyszczenia protez, b) Szampon, 2gąbki, mydło w płynie, przybory do golenia (maszynka, krem, pędzel) c) Oliwka, nawilżające chusteczki i chusteczki jednorazowe i inne rzeczy potrzebne pacjentowi d) Koszyczek plastikowy lub kosmetyczka na środki higieny osobistej, miska średniej wielkości 2. Rzeczy osobiste a) Piżama bawełniana rozpinana 2 szt./kwartał b) Podkoszulka z długim rękawem 1 szt./kwartał c) Podkoszulka z krótkim rękawem 1 szt./kwartał d) Skarpety 2 pary/kwartał e) Ręcznik frotte zwykły 2 szt./ kwartał f) Ręcznik frotte kąpielowy 1 szt./kwartał g) Pantofle z tworzywa sztucznego lub klapki (łatwe do mycia) h) Dres rozpinany bawełniany w zależności od potrzeb + obuwie/pół roku i) Kubek do picia z dzióbkiem 3. Osoby nie pampersowane: a) Majtki bawełniane 2 pary/kwartał b) Wkładki higieniczne-uzupełniane na bieżąco UWAGA: Brak rzeczy osobistych przy przyjęciu skutkuje zakupem ich przez zakład na koszt pacjenta Zapoznałem(am) się z regulaminem NZOL,,EvA CARE Sp. z o.o. i akceptuję jego postanowienia...

8 Niepubliczny Zakład Opiekuńczo Leczniczy EvA CARE Sp. z o.o Łódź ul. Liściasta nr 9 tel./fax KRS NIP Regon Nr. Księgi Rej Łódź, dn.. 20 r. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO... Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Z.O.L...ul...telefon... Miejsce zamieszkania wraz z kodem Miejsce urodzeni i data urodzenia:... PESEL:...Nr. Dowodu osobistego Adres poradni lekarza pierwszego kontaktu... Imię i Nazwisko lekarza pierwszego kontaktu do którego należy pacjent... Imię i Nazwisko najbliższej rodziny lub opiekuna prawnego (niepotrzebne skreślić) Stopień pokrewieństwa:......ul...telefon:... Adres najbliższej rodziny lub opiekuna prawnego Proszę o przyjęcie do NZOL,,EvA CARE Sp. z o.o. w Łodzi : (podać powód) Zostałem (am) poinformowany(a) o obowiązujących zasadach odpłatności w Niepublicznym Zakładzie Opiekuńczo Leczniczym,,EvA CARE Sp. z o.o.... Podpis osoby ubiegającej się o przyjęcie do Zakładu