WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH

Transkrypt

1 ... (miejscowość, data) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH DANE PACJENTA: Imię i Nazwisko... Adres zam.... Data urodzenia:...miejsce ur... Dowód osobisty: seria...nr:...nr emerytury/renty:... Oddział ZUS, KRUS, OPS :... PESEL:... Nr telefonu... Dane opiekuna prawnego lub członka rodziny sprawującego opiekę, ew. Ośrodka Pomocy Społecznej, do którego pacjent przynależy: Imię i nazwisko... Adres... Nr telefonu... Rodzaj pokrewieństwa... Ja niżej podpisany(-a) proszę o przyjęcie mnie/mojego podopiecznego do Niepublicznego Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego Karolinka Sp. z o. o. w Katowicach oraz wyrażam zgodę na ponoszenie odpłatności za pobyt w zakładzie tj. koszty wyżywienia i zakwaterowania regulowanych odrębnymi przepisami. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych do celów związanych z pobytem.... (podpis osoby składającej wniosek lub opiekuna) Do wniosku należy dołączyć: 1. Zaświadczenie lekarskie 2. Wywiad Pielęgniarski. Skalę Barthela 4. Aktualne wyniki badań: RTG płuc, morfologia z rozmazem krwi, badanie ogólne moczu, poziom cukru we krwi, jonogram 5. Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu składającego wniosek (decyzja: emerytalna, rentowa, lub socjalna), ostatni odcinek otrzymanego świadczenia. 6. W przypadku braku powyższych świadczeń zobowiązanie osoby, która będzie ponosić odpłatność za pobyt w zakładzie.

2 ... (miejscowość, data) Oświadczenie Oświadczam, że Pan/Pani Nazwisko: Imię: PESEL: NIP: jest ubezpieczony w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz posiada aktualne badania OB, morfologia, HCV, HBS, HIV, których wyniki załączam. podpis

3 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Miejscowość, data Podpis świadczeniobiorcy

4 SKIEROWANIE DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO Niniejszym kieruję: Imię i nazwisko świadczeniobiorcy Adres zamieszkania świadczeniobiorcy Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Nr telefonu do kontaktu Numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy Rozpoznanie w języku polskim według ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby współistniejące) Dotychczasowe leczenie Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia (tak/nie*) Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca** Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadnionych stanem zdrowia (tak/nie)* Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu)*** Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu)*** - do zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego. Miejscowość, data Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć podmiotu leczniczego, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie * Niepotrzebne skreślić **Jeżeli jest wymagana. ***Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy

5 ... pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczna praktykę lekarską ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego (Niepubliczny Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy Karolinka Sp z o. o.):... data urodzenia:... adres:... I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki): II. Badania przedmiotowe: waga...kg, wzrost...cm, ciepłota... o C 7. Skóra i węzły chłonne obwodowe Układ oddechowy Układ krążenia: wydolny niewydolny, ciśnienie krwi...tętno/min Układ trawienny Układ moczowo płciowy Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi Układ nerwowy i narządy zmysłów Rozpoznanie (choroba zasadnicza) Schorzenia współistniejące: choroba zakaźna tak-nie, jeśli tak to jaka?... gruźlica tak-nie, jeśli tak, to czy w stadium zakaźnym tak-nie narkomania tak- nie choroba psychiczna tak - nie, jeśli tak to jaka... III. Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga: całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji i w chwili obecnej nie wymaga hospitalizacji. IV. Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu.... (data i podpis osoby kierowanej do zakładu lub jej przedstawiciela ustawowego)... (pieczęć i podpis lekarza, data)

6 WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE WYWIAD PIELĘGNIARSKI 1. Dane świadczeniobiorcy. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać): a) odżywianie - samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* połykaniem.. b) higiena ciała - samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej c) oddawanie moczu - samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* d) oddawanie stolca - samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* e) przemieszczanie pacjenta - samodzielny/ przy pomocy/ utrudnienia* f) rany przewlekłe g) oddychanie wspomagane. h) świadomość pacjenta: tak/nie/ z przerwami*... i) inne. 1. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel **/***.. Miejscowość, data.. Podpis oraz pieczęć pielęgniarki ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/ nie wymaga* skierowania do zakładu opiekuńczoleczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego* Miejscowość, data.. Podpis oraz pieczęć lekarza

7 ... pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczna praktykę lekarską Informacje dodatkowe Nazwisko i imię... Aktualne leczenie farmakologiczne Wyniki badań (z ostatnich 6 miesięcy): OB Morfologia: hematokryt..., hemoglobina... erytrocyty..., leukocyty..., trombocyty... Poziom cukru we krwi (w przypadku cukrzycy wynik z ostatnich dni)... Mocz badanie ogólne: EKG (opis): (data oraz pieczęć i podpis lekarza wypełniającego zaświadczenie)

8 ... pieczęć publicznego zakładu opieki zdrowotnej lub pielęgniarki wykonującej zadania publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie przyjętego zamówienia... Imię i nazwisko wnioskodawcy osoby kierowanej do zakładu WYWIAD PIELĘGNIARSKI CZĘŚĆ I. STRUKTURA RODZINY Lp. Imię i nazwisko Wiek Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie Stopień pokrewieństwa Aktywność zawodowa Stan zdrowia 1. WNIOSKODAWCA Lp. Imię i nazwisko Wiek Pozostali członkowie najbliższej rodziny Stopień pokrewieństwa Miejsce zamieszkania Stan zdrowia

9 CZĘŚĆ II. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU Kryteria oceny sytuacji mieszkaniowej Liczba pkt oddzielne mieszkanie 0 oddzielny pokój 2 pokój wspólny z innymi osobami usytuowanie mieszkania parter 0 powyżej parteru z windą 2 Powyżej parteru bez windy ogrzewanie CO 0 ogrzewanie węglowe 2 brak stałego ogrzewania pełny dostęp do łazienki 0 ograniczony dostęp do łazienki 2 brak łazienki pełny dostęp do WC 0 ograniczony dostęp do WC 2 dostęp do WC poza budynkiem pełny dostęp do kuchni 0 ograniczony dostęp do kuchni 2 brak dostępu do kuchni warunki higieniczne bardzo dobre mieszkanie / pokój* czyste, suche, widne* 0 warunki higieniczne zadowalające mieszkanie/ pokój* dość czyste, częste korzystanie ze sztucznego oświetlenia, mało przestronne* 2 warunki higieniczne złe mieszkanie / pokój* zaniedbane, wilgotne, stałe korzystanie ze sztucznego oświetlenia, brak wolnej przestrzeni* pełna adaptacja mieszkania do potrzeb osoby niepełnosprawnej 0 częściowe przystosowanie mieszkania 2 mieszkanie nieprzystosowane SUMA PUNKTÓW * właściwe podkreślić a) sytuacja b. dobra 0 4 pkt. Kategoria A b) sytuacja zadowalająca 5 10 pkt. Kategoria B c) sytuacja zła pkt. Kategoria C CZĘŚĆ III. OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ RODZINY / ŚRODOWISKA ZAKRES SPRAWOWANEJ OPIEKI KATEGORIA * Pełna wydolność opiekuńcza rodziny Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny (zaangażowanie innych osób) Brak opieki ze strony rodziny - pełna zależność od osób obcych A B C * właściwe podkreślić CZĘŚĆ IV. ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH

10 ZAKRES WYMAGANEJ OPIEKI KATEGORIA * Nie wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej Wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgniarskiej A B C * właściwe podkreślić ŁĄCZNE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH II - IV podpis pielęgniarki data przeprowadzającej wywiad Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego*: Wyrażam / nie wyrażam* zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu * niepotrzebne skreślić... data i podpis osoby kierowanej do zakładu lub jej przedstawiciela ustawowego*

11 Informacje dodatkowe Lp. Nazwa leku przyjmowanego przez pacjenta w schorzeniach przewlekłych Postać leku Dawkowanie Lp. Nazwa poradni udzielającej przewlekle ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych pacjentowi * Nazwa zakładu opieki zdrowotnej udzielającego przewlekle ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych pacjentowi 1 2 * poradnia pod opieką, której znajduje się pacjent... Data i podpis, pieczątka pielęgniarki

12 KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO / PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1) Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2) Imię i nazwisko świadczeniobiorcy:... Adres zamieszkania :... Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość :... Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel Lp. Czynność ) Wynik 4) Spożywanie posiłków: 0 - nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 - potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp., lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 - samodzielny, niezależny Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie: 0 - nie jest w stanie; nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5 - większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby) 10 - mniejsza pomoc słowna lub fizyczna 15 - samodzielny Utrzymanie higieny osobistej: 0 - potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych 5 - niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów, (z zapewnionymi pomocami) Korzystanie z toalety (WC): 0 - zależny 5 - potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam 10 - niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się Mycie, kąpiel całego ciała: 0 - zależny 5 - niezależny lub pod prysznicem Poruszanie się po powierzchniach płaskich: 0 - nie porusza się lub < 50 m 5 - niezależny na wózku; wliczając zakręty > 50 m 10 - spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby > 50 m 15 niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski > 50 m Wchodzenie i schodzenie po schodach: 0 - nie jest w stanie 5 - potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie 10 - samodzielny Ubieranie się i rozbieranie: 0 - zależny 5 - potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy 10 - niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł, itp. Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu: 0 - nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw 5 - czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 - panuje, utrzymuje stolec

13 10. Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego: 0 - nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny 5 - czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 - panuje, utrzymuje mocz Wynik kwalifikacji 5) data, pieczęć, podpis pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego albo pielęgniarki zakładu opiekuńczego Wynik oceny stanu zdrowia: Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga / nie wymaga 1) skierowania do zakładu opiekuńczego / dalszego pobytu w zakładzie opiekuńczym 1) data, pieczęć, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego albo lekarza zakładu opiekuńczego 1) Niepotrzebne skreślić 2) Mahoney Fl, Barthel D. Badanie funkcjonalne: Wskaźnik Barthel. Maryland State Med Journal 1965; 14: Wykorzystane za zgodą. Skala ta może być używana bez ograniczeń dla celów niekomercyjnych. ) W Lp należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy 4) Należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości 5) Należy wpisać uzyskaną sumę punktów