WNIOSEK O WYDANIE SIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO KAŚMIN S.C. W DROŻDZÓWCE
|
|
- Andrzej Filipiak
- 6 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 WNIOSEK O WYDANIE SIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO KAŚMIN S.C. W DROŻDZÓWCE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY Imię i nazwisko... Adres zamieszkania. Numer pesel., dnia.. Miejscowość. podpis świadczeniobiorcy Oświadczenie Ja niżej podpisana/y Wyrażam zgodę na ponoszenie odpłatności za zakwaterowanie i wyżywienie w zakładzie opiekuńczo leczniczym, ustalonej zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 sierpień 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity- Dz.U.2008r, nr 164 poz 1027 z późn. zm.) oraz jej potrącenie z mojej renty/emerytury przez właściwy organ emerytalno- rentowy lub przez właściwy ośrodek pomocy społecznej ze świadczenia wypłaconego przez ten organ.., dnia Miejscowość. podpis osoby składającej świadczenie.... Stwierdzam własnoręczność podpisu
2 PIECZĘĆ ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO*) Niniejszym kieruję:.... Nazwisko i imię świadczeniobiorcy... Adres zamieszkania świadczeniobiorcy.. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)... Nr telefonu do kontaktu... Numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy... Rozpoznanie w języku polskim według ICD-10 (choroba zasadnicza )... Rozpoznanie w języku polskim według ICD-10 ( choroby współistniejące )... Dotychczasowe leczenie.... Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia ( tak/nie *) Liczna punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca** Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia ( tak/nie *)... Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię i nazwisko, nr telefonu do kontaktu )***... Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię i nazwisko, nr telefonu do kontaktu )*** -do zakładu opiekuńczo- leczniczego/ zakładu pielęgnacyjna- opiekuńczego*.. Miejscowość, data Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć podmiotu leczniczego, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie
3 PIECZĘĆ ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do zakładu opiekuńczo- leczniczego. Data urodzenia Adres zamieszkania. I. Wywiad ( główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki II. Badanie przedmiotowe: waga... wzrost... /ciepłota. 1. Skóra i węzły chłonne obwodowe.. 2. Układ oddechowy 3. Układ krążenia: wydolny- niewydolny*), ciśnienie krwi... tętno/min Układ trawienia. 5. Układ moczowo-płciowy.. 6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi 7. Układ nerwowy i narządy zmysłów Rozpoznanie (choroba zasadnicza): Schorzenia współistniejące:*) a) choroba zakaźna tak-nie, jeśli tak, to jaka b) gruźlica: tak - nie, jeśli tak, to czy w stadium zakaźnym: tak -nie c) narkomania: tak - nie d) inne III. Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga: całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji i w chwili badania nie wymaga hospitalizacji *) Miejscowość, data Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć podmiotu leczniczego, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie
4 WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE WYWIAD PIELĘGNIARSKI 1. Dane świadczeniobiorcy Imię i nazwisko Adres zamieszkania. Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać): a) odżywianie samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik.. karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem... zakładanie zgłębnika... inne niewymienione.. b) higiena ciała samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej... inne niewymienione. c) oddawanie moczu samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* cewnik inne niewymienione... d) oddawanie stolca samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* pielęgnacja stomii... wykonywanie lewatyw i irygacji inne niewymienione.... e) przemieszczanie pacjenta samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* z zaawansowaną osteoporozą.. którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności.. inne niewymienione.
5 f) rany przewlekłe odleżyny rany cukrzycowe inne niewymienione... g) oddychanie wspomagane h) świadomość pacjenta: tak/nie/z przerwami* i) inne Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel**/***..... Miejscowość, data Podpis oraz pieczęć pielęgniarki ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga* skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*.... Miejscowość, data... Podpis oraz pieczęć lekarza * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadkach określonych w art. 25 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. Nr 205, poz. 1203) opinia konsultanta ochrony zdrowia, o którym mowa w art. 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, z późn. zm.), zastępuje ocenę skalą Barthel. *** W przypadku dzieci do ukończenia 3 roku życia wpisać: nie ma zastosowania.
6 KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO/PRZEBYLAWNEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM Ocena świadczeń wg. Skali Barthel 2 Imię i nazwisko świadczeniobiorcy. Adres zamieszkania. Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Ocena świadczeń wg. Skali Barthel Lp Czynność 3 Wynik Spożywanie posiłków 0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 = samodzielny, niezależny Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem/siadanie 0 = nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5 = większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby) 10 = mniejsza pomoc słowna lub fizyczna 15 = samodzielny Utrzymanie higieny osobistej 0 = potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych 5 = niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów ( z zapewnionymi pomocami) Korzystanie z toalety (WC) 0 = zależny 5 = potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam 10 = niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się Mycie, kąpiel całego ciała 0 = zależny 5 = niezależny lub pod prysznicem Poruszanie się po powierzchniach płaskich 0 = nie porusza się lub < 50m 5 = niezależny na wózku, wliczając zakręty >50m 10 = spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby > 50m 15 = niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski >50m Wchodzenie i schodzenie po schodach 0 = nie jest w stanie 5 = potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie 10 = samodzielny Ubieranie się i rozbieranie 0 = zależny 5 = potrzebuje, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy 10 = niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł itp. Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu 0 = nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw 5 = czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 = panuje, utrzymuje stolec Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego 0 = nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny 5 = czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 = panuje, utrzymuje mocz Wynik kwalifikacji 5 Data, pieczęć odpis pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego albo pielęgniarki zakładu opiekuńczego Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga skierowania do zakładu opiekuńczego/dalszego pobytu w zakładzie opiekuńczym..... Data, pieczęć, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego albo lekarza zakładu opiekuńczego
7 Dodatkowe informacje dla Zakładu Imię i nazwisko osoby starającej się o przyjęcie... Imiona rodziców i nazwisko panieńskie matki osoby starającej się o przyjęcie.. Data i miejsce urodzenia.. Wykształcenie... Stan cywilny... Adres zamieszkania.... Adres przychodni lekarskiej, w której osoba starająca się o przyjęcie leczyła się. Nr ubezpieczenia ZUS/KRUS/inne Czy osoba starająca się o przyjęcie posiada dodatkowe dochody(jakie)... Czy osoba starająca się o przyjęcie była leczona w Poradni Zdrowia Psychicznego lub Szpitalu Psychiatrycznym... Czy osoba starająca się o przyjęcie przebywała w innej placówce całodobowej (ZOL, DPS, Prywatny Dom Opieki) jeśli tak to w jakiej i gdzie. Kontakt do rodziny....
8 OŚWIADCZENIA Ja...Pesel... bądąc pacjentem "Kaśmin S.C.. Dom Seniora Drożdżówka 5a WYRAŻAM ZGODĘ na przeprowadzenie badania lub przeprowadzanie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. O prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Data... Podpis pacjenta... UPOWAŻNIAM Panią/Pana... adres... nr D.O... telefon... do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielanych mi świadczeniach zdrowotnych Data... Podpis pacjenta... UPOWAŻNIAM Panią/Pana... adres... nr. D.O.....telefon... do uzyskiwania dokumentacji Data... Podpis pacjenta...
9 Obowiązek Informacyjny Kto jest administratorem moich danych? Z kim mogę się skontaktować w kwestiach związanych z przetwarzaniem moich danych osobowych? Jaki jest zakres przetwarzanych przez KAŚMIN moich danych osobowych? Administratorem Pani / Pana danych osobowych jest jest Kaśmin s.c. Dom Seniora K. Minkowski, K. Święs z siedzibą w Drożdżówka 5a, Siennica (dalej: KAŚMIN ). We wszelkich sprawach związanych z przetwarzaniem Pani / Pana danych osobowych może Pani / Pan skontaktować się z naszym Inspektorem Ochrony Danych, dostępnym pod adresem IODO@kasmin.pl. W celu objęcia Pani / Pana opieką zdrowotną w naszej placówce, koniecznym będzie zebranie następującego zakresu danych: imię, nazwisko, nr PESEL, płeć oraz data urodzenia (w przypadku osób nieposiadających nr PESEL), główna miejscowość opieki, adres zamieszkania, pokrewieństwo (w przypadku osób zgłaszanych przez członka rodziny). Może Pani / Pan przekazać nam również swój adres oraz numer telefonu, ale te dane nie są niezbędne do świadczenia usług opieki zdrowotnej. Podczas korzystania z usług świadczonych przez KAŚMIN, koniecznym będzie stworzenie Pani / Pana dokumentacji medycznej, w której zawarte będą informacje dotyczące procesu leczenia, w szczególności informacje o Pani / Pana stanie zdrowia jak również mogą znaleźć się tzw. informacje wrażliwe, które mogą dotyczyć na przykład Pani / Pana nałogów. Te informacje mogą być niezbędne do prawidłowego prowadzenia procesu leczenia i będą zbierane tylko w takich sytuacjach. Jaki jest cel przetwarzania moich danych osobowych? Przetwarzamy Pani / Pana dane osobowe, jako podmiot leczniczy a celem tego przetwarzania jest zapewnienie opieki zdrowotnej i zarządzanie systemami i usługami opieki zdrowotnej, przez co rozumiemy: Cel przetwarzania Podstawa prawna (pełne nazwy aktów prawnych znajdziesz na końcu formularza) Ustalenie Pani / Pana tożsamości przed rozpoczęciem udzielania świadczeń. Jako podmiot leczniczy jesteśmy zobowiązany do prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej. Realizujemy Pani / Pana prawa, jako naszego pacjenta, np. odbieramy i archiwizujemy Pani / Pana oświadczenia, w których upoważnia Pani / Pan inne osoby do dostępu do Pani / Pana dokumentacji medycznej oraz udzielania im informacji o stanie Pani / Pana zdrowia. Jako administrator danych będący przedsiębiorcą mamy prawo do dochodzenia roszczeń z tytułu prowadzonej przez nas działalności gospodarczej i tym samym przetwarzania Twoich danych w tym celu. Na KAŚMIN, jako przedsiębiorcy spoczywają obowiązki nałożone również innymi aktami prawa, w tym np. obowiązek prowadzenia ksiąg rachunkowych czy obowiązki podatkowe jak konieczność wystawiania rachunków za wykonane przez nas usługi, co może się wiązać z koniecznością przetwarzania Pani / Pana danych osobowych. Art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. h RODO w zw. z art. 25 pkt 1 Ustawy o prawach pacjenta oraz 10 ust. 1 pkt 2 Rozporządzenia MZ. Art. 9 ust. 2 lit. h RODO w zw. z art. 24 ust. 1 Ustawy o prawach pacjenta oraz Rozporządzenia MZ. Art. 6 ust. 1 lit. c RODO w zw. z art. 9 ust. 3 oraz art. 26 ust. 1 Ustawy o prawach pacjenta oraz 8 ust. 1 Rozporządzenia MZ Art. 6 ust. 1 lit. b oraz f RODO, jako tzw. prawnie uzasadniony interes administratora, którym jest dochodzenie naszych roszczeń i obrona naszych praw. Art. 6 ust. 1 lit. c RODO w zw. z art. 74 ust. 2 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.
10 Czy moje dane przetwarzane są w jakiś jeszcze sposób? Nie, KAŚMIN nie stosuje żadnych procesów opartych o zautomatyzowane podejmowanie decyzji w tym profilowanie. Komu przekazywane są moje dane osobowe? Czy moje dane są przekazywane poza Unię Europejską (EOG)? Przez jaki czas przetwarzane są moje dane osobowe? Czy podanie danych jest moim obowiązkiem? Jakie mam prawa? Poufność Pani / Pana danych jest dla nas priorytetem. Jednak z uwagi na konieczność z uwagi na konieczność zapewnienia sprawnego działania naszej placówki, Pani / Pana dane osobowe mogą być przekazywane następującym kategoriom odbiorców: a. Podmiotom odpowiedzialnym za ubezpieczenia społeczne w tym jednostkom publicznym (NFZ) i prywatnym; b. Laboratoriom analitycznym i podmiotom zapewniającym transport medyczny; c. Osobom upoważnionym przez Panią / Pana w ramach realizacji praw pacjenta. Nie, KAŚMIN nie przekazuje danych osobowych do państw znajdujących się poza Europejskim Obszarem Gospodarczym W przypadku przetwarzania Pani / Pana danych medycznych, mamy obowiązek przechowywania ich, co najmniej przez okres 20 lat od dnia dokonania w dokumentacji ostatniego wpisu. Z zastrzeżeniem tego terminu, jeżeli dane były przez nas przetwarzane w celu dochodzenia roszczeń (np. w postępowaniach windykacyjnych) przetwarzamy dane w tym celu przez okres przedawnienia roszczeń, wynikający z przepisów kodeksu cywilnego. Po upływie wyżej wymienionych okresów Pani / Pana dane są usuwane lub poddawane anonimizacji. Korzystanie z usług KAŚMIN jest całkowicie dobrowolne, jednakże, jako podmiot świadczący usługi lecznicze jesteśmy zobowiązani przepisami prawa do przetwarzania danych pacjenta. W takim przypadku niepodanie danych może skutkować odmową udzielenia świadczenia. Jako administrator Pani / Pana danych, zapewniamy Pani / Panu prawo dostępu do danych, sprostowania ich, żądania usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. Może Pani / Pan także skorzystać z uprawnienia do złożenia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani / Pana danych oraz prawa do przenoszenia danych do innego administratora danych. Informujemy także, że przysługuje Pani / Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorującego przestrzeganie przepisów ochrony danych osobowych. RODO - Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE; Ustawa o prawach pacjenta - ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta; Rozporządzenie MZ - Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania; data i podpis pacjenta
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/ PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/ PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2 Imię i nazwisko świadczeniobiorcy: Adres zamieszkania:
DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:
Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko..... Podpis świadczeniobiorcy WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu
... Lubiąż, dnia... Imię I nazwisko
... Lubiąż, dnia... Imię I nazwisko...... Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo I Psychicznie Chorych w Lubiążu ul. Mickiewicza 1 56-100 Wołów Wyrażam zgodę na pobyt w Zakładzie
Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego
Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego 1. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego. 2. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie. 3. Skierowanie do
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. dla przewlekle somatycznie chorych. w Stroniu Śląskim
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO dla przewlekle somatycznie chorych w Stroniu Śląskim DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię i nazwisko tel.... Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a
KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2
Na podstawie załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2010r. (poz. 1719) KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO Dane świadczeniobiorcy:.. Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a w przypadku jego braku
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO ...
załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca2012 r. (poz. 731) WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:.... Adres zamieszkania i tel.
WNIOSEK. Proszę o przyjęcie... (Nazwisko i imię pacjenta) Zamieszkały/a... PESEL... (pacjenta) Numer i seria dowodu osobistego...
Osoba do kontaktu w sprawie przyjęcia pacjenta na ZOL (Imię i nazwisko) (Adres, kod, miejscowość, ulica) (telefon: stacjonarny, komórka) Załącznik nr 1 (Miejscowość, data) WNIOSEK Proszę o przyjęcie...
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
Załącznik do rozporządzenia MZ z dnia 25 czerwca 2012r. Zał. nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIRCY: /IMIĘ I NAZWISKO/
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
F-182/DNP WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego
WNIOSEK O PRZYJĘCIE. Nazwisko i imię... adres zamieszkania... ... numer telefonu do kontaktu..
Miejscowość i data... WNIOSEK O PRZYJĘCIE Nazwisko i imię... PESEL adres zamieszkania... numer telefonu do kontaktu.. Zwracam się z wnioskiem o przyjęcie do NZOZ Zakład Pielęgnacyjno Opiekuńczy ZACISZE...
KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2
Na podstawie załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2010r. (poz. 1719) KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1
PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:
PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW: OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO (ZOL) PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO (ZPO) W Centrum Medycznym w Łańcucie Podstawa prawna: (Art. 33a ust. 1 Ustawy
Caritas Archidiecezji Gdańskiej
Caritas Archidiecezji Gdańskiej Zakład Opiekuńczo Leczniczy INFORMACJA DLA LEKARZY POZ, SZPITALI, PIELĘGNIAREK POZ, MOPS ORAZ PACJENTÓW SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO
SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nr PESEL a przypadku jego braku nr dokumentu potwierdzającego tożsamość. Miejscowość,
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO W WANDZINIE
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO W WANDZINIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Nazwisko i imię... adres zamieszkania:... Pesel:..... Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu
NZOZ ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY BONA-MED. SP. Z O.O KRAKÓW SIEMASZKI 17 C-E TEL:
NZOZ ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY BONA-MED. SP. Z O.O. 31-202 KRAKÓW SIEMASZKI 17 C-E TEL: 12 416 55 66 WYKAZ WYMAGANYCH DOKUMENTÓW CELEM PRZYJĘCIA WNIOSKU: ZAŁĄCZONE WE WNIOSKU: 1. Skierowanie do Zakładu
PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:
PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW: OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO (ZOL) PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO (ZPO) W Centrum Medycznym w Łańcucie Podstawa prawna: art.18 i 33a ustawy
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania
Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO SCHRONISKA AGAPE W BOROWYM MŁYNIE
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO SCHRONISKA AGAPE W BOROWYM MŁYNIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Nazwisko i imię... Adres zamieszkania:... Pesel:..... Dowód osobisty... Miejscowość, data... Podpis świadczeniobiorcy
Caritas Archidiecezji Gdańskiej
Caritas Archidiecezji Gdańskiej Zakład Opiekuńczo Leczniczy INFORMACJA DLA LEKARZY POZ, SZPITALI, PIELĘGNIAREK ŚRODOWISKOWO RODZINNYCH, MOPS ORAZ PACJENTÓW SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO
Towarzystwo Przyjaciół Chorych Sądeckie Hospicjum NIP ul. Nawojowska 155 A, Nowy Sącz
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Załącznik nr 1 DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:... Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer PESEL a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego
Prosi się o dołączenie wraz z wnioskiem do ZPO niżej wymienionych dokumentów :
Prosi się o dołączenie wraz z wnioskiem do ZPO niżej wymienionych dokumentów : 1. Decyzja o przyznaniu emerytury/renty lub ostatniej decyzji o waloryzacji emerytury /renty lub ksero potwierdzone przez
... 10. Nazwisko i imię osoby sprawującej opiekę.. Stopień pokrewieństwa. Adres i nr tel..
Chorzów dnia... Prośba o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego BetaMed S.A. Medical Active Care w Chorzowie ul. Racławicka 20a 1.Nazwisko i imię... 2. Adres zameldowania 3. Adres do korespondencji..
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO
Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:... Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer PESEL a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego
PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:
PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW: OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO (ZOL) PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO (ZPO) W Centrum Medycznym w Łańcucie Podstawa prawna: (Art.34a ust.1 i 2 Ustawy
Instrukcja została opracowana w oparciu o następujące akty prawne:
Instrukcja została opracowana w oparciu o następujące akty prawne: 1. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (tekst jednolity Dz. U. z 2011, Nr 112, poz.654 ze zm.). 2. Rozporządzenie
INFORMACJE DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYJĘCIE. Zgłaszając się do przyjęcia pacjent dostarcza następującą indywidualną dokumentację medyczną:
INFORMACJE DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYJĘCIE Zgłaszając się do przyjęcia pacjent dostarcza następującą indywidualną dokumentację medyczną: 1. Aktualne RTG płuc (ważne 2 lata) w przypadku podejrzenia
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO--LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO......
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731) załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO--LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE
Komplet dokumentów potrzebnych do przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Krzyżowicach
Komplet dokumentów potrzebnych do przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Krzyżowicach Skierowanie wypełnia lekarz kierujący zał. nr 3, Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie zał. nr 2, Skala
Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO
Załącznik nr 1 Pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu Opiekuńczo
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA...
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA... NR UMOWY ŚWIADCZENIODAWCY ZLECENIODAWCY ROZPOZNANIE IMIE I NAZWISKO LEKARZA KIERUJĄCEGO NR PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU INSTYTUCJA ZLECAJĄCA REGON PODPIS PRACOWNIKA SŁUŻBY ZDROWIA
Imię... Nazwisko... PESEL... Adres... tel... Adres do korespondencji... Imię i nazwisko opiekuna... Numer telefonu... PROŚBA
Jelenia Góra, dnia... Imię... Nazwisko... PESEL... Adres... tel.... Adres do korespondencji...... Imię i nazwisko opiekuna......... Numer telefonu......... PROŚBA Proszę o umieszczenie mnie w Zakładzie
WNIOSEK. ... miejscowość i data. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... PESEL... Objęty ubezpieczeniem przez :
... miejscowość i data Imię i nazwisko... Adres zamieszkania...... PESEL... Objęty ubezpieczeniem przez : 1. Śląski Oddział Wojewódzki NFZ 2. Inny Oddział Wojewódzki NFZ jaki:... 3. Nieubezpieczony WNIOSEK
WNIOSEK. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. 1. przyjęcie mnie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/pielęgnacyjno-opiekuńczego * )
WNIOSEK. miejscowość i Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL Objęcie ubezpieczeniem przez*): 1. Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia 2. Inny oddział wojewódzki Narodowego Funduszu
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... (imię i nazwisko pacjenta)
Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:...... (adres zamieszkania pacjenta, kod pocztowy, miejscowość/ulica,
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1)
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1) Załącznik nr 2 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2) Imię i nazwisko świadczeniobiorcy:...
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA
Stacja Opieki Caritas Diecezji Legnickiej Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Caritas Diecezji Legnickiej ul. Poselska 14-16; 59-220 LEGNICA Załącznik nr 1 do rozporządzenia
Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Pionkach :
Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Pionkach : 1. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego / Zakładu Pielęgnacyjno- Opiekuńczego. 2. Wywiad pielęgniarski
Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz RozpoRządzenie MinistRa zdrowia 1) z dnia 25 czerwca 2012 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz. 731 RozpoRządzenie MinistRa zdrowia 1) z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych
Caritas Archidiecezji Gdańskiej
Caritas Archidiecezji Gdańskiej INFORMACJA DLA LEKARZY POZ, SZPITALI, PIELĘGNIAREK ŚRODOWISKOWO RODZINNYCH, MOPS ORAZ PACJENTÓW SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO 1. Zakład
Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Pionkach :
Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Pionkach : 1. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego / Zakładu Pielęgnacyjno- Opiekuńczego. 2. Wywiad pielęgniarski
Dokumenty wymagane do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Nefrolux Lucjan Sobieraj, Wojciech Kamiński Sp. J. w Siemianowicach Śląskich:
Dokumenty wymagane do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Nefrolux Lucjan Sobieraj, Wojciech Kamiński Sp. J. w Siemianowicach Śląskich: 1. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego. 2.
Towarzystwo Przyjaciół Chorych Sądeckie Hospicjum NIP ul. Nawojowska 155 A, Nowy Sącz
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Załącznik nr 1 DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:... Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer PESEL a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego
WNIOSEK o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego
Imię i Nazwisko...... (miejscowość, data) Adres zamieszkania:...... PESEL:... Objęty/a ubezpieczeniem przez: 1. Dolnośląski Oddział Wojewódzki NFZ 2. Inny Oddział Wojewódzki NFZ 3. Nieubezpieczony WNIOSEK
SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO
Caritas Archidiecezji Katowickiej Dom Świętego Józefa NZOZ ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY ul. Czempiela 1, 4-44 Katowice Tel.: +48 51 9 9;+48 51951995 Fax: +48 5 11-8; Email: z_o_l@wp.pl DANE JEDNOSTKI KIERUJĄCEJ
P O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa
(Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Geriatryczno Rehabilitacyjnego Bonifratrów (aktualny adres zamieszkania)... (nr telefonu stacjonarnego, komórkowego) (Imię i nazwisko pełnomocnika,
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH
... (miejscowość, data) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH DANE PACJENTA: Imię i Nazwisko... Adres zam.... Data urodzenia:...miejsce
P O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa
(Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Geriatryczno Rehabilitacyjnego Bonifratrów (aktualny adres zamieszkania)... (nr telefonu stacjonarnego, komórkowego) (Imię i nazwisko pełnomocnika,
W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego*
Katowice, dnia.. Imię i nazwisko Pacjenta. Adres zamieszkania NZOZ EPIONE ZAKŁAD OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ 40-41 KATOWICE. ul. SZOPIENICKA 59 PESEL. Data urodzenia Telefon.. Imię i nazwisko Opiekuna. Adres
P O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa
(Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Geriatryczno Rehabilitacyjnego Bonifratrów (aktualny adres zamieszkania)... (nr telefonu stacjonarnego, komórkowego) (Imię i nazwisko pełnomocnika,
SKIEROWANIE. Miejscowość. Data. Kieruję Pana/Panią.. PESEL.. do Hospicjum Stacjonarnego Kaśmin s.c. Drożdżówka 5a, Siennica Rozpoznanie:
Miejscowość. Data. Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej (POZ, Szpitala) SKIEROWANIE Kieruję Pana/Panią.. PESEL.. do Hospicjum Stacjonarnego Kaśmin s.c. Drożdżówka 5a, 05-332 Siennica Rozpoznanie:. Pieczątką
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO o profilu psychiatrycznym w Bolesławcu DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:.. Imię i nazwisko. tel.... Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a w przypadku
W dniu przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego prosimy dostarczyć aktualne wyniki badań laboratoryjnych :
Dokumenty wymagane przy kierowaniu do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego Psychiatrycznego przy Wielospecjalistycznym Szpitalu Wojewódzkim w Gorzowie Wlkp. Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością zgodnie z
Caritas Archidiecezji Gdańskiej
Caritas Archidiecezji Gdańskiej Zakład Opiekuńczo Leczniczy ul. Fromborska 4, 80-89 Gdańsk, tel. 58 511-5-00 Składanie wniosków: ul. Fromborska 4 80-89 Gdańsk tel. 58 511-5-09 INFORMACJA DLA LEKARZY POZ,
ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY 42-200 Częstochowa, ul. Bony 1/3 tel: (34)37 02 620/-623/-626
Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie: tel. kontaktowy: SP ZOZ Miejski Szpital Zespolony z siedzibą przy ul. Mirowskiej 15 w Częstochowie ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY 42-200 Częstochowa, ul.
W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego*
Katowice, dnia.. Imię i nazwisko Pacjenta Adres zamieszkania NZOZ EPIONE ZAKŁAD OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ 40-431 KATOWICE ul. SZOPIENICKA 59 PESEL Data urodzenia Telefon.. Imię i nazwisko Opiekuna. Adres
Tomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o.
Tomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Tomaszowie Mazowieckim prowadząca przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego TOOM AASS ZZOOWSS KKI IEE CEENNTTRRUUM ZDDRROOWI IAA... imię i nazwisko Miejscowość data....
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH
... (miejscowość, data) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH DANE PACJENTA: Imię i Nazwisko... Adres zam.... Data urodzenia:...miejsce
Przyjmuje się jedynie Pacjentów, którzy w ocenie skalą poziomu samodzielności (zwaną skalą Barthel ) otrzymali 40 lub mniej punktów.
INFORMACJE DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZY POMOCNA DŁOŃ W ZABRZU UL. JANIKA 18 w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego umowy z Śląskim Oddziałem Wojewódzkim
ZAŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWSKAZAŃ DO UMIESZCZENIA OSOBY NIESAMODZIELNEJ W CAŁODOBOWYM OŚRODKU OPIEKI ZASTĘPCZEJ (wypełnia lekarz POZ)
Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie ZAŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWSKAZAŃ DO UMIESZCZENIA OSOBY NIESAMODZIELNEJ W CAŁODOBOWYM OŚRODKU OPIEKI ZASTĘPCZEJ (wypełnia lekarz POZ)
OBOWIĄZEK INFORMACYJNY
OBOWIĄZEK INFORMACYJNY Poniżej znajdziesz wszelkie niezbędne informacje dotyczące przetwarzania Twoich danych osobowych w związku z objęciem opieką zdrowotną w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki
KIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna 2 41-600 Świętochłowice tel. (032) 245 40 51/3
... (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie)...... (adres zameldowania wraz z kodem pocztowym)... (numer ewidencyjny PESEL)...... (adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym - wypełnić,
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO Prosimy o wypełnienie drukowanymi literami. Deklaracja dla swej ważności wymaga podpisania przez wszystkie osoby przystępujące do ubezpieczenia.
KIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna 2 41-600 Świętochłowice tel. (032) 245 40 51/3
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 106/2015 z dn. 28.10.2015 r.... (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie)...... (adres zameldowania wraz z kodem pocztowym)...... (numer ewidencyjny PESEL)......
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO o profilu psychiatrycznym w Bolesławcu DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:.. Imię i nazwisko. tel.... Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a w przypadku
KIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna Świętochłowice tel. (032)
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do ZOL)..dnia. r. (miejscowość) (data) (adres zameldowania wraz z kodem pocztowym) (numer ewidencyjny PESEL) (adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym
KIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna Świętochłowice tel. (032) /3
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie) (adres zameldowania wraz z kodem pocztowym) (numer ewidencyjny PESEL) (adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym - wypełnić, jeżeli inny niż podany
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO Prosimy o wypełnienie drukowanymi literami. Deklaracja dla swej ważności wymaga podpisania przez wszystkie osoby przystępujące do DEKLARACJA
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: ...
Dziennik Ustaw Poz.731 Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012r. (poz. 731) Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
Obowiązek informacyjny
Obowiązek informacyjny Kto jest administratorem moich danych? Z kim mogę się skontaktować w kwestiach związanych z przetwarzaniem moich danych osobowych? Jaki jest zakres przetwarzanych przez CM ARNICA
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1)
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1) Załącznik nr 2 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2) Imię i nazwisko świadczeniobiorcy:
Z kim możesz się skontaktować w kwestiach związanych z przetwarzaniem Twoich danych osobowych?
Klauzula informacyjna NZOZ CORMED Kto administruje Twoimi danymi? Jeżeli jesteś naszym pacjentem, administratorem Twoich danych osobowych jest NZOZ CORMED z siedzibą w Tarnowie (33-100), ul. Siewna 22.
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: ...
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:... Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Numer PESEL, a w przypadku jego braku-
WYWIAD PIELĘGNIARSKI CZĘŚĆ 1. STRUKTURA RODZINY. Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie. Pozostali członkowie najbliższej rodziny
WYWIAD PIELĘGNIARSKI pieczątka publicznego zakładu opieki zdrowotnej albo pielęgniarki wykonującej zadania publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie przyjętego zamówienia CZĘŚĆ 1. STRUKTURA RODZINY
1. Dane świadczeniobiorcy
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (poz. 731) załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię i nazwisko.
9. Karta kwalifikacji pacjenta do udzielenia świadczeń w OOL ( Skala Barthel)
Dokumenty wymagane do wniosku o przyjęcie do Oddziału Opiekuńczo- Leczniczego Psychiatrycznego dla Dorosłych Niepublicznego Zakładu opieki Zdrowotnej Medison w Koszalinie 1. Wniosek o przyjęcie 2. Zgoda
WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE WYWIAD PIELĘGNARSKI 1. Dane świadczeniobiorcy Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
W N I O S E K. Adres.. Tel. kontaktowy Opiekun faktyczny Imię i nazwisko.. Adres...
W N I O S E K o przyjęcie do PZOL Sp. z o.o. Oddziału Opiekuńczo-Leczniczy Psychiatrycznego Beskidzkiego Centrum Zdrowia Psychicznego ZOL w Międzybrodziu Bialskim 1. Dane osoby kierowanej do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego
Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczegow Siedkcach
Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczegow Siedkcach 1. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego / Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego. 2. Wywiad pielęgniarski
WNIOSEK o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego Psychiatrycznego Wojewódzkiego szpitala Neuropsychiatrycznego im. dr Emila Cyrana w Lublińcu
WNIOSEK o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego Psychiatrycznego Wojewódzkiego szpitala Neuropsychiatrycznego im. dr Emila Cyrana w Lublińcu I. DANE PERSONALNE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O MIEJSCE W ZOL-P
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH DLA PACJENTA
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH DLA PACJENTA W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony
Indywidualny Plan Działania
Indywidualny Plan Działania Dane Uczestnika Projektu Sprawić Moc.... Imię /Imiona.. Nazwisko ulica, numer kod pocztowy, miejscowość numer telefonu e-mail PESEL wykształcenie stopień niepełnosprawności
Kto jest administratorem Państwa danych osobowych?
Klauzula informacyjna dotycząca ochrony danych osobowych Poufność danych osobowych i ochrona Państwa prywatności stanowi dla nas kwestię priorytetową. W związku z tym w trosce o bezpieczeństwo Państwa
Polityka prywatności Pofam-Poznań sp. z o.o.
Polityka prywatności Pofam-Poznań sp. z o.o. Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych związanych ze zgodami marketingowymi oraz udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Administrator Danych Osobowych
PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADU: OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO (ZOL) W TYM ZOL O PROFILU PSYCHIATRYCZNYM
PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADU: OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO (ZOL) W TYM ZOL O PROFILU PSYCHIATRYCZNYM Centrum Medyczno-Charytatywne im. św. Józefa w Przemyślu, ul. Słowackiego
Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego w Siedlcach
Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego w Siedlcach 1. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego / Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego. 2. Wywiad pielęgniarski
DANE ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
OBOWIĄZEK INFORMACYJNY RODO
OBOWIĄZEK INFORMACYJNY RODO Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem
Polityka prywatności
Polityka prywatności Zakład Opiekuńczo-Leczniczy w Ustrzeszy przetwarza dane osobowe w ramach prowadzonej działalności. Proces przetwarzania danych odbywa się zgodnie z wytycznymi ustawy o ochronie danych
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO W DĘBNIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko. Adres Zamieszkania
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO W DĘBNIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres Zamieszkania Numer PESEL, a przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego