Załącznik Nr 2 do SIWZ FORMULARZ OFERTY Dane Wykonawcy Nazwa;.... Siedziba ;.. Adres poczty elektronicznej ;... Strona internetowa;. Numer telefonu ;.. Numer faksu ;. Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji ;..... Nr REGON ;... Nr NIP ;. Numer konta Wykonawcy ;.. Zamawiający: Ginekologiczno Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Polna 33, 60 535 Poznań nr telefonu : 61 8 419 515, nr faksu : 61 8 419 620 W nawiązaniu do ogłoszenia o zamówieniu opublikowanego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej dnia 2016r, - numer na dostawę mleka i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i medycznego. Suplementy diety składam ofertę w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 1. Oferujemy wykonanie dostawy będącej przedmiotem zamówienia za cenę : części zamówienia nr 1 b. cena ( brutto ): złotych, słownie :. części zamówienia nr 2 b. cena ( brutto ) : złotych, słownie :. części zamówienia nr 3 b. cena ( brutto ): złotych, słownie :. części zamówienia nr 4 b. cena ( brutto ): złotych, słownie :. części zamówienia nr 5 b. cena ( brutto ) : złotych, słownie :. części zamówienia nr 6 b. cena ( brutto ): złotych, słownie :. części zamówienia nr 7 b. cena ( brutto ): złotych, słownie :. części zamówienia nr 8 1
b. cena ( brutto ) : złotych, słownie :. zgodną z wyliczeniem przedstawionym w formularzu specyfikacji cenowej. 4. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 60 dni rozpoczynający się wraz z upływem terminu składania ofert. Wadium w kwocie zł ( słownie:...złotych ) zostało wniesione w postaci dla części zamówienia nr.. 5. Warunki realizacji zamówienia; 5.1 Termin wykonania zamówienia: 24 miesiące od dnia podpisania umowy. 5.2 Termin dostawy: -------------dni ( określa Wykonawca), od dnia złożenia zamówienia pisemnie, przy pomocy faksu lub droga elektroniczną ( termin dostawy minimalny 2 dni, termin dostawy maksymalny 3 dni - robocze) dotyczy części nr 1 7. 5.3 Termin dostawy produktów z importu docelowego : ------------dni ( określa Wykonawca) od dnia złożenia zamówienia pisemnie, przy pomocy faksu lub droga elektroniczną ( termin dostawy minimalny 21 dni, termin dostawy maksymalny 28 dni - robocze - dotyczy części nr 8. 5.4 Dostawy w trybie awaryjnym, tzn. w terminie skróconym do 1 dnia roboczego od momentu złożenia zamówienia na zasadach określonych w pkt. 5.2 - dotyczy części nr 1-7 5.5 Dostawy produktów z importu docelowego na zasadach określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 marca 2012r w sprawie sprowadzania z zagranicy produktów leczniczych niezbędnych dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta, dopuszczonych do obrotu bez konieczności uzyskania pozwolenia Dz. U. 2012r, poz. 349) - od momentu złożenia zamówienia na zasadach określonych w pkt.5.2 dotyczy części nr 8. 5.6 Termin ważności oferowanych produktów nie krótszy niż 6 miesięcy od daty dostawy. 5.7 Termin zapłaty w jakim Zamawiający uiści wynagrodzenie Wykonawcy za dostawę każdej partii towaru nastąpi na podstawie prawidłowo wystawionej faktury VAT, przelewem na konto Wykonawcy..w terminie 60 dni, od dnia doręczenia faktury przez Wykonawcę Zamawiającemu. 6. Oświadczamy, że zamierzamy powierzyć Podwykonawcy następującą część zamówienia: (opisać zakres usługi lub wpisać nie dotyczy) 7. Podajemy nazwę (firmę) podwykonawcy, na którego zasoby powołujemy się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 w/w ustawy. (podać nazwę lub wpisać nie dotyczy) 8. Składając niniejszą ofertę oświadczamy, że akceptujemy warunki określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w tym szczególności dotyczące postanowień umowy i zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, 9. Oświadczamy, że informacje zawarte na stronach od do..stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być udostępnione. Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych Wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa....... ( wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa ) 8. Korespondencję w sprawie przedmiotowego zamówienia proszę kierować na: adres. osoba do kontaktu.. tel:.. faks: e-mail:.. 2
10. Ofertę niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych stronach od nr do nr. 11. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty dołączono : 11.1.. 11.2.. 11.3.. Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień złożenia oferty ( art. 297 k.k.) dnia 2016r. 3
Załącznik Nr 3 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu żywieniowego i medycznego. Suplementy diety Wykonawca:.. Siedziba:. Nr telefonu i faksu: Oświadczam, że stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych ( tekst jednolity Dz. U z 2013 r. poz. 907 z poźn. zm.) spełniam warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia ; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej; dnia 2016r. 1
Załącznik Nr 4 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 44 oraz zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych ( tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) żywieniowego i medycznego. Suplementy diety Wykonawca:.. Siedziba:. Nr telefonu i faksu: Ja(my), niżej podpisany(i), działając w imieniu i na rzecz w/w Wykonawcy, ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, oświadczam/y, że (stosownie do dyspozycji zawartej w treści art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych) Firma/y, którą/e reprezentuję/ emy, że nie podlegam wykluczeniu jako: 2. wykonawca, w stosunku do którego otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3. wykonawca, który zalega z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków, kiedy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4. osoba fizyczna, którą prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5. spółka jawna, której wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6. spółka partnerska, której partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7. spółka komandytowa oraz spółka komandytowo-akcyjna, której komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8. osoba prawna, której urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9. podmiot zbiorowy, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10. wykonawca będący osobą fizyczną, którą prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11. wykonawca będący spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, której odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. dnia 2016r. 2
Załącznik Nr 5 do SIWZ Oświadczenie - wykaz dostaw żywieniowego i medycznego. Suplementy diety Wykonawca: Siedziba:. Nr telefonu i faksu:.. L. p. Przedmiot zamówienia Numer części, której dotyczy Wartość dostawy brutto Data wykonania Podmiot, na rzecz którego dostawy zostały wykonane Uwagi Polegając na wiedzy i doświadczeniu innego(-ych) podmiotu (-ów ) na zasadach określonych w art. 26 ust. 2 b ustawy Prawo zamówień publicznych, załączamy dokument (-y) udowadniający (-e), że będziemy dysponowali jego ( ich ) zasobami w trakcie realizacji zamówienia:.. dnia 2016 r. 3
Załącznik Nr 6 do SIWZ Oświadczenie dotyczące przynależności do grupy kapitałowej Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia na dostawę mleka i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i medycznego. Suplementy diety Wykonawca:. Siedziba:.. Nr telefonu i faksu:. Ja (my), niżej podpisany (i), działając w imieniu i na rzecz i na rzecz w/w Wykonawcy, ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w w/w postępowaniu oświadczam /y, że : Należę (my) do grupy podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), na potwierdzenie tego faktu składam (my) listę podmiotów zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy. L. p. Nazwa Podmiotu Adres Podmiotu dnia 2016 r. 4
Załącznik Nr 7 do SIWZ Oświadczenie zgodne z art. 26 ust. 2d ustawy - Prawo zamówień publicznych żywieniowego i medycznego. Suplementy diety Wykonawca:.. Siedziba:. Nr telefonu i faksu:.. Informuję, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. - Prawo zamówień publicznych. dnia 2016 r. 1
Załącznik Nr 8 do SIWZ Oświadczenie o spełnianiu przez oferowane dostawy wymagań określonych przez Zamawiającego żywieniowego i medycznego. Suplementy diety Wykonawca:.. Siedziba: Nr telefonu i faksu: Niniejszym oświadczam, że przedstawiony w naszej ofercie asortyment w każdej pozycji posiada aktualne dokumenty zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. 1. Oświadczam, że oferowane w części nr produkty w każdej pozycji której dotyczą posiadają: Świadectwo Rejestracji Produktu Leczniczego, numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu oraz Charakterystykę Produktu Leczniczego, ( dokument zatwierdzony przez Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych dotyczy części nr 7. 2. Oświadczam, że oferowany w części nr. produkt jest środkiem spożywczym specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub suplementem diety i spełnia wymogi ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia ( Dz. U z 2010r. nr 136 poz.914 ze zm.) Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 16 września 2010r. w sprawie środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego ( Dz. U. z 2010 r. nr 180, poz. 1214 ze zm.) oraz że dokonano powiadomienia Głównego Inspektora Sanitarnego o wprowadzeniu lub zamiarze wprowadzenia do obrotu dotyczy części nr 1-6. * niepotrzebne skreślić Na każde żądanie Zamawiającego, w terminie 5 dni od dnia wezwania, zostaną przedstawione odpowiednie dokumenty na potwierdzenie tego faktu. dnia 2016 r. 2
Załącznik nr 9 do SIWZ (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) żywieniowego i medycznego. Suplementy diety. INFORMACJA ZGODNIE Z ART. 91 UST. 3A USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH (DZ. U. z 2015 r. POZ. 2164 ) Składając niniejszą ofertę, zgodnie z treścią art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych informujemy, że wybór oferty: * skreślić niepotrzebną ramkę (A LUB B) RAMKA A * NIE BĘDZIE PROWADZIĆ DO POWSTANIA OBOWIĄZKU PODATKOWEGO PO STRONIE ZAMAWIAJĄCEGO, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć RAMKA B * BĘDZIE PROWADZIĆ DO POWSTANIA OBOWIĄZKU PODATKOWEGO PO STRONIE ZAMAWIAJĄCEGO, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć w następującym zakresie: Lp. 1. Nazwa (rodzaj) towaru, którego dostawa będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego Wartość bez kwoty podatku Vat (netto) UWAGA Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) usługi, której świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując jej wartość bez kwoty podatku...., dnia...... (podpis i pieczęć osób uprawnionych do reprezentacji lub posiadających pełnomocnictwo) UWAGA!!!! Z dniem 1 lipca 2015 r. weszła w życie ustawa z dnia 9 kwietnia 2015 r. o zmianie ustawy o podatku od towarów i usług oraz ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 605), w która w art. 2 zmienia art. 91 ust. 3a oraz art. 93 ustawy Prawo zamówień publicznych. Przepis art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych otrzymał następujące brzmienie: 3a. Jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. Wykonawca, składając ofertę, informuje zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.. W przepisie art. 93 ustawy Prawo zamówień publicznych po ust. 1b dodano ust. 1 c, który otrzymuje brzmienie: 1c. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 4, jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, do ceny najkorzystniejszej oferty lub oferty z najniższą ceną dolicza się podatek od towarów i usług, który zamawiający miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. 3