.JDt.If.QN..I.C~.kl dnia..!!f.:.. t?9..:.]p.{'j (miejscowosc) (data) OSWIADCZENIE MAJi\TKOWE radnego gminy Uwaga: 1. Osoba skladaj~ca oswiad czenie obowhp ;ana jest do zgodnego z prawd~ starannego i zupemego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. J ezeli p oszczegolne rubryki nie zn ajduj~ w k onkretnym p rzypadku zastosowania nalezy wpisac "Die dotyczy". 3. Osoba skl adaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest okreslic przynaieznosc poszczegolnych skladnikow maj~tkowych dochodow i zobowi~an do m.aj~tku odrc(b n ego i maj ~tku obj«tego m alzensk~ wspolno s ci~ m.aj ~tkow~. 4. Oswiadczenie 0 stanie maj ~tkowym d otyczy m aj ~tku w kraju i za grani~. 5. Oswiadczenie 0 stanie maj ~tkowym obejmuje r owniez wierzytelnosci pieni«zne. 6. W cz«sci A oswiadczenia zawarte s~ informacje jawne w cz«sci B zas informacje niej awne dotycz~ce adresu zamieszkania sklad aj~cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruch omosci. CZF;SCA Janizej podpisany(a)...';j.n...r-t.....(f./j..r.!.tj...i?.q.l/f.q.f:!.(l...r~d.-;. f l.vdrl{~l!?. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) U~ urodzony(a)... 3.:.. O'9....!.I.</f.6...!'.... w...?tls..kc!.hl.i.c...i3..(;#...............j)f!.o'n.tj...(il:!..i..n.. t{:;q.~lek.?)?.~. r.. f.$...jj.l.txo?3rc?ek (miejsce zatrudnienia stanowisko lub funkcja) g~ po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorz~dzie gminnym (Dz. U. z 2001 1 r. Nr 142 poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23 poz. 220 nr 62 poz. 558 Nr 113 poz. 984 Nr 153 poz. 1271 i Nr 214 poz. 1806) zgodnie z art. 24h tej ustawy o~hviadczam ze posiadam wchodz~ce w sklad malzenskiej wsp61nosci maj~tkowej lub stano\-vi~ce m6j maj~tek odr~bny: I. Zasoby pieni((zne:.'1 () ij. - srodki pieni~zne zgromadzone w walucie polskiej:... ~......"fs........... '. n /~ n-/. k~..2il - srodkl plem~zne zgromadzone w walucle obcej... :':'...~.Q.(;7...-I... - paplery. wartosclowe "....../J.....Yo I /)....b.&.c.zt/... it +...................... t
II....... na kwott(:.......... I. I ( I I /J 1. Dom 0 powierzchni:.....~j2q...m2 0 wartosci:...~gq... tytul prawny:.1..j~.. h.~~j1f';t/o{;.~ 2. Mieszkanie 0 powierzchni:... m> 0 wartosci:... tytul prawny:. ~:tf;1:sfi... OH1f~~ 3. Gospodarstwo roine: rodzaj gospodarstwa:........' v.\.i... powierzchnia:... 6~.~. ~1...m2 o wartosci:.../i.q...!. fj?(f~(~.... :~ :... rodzaj zabudowy:... ():<.l\.l.. Q9.~..... tytul prawny:.... I... '"....fn\.. G\...:J... M~:1t)[h......:.::... Z tego tytulu osiqgnqlem(-lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:...i!.(.4.':-!.?..":.~41fi:;thod 4. Inne nieruchomosci. OOO ~~ powierzchnia:.......y'j: e... ~tj. r:..2j.i....................... o wartosci:......! L.e......~!:-Ig-c.tl.o/... tytul pcawny...w.e...rd~/..... III. 1. Posiadam udzialy w sp61kach handlowych z udzialem gminnych os6b prawnych lub przedsit(biorc6w w kt6rych uczestniczq takie osoby - naieiy podac liczbt( i emitenta udzial6w:............ (.6.'....et'd((t;:;tj... udzialy te stanowiq pakiet wit(kszy niz 10 % udzial6w w spolce:...~...~.~...... Z tego tytulu osiqgnqlem(-lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:...~...~c2t/ I 7 2. Posiadam udzialy w innych sp61kach handlowych -- nalezy podac liczbt( i emitenta udzial6w:.............!.d......~r;zlf..... Z tego tytulu osiqgnqlem(-lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:...... 2
IV. 1. Posiadam akcje w sp61kach handlowych z udzialem gminnych os6b prawnych lub przedsiybiorc6w w kt6rych uczestniczq takie osoby - nalezy podac liczby i emitenta akcji:............&......~ca;......... 1...et!oIu.C?Jf....!(! Iu akcje te stanowiq pakiet wiykszy nii 10 % akcji w sp6lce:... z tego tytulu osiqgnqlem(-lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:....ti!t... f2!lj.. '1 2. Posiadam akcje w innych sp61kach handlowych - nalezy podac liczby i emitenta akcji:......i.jj.d......~i.y~......... l Z tego tytulu osiqgnqlem(-lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... V. Nabylem(-lam) (nabyl m6j malionek z wylqczeniem mienia przynaleinego do jego majlltku odrybnego) od Skarbu Panstwa innej panstwowej osoby prawnej jednostki samorzqdu terytorialnego ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastypujqce mienie kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - naleiy podac opis mienia i daty nabycia od kogo:............~... ~?..zr... VI. 1. Prowadzy dzialalnosc gospodarczq (nalezypodac formy prawnq i przedmiot dzialalnosci):.........a.lk....~wf......... - osobiscie... - wsp61nie z innymi osobami...m WW'... ' ~C2.Lf... Z tego tytulu osiqgnqlem(-lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:... 2. Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac formy prawnq i przedmiot dzialalnosci): -o~: =====~:~==~=~~. - l;vsp61nie z innymi osobami.... 3
z tego tytulu osiqgnqlem( -lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:.... VII. I.?J...foib W sp6lkach handlowych (nazwa siedziba sp6lki):... /.':-L.M....~..lQ~... - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):....iuu8...~f.tjj(..... jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):...~...::>.w"jct:clf... jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... N...l.B...~~... (J ~ ~................... t....... """".................. Z tego tytulu osiqgnqlem( -lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:...fi.j.l.e...~l1./1 VIII. Iune dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj~ c z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu:................... ::~~....J2\Q~Q..~~...SC;.7!..J.IQ....... C:: '!lao............... :1m..!..~...D... '/). :.~. ~. G...~.. ~........... IX. Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej 10.000 zl (w przypadku pojazd6w mechanicznych naleiy podac mark~ model i rok produkcji):.chefl.. ~Q.~fi.l...StP~.\.k...JQJO...~.rc~.t~:.{QS.~... 1.2...:~. ;.......;p.~.u..g:.f..qt...t1().'d.l...jqp.~...::.!!..~...!!.]:..~.(b... X. Zobowiqzania pieni~zne 0 wartosci powyzej 10.000 zi w tym zaciqgni~te kredyty i pozyczki oraz warunki najakich zostalyudzielone (wobec kogo w zwiqzku zjakim zdarzeniem w jakiej wysokosci):.................~...tdz~.l'2u;.................................. ~~... ~.. '... ~... 4
CZF;SCB Powyisze oswiadczenie skjadam Swiadomy(-a) ii na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci....... li.lf.l:ro.!j..!{<!:!?i...(!f:.?!#~e.~...qy..;1.(.) /4 ( miej' wwost data) 5