S t r o n a 1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek Numer sprawy: W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier architektonicznych, w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu. przez PESEL. Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego małoletniego UWAGA: Gdy osoba niepełnosprawna ma ustanowionego opiekuna prawnego podstawą jest prawomocne postanowienie sądu ustanawiające opiekę. Umocowanie do reprezentacji może wynikać również z udzielonego pełnomocnictwa. II. Miejsce zamieszkania Miejscowość Ulica.... Nr domu.... Kod pocztowy. Powiat.. Nr mieszkania.. Poczta.. Województwo.. III. Adres korespondencyjny:.. (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) IV. Kontakt telefoniczny. V. Przedmiot dofinansowania (proszę podać dokładną nazwę) VI. Przewidywany koszt realizacji zadania 100% kosztu zakupu wynosi.. zł (na podstawie tabeli punkt XIII wniosku), z tego: 1) 95% kosztu zakupu (dofinansowanie ze środków PFRON) wynosi.... zł. 2) 5% kosztu zakupu (udział własny osoby niepełnosprawnej) wynosi.....zł.
S t r o n a 2 VII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Czy Pan/Pani korzystał/a w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia zawarcia umowy) ze środków PFRON za pośrednictwem PCPR? TAK NIE Nazwa bariery Numer i data Przedmiot Kwota Termin Kwota zawarcia dofinansowania przyznana rozliczenia rozliczenia umowy (cel) Bariery architektoniczne Bariery w komunikowaniu się Bariery techniczne Inny cel, np.: przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, sprzęt rehabilitacyjny Oświadczam, że: (odpowiednie zaznaczyć) nie posiadam zobowiązań wobec PFRON posiadam zobowiązania wobec PFRON proszę podać rodzaj i wysokość zobowiązania VIII. Dane rachunku bankowego w przypadku jego wymagania Imię i nazwisko właściciela konta. Nazwa banku i numer rachunku bankowego.. IX. Cel dofinansowania. Uzasadnienie likwidacji bariery krótkie uzasadnienie wniosku 1. Proszę podać jak zamierza Pan/Pani wykorzystać wnioskowany przedmiot 2. Czy Pan/Pani posiada dysfunkcję narządu ruchu, jeśli tak to jaką?... 3. Inne choroby
S t r o n a 3 4. Jakie czynności Panu/Pani sprawiają problemy i musi Pan/Pani wykonywać przy pomocy osoby drugiej?.. 5. Poruszam się za pomocą wózka inwalidzkiego kuli laski inne jestem osobą leżącą jestem osobą poruszającą się o własnych siłach 6. Inne uzasadnienia 7. Czy w Pana/Pani gospodarstwie domowym mieszkają inne osoby niepełnosprawne? TAK NIE Jeśli tak to proszę podać Imię i nazwisko.. Jednocześnie do wniosku proszę dołączyć orzeczenie o stopniu niepełnosprawności w/w osoby. X. Plan realizacji zadania 1. Miejsce realizacji zadania (podać dokładny adres gdzie będzie likwidowana bariera). 2. Termin rozpoczęcia: a) miesiąc planowanego zakupu i montażu b) przewidywany czas realizacji zadania (np. jeden miesiąc). 3. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek oraz dotychczasowe źródła finansowania. 4. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania. 5. Deklaruję, że prace remontowo budowlane będzie wykonywała osoba z uprawnieniami do wystawiania faktur VAT/rachunków NIE TAK
S t r o n a 4 XI. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a)..( Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej w przypadku os. małoletniej wpisujemy imię i nazwisko opiekuna prawnego) niniejszym oświadczam, iż jestem osobą, która prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe która prowadzi wspólne gospodarstwo domowe 1 z osobami przedstawionymi w poniższej tabeli Lp. Osoba niepełnosprawna Wiek Stopień Czy Przeciętny dochód Źródło (Imię i Nazwisko) pokrewieństwa z pobiera liczony za kwartał dochodu Wnioskodawcą naukę (3 miesiące) (praca, renta, (tak/nie) poprzedzający emerytura itp.) miesiąc złożenia wniosku 1. Osoba niepełnosprawna 2. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy- poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą 3. 4. 5. 6. 7. RAZEM 8. Łączny przeciętny dochód przypadający na osobę, tj.: suma dochodów wszystkich osób z gospodarstwa domowego z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku - (kwota wyliczona z punktu 7 tabelki podzielona przez liczbę 3- jako kwartał) 9. Miesięczny przeciętny dochód przypadający na jednego członka rodziny 2 (kwota wyliczona w punkcie 8 tabelki podzielona przez liczbę osób w gospodarstwie domowym) Rodzina składa się z osób. XII. Dane personalne opiekuna osoby niepełnosprawnej, pełnomocnika lub przedstawiciela ustawowego małoletniego... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica......nr domu... nr lokalu... nr kodu...-...poczta..powiat. województwo... nr tel./fax. (z nr kier.)... ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*...* postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn... syg. Akt * na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza...z dn.... repet. Nr... 1 Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. 2 Należy wpisać miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych z dnia 28.11.2003 r.( Dz.U. z 2017 r. poz. 1952 z późn. zm.), pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
S t r o n a 5 XIII. Wstępny kosztorys (zestawienie cenowe materiałów i koszty usługi remontowej) Lp. Nazwa Jednostka Liczba Cena Wartość Uwagi miary sztuk Jednostkowa wraz z podatkiem VAT brutto PCPR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. RAZEM
S t r o n a 6 XIV. WYMAGANE DOKUMENTY DO WNIOSKU BARIER ARCHITEKTONICZNYCH 1. Kserokopia orzeczenia lub wypis z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy (o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych), a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przed dniem 1 stycznia 1998 r. oryginał do wglądu. 2. Zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności - lekarz specjalista bądź lekarz ogólny (druk PCPR). 3. Zaświadczenie o zameldowaniu osoby niepełnosprawnej. 4. Prawomocne postanowienie sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego lub udzielone pełnomocnictwo do reprezentowania. (Oryginał do wglądu). 5. Kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych, np.: aktu notarialnego, wypisu z księgi wieczystej (oryginał do wglądu). 6. Zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego na likwidację barier architektonicznych, jeżeli osoba niepełnosprawna nie jest właścicielem lokalu lub budynku, a w którym stale zamieszkuje (druk PCPR). 7. Jeżeli realizacja zadania objętego dofinansowaniem wymaga dopełnienia szczególnych obowiązków, np.: uzyskanie pozwolenia na budowę, zgłoszenia realizacji prac odpowiedniemu organowi należy do wniosku dołączyć dokumenty potwierdzające spełnienie tychże obowiązków. 8. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w przypadku takich osób oryginał do wglądu. UWAGA 1. Proszę we wniosku wypełnić wszystkie powyższe rubryki, ewentualnie wpisać NIE DOTYCZY 2. Podstawa prawna Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. 2016 poz. 2046 z późn. zm.) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. 2015 poz. 926 z późn. zm.)
S t r o n a 7 XV. POUCZENIA i OBOWIĄZKI WNIOSKODAWCY : 1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. (Dz.U. 2017 poz. 2204 z późn. zm.) Kodeksu Karnego oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminują wniosek z dalszego rozpatrywania. 2. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku w zakresie objętym niniejszym wnioskiem Wnioskodawca zobowiązuje się powiadomić w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych ( danych osobowych mojego dziecka/podopiecznego) przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żninie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016 poz. 922 z późn. zm.) w celi realizacji zadań wynikających z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawie do ich poprawienia, a także o tym, że przekazanie danych osobowych jest dobrowolne. 4. Oświadczam, że posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego na urządzenia/materiały o których dofinansowanie ubiegam się obecnie w zakresie likwidacji barier architektonicznych. 5. Przyjmuję do wiadomości, że prawidłowo zaadresowana tj.: zgodnie z adresem podanym we wniosku korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami, za doręczoną. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że brak podania nowych danych adresowych w terminie określonym powyżej ( w pkt. 2) skutkować będzie wszelkimi negatywnymi konsekwencjami z tego faktu wynikającymi. 6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania dofinansowania w ramach realizacji zadania. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Procedurą udzielania dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się, technicznych, w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych (dostępne pod adresem internetowym: www.pcpr-znin.pl oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie PCPR Żnin). Miejscowość Data... (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*) czytelnie imię i nazwisko
S t r o n a 8 Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Żninie - likwidacje barier funkcjonalnych Prosimy wypełnić czytelnie Imię i nazwisko Pacjenta Adres zamieszkania Pacjenta Data urodzenia Pacjenta 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej (w języku polskim) i opis rodzaju schorzenia 2. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy: upośledzenie umysłowe choroby psychiczne zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu choroby narządu wzroku upośledzenie narządu ruchu epilepsja choroby układu oddechowego i krążenia choroby układu pokarmowego choroby układu moczowo-płciowego choroby neurologiczne inne 4. Czy przy udziale wnioskowanego przedmiotu można przełamać występujące bariery funkcjonalne? TAK/NIE* Proszę uzasadnić *niepotrzebne skreślić Pieczęć i podpis lekarza
S t r o n a 9 Imię i nazwisko właściciela lokalu.. Adres właściciela lokalu.. data Zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego na likwidację barier architektonicznych Ja.., legitymujący/a się dowodem osobistym Nr i seria.pesel..., oświadczam, że wyrażam zgodę na, (np. przystosowanie łazienki do potrzeb osoby niepełnosprawnej) z zakresu likwidacji barier architektonicznych, w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej, tj.:...... (należy podać dokładny adres, w którym ma zostać zlikwidowana bariera architektoniczna). Jednocześnie oświadczam, że jestem właścicielem w/w lokalu, co wynika z załączonej do wniosku dokumentacji - tj.; załączonego...- (należy wpisać na podstawie jakiego dokumentu stwierdza się niniejszą okoliczność np. odpisu księgi wieczystej KW numer XXX oraz datę dokumentu, lub ewentualnie numer repertorium oraz datę sporządzenia aktu notarialnego potwierdzającego fakt nabycia nieruchomości). czytelny podpis właściciela lokalu