WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO Z Sz.-P. W Ostrowitem- GMINNE PRZEDSZKOLE NA ROK SZKOLNY 20.../20... (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Należy go wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE, przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe) Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Gminnego Przedszkola w Ostrowitem I. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Nazwisko lub seria i nr innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Imię Drugie imię Data urodzenia Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo Gmina Powiat Miejscowość Ulica nr domu nr mieszkania Kod pocztowy Poczta II. DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DANE OSOBOWE DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Imię i Nazwisko Adres zamieszkania Województwo Gmina Miejscowość i kod pocztowy Ulica nr domu i mieszkania Informacja o zatrudnieniu Zakład pracy Godziny pracy Poświadczenie zakładu Pracy Pieczątka firmowa i imienna Numery telefonów kontaktowych Adres e-mail Telefon komórkowy Telefon domowy
POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU Proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE Dzienny pobyt dziecka Od godz. 8.00 do godz. 13.00 w zakresie podstawy TAK NIE programowej Dzienny pobyt dziecka Od godz. 13.00 do godz. 14.00 TAK NIE w przedszkolu w zakresie Od godz. 6.30 do godz. 7.00 TAK NIE przekraczającym realizację podstawy Od godz. 7.00 do godz. 8.00 TAK NIE programowej. Od godz. 13.00 do godz. 15.00 TAK NIE 1,00 zł/ 1 godzinę Od godz. 13.00 do godz. 16.00 TAK NIE Miejsce przedszkola na liście preferencji kandydata (w porządku od najbardziej do najmniej preferowanej) 1... 2... 3... DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK NIE Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie itp..... WYŻYWIENIE: Ostrowite -dzienna stawka żywieniowa 5,00zł Śniadanie (1,50zł) TAK NIE Obiad + podwieczorek (3,50zł) TAK NIE IV. DO WNIOSKU DOŁĄCZA SIĘ DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIANIE PRZEZ KANDYDATA KRYTERIÓW REKRUTACJI ( oświadczenia w załączeniu) V. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku nie zgłoszenia się dziecka do przedszkola w dniu 1 września i braku informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 3 dni, dziecko zostaje wykreślone z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola. Rozporządzenie MENz dnia 25 sierpnia 2017r. W sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji Zarządzeniem MEN z dnia 16 marca 2017r. W sprawie prowadzenia postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego do publicznych przedszkoli, szkół i placówek. Ustawa z dnia 14 grudnia 2016r.- Prawo Oświatowe (Dz.U.2017,poz.59,949) Umowa obowiązuje jeden rok przedszkolny, tj. od 1 września do 30 czerwca następnego roku. Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej przyjęcia dziecka do przedszkola skutkuje zawarciem umowy i wiąże obie strony.
Zobowiązuję się do : przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka, regularnego uiszczania należnych opłat z tytułu korzystania mojego dziecka z przedszkola w wyznaczonym terminie, przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną do odbierania w wyznaczonych godzinach, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo, w przypadku przyjęcia mojego dziecka do przedszkola dołączę pisemne upoważnienie dla osób, które poza nami będą mogły odebrać dziecko z przedszkola, zapoznania się ze statutem i regulaminem przedszkola oraz przestrzegania ich postanowień, przekazywania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach, uczestniczenia w zebraniach dla rodziców, powiadomienia dyrektora o rezygnacji z przedszkola za dwutygodniowym wyprzedzeniem: wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca podpisania umowy w sprawie korzystania przez dziecko z opieki przedszkolnej. Akceptuję warunki opieki nad dzieckiem i wynikające z tego prawa i obowiązki zawarte w STATUCIE Przedszkola..... podpis matki/ opiekunki prawnej.. podpis ojca/opiekuna prawnego Data wypełnienia zgłoszenia -., dnia... 20... r. Informacje zawarte w niniejszym zgłoszeniu stanowią tajemnicę służbową. Stanowią materiał pomocniczy przy kwalifikacji dzieci do przedszkola oraz przy rozpoznaniu sytuacji wychowawczej dziecka. DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu... 1. Zakwalifikowała dziecko do Przedszkola od... 20... r. 2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu............... Podpisy przewodniczącego i członków Komisji Podpis Przewodniczącego Komisji Podpis Członków Komisji... 1.... 2.... 3.... U W A G A O PRZYJĘCIU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIE DECYDUJE KOLEJNOŚĆ ZGŁOSZEŃ! OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH O WIELODZIETNOŚCI RODZINY KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA (dotyczy/nie dotyczy*)
Oświadczam, że moja rodzina składa się z osób, w tym.. dzieci. 1. 2. 3. 4. 5. Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia dziecka Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zawarte w oświadczeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym. 1.. 2.. OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W RODZINIE (dotyczy/nie dotyczy*) Oświadczam, iż niepełnosprawność w mojej rodzinie dotyczy: 1. Kandydata 2.Jednego z rodziców Kandydata 3. Obojga rodziców Kandydata 4. Rodzeństwa Kandydata Załączam dokument potwierdzający oświadczenie. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zawarte w oświadczeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym. 1.. 2..
OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH O OBJĘCIU DZIECKA PIECZĄ ZASTĘPCZĄ (dotyczy/nie dotyczy*) Oświadczam, iż dziecko objęte jest pieczą zastępczą, zgodnie z Ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. 2013.135 z późn.zm.) Załączam dokument potwierdzający oświadczenie. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zawarte w oświadczeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym. 1.. 2..
OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA W RODZINIE (dotyczy/nie dotyczy*) Oświadczam, iż jestem osobą samotną (proszę zaznaczyć właściwe) 1. Panna 2. Kawaler 3. Wdowa 4. Wdowiec 5. Osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu 6. Osoba rozwiedziona, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem Załączam dokument potwierdzający oświadczenie. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zawarte w oświadczeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym. 1.. 2..
DEKLARACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH (dotyczy/nie dotyczy*) Wyrażam wolę, aby moje dziecko, urodzone, przebywało w przedszkolu 9godz. (Ostrowite) /, a podpisana umowa będzie mnie obowiązywała przez co najmniej 5 miesięcy. Rok szkolny.../.. 1.. 2.