Wybrane aspekty analizy kosztów leczenia urazów rdzenia kręgowego

PIENIĄŻEK Magdalena 1 Wybrane aspekty analizy kosztów leczenia urazów rdzenia kręgowego WSTĘP Rozwój techniki, motoryzacji i popularność ekstremalnych sportów są coraz częściej czynnikami, które mają istotny wpływ na wzrost liczby urazów rdzenia kręgowego. Uszkodzenia kręgosłupa należą do najgroźniejszych dysfunkcji, ponieważ często prowadzą do trwałego kalectwa a nawet zgonu. Im wyższy jest segment kręgosłupa, który został uszkodzony tym gorsze jest rokowanie poszkodowanego. Niestety, szyjny odcinek kręgosłupa, ze względu na swoją delikatną budowę, słabo rozwinięty gorset mięśniowy i duży zakres ruchomości jest najbardziej narażony na uraz. Najczęściej jest to odcinek C5-C6, którego uraz powstaje zazwyczaj w chwili wypadku komunikacyjnego, upadku z wysokości czy skoku do płytkiej wody. Niestabilne złamania, zwichnięcia czy przemieszczenie odłamów kostnych kręgosłupa mogą doprowadzić do ucisku a także uszkodzenia rdzenia kręgowego. Zakres konsekwencji spowodowanych urazem zaistniałym w obrębie rdzenia jest zależny od jego dynamiki, rodzaju a także usytuowania. W każdym z tych przypadków występuje znaczna energia oddziałującą na ciało człowieka, która często poza złamaniami skutkuje poważnymi zmianami w układzie nerwowym doprowadzając do paraplegii czy tetraplegii. Współczesne techniki diagnostyczne oraz możliwości wynikające z poziomu nowoczesnych interwencji chirurgicznych spowodowały, że poszkodowany ma coraz większe szanse na przeżycie. Czasy, w których przy tego rodzaju zdarzeniach nie można było udzielić skutecznej pomocy, można zaliczyć do przeszłości. Postęp medycyny doprowadził do wydłużenia życia osób po urazie rdzenia kręgowego. W oparciu o poziom aktualnej wiedzy oraz praktyki medycznej można zakładać, że pacjent, który przeżył pierwsze 24 godziny od wypadku, będzie żył co najmniej przez kolejne 10 lat. Potwierdzeniem tej korelacji są dane statystyczne, które wykazują, że liczba zgonów po urazie rdzenia w znacznej części nie jest związana z tym uszkodzeniem, lecz wynika z chorób towarzyszących np. nowotworów czy chorób układu krążenia [8]. Ich odsetek jest podobny do liczby zgonów osób, które nie doznały urazu rdzenia kręgowego, co wskazuje na poprawę skuteczności działań medycznych w obrębie leczenia nawet najpoważniejszych uszkodzeń kręgosłupa. Niestety tak jak każda wysoce specjalistyczna działalność, leczenie urazów rdzenia kręgowego wymaga znacznych środków finansowych i jest zaliczana do jednych z najdroższych procedur leczenia. W istotnym stopniu wpływa na to wysoki koszt hospitalizacji i rehabilitacji pacjenta, które są największe w pierwszym roku po wypadku. Ponowne hospitalizacje są często wynikiem powikłań, wymuszających stałą rehabilitację do której należy dodać odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne oraz poszpitalną opiekę nad poszkodowanym, które generują ciągłe wydatki. Ekonomiczne skutki wyżej wymienionego zakresu działań uzasadniają potrzebę podjęcia tej problematyki i przeprowadzenia przedstawionych w artykule badań. W oparciu o takie ujęcie omawianego tematu, sformułowano cel niniejszego opracowania, w którym zakres przeprowadzonych badań umożliwia określenie wymiernych oraz niewymiernych kosztów społecznych związanych z leczeniem uszkodzeń rdzenia kręgowego. Wskazano również na ekonomiczne skutki oraz zmianę psychiki osób powracających do aktywności zawodowej. Przedstawiono działania, których celem jest umożliwienie powrotu do pracy zawodowej osób nawet po ciężkich urazach. Służą temu doradcy zawodowi oraz możliwość dostosowania miejsca pracy do potrzeb osób niepełnosprawnych. Jest to szansa na ich powrót do pełnienia określonych ról zawodowych, zmotywowania w dążeniu do celu i samorealizacji co ma trudny do oszacowania wymiar ekonomiczny wynikający z rehabilitacji społecznej. 1 Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński, Świętej Anny 12, 31-008 Kraków, E-mail: pieniazek.m@interia.pl 8157

1. RDZEŃ KRĘGOWY Częścią ośrodkowego układu nerwowego jest rdzeń kręgowy, który przewodzi impulsy pomiędzy mózgowiem a układem obwodowym, unerwia skórę, mięśnie, gruczoły i odpowiada za odruchy bezwarunkowe. Znajduje się on w kanale kręgowym na długości około 43-45 cm. Istota szara (część wewnętrzna) i otaczająca ją istota biała (część zewnętrzna) wypełniają wnętrze rdzenia, stanowiąc wypustki komórek nerwowych. Poprzeczny przekrój rdzenia ukazuje charakterystyczny kształt istoty szarej opisywany jako postać motyla, zbliżony do litery H, której ramiona są rogami rdzenia, przednie zawierają skupiska neuronów ruchowych, a tylne komórki nerwowe czuciowe. Podobnie jak w mózgu, rdzeń otoczony jest trzema oponami: miękką, pajęczą i twardą, a przestrzenie między nimi wypełnia płyn mózgowo-rdzeniowy. Rdzeń kręgowy, którego budowę przedstawiono na rysunku 1 składa się z 31 segmentów które tworzą 31 par nerwów rdzeniowych: 8 szyjnych, 12 piersiowych, 5 lędźwiowych, 5 krzyżowych i 1 guziczny [12]. Rys. 1. Budowa rdzenia kręgowego [10] Wymiar kręgosłupa i rdzenia kręgowego różni się, dlatego wysokości, na których znajdują się segmenty rdzeniowe nie odpowiadają segmentom kręgosłupa. W konsekwencji objawy uszkodzenia kręgosłupa szyjnego na wysokości kręgu 5-6, odczuwalne będą w kręgu 7, ponieważ segmenty rdzenia są położone o 1 poziom wyżej, niż trzony kręgów. 2. URAZ RDZENIA I JEGO KONSEKWENCJE Delikatna budowa kostna i gorset mięśniowy, który jest słabo rozwinięty oraz duży zakres ruchomości w odcinku szyjnym kręgosłupa powodują, iż jest to część najbardziej narażona na uraz. Podczas wypadku, dynamiczne siły działające na obszar głowy i szyi często doprowadzają do uszkodzenia anatomicznej struktury kręgosłupa i naruszenia rdzenia kręgowego. Im wyższy jest segment, na którym dojdzie do uszkodzenia, tym gorsze jest rokowanie. Najczęściej uraz występuje na odcinku C5-C6 i jest wynikiem wypadku komunikacyjnego oraz uderzenia głową o powierzchnię (np. skok do zbyt płytkiej wody) [1]. Doprowadza to do niestabilnych złamań lub zwichnięć w obrębie kręgosłupa, przeważnie w wyniku wystąpienia 8158

mechanizmu zgięciowego bądź zgięciowo-kompresyjnego. W konsekwencji dochodzi do przemieszczeń części kręgosłupa i ucisku elementów kostnych na rdzeń kręgowy, co ogranicza jego ukrwienie, powoduje mechaniczne uszkodzenia, a nawet może spowodować przerwanie ciągłości rdzenia w wyniku którego występuje całkowite porażenie czterokończynowe. Może to również skutkować upośledzeniem funkcjonowania mięśni oddechowych oraz zgonem spowodowanym powikłaniami ze strony układu oddechowego. Oprócz ucisku należy jeszcze wyodrębnić 3 inne mechanizmy uszkodzenia rdzenia: wstrząśnięcie, stłuczenie oraz uszkodzenia naczyniowe. Wstrząśnięcie jest związane z siłą urazu działającą bezpośrednio na rdzeń. Powoduje chwilowe i całkowicie odwracalne porażenie rdzenia. Tępy uraz wywołuje stłuczenie rdzenia przez co w części środkowej rozwija się krwotok, powodujący znaczne zaburzenia w ukrwieniu rdzenia i mogący doprowadzić do zmian martwiczych. Uszkodzenie naczyniowe prowadzi natomiast do obkurczenia lub uszkodzenia naczyń, które zaopatrują rdzeń, w skutek czego dochodzi do jego niedokrwienia i martwicy. Opisane urazy stanowią wysokie zagrożenie zdrowia i życia, ponieważ doprowadzają do ograniczenia lub całkowitego zniesienia funkcji rdzenia. Należy również wspomnieć o powodującym dotkliwe skutki całkowitym uszkodzeniu rdzenia podczas którego następuje przerwanie wszystkich dróg czuciowych i ruchowych na poziomie uszkodzenia oraz częściowe, w przypadku gdy niektóre funkcje rdzenia zostają zachowane. Uszkodzenie, w którym dochodzi do całkowitego przerwania ciągłości rdzenia skutkuje nieodwracalną utratą jego czynności poniżej poziomu uszkodzenia, poza czynnością odruchowobezwarunkową. Częściowe uszkodzenia są bardzo zróżnicowaną grupą, w której pacjenci mogą przejawiać wiele objawów. Są to zarówno osoby z ciężkimi niedowładami i zachowaną tylko śladową czynnością pojedynczych mięśni, jak również pacjenci z niewielkimi, subtelnymi ubytkami neurologicznymi. Podział zaburzeń neurologicznych w uszkodzeniu częściowym w zależności od rozległości skutków przedstawiono w tabeli 1. Tab. 1. Podział zaburzeń neurologicznych w częściowym uszkodzeniu rdzenia kręgowego [4, s. 46-112; 130]. Zespół Zespół Brown-Sequarda Zespół tylnego uszkodzenia rdzenia Zespół środkowego uszkodzenia rdzenia Zespół przedniego uszkodzenia rdzenia Opis Boczne uszkodzenie połowy rdzenia kręgowego, charakteryzujące się porażeniem połowiczym oraz ubytkami czucia proprioceptywnego po stronie urazu a czucia temperatury i bólu po przeciwnej stronie. Zaburzenie czucia powierzchownego i głębokiego. Ciężki niedowład lub porażenie kończyn przy zachowanym czuciu głębokim i powierzchownym. Rozległe porażenie ruchowe, upośledzone czucie powierzchowne, zachowane tylko czucie głębokie. W zależności od rodzaju uszkodzenia rdzenia, stan pacjenta i jego objawy mogą się znacznie różnić. Z tego powodu bardzo istotne znaczenie ma prawidłowa diagnoza, która wymaga dokładnego badania neurologicznego. Należy jednak pamiętać, że w ciągu pierwszych godzin nie można stwierdzić czy jest to uszkodzenie całkowite czy częściowe, ze względu na aktywne procesy w wyniku których objawy mogą się nasilać lub ustępować. Jeżeli symptomy nie zaczną zanikać w ciągu pierwszych dni, to można się spodziewać trwałego uszkodzenia, nie rokującego poprawy. W diagnozie istotne jest także ustalenie na jakim poziomie doszło do uszkodzenia. W literaturze można spotkać podział etapów klinicznych występujących po uszkodzeniu rdzenia kręgowego, które zaprezentowano w tabeli 2. 8159

Tab. 2. Etapy kliniczne występujące po uszkodzeniu rdzenia kręgowego[6] Stan Okres trwania Opis Ostry szok rdzeniowy Kompensacyjno regeneracyjny Utrwalających się zaburzeń neuropatologicznych Utrwalonych uszkodzeń neurologicznych Przewlekły Około 3 tygodnie Około 3 miesiące Między 6-24 miesiącem 2 lata od urazu Do końca życia Cisza neurologiczna, zniesienie lub upośledzenie wszystkich rodzajów czucia i czynności dowolnej mięśni (wiotkość). Brak odruchów fizjologicznych i patologicznych poniżej uszkodzonego segmentu. Dysfunkcje w obrębie układu pokarmowego i wydalniczego. Obecne są zaburzenia naczynioruchowe, zmiany skórne, odleżyny. Pojawiają się odruchy patologiczne, a porażenie wiotkie przechodzi w spastyczne. Dochodzi do wyrównania zaburzeń naczynioruchowych oraz polepszenia trofiki skóry. Pęcherz moczowy ulega automatyzacji, z jednoczesnym usprawnieniem defekacji. Dochodzi do nasilenia spastyczności i skostnień okołostawowych. W tym okresie często dochodzi do złamań kości i zakażeń układu moczowego. Ograniczenia ruchomości stawów oraz spastyczność o dużym nasileniu a także zaburzenia troficzne skóry. W tym stanie bardzo często dochodzi do zmian w psychice chorego. Ogólne osłabienie pacjenta ze strony układu mięśniowego, kostnostawowego, stanu skóry. Niestety w przypadku urazów rdzenia kręgowego zawsze występują większe lub mniejsze powikłania. Są to głównie przykurcze, złamania patologiczne, odleżyny, skostnienia okołostawowe czy spastyczność ale również problemy urologiczne, zaburzenia związane z układem oddechowym, wypróżnianiem czy funkcjami seksualnymi. Amerykańskiego Stowarzyszenie Urazów Kręgosłupa stworzyło skalę uszkodzeń neurologicznych na podstawie której ocenia się stan poszkodowanego (Tabela 3). Tab. 3. Skala uszkodzeń neurologicznych ASIA [5] Stopień A B C D E Stan neurologiczny Uszkodzenie całkowite brak zachowanych funkcji motorycznych i czuciowych poniżej poziomu uszkodzenia (łącznie z brakiem czucia w segmentach S4 - S5) Uszkodzenie częściowe - brak czynności motorycznych poniżej poziomu z zachowanym czuciem (łącznie z segmentem S4-S5) Uszkodzenie częściowe - zachowana czynność motoryczna poniżej poziomu uszkodzenia oraz więcej niż połowa kluczowych mięśni posiada siłę do 3 stopni w skali Lovetta Uszkodzenie częściowe - zachowana czynność motoryczna poniżej poziomu uszkodzenia oraz więcej niż połowa kluczowych mięśni posiada siłę większą niż 3 stopień w skali Lovetta Bez uszkodzeń neurologicznych - normalna funkcja motoryczna i czuciowe Według Amerykańskiego Stowarzyszenia Urazów Kręgosłupa bierze się pod uwagę funkcje ruchowe kluczowych mięśni zginacz i prostownik łokcia, prostownik nadgarstka, zginacze i przywodziciele palców, zginacz biodra, prostownik kolana, zginacz grzbietowy i podeszwowy stawu skokowego oraz prostowniki długie palców. Po analizie oceny poziomu zaburzeń czucia oraz ruchomości obu stron ciała określany jest poziom neurologiczny, czyli najniżej położony segment, gdzie czynność ruchowa i sensoryczna zachowana jest po obu stronach ciała. Następnie ustala się stopień uszkodzenia. 8160

3. KOSZTY LECZENIA Częstość występowania uszkodzeń rdzenia kręgowego wynosi średnio 25-35 osób na 1 mln populacji w stosunku rocznym [15]. Szacuje się, iż w Polsce każdego roku około 600-800 osób doznaje urazu rdzenia kręgowego. Najczęstszą przyczyną są wyżej wymienione wypadki komunikacyjne, w których uczestniczy 30 80% poszkodowanych. Upadki z wysokości, próby samobójcze stanowią 12 44%, a urazy sportowe 3 18% [11]. Istotne znaczenie ma fakt, że 70% przypadków urazów dotyczy osób przed 40 rokiem życia, 5 do 6 razy częściej mężczyzn niż kobiet [15]. Młody wiek poszkodowanych powoduje, że ich leczenie często wymaga znacznych nakładów. Niestety praktyka wykazuje, że tego rodzaju zdarzenia będą się nasilać, ponieważ obserwuje się stały rozwój techniki, motoryzacji i wzrost popularności sportów ekstremalnych, które są jednym z istotnych czynników wpływających na wzrost liczby osób podlegających urazom rdzenia kręgowego. Kolejnym czynnikiem zwiększającym koszty leczenia jest rozwój medycyny, powodujący zmniejszoną śmiertelność wśród osób z całkowitym uszkodzeniem rdzenia. To skutkuje długotrwałym i bardzo kosztownym procesem leczenia i rehabilitacji tych osób, przy równoczesnym wzroście ich liczby. Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization; WHO) koszt leczenia urazów rdzenia kręgowego jest wyższy, niż ten związany z tak dotkliwymi chorobami jak demencja, stwardnienie rozsiane czy dziecięce porażenie mózgowe [9]. Dane z American National Spinal Cord Injury Statistical Center wykazują, że wysokie koszty leczenia uszkodzeń rdzenia kręgowego są spowodowane na skutek spędzania przez pacjenta średnio 12 dni na oddziale intensywnej terapii, a następnie kolejnych 38 dni na oddziale rehabilitacji. Należy jednak zaznaczyć, że czas przebywania w szpitalu uległ znacznemu skróceniu w porównaniu z 1970 rokiem, kiedy pacjent spędzał na oddziale rehabilitacji ponad 90 dni [13, pp. 17 18]. Pogląd na ekonomiczne skutki omawianego leczenia daje poniższe zestawienie dotyczące kosztów związanych z leczeniem osób po uszkodzeniu rdzenia kręgowego opublikowane w czasopiśmie Spinal Cord Injury Rehabilitation [3]. Tab.4. Ekonomiczne skutki uszkodzeń rdzenia kręgowego Ciężkość uszkodzenia rdzenia Wysoka tetraplegia (C1- C4) Średni roczny wydatek [$] Szacowany koszt całkowity w zależności od wieku, w którym nastąpił wypadek Pierwszy rok Każdy kolejny rok 25 rok życia 50 rok życia 985774 171183 4373912 2403828 Niska tetraplegia (C5-C8) 712308 105013 3195853 1965735 Paraplegia 480431 63643 2138824 1403646 Częściowa utrata funkcji motorycznych 321720 39077 1461255 1031395 Dane przedstawione w tabeli potwierdzają wcześniej określoną prawidłowość, według której możemy stwierdzić, że im wyższy segment kręgosłupa został uszkodzony, tym gorszy jest stan poszkodowanego, co wiąże się z koniecznością poniesienia większych kosztów leczenia. Największe wydatki są związane z pierwszym rokiem po wypadku. Wykazują to wyżej wymienione kwoty odnoszące się do pobytu w szpitalu, wykonanych operacji, zaopatrzenia ortopedycznego oraz pozostałych form opieki. Całkowity koszt jest także zależny wieku, w którym doszło do uszkodzenia rdzenia. Należy założyć, iż im młodszy pacjent, tym większe nakłady pieniężne zostaną przeznaczone na jego leczenie i rehabilitację. Szacuje się, że 85% poszkodowanych, którzy przeżyją pierwsze 24 8161

godziny od urazu będzie żyło co najmniej 10 kolejnych lat. Jednak najczęściej będą to osoby wymagające ciągłej i kosztownej opieki, co skutkuje także znacznym zaangażowaniem rodziny i najbliższych w pomoc a niejednokrotnie zatrudnieniem pielęgniarki i fizjoterapeuty. Po niedawnym okresie, którego najczęstszą przyczyną zgonów osób z urazem rdzenia była niewydolność nerek, aktualnie dominują choroby układu oddechowego. Rośnie jednak odsetek osób umierających z powodu czynników niezwiązanych bezpośrednio z przebytym urazem rdzenia kręgowego takich jak nowotwór czy choroby układu krążenia i jest on zbliżony do liczby zgonów osób, które nie doznały urazu rdzenia. To wykazuje poprawę poziomu leczenia osób z uszkodzeniem kręgosłupa, lepszą opiekę i rozwój skutecznej rehabilitacji [8]. 4. MOŻLIWOŚCI ADAPTACJI ZAWODOWEJ OSÓB PO URAZIE RDZENIA KRĘGOWEGO Można założyć, że problem niepełnosprawności, zwłaszcza związanej z urazem rdzenia kręgowego dotyczy niemal wszystkich ludzi. Najczęściej jest on spowodowany wcześniej opisanymi nieszczęśliwymi zdarzeniami losowymi, których nie można przewidzieć i potencjalnie każdy człowiek może być na nie narażony. Mimo, iż wciąż nie odkryto metody, która pozwoliłaby na rekonstrukcje uszkodzeń powstałych w rdzeniu to rozwój medycyny pozwolił na wydłużenie życia pacjentów z tym schorzeniem i poprawę jakości ich życia. Pozwala to pacjentowi zaadaptować się do nowej sytuacji i chociażby w ograniczonym zakresie powrócić do wykonywania niektórych czynności życiowych i zawodowych. Sprzyja temu postępowanie rehabilitacyjne, które jest sposobem na zmniejszenie trudności związanych z brakiem pełnej sprawności. Składa się na nią między innymi rehabilitacja społeczna, która ma na celu doprowadzenie do sytuacji, w której pacjent jest w stanie samodzielnie lub z pomocą osób trzecich egzystować w społeczeństwie i pełnić w nim wiele ról, a także próbować podjąć pracę zawodową. Jest to jednak proces niezwykle trudny, często długotrwały i nie zawsze kończący się sukcesem. Praca zawodowa jest jednak bardzo ważnym elementem rehabilitacji społecznej, ponieważ jak wspomniano wcześniej, urazy rdzenia kręgowego dotyczą najczęściej młodych osób które są w wieku produkcyjnym a nawet przedprodukcyjnym i znaczna ich część pracowała do momentu wypadku. Jest ona nie tylko wyznacznikiem powrotu do normalnego życia, ale równocześnie stanowi istotny czynnik statusu ekonomicznego poszkodowanego zmniejszając także społeczne koszty świadczeń zdrowotnych. Podjęcie trudu związanego z poszukiwaniem zatrudnienia wiąże się z rygorem realnej i obiektywnej oceny fizycznych możliwości, wiary w siebie, dążeniem do niezależności oraz chęci zdobywania i rozszerzania kwalifikacji zawodowych również w nowych dziedzinach, ponieważ powstała w części przypadków niepełnosprawność utrudnia a nawet wyklucza powrót do poprzedniego zatrudnienia. Zmusza to do reorientacji zawodowej, czyli konieczności przekwalifikowania się. Podjęcie takiej decyzji jest bardzo trudne i nie każda osoba z niepełnosprawnością jest w stanie sprostać takiemu wyzwaniu, jednak ta grupa osób, która podejmuje taką próbę, często powraca na rynek pracy, a w wykonywaniu zawodowych zadań jest zdecydowanie bardziej konsekwentna i stanowcza w dążeniu do wyznaczonych celów. W podjęciu tego rodzaju decyzji może pomóc doradca zawodowy, który oceni sprawność i możliwość osoby niepełnosprawnej oraz przedstawi wymagania danego stanowiska pracy i rodzaj zawodu, który byłby odpowiedni do stopnia posiadanych ograniczeń. Głównym zadaniem doradcy, a także pracodawcy jest potencjalna ocena możliwości oraz sposobu wykorzystania tych funkcji, które u osoby z niepełnosprawnością są sprawne. Model obrazujący złożony proces doradczy przedstawiono na rysunku 2. 8162

Rys. 2. Rola doradcy i narzędzia oceny zawodowej dla osób niepełnosprawnych [2, s. 7-14] Niepełnosprawna osoba chcąca podjąć pracę zawodową musi znaleźć w sobie odpowiednią motywację. Jej nastawienie jest bardzo ważne w momencie podejmowania tej decyzji, która może być realizowana w kilku potencjalnych miejscach zatrudnienia (Tabela 5). W zależności od stanu zdrowia, będzie ona mogła być zatrudniona w dostosowanym do jej potrzeb miejscu pracy, a w przypadku znacznego stopnia niepełnosprawności będzie funkcjonować z pomocą drugiej osoby (zawodowego asystenta). Ważne dla niepełnosprawnej osoby jest to, aby zapewnić ją, że nie będzie pozostawiona sama sobie. Tab. 5. Rodzaj miejsca zatrudnienia osoby niepełnosprawnej [14, s. 47-52] Zatrudnienie Warunki konkurencyjne, tzw. otwarty rynek pracy Przystosowane stanowisko pracy Forma zatrudnienia wspomaganego Zatrudnienie w enklawie Charakterystyka Osoba z niepełnosprawnością jest przyjmowana i pracuje na identycznych zasadach i warunkach co osoba pełnosprawna, z takim samym zakresem obowiązków, odpowiedzialności i uprawnień. Dostosowanie do psychofizycznych możliwości i potrzeb konkretnego pracownika niepełnosprawnego, wyposażenie w dodatkowe narzędzia i urządzenia, w zależności od rodzaju i zakresu niepełnosprawności łącznie z prawem do korzystania ze specjalnych przywilejów przysługujących tylko pracownikom niepełnosprawnym. Zatrudniona osoba, zwłaszcza ze znacznym stopniem niepełnosprawności, funkcjonuje na zaadaptowanym stanowisku pracy z pomocą drugiej osoby - tzw. zawodowego asystenta lub instruktora wspomagającego, który pomaga osobie niepełnosprawnej przystosować się do fizycznego i społecznego środowiska pracy. Grupa osób o różnym rodzaju dysfunkcji wykonuje określone zadania pod nadzorem i przy pomocy jednego lub kilku asystentów (instruktorów) wspomagających. Jest to forma zbliżona do niewielkiego zakładu pracy chronionej zorganizowanego w zwykłym zakładzie pracy. 8163

Powyższa charakterystyka wykazuje, że ciężka praca fizyczna nie znajduje się w kręgu możliwości i zainteresowania osób z tego rodzaju niepełnosprawnością. W przypadku znacznego uszkodzenia aparatu ruchu, dana osoba nie będzie w stanie wywiązać się z obowiązków na takim stanowisku pracy. Istnieje jednak możliwość aby poprzez dostosowanie miejsca pracy i użycie specjalistycznego sprzętu oraz udogodnień technicznych wykonywać lekką pracę fizyczną. Jest to jednak związane z dodatkowymi kosztami dla pracodawcy. Praca biurowa jest niewątpliwie mniej skomplikowanym i łatwiejsza do wykonania, ponieważ nie obciąża fizycznie organizmu. Czynności wykonywane na komputerze (przepisywanie, archiwizowanie danych itp.) oraz innego rodzaju praca umysłowa nie będą stanowiły problemu dla znacznej części osób niepełnosprawnych. Jednak na tych stanowiskach wymagana jest sprawność pamięciowa, manualna oraz dostosowanie stanowiska pracy do potrzeb osoby z niepełnosprawnością. Wszystkie przedmioty począwszy od teczek z dokumentacją, skoroszytów po oprzyrządowanie takie jak klawiatura, drukarka czy skaner powinny umożliwiać swobodne operowanie nimi przez taką osobę. Idealnym rozwiązaniem jest możliwość ergonomicznej adaptacji stanowiska pracy do indywidualnych potrzeb pracownika, gdzie możemy zwrócić uwagę na rozkład pomieszczenia (przejścia umożliwiające poruszanie się na wózku, brak stopni). Przykładowo, dla osoby, która przemieszcza się przy pomocy wózka problemem będzie sięgnięcie do wyższej półki, dlatego lepszym rozwiązaniem będą niższe regały. Odwrotna sytuacja ma miejsce w przypadku osoby poruszającej się o kulach, której ciężko będzie schylić się, by coś podnieść. Z pewnością zorganizowanie miejsca pracy dla osób niepełnosprawnych wymaga istotnych nakładów, jednak warto je ponieść dotując także ich część ze środków budżetowych państwa. W ogólnym rozrachunku okaże się to bardziej opłacalne w porównaniu z koniecznością długotrwałego wspomagania osób środkami pomocowymi. Takie dostosowanie środowiska pracy pozwala nie tylko na realizację celów pracodawcy lecz także pracownika, dając mu poczucie bezpieczeństwa oraz komfortu związanego z zadbaniem o jego potrzeby. Przekłada się to na efektywność w wykonywaniu obowiązków, poszanowanie miejsca pracy i lojalność wobec pracodawcy. Zwiększenie możliwości osoby niepełnosprawnej wymaga także dostępności do odpowiednich miejsc parkingowych, eliminacji barier architektonicznych czy dostosowania toalety / pokoju socjalnego. Należy pamiętać o rzadkich, ale jednak występujących przypadkach dotyczących próby wyłudzenia przywilejów i wykorzystania niewiedzy pracodawcy np. dotyczącej danej jednostki chorobowej. Z tego względu w stosunku do osób niepełnosprawnych powinno się konsekwentnie egzekwować wykonanie zleconej pracy. Osoba z niepełnosprawnością jest takim samym pracownikiem jak osoba zdrowa, mającym swoje prawa ale także obowiązki [7]. WNIOSKI Pacjenci z urazami rdzenia kręgowego są najczęściej osobami młodymi, które w wyniku nieszczęśliwego wypadku muszą na nowo nauczyć się funkcjonować w społeczeństwie. Dzięki postępowi medycyny żyją oni dłużej i poprawia się ich jakość życia, jednakże wciąż brakuje metody leczenia, która mogłaby odbudować uszkodzony rdzeń kręgowy. Osoba niepełnosprawna po takim wypadku często wymaga ponownych hospitalizacji, rehabilitacji i opieki. Wiąże się to z wydatkami, które w pierwszym roku od wypadku są największe. Ich powrót do pracy zawodowej jest w znacznym stopniu ograniczony, jednak możliwy po spełnieniu określonych warunków, które wiążą się z dodatkowymi kosztami. W tym procesie istotną rolę spełnia rehabilitacja, w tym także rehabilitacja społeczna, która ma na celu powrót poszkodowanego do funkcjonowania w społeczeństwie, nauczenie go w miarę możliwości bycia samodzielną i niezależną jednostką. Powrót do pracy zawodowej jest jej istotną składową, która mimo, iż jest dużym wyzwaniem i często bywa trudna, zwłaszcza dla osób, które ze względu na ograniczenia powstałe w wyniku urazu nie mogą wrócić do swojego byłego stanowiska pracy, daje szansę realizacji wyznaczonych celów a także pozwala na poprawę sytuacji finansowej. Dzięki możliwości przystosowania miejsca pracy do potrzeb konkretnej osoby z niepełnosprawnością, realizuje się ona nie tylko zawodowo, ale jest efektywnym pracownikiem, szanującym swoją pracę mającym zarówno swoje prawa jak i obowiązki. 8164

Streszczenie Stopniowo zwiększająca się liczba wypadków związanych z urazami rdzenia kręgowego jest wynikiem rozwoju technologii, motoryzacji i sportów ekstremalnych. Z drugiej strony, postęp medycyny umożliwia lepszą opiekę nad tymi pacjentami, poprawę jakości ich życia, a w wielu przypadkach powrót do pełnienia ról społecznych, także związanych z karierą zawodową. Osoby po urazach rdzenia kręgowego mają niestety często ograniczoną możliwość funkcjonowania w życiu społecznym z powodu dysfunkcji narządu ruchu. Wymagają ponownych hospitalizacji występujących na skutek powikłań wynikających z uszkodzenia rdzenia, stałej rehabilitacji i niejednokrotnie opieki osób trzecich. Skutkuje to koniecznością poniesienia znacznych kosztów, które są zależne od wysokości uszkodzenia rdzenia, rodzaju urazu oraz wieku, w którym doszło do wypadku. Jednak od kilku lat propaguje się powrót osób niepełnosprawnych do pracy, co jest częścią rehabilitacji społecznej. Często dana osoba nie ma możliwości powrotu na swoje dawne stanowisko, dlatego bardzo istotne znaczenie ma dostosowanie miejsca pracy do potrzeb osoby niepełnosprawnej. Pozwala to na realizację założonych celów, daje poczucie bezpieczeństwa i umożliwia na nowo rozwój kariery co nie tylko wpływa na stan zdrowia lecz także w istotny sposób zmniejsza społeczne koszty obsługi osób z ograniczoną sprawnością. Słowa kluczowe: urazy rdzenia kręgowego, osoby niepełnosprawne, koszty leczenia. Selected aspects of analysis connected with the cost of treatment of spinal cord injuries Abstract A progressively rising number of incidents related to the spinal cord injury are a result of the development of technology, automotive and extreme sports. On the other hand, the progress of medicine enables better care of these patients, improving their quality of life and in many cases allows to return to perform social roles, also related to career. People with spinal cord injuries often have limited ability of functioning in society because of locomotors system dysfunction. They require re-hospitalization due to complications resulting from damage to the spinal, constant rehabilitation and often permanent care of others. This results in enormous costs, which are dependent on the height of damage of the spine, type of trauma, and the age at which the accident occurred. However, for several years return of people with disabilities to work is promoted, which is also a part of social rehabilitation. Often the person does not have the possibility of returning to their former position, so it is very important to adapt the workplace to the needs of the disabled person. This allows the realization of goals, gives a sense of security and enables re-growth career which not only affects the health status but also significantly reduces social costs of handling people with disability. Keywords: spinal cord injuries, people with disabilities, medical expenses BIBLIOGRAFIA 1. Baranowski P.: Kompleksowe postępowanie lecznicze w urazach kręgosłupa i rdzenia w odcinku szyjnym. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2000 nr 1. 2. Boczar E.: Metody poznawania i rozumienia osoby niepełnosprawnej w poradnictwie zawodowym. Wydawnictwo Biura Koordynacji i Kształcenia Kadr. Fundacja Funduszu Współpracy. Warszawa, 2003. 3. Economic Impact of SCI published in the journal Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation Volume 16, Number 4 in 2011. 4. Haftek J.: Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1986. 5. http://www.asia-spinalinjury.org/ [dostęp 18.05.2015]. 6. http://www.fizjoterapeutom.pl/attachments/article/382/jakosc%20zycia%20w%20paraplegii.pdf [dostęp 16.03.2015]. 7. http://www.poznan.pl/mim/hc/poradnik-dobry-start,p,22190,22194,22535.html [dostęp 12.04.2015] 8. http://www.sci-info-pages.com/facts.html [dostęp 01.05.2015]. 9. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs384/en/ [dostęp 12.05.2015]. 10. http://zdrowie.med.pl/uk_nerwowy/anat_i_fizjo/a_un.html [dostęp 12.05.2015]. 11. Kiwerski J, Kowalski M, Krakuski M.: Schorzenia i urazy kręgosłupa, PZWL, Warszawa, 1997. 12. Kiwerski J.: Urazy kręgosłupa odcinka szyjnego i ich następstwa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993. 8165

13. National Spinal Cord Injury Statistical Center. 2010 Annual statistical report for the spinal cord injury model systems. Alabama: National Spinal Cord Injury Statistical Center; 2010. 14. Noworol Cz.: Narzędzia oceny zawodowej osób niepełnosprawnych. Wydawnictwo Biura Koordynacji i Kształcenia Kadr. Fundacja Funduszu Współpracy. Warszawa, 2003. 15. Tasiemski T.: Usprawnianie po urazach rdzenia kręgowego: trening samoobsługi i techniki jazdy wózkiem inwalidzkim. Wydawnictwo T. Tasiemski, Poznań, 2001. 8166