prace oryginalne Joanna STRZELCZYK 1 Violetta JACHIMOWICZ 2 Grażyna BĄCZYK 3 Wpływ palenia tytoniu na jakość życia osób chorujących na reumatoidalne zapalenie stawów Effect of smoking on the quality of life of people with rheumatoid arthritis 1 Oddział Reumatologiczny, Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. Perzyny w Kaliszu Kierownik: Lek. Maria Bartosik-Twardowska 2 Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Medyczny, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu Kierownik: Prof. nadzw. dr hab. n. med. Magdalena Pisarska-Krawczyk 3 Zakład Praktyki Pielęgniarskiej, Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: Dr hab. Grażyna Bączyk Dodatkowe słowa kluczowe: reumatoidalne zapalenie stawów jakość życia palenie tytoniu Additional key words: rheumatoid arthritis quality of life smoking Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Otrzymano: 26.08.2017 Zaakceptowano: 19.10.2017 Adres do korespondencji: Mgr Joanna Strzelczyk Wojewódzki Szpital Zespolony w Kaliszu Oddział Reumatologiczny ul. Poznańska 79 62-800 Kalisz tel.: 62 765 19 28 e-mail: joannab.strzelczyk@gmail.com Wstęp: Palenie papierosów jest czynnikiem ryzyka wystąpienia wielu chorób, w tym reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Konsekwencją palenia przez pacjentów chorujących na RZS jest nie tylko możliwość rozwoju chorób sercowo-naczyniowych czy nowotworów, jako chorób współwystępujących, ale również cięższy przebieg choroby podstawowej. Cel: Ocena wpływu palenia tytoniu na jakość życia osób chorujących na RZS. Materiał i Metodyka: Badania przeprowadzono w 2015 roku na Oddziale Reumatologicznym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. L. Perzyny w Kaliszu wśród 109 pacjentów z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów. Narzędziem badawczym wykorzystanym do oceny jakości życia była polska wersja kwestionariusza AIMS-2 (Arthritis Impact Measurement Scales-2), do której dołączono pytania dotyczące masy ciała, wzrostu oraz palenia tytoniu pozwalające podzielić badanych na 3 grupy: palaczy, niepalących oraz byłych palaczy. Obliczono wartości średnie oraz odchylenia standardowe, a w celu porównania grup zastosowano jednoczynnikową analizę wariancji (ANOVA). Wyniki: Palacze uzyskali najniższą jakość życia w 4 z 5 badanych dziedzin oraz w 7 na 10 analizowanych ich składowych (podskal). Najwyższą jakością życia odznaczały się z kolei osoby, które rzuciły palenie (w 4 dziedzinach oraz 6 ich składowych). Wnioski: 1. Palący papierosy chorzy na RZS odznaczają się niższą niż pozostałe grupy jakością życia, jednak rzucenie palenia może znacząco wpłynąć na jej poprawę. 2. Konieczne są dalsze badania na temat wpływu palenia tytoniu i rzucenia palenia na jakość życia chorych na RZS. Introduction: Cigarette smoking is a risk factor for many diseases, including rheumatoid arthritis (RA). The consequence of smoking by patients with RA is not only the possibility of cardiovascular disease or cancer as a co-occurring disease but also a more severe course of the underlying disease. Aim: Assessment of the impact of smoking on the quality of life of RA patients. Material and Methods: The study was conducted in 2015 at the Rheumatology Department of the Kalisz Hospital among 109 patients diagnosed with rheumatoid arthritis. The research tool used to assess the quality of life was a Polish version of the AIMS-2 questionnaire (Arthritis Impact Measurement Scales-2), which included questions about body weight, height and smoking allow to divide respondents into 3 groups: smokers, non-smokers and former smokers. Average values and standard deviations were calculated, and one-way analysis of variance (ANOVA) was used to compare groups. Results: Smokers obtained the lowest quality of life in 4 out of 5 areas studied and 7 out of 10 analyzed subscales. The highest quality of life, in turn, was obtained in people who had quit smoking (in 4 areas and 6 of their components). Conclusions: 1. Smoking cigarettes patients with rheumatoid arthritis are characterized by lower than other groups quality of life, but quitting smoking can significantly affect its improvement. 2. Further research is needed on the effects of smoking and smoking cessation on the quality of life of patients with RA. 522 J. Strzelczyk i wsp.
Wstęp Palenie tytoniu jest jednym z czynników ryzyka wystąpienia nie tylko chorób układu krążenia, układu oddechowego czy nowotworów, ale również chorób autoimmunologicznych, w tym reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Ryzyko to dotyczy szczególnie mężczyzn, a może się utrzymać nawet kilka lat po rzuceniu palenia. Zależne jest również od intensywności palenia [1-5]. Palacze chorujący na RZS umierają częściej niż zdrowi palacze. Może się to wiązać ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych (miażdżycy oraz innych, których większe prawdopodobieństwo wystąpienia jest charakterystyczne dla RZS- -u) oraz nowotworów, w szczególności płuc (na skutek przewlekłego zapalenia płuc i włóknienia płuc) [6,7,8,9]. Palenie powoduje również cięższy przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów oraz słabszą odpowiedź organizmu na zastosowane leczenie farmakologiczne [1,6]. Zalecenie rzucenia palenia jest jedną z rekomendacji EULAR (European League Against Rheumatism) związanych z chorobami układu krążenia i postępowaniem u chorych z RZS [6]. Cel Ocena wpływu palenia tytoniu na jakość życia osób chorujących na reumatoidalne zapalenie stawów. Materiał i Metodyka Badania przeprowadzone zostały od lutego do lipca 2015 roku na Oddziale Reumatologicznym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. L. Perzyny w Kaliszu. Grupę badawczą stanowiło 109 osób z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów. Wykorzystanym do oceny jakości życia narzędziem badawczym była polska wersja kwestionariusza AIMS-2 (Arthritis Impact Measurement Scales-2; Skala Pomiaru Wpływu Chorób Reumatycznych Wersja 2). Składa się on z 78 pytań pogrupowanych w 5 dziedzin: fizyczną (z 6 podskalami: mobilność, chodzenie i zginanie się, funkcjonowanie ręki i palców, funkcjonowanie ramienia, samoopieka, zadania związane z prowadzeniem gospodarstwa domowego), psychiczną (z 2 składowymi: poziom napięcia oraz nastrój), ból stawowy, pracę, interakcje społeczne (z 2 podskalami: aktywność społeczna oraz wsparcie ze strony rodziny i przyjaciół). Otrzymane wyniki zawierają się w przedziale 0-10, a im wyższy wynik, tym niższa jest jakość życia chorego [10]. Do kwestionariusza AIMS-2 dołączono pytania dotyczące masy ciała, wzrostu oraz palenia tytoniu, które pozwoliło na podział badanych na 3 grupy: palaczy, niepalących oraz osoby, które rzuciły palenie. Obliczono wartości średnie oraz odchylenia standardowe, a w celu porównania grup zastosowano jednoczynnikową analizę wariancji (ANOVA). Za istotną statystycznie przyjęto wartość p<0,05. Rycina 1 Jakość życia. Quality of life. Rycina 2 Składowe dziedziny fizycznej. Components of the physical domain. Rycina 3 Składowe dziedziny emocjonalnej. Components of the emotional domain. Wyniki W przeprowadzonym badaniu wzięło udział 89 kobiet (81,7%) oraz 20 mężczyzn (18,3%). Średni wiek badanych wynosił Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 10 523
Rycina 4 Interakcje społeczne. Social interactions. Rycina 5 Częstość występowania ostrego bólu stawów. Frequency of acute joints pain. Rycina 6 Częstość występowania bólu co najmniej 2 stawów równocześnie. Pain incidence of at least 2 joints at the same time. 59,4 lat±10,59, średni czas trwania choroby natomiast 12,7±11,36 lat. Wśród badanych 14 osób (12,8%) paliło papierosy, 66 osób (60,6%) było niepalących, a 29 osób (26,6%) rzuciło palenie. W grupie osób palących średni wiek badanych wyniósł 57,4 lat±9,87, wśród niepalących 58,6 lat±11,21, a dla osób, które rzuciły palenie 62,3 lat±9,13. Średni czas trwania RZS-u wyniósł dla palących 9 lat±9,73, dla niepalących 14 lat±11,89, dla osób, które rzuciły palenie 11,5 lat±10,67. Średnia wartość wskaźnika masy ciała (BMI) była zbliżona dla wszystkich grup: 28 kg/m 2 dla palaczy i byłych palaczy, a 27,1 kg/m 2 dla niepalących. W związku małżeńskim pozostawało 57% palaczy, 72% osób niepalących oraz 72% osób, które rzuciły palenie. Dominującym wykształceniem było: zawodowe wśród palaczy (50%) i niepalących (33%) oraz średnie wśród byłych palaczy (45%). Mieszkańcami wsi było 50% palaczy, 52% osób niepalących i 24% byłych palaczy, w mieście mieszkało natomiast 50% palaczy, 48% osób niepalących oraz 76% byłych palaczy. Dziedziną, w której wszystkie badane grupy wykazywały najniższą jakość życia był ból stawowy (Ryc. 1). Najgorszy wynik uzyskały osoby, które rzuciły palenie (7,52±1,98), a najlepszy osoby niepalące (6,98±2,12). We wszystkich pozostałych dziedzinach (dziedzina fizyczna, emocjonalna, interakcje społeczne, praca) najniższą jakością życia charakteryzowały się osoby palące, najwyższą zaś osoby, które rzuciły palenie (Ryc. 1). W przypadku składowych (podskal) dziedziny fizycznej najgorzej we wszystkich grupach ocenione zostało chodzenie i zginanie, najlepiej przez niepalących, najgorzej przez osoby, które rzuciły palenie (Ryc. 2). Z pozostałych składowych najgorsze wyniki w 4 z nich (funkcjonowanie rąk i palców, funkcjonowanie ramienia, samoopieka i prowadzenie gospodarstwa) uzyskali palacze. Osoby, które rzuciły palenie z kolei odznaczały się najwyższą jakością życia w 3 z 6 składowych dziedziny fizycznej (funkcjonowanie rąk i palców, samoopieka oraz prowadzenie gospodarstwa). W przypadku obu składowych (podskal) dziedziny emocjonalnej (napięcie i nastrój; rycina 3) oraz wsparcia (jednej z 2 składowych interakcji społecznych; rycina 4) najniższą jakość życia znów uzyskali palacze, a najwyższą (dla nastroju, aktywności społecznej i wsparcia) ponownie wykazały się osoby, które rzuciły palenie. Analiza odpowiedzi na pytania dotyczące dolegliwości bólowych stawów ukazuje dalsze różnice między badanymi grupami. Grupą, która najczęściej odczuwała ostry ból stawów były osoby, które rzuciły palenie (44,8% odczuwało taki ból codziennie). Połowa z badanych palaczy odczuwała taki ból jedynie czasami (Ryc. 5). Równoczesny ból 2 lub więcej stawów wszystkie grupy najczęściej odczuwały prawie codziennie (Ryc. 6). Byli palacze w ponad 80% skarżyli się na codzienną 524 J. Strzelczyk i wsp.
Rycina 7 Częstość występowania sztywności porannej dłużej niż 1 godz. The frequency of morning stiffness for more than 1 hour. Rycina 8 Trudności w zasypianiu z powodu bólu. Difficulty in falling asleep due to pain. Rycina 9 Częstość przyjmowania leków na RZS. Frequency of intake drug for RA. lub prawie codzienną sztywność poranną trwającą dłużej niż godzinę, palacze oraz osoby niepalące natomiast w ponad 60% (Ryc. 7). Codzienne lub prawie codzienne trudności w zasypianiu z powodu dolegliwości bólowych miało prawie 65% palaczy, ponad 50% byłych palaczy i 45% osób niepalących (Ryc. 8). Ból był we wszystkich grupach dziedziną, w której najwięcej badanych chciałoby uzyskać poprawę (byli palacze dodatkowo wskazywali na chodzenie i zginanie się). Częstość przyjmowania leków na RZS była we wszystkich grupach zbliżonaw około 80% chorzy leki te przyjmowali codziennie (Ryc. 9). Wśród chorób innych niż RZS u badanych najczęściej występowało nadciśnienie tętnicze oraz choroby serca, jednak u byłych palaczy występowały one znacznie częściej, niż w pozostałych grupach (Ryc. 10). Leki na choroby współistniejące najczęściej przyjmowały osoby niepalące, jednak co najmniej 3 wizyty lekarskie w roku z przyczyny tych chorób częściej odbywały osoby palące (Ryc. 11). Dyskusja Osoby chorujące na reumatoidalne zapalenie stawów są bardziej narażone, w porównaniu z ogólną populacją, na wystąpienie chorób układu sercowo-naczyniowego. Ryzyko tych chorób zwiększa się znacznie w przypadku palenia tytoniu (nikotynizm należy do grupy głównych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego). Wiąże się to ze zwiększonym prawdopodobieństwem zgonu [6]. Z kolei ryzyko rozwoju RZS znacząco zwiększa się u palaczy mających nadwagę [11]. Palenie może nie tylko wywoływać, ale także zwiększać częstość i ciężkość występowania objawów pozastawowych reumatoidalnego zapalenia stawów [5]. Oznacza to, że u osób palących aktywność choroby jest wyższa, a jej przebieg cięższy [2]. Palacze (zwłaszcza mężczyźni) częściej niż niepalący mają dodatni RF (rheumatoid factor; czynnik reumatoidalny) [2,9]. Negatywny wpływ palenia na chorych na RZS znalazł potwierdzenie w licznych badaniach. Wśród greckich pacjentów z wczesnym RZS wykazano, że u osób palących papierosy choroba rozpoczęła się we wcześniejszym wieku, niż u osób niepalących. Mieli oni także większą liczbę tkliwych i obrzękniętych stawów oraz wyższy DAS28, częściej występowały u nich również guzki reumatoidalne [2]. Wg kolejnych badań intensywne palenie tytoniu związane było znacząco z dodatnim RF, zmianami radiologicznymi (nadżerkami) i guzkami reumatologicznymi [12]. W badaniach przeprowadzonych przez Ozturk i wsp. u osób palących papierosy pierwsze objawy RZS-u wystąpiły o około 5 lat wcześniej niż u niepalących. Znaleziono także zależność między wiekiem, w jakim pojawiły się pierwsze objawy choroby, a ilością palonych w tamtym czasie papierosów [4]. Westhoff i wsp. w swoich badaniach potwierdził częstsze występowanie dodatniego RF u palaczy chorujących na RZS, zwłaszcza w przy- Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 10 525
Rycina 10 Choroby współistniejące. Co-morbidities. Rycina 11 Codzienne przyjmowanie leków na choroby współwystępujące oraz konieczność co najmniej 3 wizyt lekarskich w roku z ich powodu. Daily intake of drugs for comorbidities and the need for at least 3 medical visits a year because of them. padku mężczyzn. Badani ci wykazywali większe zapotrzebowanie na LMPCh (leki modyfikujące przebieg choroby), co może się wiązać ze zmniejszeniem siły działania leków na skutek palenia. Nie zaobserwowano natomiast różnic w obrazie radiologicznym. Osoby niepalące lub palące niewiele mają większe prawdopodobieństwo na osiągnięcie poprawy stanu zdrowia po zastosowanym leczeniu farmakologicznym [5,13]. Pacjenci palący oprócz koniecznych zwiększonych dawek LMPCh, w świetle dostępnych badań, cechują się także mniejszą odpowiedzią kliniczną na leczenie inhibitorami TNF-α (tumor necrosis factor; czynnik martwicy nowotworów) [5]. Zwiększając ciężkość reumatoidalnego zapalenia stawów palenie powinno, wydawać by się mogło, obniżać jakość życia chorych. Analiza otrzymanych w przeprowadzonym badaniu odpowiedzi ukazała znaczne różnice w jakości życia badanych grup. W większości badanych dziedzin życia (z wyjątkiem bólu) najniższą jakością życia wykazali się palący, najwyższą zaś osoby, które rzuciły palenie. Również analiza składowych (podskal) poszczególnych dziedzin potwierdziła niższą jakość życia osób palących. Istotny jest fakt, iż najwyższą jakość życia, zarówno w przypadku większości badanych dziedzin życia, jak i ponad połowy ich składowych (podskal) uzyskały osoby, które rzuciły palenie. Wszyscy badani wykazywali najniższą jakość życia w przypadku dolegliwości bólowych i w tej dziedzinie najbardziej chcieliby uzyskać poprawę. Wpływ palenia na jakość życia był badany także przez innych autorów. Ozturk i wsp. nie zaobserwowali znaczących różnic w jakości życia palących i niepalących badanej kwestionariuszami SF 36 oraz EQ-5D. Różniła się natomiast wartość wskaźnika BMI osób badanych-dla palaczy wyniosło 27,94 kg/m 2, a dla niepalących 32,11 kg/m 2 [4]. W badaniach Mattey i wsp. wśród kobiet, u których rozpoznano RZS, palące (obecnie lub w przeszłości) kobiety uzyskały znacząco wyższy wynik w kwestionariuszu oceny zdrowia HAQ (Health Assessment Questionnaire), niż kobiety niepalące [14]. Także w kolejnych badaniach intensywne palenie tytoniu przez kobiety wiązała się nie tylko z występowaniem guzków reumatoidalnych czy większymi zmianami radiologicznymi w stawach, ale także z wyższym wynikiem HAQ oraz mniejszą siłą chwytu rąk [15]. Odmienne wyniki otrzymała Mojs i wsp., która w badaniach przeprowadzonych przy pomocy HAQ Disability Score na niewielkiej grupie chorych na RZS nie zaobserwowała istotnych różnic w funkcjonowaniu między palaczami, a osobami niepalącymi [16]. Niepokojącym wydaje się fakt, iż według przeprowadzonych badań u byłych palaczy częściej niż w pozostałych grupach występuje nadciśnienie tętnicze i choroby serca. Rzucenie palenia zaleca EULAR w profilaktyce chorób układu krążenia, a ryzyko sercowo-naczyniowe można dodatkowo zmniejszyć dzięki zastosowaniu właściwego leczenia RZS- -u i kontroli aktywności choroby [6]. Ze względu na niewielką liczbę osób badanych w poszczególnych grupach i brak istotności statystycznej otrzymanych wyników konieczne są dalsze badania wpływu palenia oraz jego rzucenia na jakość życia chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Wnioski Palący papierosy chorzy na RZS odznaczają się niższą niż pozostałe grupy jakością życia. Najwyższą jakością życia wykazali się byli palacze. Rzucenie palenia może znacząco wpłynąć na poprawę jakości życia. Konieczne są dalsze badania na temat wpływu palenia tytoniu i rzucenia palenia na jakość życia chorych na RZS. Piśmiennictwo 1. Jura-Półtorak A, Olczyk K: Aktualne poglądy na etiopatogenezę reumatoidalnego zapalenia stawów. Ann Acad Med Siles. 2011; 65: 51-57. 2. Papadopoulos NG, Alamanos Y, Voulgari PV, Epagelis EK, Tsifetaki N, Drosos AA: Does cigarette smoking influence disease expression, activity and severity in early rheumatoid arthritis patients? Clin Exp Rheumatol. 2005; 23: 861-866. 3. Bergström U, Jacobsson LTH, Nilsson JA, Berglund G, Turesson C: Pulmonary dysfunction, smoking, socioeconomic status and the risk of developing rheumatoid arthritis. Rheumatology 2011; 50: 2005-2013. 4. Ozturk O, Yalcin BM, Unal M: The Quality of Life Difference between Smoker and Non Smoker Rheumatoid Arthritis and Ankylosing Spondylitis Patients. J Addict Res Ther. 2014; 5: 203. 5. Chang K, Yang SM, Kim SH, Han KH, Se Jin Park SJ, Shin JI: Smoking and Rheumatoid Arthritis. Int J Mol Sci. 2014; 15: 22279-22295. 6. Cal-Kocikowska J, Szulińska M, Bogdański P: Reumatoidalne zapalenie stawów- czynnik ryzyka sercowo- naczyniowego. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2014; 5: 26-33. 7. Świerkot J, Lewandowicz-Uszyńska A, Bogunia-Kubik K: Nowotwory w przebiegu chorób 526 J. Strzelczyk i wsp.
reumatycznych. Postępy Hig Med Dośw. 2013; 67: 1254-1260. 8. Szekanecz Z, Végh E, Váncsa A, Szamosi S, Szabó Z. et al: Vascular rheumatology: atherosclerosis and cardiovascular disease in arthritis. Reumatologia 2012; 50: 336-344. 9. Krishnan E, Sokka T, Hannonen P: Smokinggender interaction and risk for rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2003, 5: 158-162. 10. Bączyk G, Kleka P, Ochmańska M: Ocena właściwości psychometrycznych polskiej wersji Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS-2) dla chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia. 2009; 47: 282-289. 11. de Hair MJH, Landewé RBM, van de Sande MGH. et al: Smoking and overweight determine the likelihood of developing rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2013; 72: 1654-1658. 12. Saag KG, Cerhan JR, Kolluri S, Ohashi K, Hunninghake GW, Schwartz DA: Cigarette smoking and rheumatoid arthritis severity. Ann Rheum Dis. 1997; 56: 463-469. 13. Westhoff G, Rau R, Zink A: Rheumatoid arthritis patients who smoke have a higher need for DMARDs and feel worse, but they do not have more joint damage than non-smokers of the same serological group. Rheumatology 2008; 47: 849-854. 14. Mattey D.L, Hutchinson D, Dawes P.T, Nixon N.B, Clarke S. et al: Smoking and Disease Severity in Rheumatoid Arthritis. Association With Polymorphism at the Glutathione S-Transferase M1 Locus. Arthritis Rheum. 2002; 46, 3: 640-646. 15. Másdóttir B, Jónsson T, Manfreðsdóttir V, Víkingsson A, Brekkan Á, Valdimarsson H: Smoking, rheumatoid factor isotypes and severity of rheumatoid arthritis. Rheumatology 2000; 39: 1202-1205. 16. Mojs E, Gajewska E, Kleka P, Krawczyński A: Wybrane determinanty palenia papierosów wśród osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Przegl Lek. 2007; 64: 652-655. Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 10 527