FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA DO UDZIAŁU W ZADANIU WROCŁAWSKI OPIEKUN DZIENNY I. DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH (W TYM KANDYDATA DO UDZIAŁU W ZADANIU). RODZIC / OPIEKUN PRAWNY NR 1 (KANDYDAT) płeć kbieta mężczyzna miejsce pracy (jeśli dtyczy) miejsce pbierania nauki (jeśli dtyczy) PESEL (w przypadku braku nr PESEL należy pdać datę urdzenia) telefn kntaktwy e-mail płeć kbieta mężczyzna RODZIC / OPIEKUN PRAWNY NR 2 miejsce pracy (jeśli dtyczy) miejsce pbierania nauki (jeśli dtyczy) PESEL (w przypadku braku nr PESEL należy pdać datę urdzenia) telefn kntaktwy e-mail II. DANE PERSONALNE DZIECKA POWIERZANEGO OPIECE płeć dziewczynka chłpiec data urdzenia PESEL aktualny wiek dziecka w miesiącach
Rdzeństw dziecka (ilść i wiek) Infrmacje na temat dziecka (np. stan zdrwia, w tym rzeczenie niepełnsprawnści, stswana dieta, rzwój psychfizyczny):
III. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW FORMALNYCH KANDYDATA DO UDZIAŁU W ZADANIU CZĘŚĆ A Lp. 1 2 3 KRYTERIA FORMALNE UDZIAŁU W PROJEKCIE (wypełnia Kandydat) Miejsce zamieszkania kandydata na terenie Miasta Wrcław Rdzic /piekun prawny dziecka w wieku d 20 tygdni d 3 lat (dtyczy wieku dziecka na dzień planwaneg pwierzenia pd piekę dzienneg piekuna) Deklaruję pwierzenie dziecka na min. 120 h miesięcznie OCENA (wypełnia Realizatr) TAK spełnia kryteria (10 punktów) NIE nie spełnia kryteriów (0 punktów) SPEŁNIANIE KRYTERIÓW FORMALNYCH PRZEZ KANDYDATA Uwaga: w przypadku niespełniania, chciaż jedneg z kryteriów frmalnych przez kandydata, Frmularz rekrutacyjny nie pdlega dalszej cenie. IV. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW DODATKOWYCH Lp. 1 2 3 4 CZĘŚĆ B KRYTERIA DODATKOWE OCENA (wypełnia Kandydat) (wypełnia Realizatr) Czy jest Pan/Pani rdzicem/piekunem prawnym TAK 22 punkty minimum 3 niepełnletnich dzieci? Czy zgłasza Pan/Pani min. 2-je dzieci d teg sameg punktu pieki TAK 5 punktów Czy dzieck psiada rdzeństw, które krzysta z usług dzienneg piekuna? TAK 5 punktów Czy jest Pan/ Pani sbą zatrudniną lub studiującą w trybie dziennym? TAK 10 punktów SUMA PUNKTÓW PODSUMOWANIE UZYSKANEJ PUNKTACJI (wypełnia Realizatr) ŁĄCZNA ILOŚĆ PUNKTÓW uzyskanych przez kandydata (dtyczy: części A i B)
V. INFORMACJA O PLANOWANYM TERMINIE POWIERZENIA DZIECKA ORAZ PREFEROWANEJ LOKALIZACJI PUNKTU OPIEKI DZIENNEJ NA TERENIE GMINY MIASTO WROCŁAW Od kiedy Kandydat/tka chciałby/chciałaby pwierzać dzieck pd piekę Dzienneg piekuna: Zaptrzebwanie gdzinwe na krzystanie z usług Dzienneg piekuna (ilści gdzin: dziennie/miesięcznie) Kandydat/kandydatka jest zaintereswany/a następującą lkalizacją punktu pieki dziennej: (mżliwść wskazania dzielnicy, siedla lub kreślneg rejnu miasta raz wskazania miejsc alternatywnych, w sytuacji, gdyby w preferwanej lkalizacji nie był punktu pieki lub wlnych miejsc dla dziecka) VI. INFORMACJA W ZAKRESIE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Administratrem danych sbwych kandydatów (rdziców lub piekunów prawnych dziecka) raz dziecka jest Wrcławskie Centrum Integracji z siedzibą we Wrcławiu (53-611), ul. Strzegmska 49 (dalej: Administratr),, tel. 71 782 35 11. Dane kntaktwe Inspektra Ochrny Danych: id@wrclaw.wci.pl Dane sbwe w zakresie wymieninym w art. 3a ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 4 luteg 2011 r. piece nad dziećmi w wieku d lat 3 będą przetwarzane przez Administratra wyłącznie w związku z rekrutacją raz w zakresie i w celu zapewnienia dziecku prawidłwej pieki, w związku z art. 6 ust. 1 lit. c) Rzprządzenia z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenia dyrektywy 95/46/WE Rzprządzenie RODO), tj. w ramach realizacji bwiązku prawneg ciążąceg na Administratrze, w tym w celu ewaluacji, mnitringu raz sprawzdawczści dtyczącej zadania Wrcławski Opiekun Dzienny. Pdanie danych sbwych, których mwa pwyżej jest dbrwlne, ale knieczne d wzięcia udziału w zadaniu Wrcławski Opiekun Dzienny. Przewidywane kategrie dbirców danych sbwych: kadra kierwnicza WCI, Inspektr Danych Osbwych u Administratra, piekun dzienny. Dane sbwe mgą być przekazywane dpwiednim rganm publicznym. Przysługuje Państwu praw: (i) dstępu d danych sbwych Państwa dtyczących, (ii) sprstwania Państwa danych sbwych, (iii) żądania d Administratra graniczenia przetwarzania danych sbwych (z zastrzeżeniem przypadków, których mwa w art. 18 ust. 2 Rzprządzania RODO),
(iv) wniesienia skargi d Prezesa Urzędu Ochrny Danych Osbwych, jeżeli uznają Państw, że przetwarzanie danych sbwych Państwa dtyczących narusza przepisy Rzprządzania RODO. W dniesieniu d danych sbwych Pani/Pana raz dziecka decyzje nie będą pdejmwane w spsób zautmatyzwany ani nie będą pdlegały prfilwaniu. Dane sbwe będą przetwarzane przez kres trwania uczestnictwa w Zadaniu Wrcławski Opiekun Dzienny i przez dalszy kres, w jakim Administratr zbwiązany jest przetwarzać dane na pdstawie bwiązujących przepisów prawa. VII. OŚWIADCZENIE KANDYDATA Ja niżej pdpisany/a, świadmy/a dpwiedzialnści prawnej za składanie fałszywych świadczeń (na pdstawie art. 233 1 kdeksu karneg), świadczam, że: 1. wszystkie dane, które pdałem/am są zgdne z prawdą, 2. trzymałem infrmację przetwarzaniu danych sbwych przez Wrcławskie Centrum Integracji (pkt. VI niniejszeg frmularza) i zapznałem się z nią....... Miejscwść, data Pdpis kandydata/tki VIII. POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA DOKUMENTÓW (wypełnia pracwnik Realizatra) Data i gdzina złżenia dkumentów kandydata / kandydatki: Data: Gdzina: Pdpis pracwnika IX. OKAZANE PRZEZ KANDYDATA DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIANIE KRYTERIÓW FORMALNYCH I DODATKOWYCH (WYPEŁNIA REALIZATOR): Dkument ptwierdzający miejsce zamieszkania na terenie Wrcławia.. Dkument ptwierdzający zatrudnienie kandydata Oświadczenie wieldzietnści Inne. Data Pdpis pracwnika