... /pieczęć podmiotu/... /pozycja w rejestrze zgłoszeń/... /data wpływu/ W N I O S E K O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz.U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.), ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zmianami), Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz.U.2014 nr, poz. 864), rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.), rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis w sektorze rolnym oraz rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa. /wniosek należy wypełnić komputerowo (można go pobrać ze strony internetowej PUP w Nysiewww.pup.nysa.pl -wnioski do pobrania) lub czytelnym drukowanym pismem/ I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY : 1. Nazwa i adres Pracodawcy,...... 2. tel. tel. kom. fax 3. e-mail:..., www:... 4. NIP - - -, REGON, PKD 5. Nazwa banku i numer konta:... nr 6. organizacyjno-prawna:... 7. opodatkowania:... 8. Rodzaj prowadzonej działalności...... data rozpoczęcia - - 9. Stopa ubezpieczenia wypadkowego, % 10. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisywania umowy:...... /nazwisko i imię / /stanowisko/ 1
11. Wniosek złożony w celu: REFUNDACJA KOSZTÓW WYNAGRODZENIA I SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE PRZEZ OKRES 6 MIESIĘCY (ART.51.1 USTAWY) REFUNDACJA KOSZTÓW WYNAGRODZENIA I SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE PRZEZ OKRES 12 MIESIĘCY (ART. 56.1 USTAWY) REFUNDACJA KOSZTÓW WYNAGRODZENIA I SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE ZA OSOBĘ BEZROBOTNĄ PO 50 ROKU ŻYCIA PRZEZ OKRES 24 MIESIĘCY (ART. 59.1 USTAWY) II. LICZBA ZATRUDNIONYCH PRACOWNIKÓW 1 W POSZCZEGÓLNYCH 12 MIESIĄCACH POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU W PRZELICZENIU NA PEŁNY WYMIAR CZASU PRACY, A W PRZYPADKU PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ OKRES KRÓTSZY NIŻ 12 MIESIĘCY W POSZCZEGÓLNYCH MIESIĄCACH PROWADZENIA TEJ DZIAŁALNOŚCI: zatrudnienia W dniu złożenia wniosku 12 m-cy poprzedzających złożenie wniosku (w przeliczeniu na pełne etaty) /należy podać miesiąc i rok/ Średnioroczny stan zatrudnienia Liczba pracowników III. DANE DOTYCZĄCE WSPÓŁPRACY Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY Czy firma korzystała z środków Funduszu Pracy (w okresie ostatnich trzech lat), jeżeli tak to proszę podać: Nr umowy Liczba miejsc pracy Liczba osób zatrudnionych po wygaśnięciu umowy Czas nieokreśl. Czas określ. Przyczyny zwolnień prac. Prace interwencyjne Staż Absolwencki Szkolenia pod gwarancję zatr. Pożyczki Roboty publiczne Wyposażenie lub doposażenie stanowisk pracy Dotacja na rozpoczęcie działalności gospodarczej Program 50+ Inne 1 Do zatrudnionych nie zalicza się: - osób wykonujących pracę nakładczą - uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy - osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub umowy zlecenia, - osób przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych oraz bezpłatnych, - osób odbywających zasadniczą służbę wojskową, 2
Przyczyny braku wzrostu zatrudnienia netto (przyczyny zmniejszenia zatrudnienia):...... IV. Dane dotyczące organizacji planowanego zatrudnienia: 1. Ilość bezrobotnych wnioskowanych do zatrudnienia:... 2. Nazwa stanowiska pracy:. 3. Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego (ych): 4. Wymagane kwalifikacje i uprawnienia niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać skierowani bezrobotni (zawód, wykształcenie, dodatkowe umiejętności lub wymagania) 5. Zmianowość:.. 6. Miejsce wykonywania pracy:.. 7. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego (ych) bezrobotnego (ych): zł/m-c. 8. Wnioskowana kwota refundacji: 9. Osoby bezrobotne zostaną zatrudnione w okresie: od.. do w pełnym wymiarze czasu pracy 10. Po upływie ustawowo wymaganego okresu zatrudnienia gwarantujemy dalsze zatrudnienie osób bezrobotnych skierowanych przez PUP przez okres..m-cy. (minimalny wymagany okres zatrudnienia wynosi 1 miesiąc). 11. Imię, nazwisko i nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu z PUP... Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. WNIOSKI NIEUZUPEŁNIONE I NIEKOMPLETNE NIE BĘDĄ PODLEGAĆ ROZPATRZENIU Data wypełnienia wniosku:... PODPISY...... ( Główny Księgowy, inna osoba (Właściciel, Dyrektor, Prezes) prowadząca dokumentację finansową) Załączniki: 3
I. Informacja dotycząca pomocy publicznej otrzymanej w okresie kolejnych trzech lat poprzedzających dzień złożenia wniosku. II. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis OŚWIADCZENIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ WNIOSKUJĄCEGO O ZATRUDNIENIE W RAMACH PRAC INTERWENCYJNYCH Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art.233 kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co następuje : 1. nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, 2. nie zalegam(y) w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, 3. nie zalegam (y) w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych, 4. nie posiadam (y) w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, 5. firma nie ma żadnych zaległych zobowiązań budżetowych, 6. skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujących pracownikom zatrudnionym na czas nie określony, 7. zapoznałem (liśmy) się z regulaminem Powiatowego Urzędu Pracy w Nysie dotyczącym organizowania i finansowania prac interwencyjnych, 8. podmiot spełnia warunki, o których mowa w art. 3 ust. 2 rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1407/2013 oraz w art. 3, ust. 2 rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1408/2013, 9. że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... (Data i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu) 4
OŚWIADCZENIE Oświadczam, że...... (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) 1) w okresie ostatnich 3 lat przed dniem złożenia niniejszego wniosku o udzielenie pomocy publicznej nie otrzymałam/em / otrzymałam/em pomoc publiczną de minimis1 w następującej wielkości Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymane j pomocy2 Dzień udzielenia pomocy (dzieńmiesiąc- rok) Nr programu Pomocowego, decyzji lub umowy pomocy3 Wartość pomocy brutto w PLN w EUR4 Razem pomoc de minimis Data i podpisy UWAGA: 1 pomoc de minimis oznacza pomoc przyznaną temu samemu przedsiębiorstwu w jakimkolwiek okresie kolejnych trzech lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości 200 000 EURO. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel. 2 Należy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy (nazwa aktu prawnego). 3 Pomocą jest każde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnienia podatkowe, zaniechanie poboru podatku, odroczenie płatności lub rozłożenie na raty płatności podatku, umorzenie zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują ich beneficjenta w stosunku do konkurentów. 4 Należy podać wartość pomocy w euro - równowartość pomocy w euro ustala się według kursu średniego walut obcych, ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 5