424 M. Madejczyk et al. race oryginalne Dent. Med. Probl. 2010, 47, 4, 424 429 ISSN 1644-387X Coyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society Marlena Madejczyk 1, Andrzej Madejczyk 2, Katarzyna Chromińska 1, Katarzyna Kamińska-Pikiewicz 1 Wływ lęku indukowanego zabiegiem stomatologicznym na wystęowanie zaburzeń rytmu serca u acjentów z chorobą niedokrwienną serca The Influence of Anxiety Induced by Conservative Dentistry Procedures on Occurrence of Cardiac Arrhythmia in Patients with Ischaemic Heart Disease 1 Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 2 Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Streszczenie Wrowadzenie. Mechaniczne oracowanie ubytku róchnicowego wielu osobom kojarzy się z lękiem i bólem. Doznania te mogą wływać na racę serca. Cel racy. Ocena wływu lęku indukowanego zabiegiem stomatologicznym na wystęowanie zaburzeń rytmu serca u acjentów z chorobą niedokrwienną serca. Materiał i metody. Do badania zakwalifikowano 30 acjentów z chorobą niedokrwienną serca w ostaci stabilnej dusznicy bolesnej, u których we wcześniejszym badaniu uzębienia stwierdzono obecność ubytku róchnicowego. Ocenie oddano wystęowanie nadkomorowych i komorowych zaburzeń rytmu serca oraz oziom nasilenia lęku oceniany według skali DAS. Wyniki. W badanej gruie u 6 chorych stwierdzono ierwszy oziom lęku (lęk słaby), u 17 drugi (lęk średni), a u 7 trzeci (lęk silny). Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca wystąiły rzed zabiegiem u 3 chorych z III stoniem nasilenia lęku, u 3 z II stoniem i u żadnego z I stoniem, a w czasie zabiegu u 5 z III stoniem nasilenia lęku, u 4 z II stoniem i u 2 z I stoniem. Po zabiegu nadkomorowe zaburzenia rytmu serca zaobserwowano u 3 acjentów z III stoniem nasilenia lęku, u 1 z II stoniem i u 1 z I stoniem. Komorowe zaburzenia rytmu serca wystąiły rzed zabiegiem u 4 chorych z III stoniem nasilenia lęku, u 10 z II stoniem i u 1 z I stoniem, w czasie zabiegu u 5 z III stoniem, u 8 z II stoniem i u 1 z I stoniem. Po zabiegu komorowe zaburzenia rytmu serca stwierdzono u 1 acjenta z III stoniem lęku, u 6 z II stoniem i u żadnego z I stoniem. Wnioski. Odsetek chorych z nadkomorowymi zaburzeniami rytmu serca nie był istotnie uzależniony od stonia nasilenia lęku acjenta. nie wływał w sosób istotny statystycznie na ojawianie się komorowych zaburzeń rytmu serca (Dent. Med. Probl. 2010, 47, 4, 424 429). Słowa kluczowe: zabiegi stomatologiczne, lęk, choroba niedokrwienna serca, zaburzenia rytmu serca. Abstract Background. Mechanical excavation of the carious defect is associated with anxiety and ain for many eole. These unleasant sensations might influence arameters of myocardial function. Objectives. The aim of this study was to estimate the influence of anxiety induced by conservative dentistry rocedures on occurrence of cardiac arrhythmia in atients with ischaemic heart disease. Material and Methods. 30 atients with reviously diagnosed ischaemic heart disease in the form of stable angina ectoris were enrolled to the study. All atients had a formerly diagnosed carious defect in at least one tooth. The evaluation of occurrence of ventricular and suraventricular ectoic beats and level of anxiety according to the DAS Scale was erformed. Results. In the examined oulation 6 atients were on the first level of anxiety (low anxiety), 17 on the second level (medium anxiety) and 7 on the third level (high anxiety). Within the time receding the rocedure suraventricular ectoic beats were observed in 3 atients with high anxiety, in 3 with medium anxiety and in any atient with low anxiety. During the rocedure these disorders were observed in 5 atients with high anxiety, in 4 with
Wływ lęku indukowanego zabiegiem stomatologicznym na wystęowanie zaburzeń rytmu serca 425 Do badania zakwalifikowano 30 acjentów z rozoznaną wcześniej chorobą niedokrwienną serca w ostaci stabilnej dusznicy bolesnej, u których we wcześniejszym badaniu uzębienia stwierdzono obecność ubytku róchnicowego. W wyodrębnionej gruie chorych znalazło się 17 mężczyzn (56,7%) i 13 kobiet (43,3%). Wiek acjentów wahał się 50 68 lat, średnio wynosił 59,6 ± 5,1 lat. Chorobę niedokrwienną rozoznano na odstawie charakterystycznego wywiadu klinicznego oraz u wszystkich chorych otwierdzono w koronarografii. Koronarografię wykonano ze wskazań kardiologicznych. Leczenie róchnicy rzerowadzono metodą tradycyjną olegającą na mechanicznym oracowaniu zmienionych rzez róchnicę tkanek twardych i ich odbudowie materiałem wyełniającym. Nie stosowano środków znieczulenia miejscowego. Do otwarcia ubytku i oracowania w obrębie szkliwa stosowano wiertła diamentowe i wiermedium anxiety and in 2 with low anxiety. After the rocedure suraventricular ectoic beats were observed in 3 atients with high anxiety, in 1 with medium anxiety and in 1 with low anxiety. Before the rocedure ventricular ectoic beats were observed in 4 atients with high anxiety, in 10 with medium anxiety and in 1 atient with low anxiety. During the rocedure these disorders were observed in 5 atients with high anxiety, in 8 with medium anxiety and in 1 with low anxiety. After the termination of the rocedure ventricular ectoic beats were observed in 1 atient with high anxiety, in 6 with medium anxiety and in any atient with low anxiety. Conclusions. The level of anxiety did not influence significantly the occurrence of ventricular and suraventricular ectoic beats (Dent. Med. Probl. 2010, 47, 4, 424 429). Key words: conservative dentistry, anxiety, ischaemic heart disease, cardiac arrhythmias. Próchnica zębów jest chorobą twardych tkanek zęba. Charakteryzuje ją demineralizacja części nieorganicznych zęba, o której nastęuje rozkład części organicznej. Próchnica zębów jest niewątliwie chorobą cywilizacyjną. Częstość wystęowania róchnicy w oulacji olskiej jest bardzo duża wystęuje u ok. 94% osób, od wieku dziecięcego do wieku starczego. Mimo rozwoju coraz to nowszych metod leczenia róchnicy wciąż najoularniejsze i najszerzej stosowane do oracowania twardych tkanek zęba są narzędzia maszynowe skrawające szybkoi wolnoobrotowe. Mechaniczne oracowanie ubytku róchnicowego wielu osobom kojarzy się z bólem i wywołuje lęk. Zjawiskiem owszechnie wystęującym jest obawa rzed odwiedzaniem gabinetu stomatologicznego dotycząca zarówno dorosłych, jak i dzieci. Większość ludzi określa wizytę u dentysty jako nierzyjemną. Potwierdzają to badania wielu autorów [1 5]. Pod ojęciem choroby niedokrwiennej serca rozumie się zmienny obraz kliniczny niedokrwienia mięśnia sercowego wywołany zmniejszeniem rezerwy wieńcowej na skutek wystęowania zmian organicznych i/lub czynnościowych. Najczęstszą rzyczyną (onad 90%) choroby niedokrwiennej serca jest miażdżyca naczyń wieńcowych [6]. Choroba niedokrwienna serca jest najczęstszą rzyczyną zgonów, niezdolności do racy i hositalizacji na świecie. Szacuje się, że w Polsce choruje na nią ok. 1 mln osób [7, 8]. Liczba acjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego stale się zwiększa. Tendencja ta jest obserwowana już od wielu lat i wydaje się, że utrzyma się jeszcze długo. Wynikiem tego jest stałe zwiększanie się liczby osób z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym, u których są wykonywane zabiegi stomatologiczne. Ze względu na to, że towarzyszą im różne rzykre doznania, takie jak: lęk, ból, naięcie emocjonalne, mogą dorowadzić do nagłego zaostrzenia stanu chorobowego. Lekarz stomatolog musi więc mieć odowiednią wiedzę i umieć ostęować z acjentami cieriącymi z owodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Najliczniejszą gruą chorych z chorobami układu krążenia, z którymi może zetknąć się lekarz w gabinecie stomatologicznym są acjenci z chorobą niedokrwienną serca w ostaci rzewlekłej stabilnej dusznicy bolesnej. Lęk i naięcie emocjonalne aktywują układ wsółczulny, co może owodować obudzenie automatyzmu i rzewodnictwa ektoowych ognisk arytmogennych w sercu. Jeśli naczynia wieńcowe są zmienione z owodu miażdżycy, to stres lub ból związany z zabiegiem stomatologicznym i wywołane rzez nie rzysieszenie czynności serca lub zwiększenie ciśnienia tętniczego może być wystarczająco silnym czynnikiem, by sowodować atak dusznicy bolesnej, zaburzenia rytmu serca lub w rzyadku istnienia niestabilnych blaszek miażdżycowych ich ęknięcie, rowadząc do zawału mięśnia sercowego [9]. Celem racy była ocena wływu lęku indukowanego zabiegiem stomatologicznym na wystęowanie komorowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu serca. Materiał i metody
426 M. Madejczyk et al. tarkę turbinową, a zębinę róchnicową usuwano wiertłem różyczkowym z węglików siekanych za omocą mikrosilnika z chłodzeniem wodno-owietrznym. Ocenie oddano wystęowanie komorowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu serca oraz oziom nasilenia lęku godzinę rzed zabiegiem, w czasie trwania zabiegu, godzinę o zabiegu. Oceny wystęowania komorowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu dokonywano na odstawie analizy zaisu EKG monitorowanego metodą Holtera. Monitorowanie EKG metodą Holtera rzerowadzono u chorych 1,5 do 2 godzin rzed lanowanym zabiegiem stomatologicznym, a kończono co najmniej o godzinie od zakończenia zabiegu. Wykorzystano rejestrator holterowski 3-kanałowy XR-300 firmy Datrix. Analizy zaisu dokonano z użyciem orogramowania Premier IV firmy DRG International Inc. Pomiaru oziomu lęku rzed leczeniem stomatologicznym dokonywano za omocą skali oceny nieokoju stomatologicznego według Coraha DAS (Dental Anxiety Scale) [10]. Analizie statystycznej oddano zależność między oziomem lęku a wystęowaniem komorowych (VE) i nadkomorowych (SVE) zaburzeń rytmu serca. Do orównania zmiennych niezależnych wyrażonych w skali nominalnej stosowano test χ 2. Dla tabel 2 2 i liczebności w odgruie < 10 zastosowano orawkę Yatesa. Analizę statystyczną rzerowadzono z zastosowaniem rogramu Statistica. Wnioskowanie statystyczne rzerowadzono na oziomie istotności = 0,05. Na badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej rzy Akademii Medycznej w Lublinie w 2004 roku. Wyniki W badanej gruie u 6 chorych stwierdzono ierwszy oziom lęku (lęk słaby), u 17 drugi (lęk średni), a u 7 trzeci (lęk silny) (tab. 1). Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca wystąiły rzed zabiegiem u 3 chorych z III stoniem nasilenia lęku, u 3 z II stoniem i u żadnego z I stoniem, w czasie zabiegu u 5 z III stoniem, u 4 z II stoniem i u 2 z I stoniem. Po zabiegu nadkomorowe zaburzenia rytmu serca były obecne u 3 acjentów z III stoniem nasilenia lęku, u 1 z II stoniem i u 1 z I stoniem. Komorowe zaburzenia rytmu serca wystąiły rzed zabiegiem u 4 chorych z III stoniem nasilenia lęku, u 10 z II stoniem i u 1 z I stoniem, a w czasie zabiegu u 5 z III stoniem, u 8 z II stoniem i u 1 z I stoniem. Po zabiegu komorowe zaburzenia rytmu serca stwierdzono Tabela 1. w gruie badanej Table 1. Anxiety level in the examined grou u 1 acjenta z III stoniem lęku, u 6 z II stoniem i u żadnego z I stoniem (tab. 2 i 3). Omówienie Liczba acjentów (Number of atients) n I 6 20,0 II 17 56,7 III 7 23,3 30 100 Liczba acjentów leczonych z owodu chorób układu krążenia, a zwłaszcza choroby niedokrwiennej serca w ostaci stabilnej dusznicy bolesnej stale się zwiększa. Istotnymi czynnikami mającymi wływ na racę serca są ból i lęk towarzyszący leczeniu stomatologicznemu. Nie mają istotnego znaczenia dla funkcjonowania układu krążenia u osób zdrowych, u których wydolność mięśnia sercowego oraz rezerwa wieńcowa jest duża, u acjentów z chorobą niedokrwienną serca mogą jednak sowodować chwilową dekomensację wydolności wieńcowej objawiającą się niedokrwieniem, wystęowaniem zaburzeń rytmu, niewydolności lewokomorowej, a nawet w skrajnych rzyadkach rowadzącą do zawału mięśnia sercowego [9, 11]. Lekarze stomatolodzy owinni mieć odowiednią wiedzę i umieć w sosób bezieczny oraz skuteczny ostęować z acjentami z chorobą niedokrwienną serca. W racy odjęto róbę oceny wływu lęku indukowanego zabiegiem stomatologicznym na wystęowanie zaburzeń rytmu serca. W badanej gruie u 6 chorych stwierdzono ierwszy oziom lęku (lęk słaby), u 17 drugi (lęk średni), a u 7 trzeci (lęk silny). Nie stwierdzono natomiast związku między stoniem nasilenia lęku a wystęowaniem komorowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu serca. W dostęnym iśmiennictwie niewiele jest doniesień na temat wływu zabiegów stomatologicznych na funkcjonowanie układu krążenia u acjentów z chorobą niedokrwienną serca. Findler et al. [12] badali bezieczeństwo leczenia stomatologicznego u acjentów z chorobą niedokrwienną serca z gruy dużego ryzyka. Badaniami objęli 26 acjentów z niestabilną dusznicą bolesną lub w okresie bezośrednio o rzebytym zawale mięśnia sercowego (oniżej 3 miesięcy). U żadnego z acjentów zabiegi nie sowodowa- %
Wływ lęku indukowanego zabiegiem stomatologicznym na wystęowanie zaburzeń rytmu serca 427 Tabela 2. Zależność między nasileniem lęku a wystęowaniem nadkomorowych zaburzeń rytmu serca Table 2. Relation between anxiety level and occurrence of suravetricular ectoic beats Stoień lęku Pacjenci bez SVE rzed zabiegiem (Patients without SVE before rocedure) Pacjenci z SVE rzed zabiegiem (Patients with SVE before rocedure) I 6 100 0 0 6 n.s. II 14 82,35 3 17,65 17 III 4 57,14 3 42,86 7 24 6 30 Stoień lęku Pacjenci bez SVE rzed zabiegiem (Patients without SVE before rocedure) Pacjenci z SVE rzed zabiegiem (Patients with SVE before rocedure) I 4 66,67 2 33,33 6 n.s. II 13 76,47 4 23,53 17 III 2 28,57 5 71,43 7 19 11 30 Stoień lęku Pacjenci bez SVE rzed zabiegiem (Patients without SVE before rocedure) Pacjenci z SVE rzed zabiegiem (Patients with SVE before rocedure) I 5 83,33 1 16,67 6 n.s. II 16 94,12 1 5,88 17 III 4 57,14 3 42,86 7 25 5 30 stoień istotności statystycznej. n.s. nieistotne statystycznie. n liczba acjentów. level of significant statistics. n number of atients. n.s. statistically irrelevant. ły wystąienia jakichkolwiek zaburzeń ze strony układu krążenia, nie obserwowano także cech niedokrwienia ani eizodów bólu wieńcowego. Interesujące wyniki uzyskali Cambell et al. [13], którzy obserwowali wystęowanie zaburzeń rytmu serca u starszych acjentów oddanych zabiegom stomatologicznym. Badaniami objęli 40 chorych owyżej 60 lat. Część z nich stanowili acjenci leczeni z owodu chorób układu krążenia. Wystęowanie arytmii stwierdzili u 17 chorych, jednak żaden z eizodów zaburzeń rytmu nie stanowił zagrożenia dla życia. Autorzy zaobserwowali, że zaburzenia rytmu istotnie częściej wystęowały bezośrednio rzed zabiegiem, rzed odaniem środków znieczulających zawierających einefrynę. Wykazali także większą liczbę obudzeń dodatkowych w czasie trwania zabiegu. Nie stwierdzili częstszego wystęowania arytmii w gruie acjentów leczonych z owodu chorób serca w orównaniu z ozostałymi chorymi. Śmieszek-Wilczewska et al. [14] badając 55 chorych z obciążeniami kardiologicznymi oddanych chirurgicznym zabiegom stomatologicznym nie stwierdzili wystęowania zaburzeń funkcjonowania układu krążenia. Podobne wyniki uzyskali Dragacz et al. [15]. Podsumowując, należy stwierdzić, że lęk indukowany zabiegiem stomatologicznym z zakresu stomatologii zachowawczej u acjentów ze stabilną dusznicą bolesną nie owoduje istotnego klinicznie zwiększenia ilości komorowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu serca. Należy jednak odkreślić, że u chorych objętych badaniami wcześniej rozoznano chorobę serca oraz zastosowano odowiednie leczenie. Można więc uznać, że u takich chorych zabiegi mogą być beziecznie
428 M. Madejczyk et al. Tabela 3. Zależność między nasileniem lęku a wystęowaniem komorowych zaburzeń rytmu serca Table 3. Relation between anxiety level and occurrence of ventricular ectoic beats Pacjenci bez VE rzed zabiegiem (Patients without VE before rocedure) Pacjenci z VE rzed zabiegiem (Patients with VE before rocedure) I 5 83,33 1 16,67 6 n.s. II 7 41,18 10 58,82 17 III 3 42,86 4 57,14 7 15 15 30 Pacjenci bez VE rzed zabiegiem (Patients without VE before rocedure) Pacjenci z VE rzed zabiegiem (Patients with VE before rocedure) I 5 83,33 1 16,67 6 n.s. II 9 52,94 8 47,06 17 III 2 28,57 5 71,43 7 16 14 30 Pacjenci bez VE rzed zabiegiem (Patients without VE before rocedure) Pacjenci z VE rzed zabiegiem (Patients with VE before rocedure) I 6 100 0 0 6 n.s. II 11 64,71 6 35,29 17 III 6 85,71 1 14,29 7 23 7 30 stoień istotności statystycznej. n.s. nieistotne statystycznie. n liczba acjentów. level of significant statistics. n number of atients. n.s. statistically irrelevant. wykonane w każdym gabinecie stomatologicznym. Zabieg owinien być jednak orzedzony omiarem ciśnienia tętniczego krwi i określeniem częstości akcji serca. Zaleca się także dokonanie oceny soczynkowego EKG, wykonanego w ostatnim okresie. Piśmiennictwo [1] Cieszko-Buk M., Stróżak-Wysokińska M.: Lęk rzed zabiegami stomatologicznymi roblem stale aktualny. Czas. Stomatol. 1995, 48, 168 172. [2] Kobierska A., Sobaniec H., Gołębiewska M., Grysin G., Józefowicz W., Saj T.: Badania lęku rzed leczeniem stomatologicznym wśród młodzieży szkół średnich i wyższych w Białymstoku. Prot. Stomatol. 1991, 41, 126 131. [3] Proc P., Bruzda-Zwiech A.: rzed zabiegami stomatologicznymi wśród studentów stomatologii badanie ankietowe. Czas. Stomatol. 2002, 55, 782 788. [4] Sikorska M.H.J., Mielnik-Błaszczak M.: stomatologicznego wśród młodzieży trzecich klas licealnych z Lublina a wskaźnik leczenia róchnicy zębów. Przegl. Stomatol. Wieku Rozw. 2000, 29, 3 7. [5] Sorniak-Tutak K.: Ocena lęku u acjentów rzed zabiegami stomatologicznymi. Czas. Stomatol. 1995, 48, 396 400. [6] Giec L.: Wrowadzenie. [W:] Choroba niedokrwienna serca. Red.: Giec L., PZWL, Warszawa 1999, 1 11. [7] Rywik S.: Eidemiologia choroby niedokrwiennej serca i odstawy jej rofilaktyki. [W:] Choroba niedokrwienna serca. Red.: Giec L., PZWL, Warszawa 1999, 57 97.
Wływ lęku indukowanego zabiegiem stomatologicznym na wystęowanie zaburzeń rytmu serca 429 [8] Murray C.J., Loez A.D.: Mortality by cause for eight regions of the world. Global Burden of Disease Study. Lancet 1997, 349, 1269 1276. [9] Davies M.J.: The birth, growth and consequences of the atherosclerotic laque. Dialogs Cardiovasc. Med. 1999, 4, 115 130. [10] Corah N.L.: Develoment of a Dental Anxiety Scale. J. Dent. Res. 1969, 48, 596 597. [11] Beręsewicz A.: Krążenie wieńcowe i czynność serca. [W:] Choroba niedokrwienna serca. Red.: Giec L., PZWL, Warszawa 1999, 32 55. [12] Findler M., Galili D., Meidan Z., Yakirevitch V., Garfunkel A.A.: Dental treatment in very high risk atients with active ischemic heart disease. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1993, 76, 298 300. [13] Cambell J.H., Huizinga P.J., Das S.K., Rodriguez J.P., Gobetti J.P.: Incidence and significance of cardiac arrhythmia in geriatric oral surgery atients. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1996, 82, 42 46. [14] Śmieszek-Wilczewska J., Wilczewski P., Bubiłek-Bogacz A.: Chirurgiczne zabiegi stomatologiczne wykonywane u acjentów z obciążeniami kardiologicznymi w warunkach ambulatoryjnych. Czas. Stomatol. 2002, 55, 660 667. [15] Drugacz J., Drugacz J.S., Seget A., Kończakowski P., Łangowska-Adamczyk H., Prochaczek F., Sorysz P.: Wływ dodatku noradrenaliny do znieczuleń miejscowych na stan zdrowia u acjentów ze schorzeniami układu krążenia. Czas. Stomatol. 2000, 53, 443 449. Adres do koresondencji: Marlena Madejczyk ul. Karmelicka 7 20-081 Lublin tel.: 81 528 79 20 e-mail: amadejczyk@w.l Praca włynęła do Redakcji: 14.06.2010 r. Po recenzji: 1.09.2010 r. Zaakcetowano do druku: 30.12.2010 r. Received: 14.06.2010 Revised: 1.09.2010 Acceted: 30.12.2010