Rozwój Neurologii Interwencyjnej Centra Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu Adam Kobayashi Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu II Klinika Neurologiczna INSTYTUT PSYCHIATRII I NEUROLOGII, WARSZAWA
Neurologia interwencyjna Diagnostyczna angiografia OUN Embolizacja tętniaków naczyń mózgowych Embolizacja innych malformacji naczyniowych OUN Leczenie ostrego udaru niedokrwiennego
Możliwości endowaskularnego leczenia ostrego udaru niedokrwiennego Tromboliza dotętnicza Mechaniczne udrażnianie Angioplastyka i stentowanie
Dlaczego terapia endowaskularna? Wykroczenie poza 4,5-godzinne okno czasowe Pacjenci z przeciwwskazaniem do trombolizy i.v. Pacjenci z niedrożnością dużych naczyń i bez reakcji na rt-pa Powikłania innych zabiegów wewnątrznaczyniowych
Tromboliza dotętnicza Prourokinaza (9mg i.a.) - PROACT I i PROACT II Rt-PA i.a. Rt-PA i.v. (0,6 mg/kg m.c./30 min. ) + Rt- PA i.a. (22mg lub 0,3mg/kg m.c.) Stroke 1998; 29: 4-11 JAMA 1999; 282: 2003-2011 Stroke 2004; 35: 904-912 Stroke 1999; 30: 2598-2605
PROACT I Prourokinaza i.a. MRS 0-1 po 90 dniach Objawowy krwotok wewnątrzczaszkowy rekanalizacja 30,8% 15,4% 57,7% Kontrola 21,4% 7,1% 14,3% p 0,72 0,64 0,017 Stroke 1998; 29: 4-11
PROACT II Prourokinaza i.a. MRS 0-2 po 90 dniach Objawowy krwotok wewnątrzczaszkowy rekanalizacja 40% 10% 66% Kontrola 25% 2% 18% p 0,04 0,06 <0,001 JAMA 1999; 282: 2003-2011
Mechaniczna trombektomia MERCI Penumbra Solitaire Trevo Enterprise EKOS Catch Phenox (Bonnet) Revive... FDA
Mechaniczna rewaskularyzacja Wysunięcie korkociągu (A) Przez mikrocewnik Dystalnie w stosunku do zakrzepu Cofnięcie mikrocewnika (B) Dalsze wysunięcie korkociągu Korkociąg fiksuje się w zakrzepie Usunięcie zakrzepu (C) Balon tamuje przepływ w tętnicy Zakrzep i Merci usunięte przez cewnik z balonem
Badanie MERCI 141 pacjentów w 25 ośrodkach w USA (rejestracja FDA) Skuteczna rewaskularyzacja 48.2% (68/141) Komplikacje okołozabiegowe z klinicznym pogorszeniem Objawowy krwotok wewnątrzczaszkowy (SICH) SICH w rejonie unaczynienia MCA 7.1% (10/141) 7.8% (11/141) 3.8% (3/80) Śmiertelność 90 dniowa 43.5% (60/138) Dobre rokowanie (mrs 2) w 90 dniu 27.7% (36/130) Stroke 2005; 36: 1432-1440
Multi MERCI Rewaskularyzacja MERCI same 55% Łącznie z lekiem litycznym 68% Krwotok objawowy Wszyscy 9.8% Dobre rokowanie (mrs 2 po 90 dniach) Wszyscy 36% Śmiertelność 90 dniowa Wszyscy 34% Stroke 2008; 39: 1205-1212
Badanie MERCI Korelacja rewaskularyzacji z wynikiem zmodyfikowanej skali Rankin (90 dni, 2) 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 35/78 45% Rewaskularyzacja 2% 1/52 Brak rewaskularyzacji p <0.0001* * Analiza post-hoc Stroke 2005; 36: 1432-1440
Chory, L. 67, brak poprawy po trombolizie dożylnej
Aspiration System Penumbra 041 Separator Cewnik reperfuzyjny 041 032 Separator Cewnik reperfuzyjny 032 026 Separator Cewnik reperfuzyjny 026
Punkty końcowe Penumbra (N=125) MERCI (N=141) P Rewaskularyzacja Powikłania okołozabiegowe Związane z systemem 82% 48% < 0.001 3% 7% 0.179 0% 5% 0.016
Stan kliniczny Zmienna % Poprawa 4 w NIHSS przy wypisie Poprawa 10 NIHSS, lub NIHSS 0-1 przy wypisie 58% 27% mrs 2 po 90 dniach 25% Zgon po 30 dniach 26% Zgon po 90 dniach 33%
65 lat, M Porażenie połowicze prawostronne NIHSS: 20 5:05 godz. od wystąpienia objawów do nakłucia tętnicy
Czas rewaskularyzacji: 55 min NIHSS przy wypisie: 5 30 dni NIHSS: 1 90 dni mrs: 3
SOLITAIRE FR
SOLITAIRE vs MERCI SOLITAIRE MERCI Udrożnienie tętnicy 68.5% 30.2% Dobre rokowanie po 90 dniach* 58.2% 33.3% Śmiertelność 17.2% 38.2% * mrs 2 lub równe mrs sprzed udaru, jeśli było >2, lub poprawa o 10 pkt NIHSS
DSA
Solitaire FR
Farmakoekonomika Kim et al. Stroke 2011 Patil et al. Neurosurg 2009
Sytuacja w Polsce Brak refundacji NFZ 2011 procedury w ramach POLKARD Zapotrzebowanie: 1 ośrodek na 2-3 mln mieszkańców Obecnie 3 aktywne ośrodki przy wielospecjalistycznych pododdziałach udarowych Brak ustalonej certyfikacji
Ile procedur rocznie w Polsce? 60 50 40 30 tromboliza dotętnicza mechaniczne udrażnianie ŁĄCZNIE 20 10 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Wnioski Leczenie endowaskularne udaru mózgu daje możliwość leczenia pacjentów nie kwalifikujących się lub nie reagujących na trombolizę dożylną Wykazuje skuteczność w leczeniu udaru niedokrwiennego Prowadzone są dalsze badania kliniczne z terapią endowaskularną
Co musi być zrobione? Stworzenie i finansowanie sieci 15-20 ośrodków interwencyjnego leczenia udaru mózgu przy wysokospecjalistycznych pododdziałach udarowych w Polsce Refundacja procedur trombolizy dotętniczej i mechanicznego udrażniania przez NFZ jako leczenia ratunkowego w udarze Stworzenie systemu certyfikacji (neurolodzy, neurochirurdzy, radiolodzy) Ustawiczne monitorowanie terapii w ramach krajowego rejestru