ZAPYTANIE OFERTOWE NR 01/8.2/PO IG

Wrocław, 06.08.2014 r. ZAPYTANIE OFERTOWE NR 01/8.2/PO IG DOTYCZY ZAPROJEKTOWANIA, STWORZENIA I WDROŻENIA SYSTEMU INFORMATYCZNEGO INTEGRUJĄCEGO ZARZĄDZANIE PROCESAMI BIZNESOWYMI POMIĘDZY ZAMAWIAJĄCYM I JEGO PARTNERAMI BIZNESOWYMI 1. ZAMAWIAJĄCY: AVENIR MEDICAL SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ SPÓŁKA KOMANDYTOWO - AKCYJNA ul. Centralna 24 52-114 Wrocław osoba upoważniona do kontaktu: Paweł Grędysa tel.: 509 11 95 96 fax: 71 323 03 31 e-mail: pawel.gredysa@avenirmed.com adres strony internetowej: www.twojesoczewki.com 2. INFORMACJA O ŹRÓDLE FINANSOWANIA Zamówienie będzie finansowane ze środków projektu pn. Wdrożenie systemu klasy B2B integrującego zarządzanie procesami biznesowymi pomiędzy Avenir Medical a jego partnerami realizowanego przez firmę AVENIR MEDICAL SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ SPÓŁKA KOMANDYTOWO AKCYJNA. Projekt ten jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, w ramach Działania 8.2 Wspieranie wdrażania elektronicznego biznesu typu B2B Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007-2013. Projekt jest realizowany w ramach umowy o dofinansowanie numer UDA-POIG.08.02.00-02-068/14-00 z dnia 20/06/2014r. Projekt opiera się na opracowaniu i wdrożeniu systemu B2B, dzięki któremu dojdzie do pełnej automatyzacji procesów biznesowych zachodzących pomiędzy firmą Avenir Medical a jej Partnerami. System będzie posiadał konstrukcję umożliwiającą dołączanie do niego kolejnych, potencjalnych partnerów Zamawiającego, już po zakończeniu realizacji projektu. Konstrukcja systemu oparta na poszczególnych interfejsach zapewni bezpieczną i zautomatyzowaną wymianę danych, eliminując potrzebę przekazywania dokumentów w tradycyjny sposób, wpisywania ich ręcznie bądź 1

angażowania do tego pracowników, przy zapewnieniu jednoczesnej pełnej kontroli nad ich obiegiem. System będzie automatycznie współpracował/ kontaktował się z drukarkami fiskalnymi (zakupionymi w ramach projektu) które będą zlokalizowane w punktach sprzedaży Zamawiającego. Planowany do zakupu i wdrożenia system wraz z planowanymi do zakupu drukarkami fiskalnymi stanowi kompletne i całościowe rozwiązanie, które zapewni Zamawiającemu jak i jego partnerom biznesowym automatyzację sześciu procesów biznesowych. 3. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA: Przedmiotem zamówienia jest zaprojektowanie, stworzenie i wdrożenie systemu informatycznego wspomagającego procesy biznesowe pomiędzy Zamawiającym i jego partnerami biznesowymi. Szczegółowy zakres zamówienia obejmuje: Zakup oprogramowania niezbędnego do wdrożenia systemu B2B (kategoria wartości niematerialne i prawne) prace te obejmą następujące elementy tworzenia i wdrożenia systemu B2B: Faza wstępna Faza projektu systemu/ faza prototypu systemu Faza programowania systemu Wdrożenie systemu B2B (instalacja i konfiguracja systemu na serwerze oraz na urządzeniach lokalnych), przekazanie dostępu do systemu partnerom biznesowym Dla poszczególnych faz pracy nad tworzeniem systemu B2B dedykowano realizację następujących zadań: Faza wstępna: analiza potrzeb i analiza obecnego systemy Zamawiającego opracowanie koncepcji architektury opracowanie koncepcji wymiany danych pomiędzy centralą (siedzibą Zamawiającego), punktami sprzedaży, drukarkami fiskalnymi i partnerami biznesowymi opracowanie koncepcji konfiguracji systemu / konfiguracji uprawnień Szacowana maksymalna pracochłonność: 312 godzin Faza projektu systemu/ faza prototypu systemu: opracowanie koncepcji działania dla grup użytkowników/ użytkowników/ uprawnień/ logowania/ rejestrowania zmian opracowanie metody parametryzowania produktów oraz sposobu zarządzania kategoriami / produktami określenie parametrów definiujących oddziały i magazyny, sposób składowania informacji o towarach, ewidencji danych, inwentaryzacji opracowanie koncepcji oraz przygotowanie interfejsów zarządzania dostawami, 2

opracowanie koncepcji oraz przygotowanie interfejsów zarządzania zamówieniami opracowanie koncepcji oraz przygotowanie interfejsów zarządzania sprzedażą opracowanie koncepcji oraz przygotowanie interfejsów zarządzania klientami opracowanie koncepcji oraz przygotowanie interfejsów zarządzania grafikami pracy opracowanie schematu bazy danych Szacowana maksymalna pracochłonność: 568 godzin Faza programowania systemu: opracowanie i wykonanie modułów systemu oprogramowanie interfejsów w mechanizmy Javascript/JQuery oraz back-endu (PHP/Mysql) pozwalające składować informacje przewidziane w interfejsie w uprzednio przygotowanej bazie danych Szacowana maksymalna pracochłonność: 440 godzin Wdrożenie systemu B2B: przygotowanie koncepcji oraz automatycznych mechanizmów importu danych z obecnego systemu, do nowej struktury przygotowanie systemu dla maszyny centralnej przygotowanie systemu dla maszyny zdalnej przygotowanie procedury automatycznej konfiguracji urządzeń Szacowana maksymalna pracochłonność: 408 godzin Łączna maksymalna ilość godzin do wykonania oraz wdrożenia systemu: 1728 godzin System powinien zostać przygotowany w oparciu o mechanizmy www, przy wykorzystaniu mechanizmów HTML5, CSS3, JavaScript/JQuery, PHP oraz MySQL. Całość powinna być oparta o system operacyjny Linux. Do realizacji, należy użyć rozwiązań open-source'owych, tak aby w przyszłości system mógł być dowolnie skalowalny, bez konieczności ponoszenia dodatkowych opłat licencyjnych na rzecz podmiotów trzecich. System powinien zostać wdrożony w polskiej wersji językowej. System powinien automatyzować następujące procesy biznesowe: zarządzanie zapasami i stanami magazynowymi. System pozwoli optymalizować wielkość zapasów na poziomie odpowiadającym popytowi, wprowadzi możliwość zamawiania produktów w momencie gdy przewidzi przyszły brak i mu zapobiegnie, dostawa just in time śledzenie realizowanych dostaw. Każdy (zarówno Zamawiający jak i partner) w dowolnym momencie będzie mógł sprawdzić etap na jakim jest dostawa począwszy od dostawcy (partnera Zamawiającego) aż do salonu sprzedaży (Zamawiającego) planowanie produkcji. Partnerzy Zamawiającego będą mogli optymalizować wykorzystanie swoich mocy produkcyjnych, zamawiania substratów do produkcji wyrobów i planować 3

dostawy do Zamawiającego na podstawie informacji o tempie sprzedaży i wielkości zapasów w magazynach Avenir Medical. planowanie i kontrola realizacji zleceń. Partnerzy (Lekarze) będą mogli lepiej planować dostępność godzin pracy gabinetu na podstawie zainteresowania rejestracjami, analizować efekty działań promocyjnych itp. z kolei Zamawiający będzie mógł lepiej kontrolować wykorzystanie sprzętu w gabinecie, obłożenie gabinetu, czy efekty działań marketingowych itp. generowanie wspólnych dokumentów. System będzie generował wspólne dokumenty dostępna zarówno dla Zamawiającego jak i jego partnerów biznesowych. Przykładowe to: ewidencja czasu pracy lekarza, ewidencja wykonanych badań, zestawienia odnośnie sprzedaży wykorzystywane do oceny skuteczności wspólnych działań marketingowych. prowadzenie wspólnej dokumentacji. System będzie generował raporty ze sprzedaży (do galerii handlowych i do dostawców) oraz raporty z wykorzystania gabinetów lekarskich. Technologia elektronicznej wymiany danych w standardzie EDI W ramach systemu nastąpi implementacja Elektronicznej Wymiany Danych w standardzie EDI. Zakres wymiany danych obejmie: generowanie raportów i statystyk prowadzenie i wgląd do elektronicznych kartotek elektroniczny podgląd zarejestrowanych pacjentów przesyłanie dokumentów w wersji elektronicznej np. ewidencja czasu pracy lekarzy, wykonanych badań itp Przeznaczenie: Oprogramowanie będzie składało się z następujących głównych modułów funkcjonalnych: a) Zarządzanie dostawami zewnętrznymi. System pozwoli na optymalizację zaopatrzenia salonów Zamawiającego w produkty poprzez wyliczenie na podstawie historycznej sprzedaży ekonomicznie uzasadnionej wielkości zapasu w każdym z punktów sprzedaży. System będzie pozwalał także minimalizować zapas w centrali firmy. Z drugiej strony system będzie umożliwiał podgląd partnerom biznesowym (dostawcy) na stany odpowiednich produktów, co pozwoli im aktywnie brać udział w tworzeniu łańcucha dostaw, efektywnie planować własną produkcję i dostawy do Avenir Medical. Moduł umożliwi podgląd aktualnych danych w zakresie wielkości bieżącego zaopatrzenia. b) Zamówienia / Sprzedaż. Funkcjonalność obejmie dwie płaszczyzny. Pierwsza tzw. galeria handlowa : System pozwoli na ograniczenie biurokracji i papieru w raportowaniu sprzedaży dla partnera biznesowego (galerii handlowej). Dodatkowo system będzie idealnym narzędziem do badania skuteczności działań marketingowych centrum handlowego (partnera), które nie tylko przedstawi raport z efektów działań, ale dzięki ciągłości podglądu, umożliwi natychmiastową reakcję działu marketingu. 4

Druga płaszczyzna dostawca : system pokaże dostawcy (partner biznesowy) aktualną sprzedaż dostarczanego produktu, co przy znanym poziomie zapasów pozwoli mu określić czas na jaki ten zapas wystarczy i kiedy należy go uzupełnić. Z punktu widzenia Zamawiającego system pozwoli unikać spóźnionych dostaw wynikających z błędnego oszacowania wielkości zapasu i wolnych mocy produkcyjnych u producenta. Moduł umożliwi podgląd aktualnych danych oraz generowanie niezbędnych raportów. c) Zarządzanie współpracą z klientami. System pozwoli na udostępnienie lekarzom (partner biznesowy) wykonującym w salonach Zamawiającego badania okulistyczne wgląd do elektronicznych kartotek pacjentów / klientów, gdzie będą gromadzone wyniki badań ale także informacje o częstotliwości używania soczewek kontaktowych. Moduł umożliwi podgląd aktualnych danych, tworzenie kartotek, baz wyników badań. d) Zarządzanie wizytami lekarskimi i grafikiem pracy. System pozwoli na prowadzenie zdalnego dostępu do czasu pracy lekarzowi (partnerowi biznesowemu) i Zamawiającemu. System pozwoli na podgląd zarejestrowanych pacjentów, modyfikowanie dostępnych godzin (np. wydłużenie dnia pracy w przypadku dużego zainteresowania badaniami lub skrócenia w przeciwnym razie), wprowadzanie wolnych dni, tworzenie zestawień do rozliczenia się z Zamawiającym itp. Zamawiający w siedzibie firmy będzie lepiej zarządzać sprzętem dostępnym w gabinecie dzięki możliwości tworzenia zestawień odbytych wizyt w gabinecie, ilości dostępnych godzin itp. Moduł umożliwi planowanie i kontrolę realizacji zleceń. 4. PRZYGOTOWANIE I SKŁADANIE OFERT: 4.1 Ofertę na zrealizowanie przedmiotu zamówienia należy przedstawić na załączonym formularzu ofertowym. Oferta musi zawierać: a) propozycję cenową na zrealizowanie przedmiotu zamówienia należy osobno wskazać wartość jednostkową netto, wartość netto, VAT oraz wartość brutto poszczególnych elementów zlecenia; b) informację o posiadanym doświadczeniu w realizacji systemów informatycznych o podobnym charakterze (kompleksowym przygotowaniu i wdrożeniu) wraz z dokumentami potwierdzającym posiadane doświadczenie kserokopiami referencji lub protokołów odbioru; wymagana minimalna liczba wdrożeń 2, oferty nie spełniające niniejszego warunku zostaną odrzucone; c) informację o posiadanym doświadczeniu kierownika projektu, który będzie kierował realizacją wykonania przedmiotu zamówienia - kierownik projektu musi wykazać się co najmniej 10- letnim doświadczeniem w prowadzeniu podobnych projektów oraz posiadać certyfikat zarządzania projektami w metodologii Prince-2 lub pokrewnej lub posiadać wykształcenie wyższe informatyczne, z zakresu inżynierii oprogramowania lub wykształcenie pokrewne, wraz z dokumentami potwierdzającym posiadane doświadczenie oświadczenie w zakresie co najmniej 10-cio letniego doświadczenia w prowadzeniu podobnych projektów oraz 5

kserokopie certyfikatu lub kserokopie dyplomu ukończenia studiów; oferty nie spełniające niniejszego warunku zostaną odrzucone; d) informację na temat okresu na jaki zostanie udzielona gwarancja oraz asysta techniczna; e) datę sporządzenia oferty; f) datę ważności oferty; g) adres siedziby Oferenta, numer NIP, numer REGON, numer telefonu, adres e-mail; h) czytelny podpis osoby upoważnionej do złożenia oferty oraz pieczęć firmową; w przypadku ofert przesyłanych e-mailem lub faksem należy przesłać zeskanowany uzupełniony i podpisany formularz ofertowy wraz z załącznikami; dokumenty bez podpisu lub pieczęci nie będą rozpatrywane. Oferta musi zawierać wszystkie powyższe elementy. 4.2 Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych. 4.3 Termin realizacji zlecenia: 15.09.2014r. 4.4 Wymaga się, aby oferta była ważna do 30.08.2014r. 4.5 Ofertę należy dostarczyć do dnia 13.08.2014r., do godz. 16:00 w jeden z następujących sposobów: a) przesłać pocztą, kurierem lub dostarczyć osobiście na adres siedziby firmy (w przypadku przesyłki kurierskiej lub pocztowej obowiązuje data wpływu dokumentów do sekretariatu firmy) b) przesłać podpisany skan drogą elektroniczną na adres e-mail: pawel.gredysa@avenirmed.com Oferty, które wpłyną po wyżej wskazanym terminie nie będą rozpatrywane. Oferty które wpłyną na innym, niż dołączony do zapytania ofertowego wzorze oferty, nie będą rozpatrywane. Oferent może przed upływem terminu składania ofert wycofać swoją ofertę. Wybór wykonawcy zlecenia nastąpi do dnia 15.08.2014 w oparciu o oferty złożone w formie pisemnej w terminie określonym w niniejszym zaproszeniu. Decyzja o wyborze wykonawcy zostanie umieszczona na stronie internetowej: www.twojesoczewki.com 6

5. KRYTERIA WYBORU OFERTY I ICH ZNACZENIE Przy wyborze najkorzystniejszej oferty Zamawiający będzie kierować się następującymi kryteriami oraz w następujący sposób będzie oceniać oferty w poszczególnych kryteriach: Lp. Kryterium Maksymalna liczba punktów 1 Cena 50 2 Liczba zrealizowanych systemów o podobnym charakterze 30 3 Okres trwania gwarancji oraz asysty technicznej 10 4 Doświadczenie kierownika projektu 10 Razem: 100 1. Kryterium Cena (skala 0-50) W kryterium Cena maksymalną liczbę punktów otrzyma oferta zawierająca najniższą cenę. Liczba punktów dla każdej następnej oferty zostanie obliczona w następujący sposób: cena najniższa Liczba punktów = ------------------------------------------ X 50 cena oferty ocenianej Do wyliczenia punktów zostanie przyjęta cena netto zawarta w formularzu ofertowym, wyliczona z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. 2. Kryterium Liczba zrealizowanych systemów o podobnym charakterze (skala 0-30) Wykonawca musi posiadać doświadczenie w realizacji systemów informatycznych o podobnych charakterze. Wymaga się, aby miał zrealizowane minimum dwa tego typu zlecenia (kompleksowe przygotowanie i wdrożenie systemu informatycznego o podobnym charakterze). Za udokumentowane dwa wdrożenia Oferent otrzyma 5 punktów, za każde kolejne wdrożenie dodatkowe pięć punktów. Maksymalna ilość punktów 30 ze zrealizowanie 7 wdrożeń lub więcej. Liczba udokumentowanych Liczba punktów wdrożeń poniżej 2 0 2 5 3 10 4 15 5 20 6 25 7 i więcej 30 7

3. Kryterium Okres trwania gwarancji oraz asysty technicznej (skala 0-10) 0 - punktów uzyska oferta Wykonawcy, który zaproponuje świadczenie usług gwarancji i asysty technicznej przez okres 0-12 miesięcy (liczone od dnia podpisania protokołu odbioru końcowego przedsięwzięcia). 5 - punktów uzyska oferta Wykonawcy, który zaproponuje świadczenie usług gwarancji i asysty technicznej przez okres minimum 13-24 miesięcy (liczone od dnia podpisania protokołu odbioru końcowego przedsięwzięcia). 10 - punktów uzyska oferta Wykonawcy, który zaproponuje świadczenie usług gwarancji i asysty technicznej przez okres powyżej 24 miesięcy (liczone od dnia podpisania protokołu odbioru końcowego przedsięwzięcia. 4. Kryterium Doświadczenie kierownika projektu (skala 0-10) Wykonawca, do realizacji zlecenia powinien wskazać kierownika projektu, który musi posiadać doświadczenie w realizacji systemów informatycznych o podobnych charakterze. Kierownik projektu musi wykazać się: co najmniej 10-letnim doświadczeniem w prowadzeniu podobnych projektów oraz posiadać certyfikat zarządzania projektami w metodologii Prince-2 lub pokrewnej lub posiadać wykształcenie wyższe informatyczne, z zakresu inżynierii oprogramowania lub wykształcenie pokrewne Za udokumentowanie spełnienie tego kryterium Oferent otrzyma 5 punktów, za co najmniej 15-letnie doświadczenie w prowadzeniu podobnych projektów Oferent otrzyma 10 punktów. Maksymalna ilość punktów za spełnienie tego kryterium to 10. Doświadczenie kierownika projektu Mniejsze niż 10-ci letnie doświadczenie i / lub brak wymaganego certyfikatu lub wykształcenia Co najmniej 10-cio letnie doświadczenie i wymagany certyfikat lub wykształcenie Co najmniej 15-sto letnie doświadczenie i wymagany certyfikat lub wykształcenie Liczba punktów 0 5 10 Ostateczny wynik oceny oferty będzie sumą liczby punktów, jaką otrzymała dana oferta w ramach poszczególnych kryteriów oceny (punkty przyznane ofercie w poszczególnych kryteriach zostaną do 8

siebie dodane). Zamawiający udzieli zamówienia Wykonawcy, którego oferta uzyskała sumarycznie największą liczbę punktów. 6. INNE a) Zamawiający zastrzega sobie prawo do unieważnienia postępowania bez podania przyczyny lub do zamknięcia postępowania bez wyboru oferty; b) do upływu terminu składania ofert Zamawiający zastrzega sobie prawo zmiany treści niniejszego Zapytania ofertowego; c) Zamawiający zastrzega sobie prawo do negocjacji warunków umowy lub odstąpienia od podpisania umowy w przypadku, kiedy kwota zawarta w najkorzystniejszej z nadesłanych ofert, przekroczy kwotę przeznaczoną na sfinansowanie kosztów realizacji zlecenia określoną w budżecie projektu Wdrożenie systemu klasy B2B integrującego zarządzanie procesami biznesowymi pomiędzy Avenir Medical a jego partnerami lub w przypadku wystąpienia innych, niezależnych od Zamawiającego okoliczności uniemożliwiających podpisanie umowy. 7. ZAŁĄCZNIKI Do zapytania dołączono następujące załączniki, które stanowią jego integralną część: Zał. 1. Wzór formularza oferty cenowej. Zał. 2. Wzór oświadczenia o braku powiązań. 9

Załącznik nr 1 /pieczęć lub dane Oferenta/ AVENIR MEDICAL SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ SPÓŁKA KOMANDYTOWO - AKCYJNA Ul. Centralna 24 52-114 Wrocław Formularza oferty cenowej Nawiązując do zapytania ofertowego nr 01/8.2/PO IG z dnia 06.08.2014r. dotyczącego zaprojektowania, stworzenia i wdrożenia systemu informatycznego integrującego zarządzanie procesami biznesowymi pomiędzy Zamawiającym i jego partnerami biznesowymi firma:..... oferuje wykonanie całości zlecenia za cenę łączną:. PLN brutto, w tym cena netto wynosi PLN oraz VAT PLN. 1. Dane szczegółowe oferenta Nazwa Adres siedziby NIP REGON Numer telefonu Adres e-mail 1

2. Termin realizacji zlecenia:. 3. Okres gwarancji oraz asysty technicznej miesięcy od dnia podpisania protokołu końcowego odbioru całego systemu. 4. Oświadczam, że firma posiada wymagane doświadczenie w realizacji systemów informatycznych o podobnym charakterze (kompleksowym przygotowaniu i wdrożeniu). Na dzień dokonała wdrożeń systemów informatycznych o podobnym charakterze, czego potwierdzeniem są następujące referencje lub protokoły odbioru proszę wymienić i dołączyć do oferty: a) b) c) d) e) f) g). 5. Oświadczam, że wyznaczony przez Oferenta do prowadzenia zlecenia Kierownik projektu (imię i nazwisko) posiada: wymagane doświadczenie w prowadzeniu podobnych projektów oraz posiada certyfikat zarządzania projektami w metodologii Prince-2 lub pokrewnej lub posiada wykształcenie wyższe informatyczne, z zakresu inżynierii oprogramowania lub wykształcenie pokrewne. Oświadczam, że na dzień Kierownik projektu posiada co najmniej -letnie doświadczenie w prowadzeniu podobnych projektów i wdrożeń systemów informatycznych o podobnym charakterze oraz posiada: certyfikat zarządzania projektami w metodologii Prince-2 certyfikat zarządzania projektami w metodologii pokrewnej wykształcenie wyższe informatyczne, z zakresu inżynierii oprogramowania wykształcenie pokrewne * proszę wybrać i zaznaczyć jedno, właściwe TAK* NIE* 2

czego potwierdzeniem są następujące kserokopie certyfikatów/ dyplomu proszę wymienić i dołączyć do oferty: a) b) c) 6. Oświadczam, że system zostanie wdrożony w polskiej wersji językowej 7. Termin ważności oferty: 30.08.2014r. 8. Oświadczam, że zapoznałam/em się z przedmiotem zamówienia i nie wnoszę do niego żadnych zastrzeżeń. 9. Oświadczam, że zapoznałam/em się z istotnymi dla zamawiającego warunkami oferty i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy na określonych tam warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. /miejscowość, data/. /pieczęć, podpis / 3

Załącznik nr 2 /pieczęć lub dane Oferenta/ Oświadczenie o braku powiązań kapitałowych i osobowych Ja, niżej podpisany(a): działając w imieniu i na rzecz: (pełna nazwa Oferenta) (adres siedziby oferenta) oświadczam, że nie jestem powiązany z Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy osobowo lub kapitałowo, gdzie poprzez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym a Wykonawcą, polegające na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu udziałów lub co najmniej 5 % akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze wykonawcy, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli....... (miejscowość i data) (podpis i pieczęć)