Czas. Stomatol., 2007, LX, 4, 240-248 2007 Polish Dental Association http://www.czas.stomat.net Porównanie techniki regeneracji przyzębia z użyciem białek pochodnych matrycy szkliwa a techniką kombinowaną Comparison of periodontal regenerative techniques: matrix derivative proteins with or without bone substitute Małgorzata Pietruska 1, Jan Pietruski 2, Agnieszka Paniczko 1, Stefan Sobaniec 1 Z Zakładu Chorób Przyzębia i Błony Śluzowej Jamy Ustnej AM w Białymstoku 1 p.o. kierownika: dr hab. M. Pietruska Z Praktyki Stomatologicznej w Białymstoku 2 Streszczenie Cel pracy: porównawcza ocena regeneracji przyzębia po zastosowaniu dwóch technik regeneracyjnych: biomodyfikacji powierzchni korzeni z użyciem białek pochodnych matrycy szkliwa (EMD) z techniką kombinowaną (biomodyfikacja powierzchni korzeni z użyciem EMD z jednoczesnym wypełnieniem ubytków ksenogenicznym substytutem kości). Materiał i metody: badaniami objęto 24 ogólnie zdrowe osoby z przewlekłym lub agresywnym zapaleniem przyzębia. Warunkiem kwalifikującym do badań było stwierdzenie w badaniu klinicznym kieszonki przyzębnej o głębokości minimalnej 6 mm oraz na rtg pionowego ubytku kostnego o głębokości co najmniej 3 mm. Oceniono parametry kliniczne (głębokość kieszonek przyzębnych, położenie przyczepu łącznotkankowego i recesję przyzębia) oraz radiologiczne (głębokość i szerokość ubytku). Wyniki: w badaniu kontrolnym po roku od zabiegu chirurgicznego niezależnie od zastosowanego leczenia odnotowano istotną poprawę parametrów klinicznych i radiologicznych. Nie stwierdzono żadnych różnic w wartościach parametrów klinicznych i radiologicznych po leczeniu pomiędzy dwiema badanymi grupami. Wnioski: dodatkowe wprowadzenie do ubytku kostnego heterogennego substytutu po wcześniejszej biomodyfikacji korzenia EMD nie przynosi dodatkowych korzyści w większej redukcji parametrów klinicznych i radiologicznych. Summary Aim of the study: To compare the efficacy of periodontium regeneration following two regenerative techniques: biomodification of the root surface with enamel matrix derivative proteins (EMD), and combined technique (biomodification of the root surface with EMD in combination with xenogenic bone substitute to fill bone defects). Material and methods: 24 healthy individuals with chronic or aggressive periodontitis were included in the study. Patients were qualified for the study if they manifested a minimum of 6 mm periodontal pocket depth, and vertical bone defect minimum 3 mm deep radiographically. Clinical (periodontal pocket depth, attachment level and gingival recession) and radiographic (depth and width of the defect) parameters were evaluated. Results: Recall examination one year after surgery revealed improvement in clinical and radiographic parameters irrespective of the chosen surgical technique. There were no statistically significant differences after treatment between evaluated groups either in clinical or radiological parameters. Conclusions: Supplementation of EMD with heterogenic bone substitute to fill bone defects during biomodification of the root surface does not result in any additional benefits of further reduction of clinical and radiographic parameters. HASŁA INDEKSOWE: regeneracja, białka pochodne matrycy szkliwa, wszczep ksenogenny KEYWORDS: regeneration, enamel matrix derivative, xenograft 240
2007, LX, 4 Porównanie technik regeneracji przyzębia Wstęp Jedną z technik regeneracyjnych stosowanych w leczeniu pionowych ubytków kostnych w przyzębiu jest technika biomodyfikacji powierzchni korzeni z użyciem białek pochodnych matrycy szkliwa (EMD). Gojenie tkanek poprzez aktywację procesów regeneracyjnych w wyniku aplikacji białek matrycy szkliwa zostało udowodnione w badaniach histopatologicznych. W pierwszych doniesieniach dotyczących EMD podawano, że białka matrycy szkliwa nie tylko stymulują powstawanie tkanki kostnej oraz włókien ozębnej o identycznym układzie jak w zdrowym przyzębiu, ale także cementu bezkomórkowego, który rzadko powstawał po zastosowaniu innych technik regeneracyjnych [5, 9, 16]. Z ostatnio wykonanych badań wynika, iż po EMD, tak jak po zastosowaniu innych technik regeneracyjnych, powstaje przede wszystkim cement komórkowy [16, 25, 27]. Mechanizm działania białek pochodnych matrycy szkliwa nie jest ciągle do końca poznany. Uważa się, że białka matrycy działają na różne typy komórek, zwiększając w nich poziom cyklicznego adenozynomonofosforanu (camp). Stymulują one fibroblasty więzadła i dziąsła do wydzielania transformujacego czynnika wzrostu beta (TGF-β) i interleukiny 6 (IL-6), jak również aktywują proliferację preosteoblastów i różnicowanie niedojrzałych osteoblastów [14, 22, 30]. Preparat jest bezpieczny pomimo, że jest to obcogatunkowy materiał organiczny i nawet wielokrotna aplikacja EMD nie aktywuje odpowiedzi komórkowej i humoralnej organizmu [19]. EMD mogą być również stosowne łącznie z innymi preparatami regeneracyjnymi takimi jak substytuty kości. W ostatnich latach coraz częściej pojawiają się doniesienia oceniające skuteczność łączenia różnych technik regeneracyjnych [2, 3, 6, 11, 12, 15, 17, 18, 27]. Łączenie technik ma na celu poszukiwanie takich procedur zabiegowych, które pozwoliły by na uzyskanie optymalnych wyników klinicznych oraz na histologiczne potwierdzone odtworzenie nowego przyczepu łącznotkankowego. Jednym z najnowszych substytutów kości pochodzenia zwierzęcego jest preparat Apatos Spongiosa zbudowany z hydroksyapatytu. Jest to materiał o mikroporowatej konsystencji ułatwiającej tworzenie się nowej kości i minimalnym czasie resorpcji wynoszącym 3 miesiące. Ze względu na to, iż materiał ten jest nowością na rynku, nie znaleziono w piśmiennictwie doniesień oceniających jego zastosowanie w regeneracji przyzębia. Cel pracy Badania własne podjęto w celu klinicznej i radiologicznej oceny regeneracji aparatu zawieszeniowego zęba po zastosowaniu następujących technik regeneracyjnych: biomodyfikacji powierzchni korzeni z użyciem EMD i biomodyfikacji powierzchni korzeni z użyciem EMD i jednoczesnym wypełnieniem ubytków ksenogenicznym substytutem kości. Materiał i metody Badaniami objęto 24 ogólnie zdrowe osoby z przewlekłym lub agresywnym zapaleniem przyzębia w wieku 22-47 lat, w tym 14 kobiet i 10 mężczyzn. Badania zostały zatwierdzone przez Komisję Bioetyczną AMB. Warunkiem kwalifikującym do badań było stwierdzenie w badaniu klinicznym kieszonki przyzębnej o głębokości minimalnej 6 mm, zaś w badaniu rentgenowskim pionowego ubytku kostnego o głębokości co najmniej 3 mm. Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy. U pacjentów grupy I wykonano zabiegi biomodyfikacji powierzchni korzeni z użyciem EMD (15 ubytków), zaś 241
M. Pietruska i in. Czas. Stomatol., u pacjentów grupy II zabiegi biomodyfikacji powierzchni korzeni z użyciem EMD z jednoczesnym wypełnieniem ubytków ksenograficznym substytutem kości (15 ubytków). W I grupie osiem leczonych ubytków kostnych było ubytkami dwuściennymi, pięć było ubytkami złożonymi trój i dwuściennymi, zaś pozostałe 2 były ubytkami trójściennymi. W II grupie również dominowały ubytki dwuścienne 9 ubytków, kolejne 3 były ubytkami złożonymi trój i dwuściennymi, zaś pozostałe 3 były ubytkami trójściennymi. Oceny przyzębia dokonano na podstawie badania klinicznego i radiologicznego. Badanie kliniczne wykonano 2 razy: tydzień przed zabiegiem chirurgicznym i rok po zabiegu. Do badań używano sondy periodontologicznej PCPUNC15 (Hu-Friedy, USA). Oceniono następujące parametry kliniczne: głębokość kieszonek przyzębnych w mm (PPD), położenie przyczepu łącznotkankowego w mm (CAL), recesję przyzębia w mm (9R). Pomiary były wykonane w 6 punktach przy danym zębie, przy czym do oceny wykorzystano najniżej położony punkt w kieszonce przyzębnej. Punktem odniesienia było połączenie cementu i szkliwa (CEJ) lub brzeg wypełnienia czy korony protetycznej. Badanie radiologiczne było wykonane również dwukrotnie: przed zabiegiem chirurgicznym i rok po zabiegu. Wykonywano rentgenowskie wewnątrzustne zdjęcia zębowe techniką kąta prostego. Używano aparatu Prostyle Intra (Planmeca, Finlandia) z długim tubusem oraz klisz Ektaspeed Plus (Kodak, Rochester, Nowy Jork, USA). Ocena zdjęć RTG odbywała się przy dobrym świetle, w powiększeniu (x 2,5) i dotyczyła następujących parametrów: głębokości ubytku w mm (pionowy odcinek pomiędzy punktem na szczycie wyrostka zębodołowego i punktem na powierzchni korzenia, gdzie szerokość ozębnej była prawidłowa), szerokości ubytku w mm (poziomy odcinek pomiędzy punktami na powierzchni korzenia i na brzegu ubytku kostnego w najbardziej dokoronowej części wyrostka zębodołowego). Grupa I biomodyfikacja powierzchni korzeni z użyciem białek pochodnych matrycy szkliwa Zabiegi chirurgiczne były wykonane w znieczuleniu miejscowym (4% Ubistesin, 3M ESPE). Po wykonaniu cięcia rowkowego odwarstwiano płat śluzówkowo-okostnowy po stronie przedsionkowej i językowej. Następnie usuwano tkankę ziarninową i dokładnie oczyszczano oraz wygładzano powierzchnię korzeni, używając narzędzi ultradźwiękowych, a także ręcznych. Po oczyszczeniu pole operacyjne przepłukiwano solą fizjologiczną, a następnie powierzchnie korzeni wytrawiano przez 2 minuty 24% EDTA o obojętnym ph (PrefGel, Straumann, Niemcy) w celu usunięcia warstwy mazistej. Ponownie przepłukiwano pole operacyjne i na czystą powierzchnię korzeni nanoszono EMD - Emdogain (Straumann, Niemcy), począwszy od dna ubytku kostnego. Następnie płat reponowano dokoronowo, a ubytki wypełnione żelem szczelnie zeszywano nieresorbowalnymi nićmi. Szwy były zdejmowane po 14 dniach od zabiegu. Wszystkim pacjentom zlecono antybiotyk-1000 mg amoksycyliny 2 razy dziennie przez tydzień. Ponadto polecono pacjentom: zaniechanie mechanicznego oczyszczania zębów w rejonie objętym zabiegiem chirurgicznym przez 4 tygodnie, płukanie jamy ustnej roztworem dwuglukonianu chlorheksydyny (Eludril, Pierre Fabre Medicament, Francja) przez 6 tygodni. Po 4 tygodniach od zabiegu pacjenci otrzymali miękkie szczotki do zębów i rozpoczęli delikatne 242
2007, LX, 4 Porównanie technik regeneracji przyzębia oczyszczanie zębów metodą roll. Wizyty kontrolne były ustalane po 2, 4 i 6 tygodniach od zabiegu, a następnie co 2 miesiące i miały na celu ocenę gojenia oraz higieny jamy ustnej. W pierwszym roku po zabiegu usuwano płytkę naddziąsłową i nie wykonywano żadnych zabiegów w obrębie leczonych kieszonek. Grupa II - biomodyfikacja powierzchni korzeni z użyciem EMD łącznie z wypełnieniem ubytku ksenogenicznym substytutem kości. Procedura chirurgiczna tego typu zabiegu była identyczna. Dodatkowo po nałożeniu EMD na powierzchnię korzenia ubytek kostny wypełniano wszczepem ksenogenicznym Apatos Spongiosa (OsteoBiol, Włochy) zmieszanym wcześniej z żelem Emdogain. Wyniki poddano analizie statystycznej, wykorzystując pakiet SPSS 8.0 for Windows. Dla każdej zmiennej wyliczono średnią, odchylenie standardowe, minimalną i maksymalną wartość. Do porównań między grupami zastosowano test t-studenta dla zmiennych niezależnych. Porównując zmiany parametrów w odstępach czasowych w poszczególnych grupach zastosowano test t- Studenta dla par. Za różnice istotne statystycznie przyjęto dane, przy których poziom istotności p<0,05. Wyniki We wszystkich badanych przypadkach gojenie po zabiegu było prawidłowe i nie zaobserwowano żadnych powikłań w czasie rocznej obserwacji. W badaniu wstępnym stwierdzono, iż wyjściowe parametry kliniczne i radiologiczne miały podobne wartości w obu grupach. W badaniu kontrolnym wykonanym rok po zabiegu chirurgicznym niezależnie od zastosowanego leczenia odnotowano istotną poprawę parametrów klinicznych i radiologicznych. W grupie I średnia głębokość kieszonek przyzębnych uległa redukcji o 5,1 mm, zaś w grupie II o 5,2 mm. Redukcji uległa także średnia wartość CAL odpowiednio o 4,6 mm i 4,9 mm. Wartość recesji tkanek miękkich po zabiegu chirurgicznym wzrosła istotnie o 0,5 mm w grupie I i 0,8 mm w grupie II. Analiza wyników pomiarów uzyskanych za pomocą badań rentgenowskich wykazała statystycznie istotne zmniejszenie głębokości i szerokości ubytków kostnych. Średnia głębokość ubytków zmniejszyła się o 4,5 mm w grupie I i o 4,1 mm w grupie II, zaś średnia szerokość ubytków odpowiednio o 1,8 mm i 1,9 mm. Nie stwierdzono żadnych różnic w wartościach parametrów klinicznych i radiologicznych po leczeniu pomiędzy dwiema badanymi grupami (ryciny 1-4). Dane liczbowe dotyczące poszczególnych parametrów zawarto w tabelach 1 i 2. Dyskusja Wykonane badania wskazują na dobry wynik leczenia ubytków śródkostnych po zastosowaniu wybranych dwóch technik regeneracyjnych. Wszystkie używane materiały były dobrze tolerowane przez tkanki przyzębia o czym świadczy prawidłowe, bez alergicznych i zapalnych powikłań gojenie tkanek przyzębia po zabiegach chirurgicznych. W prezentowanych badaniach uzyskano bardzo podobną poprawę parametrów klinicznych i radiologicznych w obu grupach pacjentów. Po roku w badaniu kontrolnym stwierdzono istotne spłycenie głębokości kieszonek przyzębnych - w grupie pierwszej o 5,1 mm i 5,2 mm w grupie drugiej. Wyniki naszych badań ściśle korespondują z wynikami uzyskanymi przez innych autorów. Sculean i wsp. [24, 25, 26] w kolejnych doniesieniach podawali redukcję PPD średnio o 4,4 mm, 3,8 mm i 5,7 mm. Heden i wsp. [8] w rok po zastosowa- 243
M. Pietruska i in. Czas. Stomatol., Ryc. 1; a rentgenowskie zdjęcie zębowe przed leczeniem. Ubytek dwuścienny zlokalizowany w okolicy zęba 45, b rentgenowskie zdjęcie zębowe rok po leczeniu z zastosowaniem EMD. Ryc. 2; rentgenowskie zdjęcie zębowe przed leczeniem. Ubytek złożony trój i dwuścienny w okolicy zęba 32, b rentgenowskie zdjęcie zebów rok po leczeniu z zastosowaniem EMD + Apatos. niu EMD w leczeniu głównie dwuściennych ubytków kostnych uzyskali spłycenie kieszonek średnio o 5,2 mm. Ci sami zaś autorzy w innym doniesieniu, po zbadaniu 72 ubytków kostnych stwierdzili redukcję PPD średnio o 4,7 mm [7]. Silvestri i wsp. [28] opisując pojedyncze przypadki zabiegów regeneracyjnych z użyciem EMD, uzyskali redukcję PPD o 8 mm, ale są to raczej wartości krańcowe, uzyskiwane rzadko. W badaniu kontrolnym stwierdzono również istotną poprawę położenia przyczepu łącznotkankowego w poszczególnych grupach. Analogiczne średnie wartości w położeniu CAL uzyskali inni autorzy. Sculean i wsp. [26] po zabiegu z zastosowaniem EMD w leczeniu 32 ubytków kostnych (w tym 29 dwuściennych i 3 trójściennych) zaobserwowali średnią redukcję CAL z 10,6 mm na 7,6 mm, a więc o 3 mm. Inne doniesienia tego autora zawierają podobne dane, gdzie średni zysk w położeniu CAL wyniósł 3,1 mm oraz 3 mm [24, 25]. Z badań Okuda i wsp. [20], Eger i wsp. [4] oraz Heijl i wsp. [10] wynika, że przyrost przyczepu może być znacznie mniejszy i może wynosić 1,72 mm, 2,09 mm oraz 2,3 mm. Heden i 244
2007, LX, 4 Porównanie technik regeneracji przyzębia T a b e l a 1. Parametry kliniczne i radiologiczne w badaniu wstępnym rok po zabiegu chirurgicznym (średnie ± odchylenie standardowe) w grupie I leczonej EMD Parametr Badanie I Badanie II Różnica PPD 8,6 ± 2,2 3,5 ± 1,0* 5,1 CAL 9,7 ± 2,4 5,1 ± 2,2* 4,6 GR 1,0 ± 1,2 1,5, ± 1,2* 0,5 głębokość ubytku 5,4 ± 1,5 0,9 ± 0,6* 4,5 szerokość ubytku 2,4 ± 0,4 0,6 ± 0,6* 1,8 * różnica statystycznie istotna między badaniem wstępnym i po roku (p<0,001). T a b e l a 2. Parametry kliniczne i radiologiczne w badaniu wstępnym i rok po zabiegu chirurgicznym (średnie ± odchylenie standardowe) w grupie II leczonej EMD + Apatos Parametr Badanie I Badanie II Różnica PPD 8,4 ± 2,0 3,2 ± 0,6* 5,2 CAL 9,3 ± 2,6 4,4 ± 1,0* 4,9 GR 0,5 ± 0,7 1,3 ± 0,8* 0,8 głębokość ubytku 4,9 ± 1,8 0,8 ± 0,4* 4,1 szerokość ubytku 2,3 ± 0,5 0,6 ± 0,5* 1,9 * różnica statystycznie istotna między badaniem wstępnym i po roku (p<0,001). wsp. [7, 8] i Silvestri i wsp. [28] podają, iż po zabiegu chirurgicznym z zastosowaniem EMD można osiągnąć poprawę położenia przyczepu o 4,6 mm i 4,2 mm oraz 5 mm. W przypadku głębokich ubytków kostnych niektórzy autorzy zaobserwowali znaczną poprawę w położeniu przyczepu - 6,5 mm [1]. Recesja tkanek miękkich po zabiegach w obu grupach pacjentów wynosiła odpowiednio 0,5 mm i 0,8 mm. Parametr ten charakteryzuje się znaczną rozbieżnością wyników podawanych przez różnych autorów. Sculean i wsp. [26] stwierdzili 1,5 mm pozabiegową recesję przyzębia. Ten sam autor w innych doniesieniach mówi o niewielkiej, bo 0,8 mm recesji, albo też bardzo dużej 2,3 mm recesji przyzębia [23, 24]. W jeszcze innych doniesieniach podawane są znacznie mniejsze, bo 0,3 mm, różnice w wartości GR przed i po leczeniu [31]. Tak duża różnorodność w wartościach tego parametru wynikać może z różnic w zaawansowaniu zmian w przyzębiu i różnych technik chirurgicznych. Niewielka recesja przyzębia po zabiegu chirurgicznym może mieć zasadniczy wpływ na zysk w położeniu przyczepu łącznotkankowego. Heden i wsp. [8] wysokie wartości recesji po zabiegach korelują z mniejszym zyskiem w położeniu przyczepu. Wydaje się, że tą obserwację potwierdzają wyniki własne, gdzie przy stosunkowo niskiej recesji przyzębia uzyskano znaczny zysk w położeniu przyczepu. 245
M. Pietruska i in. Czas. Stomatol., Odbiciem zmian w obrębie kości wyrostka zębodołowego są zmiany w obrazie rentgenowskim. Po leczeniu zmniejszeniu uległy średnia głębokość i szerokość ubytków kostnych. Głębokość ubytków w grupie leczonej EMD zmniejszyła się o 4,5 mm, a szerokość o 1,8 mm. Wyniki nasze znajdują potwierdzenie w pracach innych autorów. Cardaropoli i wsp. [1] odnotowali 4,7 mm zmianę w głębokości ubytków. Inne doniesienia wskazują na mniejsze spłycenie ubytków kostnych - o 2,9 mm, 3,1 mm oraz na mniejszą redukcję szerokości ubytków o 1,3 mm [7, 26]. Według Tsitoura i wsp. [29] badanie radiologiczne może być również badaniem prognostycznym, bowiem pomiar kąta ubytku na diagnostycznym zdjęciu rentgenowskim może być pomocny w ocenie regeneracji. Autorzy ci uważają, że jeżeli kąt ubytku na RTG nie przekracza 22 stopni, to zysk w położeniu przyczepu klinicznego będzie wynosił co najmniej 4 mm. Zucchelli i wsp. [33] podają, iż dodatkowe wypełnienie ubytku kostnego wszczepem heterogennym po wcześniejszej biomodyfikacji korzenia prowadzi do uzyskania lepszych wyników. Pozwala to na redukcję CAL o 5,8 mm i redukcję głębokości ubytków o 5,3 mm. W porównywanej grupie, w której do leczenia użyto tylko EMD uzyskano mniejszą, bo 4,9 mm redukcję CAL i 4,3 mm redukcję głębokości ubytków. W innym doniesieniu porównującym powyższe techniki stwierdzono po leczeniu podobne wartości PPD i CAL dla obu typów zabiegów. Natomiast wartość recesji przyzębia była istotnie mniejsza, a wypełnienie ubytków nową kością było istotnie większe w grupie leczonej EMD ze wszczepem [32]. Scheyer i wsp. [21] porównali wyniki leczenia pacjentów, u których jednocześnie wykorzystano EMD i heterogenny wszczep z wynikami pacjentów, u których ubytki kostne wypełniono tylko wszczepem. Badania kliniczne i zabiegi re-entry wykazały podobną skuteczność obu tych technik zabiegowych. Porównywalne pod względem klinicznym są także inne kombinacje preparatów, mianowicie: EMD z heterogennym wszczepem kostnym i EMD z autogennym systemem fibrynogenu i fibronektyny [13]. Podsumowanie Z prezentowanych badań własnych wynika, że dodatkowe wprowadzenie do ubytku kostnego heterogennego substytutu po wcześniejszej biomodyfikacji korzenia EMD nie wpłynęła na wyniki leczenia oceniane za pomocą parametrów klinicznych i radiologicznych. Piśmiennictwo 1. Cardaropoli G, Leonhardt A S: Enamel matrix proteins in the treatment of deep intrabony defects. J Periodontol 2002, 73: 501-504. 2. Cole R T, Crigger M, Bogle G., Egelberg J, Selvig K A: Connective tissue regeneration in periodontally diseased teeth. A histologic study. J Periodont Res 1980, 15: 1-9. 3. Egelberg J: Regeneration and repair of periodontal tissue. J Periodont Res 1987, 22: 233-242. 4. Eger T, Müller H P: Periodontal regeneration in vertical bone defects with re-absorbable membranes and enamel matrix proteins. A comparative clinical study. J Germ Dent 1998, 9: 590-594. 5. Hammarström L, Heijl L, Gestrelius S: Periodontal regeneration in a buccal dehiscence model in monkeys after application of enamel matrix proteins. J Clin Periodontol 1997, 24: 669-677. 6. Harris R J: Treatment of furcation defects with an allograft-alloplast-tetracycline composiste bone graft combined with GTR: human histologic evalutation of a case report. 246
2007, LX, 4 Porównanie technik regeneracji przyzębia Int J Periodontics Restorative Dent 2003, 23: 381-387. 7. Heden G: A case raport study of 72 consecutive Emdogain - treated intrabony periodontal defects: clinical and radiographic findings after 1 year. Int J Periodontics Restorative Dent 2000, 20: 127-139. 8. Heden G, Wennström J, Lindhe J: Periodontal tissue alterations following Emdogain treatment of periodontal sites with angular bone defects. J Clin Periodontol 1999, 26: 855-860. 9. Heijl L.: Periodontal regeneration with enamel matrix derivative in one human experimental defect. A case report. J Clin Periodontol 1997, 24: 693-696. 10. Heijl L, Heden G, Svärdström G, Östgren A: Enamel matrix derivative (Emdogain) in the treatment of intrabony periodontal defects. J Clin Periodontol 1997, 24: 705-714. 11. Kim T S, Knittel M, Dorfer C, Steinbrenner H, Holle R, Eickholz P: Comparison of two types of syntehtic biodegradable barreirs for GTR in interproximal infrabony defects: clinical and radiographic 24-month results. Int J Periodontics Restorative Dent 2003, 23: 481-489. 12. Laurell, Gottlow J, Zybutz M, Persson R: Treatment of intrabony defects by different surgical procedures. A literature review. J Periodontol 1998, 69: 303-313. 13. Lekovic V, Camargo P M, Weinlaender M, Vasilic N, Djordjevic M, Kenney E B: The use of bovine porous bone mineral in combination with enamel matrix proteins or with an autologous fibrinogen/fibronectin system in the treatment of intrabony periodontal defects in humans. J Periodontol 2001, 72: 1157-1163. 14. Lyngstadaas S P, Lundberg E, Ekdahl H, Andersson C, Gestrelius S: Autocrine growth factors in human periodontal ligament cells cultured on enamel matrix derivative. J Clin Periodontol 2001, 28: 181-188. 15. Maragos P, Bissada N F, Wang R, Cole B P: Comparison of three methods using calcium sulfate as a graft/barrier material for the treatment fo class II mandibular molar furcation defects. Int J Periodontics Restorative Dent 2002, 22: 493-501. 16. Mellonig J T: Enamel matrix derivative for periodontal reconstructive surgery: technique and clinical and histologic case report. Int J Periodontics Restorative Dent 1999, 19: 9-19. 17. Minabe M, Kodama T, Kogou T, Takeuchi K, Fushimi H, Sugiyama T, Mitarai E: A comparative study of combined treatment with collagen membrane and enamel matrix proteins for the regeneration of intraosseous defects. Int J Periodontics Restorative Dent 2002, 22: 595-605. 18. Nevins M L, Camelo M, Lynch S E, Schenk R K, Nevins M: Evaluation of periodontal regeneration folowing grafting intrabony defects with Bio-Oss collagen: a human histologic report. Int J Periodontics Restorative Dent 2003, 23: 9-17. 19. Nikolopoulos S, Peteinaki E, Castanas E: Immunologic effects of Emdogain in humans: one-year results. Int J Periodontics Restorative Dent 2002, 22: 269-277. 20. Okuda K, Momose M, Miyazaki A, Murata M, Yokoyama S, Yonezawa Y, Wolff L F, Yoshie H: Enamel matrix derivative in the treatment of human intrabony osseous defects. J Periodontol 2000, 71: 1821-828. 21. Scheyer E T, Velasquez-Plata D, Brunsvold M A, Lasho D J, Mellonig J T: A clinical comparison of a bovine-derived xenograft used alone and in combination with enamel matrix derivative for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J Periodontol 2002, 73: 423-432. 22. Schwartz Z, Carnes D L Jr, Pulliam R: Porcine fetal enamel matrix derivative stimulates proliferation but not differentiation of pre-osteoblastic 2T9 cells, inhibits proliferation and stimulates differentiation of osteoblast-like MG63 cells, and increases proliferation and differentiation of normal human osteoblast NHOst cells. J Periodontol, 2000, 71: 1287-247
M. Pietruska i in. Czas. Stomatol., 1296. 23. Sculean A, Blaes A, Chiantella G C, Donos N, Sculean A E, Brecx M: Treatment of advanced intrabony defects with enamel matrix protein derivative. J Paradontol d Implantol Orale, 1999, 18: 377-391. 24. Sculean A, Donos N, Blaes A, Lauermann M, Reich E, Brecx M: Comparison of enamel matrix protein and bioabsorbable membranes in the treatment of intrabony periodontal defects. A split mouth study. J Periodontol 1999, 70: 255-262. 25. Sculean A, Donos N, Windisch P, Brecx M, Gera I, Reich E, Karring T: Healing of human intrabony defects following treatment with enamel matrix proteins or guided tissue regeneration. J Periodont Res 1999, 34: 310-322. 26. Sculean A, Reich E, Chiantella G C, Brecx M: Treatment of intrabony periodontal defects enamel matrix protein derivative (Emdogain): a raport of 32 cases. Int J Periodontics Restorative Dent 1999, 19: 157-163. 27. Sculean A, Windisch P, Keglevich T, Chiantella G C, Gera I, Donos N: Clinical and histologic evaluation of human intrabony defects treated with an enamel matrix protein derivative combined with a bovine-derived xenograft. Int J Periodontics Restorative Dent 2003, 23: 47-55. 28. Silvestri M, Rasperini G, Euwe E: Enamel matrix derivative in treatment of intrabony defects. Pract Periodontics Aesthet Dent 1999, 11: 615-618. 29. Tsitoura E, Tucker R, Suvan J, Laurell L, Cortellini P, Tonetti M: Baseline radiographic defect angle of the intrabony defect as a prognostic indicator in regenerative periodontal surgery with enamel matrix derivative. J Clin Periodontol 2004, 3: 643-647. 30. Van der Pauw M T, Van der Bos T, Everts V, Beertsen W: Enamel matrix-derivative protein stimulates attachment of periodontal ligament fibroblasts and enhances alkaline phosphatase activity and transforming growth factor β1 release of periodontal ligament and gingival fibroblasts. J Periodontol 2000, 71: 31-43. 31. Wachtel H, Schenk G, Bohm S, Weng D, Zuhr O, Hurzeler M B: Microsurgical access flap and enamel matrix derivative for the treatment of periodontal intrabony defects: a controlled clinical study. J Clin Periodontol 2003, 30: 496-504. 32. Velasquez-Plata D, Scheyer E T, Mellonig J T: Clinical comparison of an enamel matrix derivative used alone or in combination with a bovine-derived xenograft for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J Periodontol 2002, 73: 433-440. 33. Zucchelli G, Amore C, Montebugnoli L, De Sanctis M: Enamel matrix proteins and bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony defects: a comparative controlled clinical trial. J Periodontol 2003, 74: 1725-1735. Otrzymano: dnia 18.I.2007 r. Adres autorów: 15-096 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 7a. Tel: 085 7485527 Fax: 085 7447397 e-mail: perio@amb.edu.pl 248