BÓL W ZMIANACH ZWYRODNIENIOWYCH KRĘGOSŁUPA PAIN FROM SPONDYLOARTHROSIS

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, WANDA STRYŁA, MAGDALENA JAŁOWSKA BÓL W ZMIANACH ZWYRODNIENIOWYCH KRĘGOSŁUPA PAIN FROM SPONDYLOARTHROSIS Katedra i Klinika Rehabilitacji Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Wanda Stryła Streszczenie W opracowaniu przedstawiono nowy podział bólów krzyża według Maigne a. Autor ten omawia trzy główne obszary bólu dla potrzeb klinicznych. Pierwsza grupa obejmuje pacjentów z bólem pochodzenia kręgosłupowego (głównie krążki międzykręgowe i powierzchnie stawów międzykręgowych). Główną cechą określającą tę grupę jest ból pochodzenia organicznego. Pojęcie to jest opisane i obecnie dyskutowane, a także bazuje na faktach historycznych, obrazach klinicznych, testach i reakcji na leczenie. Druga grupa obejmuje pacjentów z rozlanym i stałym bólem krzyża bez pochodzenia organicznego. Przypuszcza się, że nie jest to ból pochodzący z kręgosłupa, ale jest spowodowany dysfunkcją nerwowych dróg bólowych. Trzecia grupa obejmuje pacjentów z czynnikami ryzyka o podłożu psychosocjalnym, ale nie ma dowodów na to, że źródło bólu znajduje się w kręgosłupie. Ten model ma zastosowanie dla bólów odcinka szyjnego lub lędźwiowego z/lub bez radikulopatii. Zakwalifikowanie pacjenta do jednej z tych grup jest względnie proste. Klasyfikacja ta ułatwia postępowanie terapeutyczne dotyczące pacjentów z zespołami bólowymi kręgosłupa. SŁOWA KLUCZOWE: bóle krzyża, diagnostyka bólu. Summary A new model for back pain is introduced. Three major groups (or circles ) of pain patients are described for the use of clinicians. The circle 1 is comprised of patients with pain from genuine spinal (mainly discs or facets) origin. The main feature identifying this group is the organic pattern of pain, a concept which is described and discussed, and which based on the history, the clinical signs, imaging tests and response to treatments. The circle 2 consists in patients with diffuse and permanent back pain, without any organic pattern. The pain, presumed to be not spinal in origin, is attributed to a dysfunction in the pain pathways. The circle 3 is comprised of patients with clear psychosocial risk factors and no evidence for a spinal origin of their pain. This model applies for lumbar or cervical pain, with or without radiculopathy. Classifying a given patient to one of the 3 circles is relatively easy. It should allow an easier management of the back pain patients. KEY WORDS: back pain, diagnosis of the pain. Problem leczenia zespołów bólowych kręgosłupa jest problemem społecznym. We Francji 50% pacjentów zgłaszających się do lekarza reumatologa skarży się na ból pleców, a nawet liczba ta jest większa jeżeli dotyczy specjalistów rehabilitacji, medycyny manualnej i osteopatii. Leczenie tak dużej liczby pacjentów pociąga za sobą wysokie koszty w przewlekłych zespołach bólowych. Potrzeba poprawy sposobu leczenia tych pacjentów i konieczności redukcji kosztów spowodowały wprowadzenie nowego podejścia do leczenia zwanego modelem psychosocjalnym. Ten model kładzie duży nacisk na czynniki psychologiczne i socjalne, które odgrywają dużą rolę w leczeniu pacjentów z przewlekłym bólem. Celem pracy jest zapoznanie i wprowadzenie do piśmiennictwa polskiego nowego modelu bólu według Maigne a dla ułatwienia diagnostyki i leczenia pacjentów ze zmianami kręgosłupa. Model Kartezjański Najprostszy sposób oceny bólu jest ten, który był opisany przez francuskiego filozofa Rene Descartesa, który uważał, że ból jest sygnałem aktualnego lub potencjalnego uszkodzenia tkanek. Ta typowo mechaniczna koncepcja jest określona przez Waddella jako model kartezjański albo jako model chorobowy, ponieważ ból jest przypisywany do uszkodzenia tkanek. Jeżeli pacjent cierpi z powodu bólu podejmuje się wszystkie dostępne środki po to, żeby znaleźć anatomiczną przyczynę bólu, jeżeli to konieczne także przy pomocy technik obrazowych. Leczenie prowadzi się w zależności od znalezionej przyczyny bólu. Jeżeli ból jest silny lub długo się utrzymuje jednocześnie ograniczając funkcje i pacjent cierpi na depresję, leczenie w zależności od przyczyny uszkodzenia powinno uwolnić go od bólu i przywrócić prawidłową funkcję oraz poprawić samopoczucie pacjenta. W modelu kartezjańskim jedyna przyczyna bólu, którą się uwzględnia, wynika z uszkodzenia tkanek, która powinna być zdiagnozowana i leczona. Krytyka modelu Kartezjańskiego Ten model nie jest właściwy dla niespecyficznych bólów krzyża, gdzie w wielu przypadkach nie można ustalić przyczynowego strukturalnego uszkodzenia (dyski międzykręgowe, powierzchnie stawowe) na podstawie badań klinicznych lub za pomocą technik obrazowych. Sporadycznie mogą występować asymptomatyczne nieprawidłowości. Jednak w przypadkach, kiedy ból staje się przewlekły często wydaje się, że staje się on niezależny od uszkodzenia tkanek i przechodzi w schorzenie bólowe. Z tych powodów model kartezjański nie ma zastosowania, a nawet powoduje zawyżone koszty leczenia spowodowane

2 180 Wanda Stryła, Magdalena Jałowska nie przynoszącymi skutku wizytami u chirurga, badaniami obrazowymi, leczeniem, operacjami. Ostatecznie nie zapobiega on rozwojowi przewlekłego bólu, który jest najgorszą odmianą zespołu bólowego kręgosłupa. Model psychosocjalny Model psychosocjalny był wprowadzony przez Waddella. Obecnie jest on szeroko akceptowany i rozumiany jako standardowy. Miał on wpływ na główne kliniczne wytyczne dotyczące zespołu bólowego kręgosłupa. Pochodzenie zespołu bólowego kręgosłupa Kluczowym pojęciem jest dysfunkcja tkanek miękkich (mięśni, powięzi), które powodują powstanie bólów krzyża. Pod wpływem teorii osteopatycznej, model psychosocjalny zaprzecza, że największą rolę w indukcji bólu odgrywa kręgosłupowy segment ruchowy (dyski międzykręgowe i powierzchnie stawowe). Dysfunkcja występująca w tkankach, które są strukturalnie prawidłowe jest odpowiedzialna za ostry ból. Może być ona spontanicznie odwracalna, albo może utrzymywać się i powodować powstanie przewlekłego bólu. Stan przewlekły jest spowodowany zarówno przez ból, a w dużej mierze przez czynniki psychologiczne i socjalne związane z danym pacjentem. Ból i stan przewlekły Przy dłuższym przebiegu schorzenia ból może wyzwalać zmiany funkcjonalne w czuciowej części CUN, która jest z natury raczej plastyczna. Uważa się, że w tylnych rogach rdzenia kręgowego synapsy międzyneuronalne mogą proliferować i dzielić się. To powoduje obwodową nadwrażliwość (lub przynajmniej obwodowe zwiększenie wrażliwości). W tych okolicznościach nawet normalna stymulacja wyzwala ból. Na wyższych poziomach CUN, w mózgu bólowa stymulacja wyzwala odpowiedzi ruchowe i emocje, które są blisko powiązane ze sobą. Te mechanizmy przyczyniają się do rozwoju przewlekłego bólu. Wpływ psychosocjalny i obraz przewlekłego bólu Stan psychosocjalny danej osoby i określone czynniki socjalne odgrywają znaczną rolę w rozwoju bólu przewlekłego. Czynniki psychosocjalne były bardzo dokładnie analizowane i ich wpływ był dobrze udokumentowany. Należą do nich korzyści, które pacjent może wiązać z systemem wynagrodzeń oraz bardziej osobiste czynniki. Można do nich zaliczyć: trudny dostęp do edukacji, niezadowolenie z pracy (praca monotonna, brak autonomii w pracy, brak wsparcia w środowisku pracy), zła rodzina, złe stosunki partnerskie lub nadmiar troskliwości ze strony partnera lub współmałżonka, może utwierdzać pacjenta w przekonaniu o jego niepełnosprawności. Te czynniki często prowadzą do nieprawidłowych wzorców zachowań, które określone są przez Waddella chorymi zachowaniami. Te zachowania są używane przez pacjenta, często nieświadomie, do zakomunikowania, że jest on cierpiący i że jego ból jest prawdziwy. Należą do nich: wypowiadane skargi, grymasy, pocieranie bolącej okolicy, wzdychanie, i używanie widocznych środków, takich jak gorsety czy pomoce do chodzenia. Pacjenci mogą się skarżyć na przewlekłe zmęczenie, objawy depresyjne, utratę zainteresowań, ból. Waddel także podkreśla szkodliwy efekt tego co nazywa przekonaniami na temat bólów pleców, takimi jak: nie ma prawdziwego leczenia bólów krzyża, bóle krzyża ostatecznie, spowodują, że przestaniesz pracować, bóle krzyża progresywnie stają się gorsze. Te przekonania mogą być w sposób niezamierzony nasilane przez osoby leczące, np. mówi się pacjentowi, że ból oznacza, że coś złego dzieje się z kręgosłupem i dlatego powinien przestać pracować dopóki nie uzyska poprawy. W rezultacie pacjent z bólami krzyża sam uważa siebie za niepełnosprawnego i cierpi na męczące bóle krzyża. Dysfunkcja wynikająca z bólu może prowadzić do różnych stopni niepełnosprawności. Koszty socjalne tego są na całym świecie ogromne. Z drugiej strony niektóre osoby wykazują zdolność radzenia sobie z bólem, co chroni je przed staniem się pacjentami z przewlekłym bólem krzyża. Powyższy sposób radzenia sobie i życia z bólem może być rozwinięty u wszystkich pacjentów. Jest to najlepszy sposób zapobiegania w przejściu bólu w ból przewlekły. Wątpliwości związane z modelem psychosocjalnym Według tego modelu każdy ból krzyża może prowadzić do niepełnosprawności. Żeby zapobiec niepełnosprawności ważne jest, żeby zapobiegać przejściu bólu w ból przewlekły. Istotna jest w tym rola osoby leczącej. Lekarz powinien przeprowadzić diagnozę, po to żeby podzielić pacjentów z bólem na trzy grupy: tych z prostym bólem krzyża, tych z bólem korzeniowym, i tych z objawami ostrzegającymi o możliwej patologii kręgosłupa ( czerwona flaga ). Model psychosocjalny koncentruje się na pierwszej grupie w której powinien być przeprowadzony screening, żeby wyodrębnić pacjentów z ryzykiem przejścia bólu w ból chroniczny. Dla tej grupy pacjentów powinno być przyjęte odpowiednie podejście psychosocjologiczne. Prosty ból krzyża Pacjenci bez specyficznych czynników ryzyka mogą być leczeni przez lekarzy rodzinnych, fizjoterapeutów, osteopatów i specjalistów terapii manualnej. Stosuje się różne środki, jak: miejscowo ciepło i zimno, leki przeciwbólowe, dopóki są tylko zmiany dysfunkcyjne. Zaleca się przyjmowanie prostych środków przeciwbólowych, NLPZ i terapię manualną. W badaniach wykazano umiarkowaną poprawę w wyniku tak stosowanego leczenia, jednak Waddell uważa, że działa ono w niespecyficzny sposób. Większość pacjentów może być leczona w ten sposób. Główną korzyścią modelu psychosocjalnego jest dokonanie skreeningu pacjentów z ryzykiem rozwinięcia się obrazu przewlekłego bólu. Screening pacjentów z ryzykiem rozwinięcia się przewlekłego bólu Żeby określić ból jako przewlekły musi on trwać powyżej 4 6 tygodni, szczególnie gdy pacjent z powodu

3 Ból w zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa 181 bólu nie pracuje. Na tym etapie mogą wystąpić określone reakcje psychosocjalne: strach przed niepełnosprawnością, zmniejszenie poziomu aktywności życiowej, z wyjątkiem bólu z wzrastającą aktywnością, niski nastrój i wycofanie z życia społecznego. Te symptomy są określane mianem żółtej flagi w analogii do czerwonej flagi. Żółte flagi mogą być oceniane za pomocą gotowego kwestionariusza albo podczas dokładnego badania klinicznego. Jednakże, nasza wiedza dotycząca czynników psychosocjalnych jest ciągle ograniczona. Żółta flaga niektóre psychosocjalne czynniki ryzyka przekonanie, że ból krzyża jest potencjalnie ciężko upośledzający zmniejszenie aktywności życiowej tendencja do wycofania się z aktywnego życia społecznego nadmierna troskliwość partnera lub współmałżonka przekonanie, że praca może być niebezpieczna bierna postawa w stosunku do rehabilitacji Postępowanie z pacjentami z powyższymi czynniki ryzyka Można wyróżnić dwie główne drogi postępowania z pacjentami z grupy ryzyka, są one dobrze poparte dowodami naukowymi. Osoba lecząca powinna przekazać pacjentowi pozytywne informacje i zachęcić go do aktywności i wzmacniania mięśni. Głównym przesłaniem tej informacji jest wiara w to, że będzie lepiej. Osoba lecząca nie powinna się pytać jak bardzo pacjent cierpi, ale co dodatkowo zrobił, żeby złagodzić ból. Im dłużej pacjent nie pracuje zawodowo tym jest mniejsze prawdopodobieństwo pomyślnego powrotu do pracy. Sposób w jaki są zadawane pytania przez lekarza wywiera znaczny wpływ na postawę pacjenta wobec bólu. Pytania zmieniające nastawienie pacjenta wobec bólu Co jest według ciebie przyczyną twojego bólu? Jak uważasz, co może tobie pomóc? Co robisz, żeby złagodzić ból, jak sobie radzisz z bólem? Jak myślisz, kiedy wrócisz do pracy? Na tym etapie leczenia zaleca się ćwiczenia fizyczne: chodzenie, jeżdżenie na rowerze, pływanie, wzmacnianie mięśni prostowników grzbietu. Sesje ćwiczeń powinny trwać po 30 minut. Te ćwiczenia mogą nie być bardzo efektywne, ale przynoszą pewne korzyści. Mogą być zalecone przez lekarza rodzinnego. Krytyczne uwagi dotyczące modelu psychosocjalnego Model Kartezjański jest jednobiegunowy (dotyczy uszkodzenia tkanek), natomiast model psychosocjalny można powiedzieć, że jest dwubiegunowy: występuje tu ostry ból i przewlekły ból, a przejście od jednej formy bólu do drugiej jest uwarunkowane czynnikami psychosocjalnymi. Główną słabością tego modelu jest fakt, że uważa się, że czynniki psychosocjalne są wyłącznie odpowiedzialne za przejście bólu w ból przewlekły. Model ten jednak nie określa którzy pacjenci powinni być gruntowniej przebadani, celem wykrycia możliwych organicznych zmian w kręgosłupie. Model nie pozostawia także możliwości leczenia bez współpracy psychologa. Rozwój bólu przewlekłego Według Maigne a czynniki psychologiczne i socjalne odgrywają znaczną rolę w rozwoju bólu przewlekłego, w szczególności w bólach dolnego odcinka kręgosłupa. Istnieją formy przewlekłego bólu tej części kręgosłupa, które łatwo poddają się leczeniu, lub w przypadku których łatwo uzyskać poprawę. My rozważamy w tym modelu bardziej ciężką postać, w której złagodzenie bólu jest bardzo trudne do osiągnięcia. Ta postać bólu krzyża powoduje znaczne koszty socjalne, chociaż nie dotyczy zbyt dużej liczby pacjentów, około 10 15% wszystkich przypadków. U wielu pacjentów nie zauważa się wpływu czynników psychosocjalnych albo ich istnienie jest tylko śladowe. Także nie ma dowodów, że psychosocjologiczne traktowanie pacjentów z grupy ryzyka, jak opisywał Waddell, może zapobiec przejściu bólu w stan przewlekły. Trzeba pamiętać, że badania wskazują na istnienie co najmniej 2 innych czynników ryzyka bólu przewlekłego: zapalenia i obecności poważnych uszkodzeń strukturalnych. Czynniki te są ważne, ponieważ poddają się leczeniu. Zapalenie jako czynnik ryzyka przewlekłego bólu Zapalenie może obejmować krążki międzykręgowe, stawy międzykręgowe lub korzenie nerwowe. Jest błędnym założeniem, że prosty ból krzyża jest zawsze mechaniczny. Od naszych pacjentów nauczyliśmy się, że wielu z nich może cierpieć na tzw. prosty ból krzyża, ale może mieć więcej dolegliwości w nocy i rano, niż w dzień. W wybranych przypadkach, skuteczność NLPZ lub doustnych sterydów zastosowanych w radikulopatiach wykazuje, że ból ten jest spowodowany zapaleniem. W chronicznym bólu krzyża krótkie cykle leczenia doustnymi sterydami mogą przynieść poprawę u 60% pacjentów wybranych według prostych kryteriów klinicznych. Zapalenie jest procesem chemicznym, który nie zmniejsza się samoistnie. NLPZ mogą nie być na tyle silne, żeby kontrolować ten proces. Są pacjenci u których zastosowanie NLPZ przynosi pewną poprawę, ale w przypadku bólu, który nawraca nie kontynuuje się podawania tych środków. Zapalenie może powodować przejście bólu w proces przewlekły. Zaniedbywanie leczenia procesu zapalnego może wyzwolić ból przewlekły u pacjentów, którzy mogli być w łatwy sposób wyleczeni. Ciężkie strukturalne zmiany jako czynnik ryzyka dla przewlekłego bólu Niektóre uszkodzenia strukturalne w segmencie ruchowym kręgosłupa powodują przewlekły ból. Są to niektóre

4 182 Wanda Stryła, Magdalena Jałowska postaci ciężkich chorób dyskowych, spondylolistezy, niestabilności segmentalnej i stenozy kanału kręgowego. Obecność poważnych uszkodzeń strukturalnych może powodować przejście bólu w ból przewlekły. Model psychosocjalny nie odnosi się do postępowania w tych przypadkach, powyższe nieprawidłowości powinny być gruntownie przebadane np. przy użyciu technik obrazowych. Inne przyczyny bólu przewlekłego W niektórych przypadkach, nadwrażliwość powodująca rozwój bólu przewlekłego, występuje bez strukturalnych uszkodzeń segmentu ruchowego kręgosłupa. Maskowane depresje, patologiczny niepokój, fibromialgie, są często spotykane u pacjentów z bólami krzyża. Ci pacjenci reagują dobrze na proste leczenie, ale są niezadowoleni, gdy zostaną zaliczeni do grupy pacjentów z pochodzeniem bólu psychosocjalnym. Trzy kręgi modelu bólu Model psychosocjalny wiąże się z poważnym bólem krzyża (który występuje u 10% pacjentów z bólami krzyża) i nie może być zastosowany w przypadku zwykłego, prostego bólu krzyża. Nieprawidłowości strukturalne kręgosłupa muszą być rozpoznane przynajmniej u niektórych pacjentów z przewlekłym bólem krzyża. Opisany przez Maigne a model jest trójbiegunowy. Ma zastosowanie dla wszystkich pacjentów z bólem krzyża, niezależnie od miejsca w którym ból jest zlokalizowany. Model ten obejmuje 3 kręgi: 1. Ból z segmentu ruchowego, właściwy ból rdzeniowy, krąg jest najmniejszy. 2. Ból z dysfunkcją dróg bólowych. 3. Krąg jest największy, reprezentuje ból krzyża pochodzenia nie rdzeniowego, związany z psychosocjalnymi czynnikami ryzyka. Ryc. 1. Trzy kręgi bólu według Maigne a. Pierwszy krąg jest najmniejszy, jest to ból pochodzący z segmentu ruchowego kręgosłupa. Drugi krąg to ból wynikający z dysfunkcji bólowych dróg nerwowych. Trzeci krąg jest największy reprezentuje ból związany z czynnikami psychosocjalnymi. Ogólnie mówiąc ten model jest odniesiony do odpowiedzi na pytanie co robić, jak postępować z pacjentem z bólem krzyża. Gdy pacjent jest po raz pierwszy badany, należy ocenić objawy schorzeń strukturalnych ( czerwona flagę ). Jednakże są one obecne tylko u około 1% pacjentów. Jakie zastosować rozwiązanie dla pozostałych 99% pacjentów? Waddell określa żółtą flagę psychosocjalne czynniki ryzyka. Żółte flagi są obecne u około 10 20% pacjentów, ale ciągle pozostaje 80% pacjentów bez rozwiązania. Przedstawiony w pracy może ułatwić sklasyfikowanie pacjenta do jednej z trzech grup i przez to pozwala na właściwy dobór leczenia a także ma duże użyteczne zastosowanie w codziennej praktyce. Pierwszy krąg bólów krzyża pochodzenia kręgosłupowego W większości przypadków bólów krzyża zarówno ostrych, jak i przewlekłych przyczyna leży w kręgosłupie. Należą do niej: dyski, stawy międzykręgowe, nerwy, stawy krzyżowo-biodrowe. Ból ten ma typowe dla siebie cechy wzorzec organiczny zależny od aktualnych struktur powodujących ból. Dla zilustrowania osoba cierpiąca na chorobę wrzodową dwunastnicy lokalizuje swój ból w nadbrzuszu, a dolegliwości zmniejszają się po przyjęciu pokarmów, a w chorobach serca ból może być wyzwalany przez ćwiczenia fizyczne. Ból powodowany przez struktury kręgosłupa też ma swoje charakterystyczne cechy. 1. Wzorzec jest sprecyzowany. Ból nie jest stały i może być złagodzony albo może się nasilać przy pewnych pozycjach lub ruchach, także wzorzec bólu może różnić się w ciągu dnia, kiedy to struktury przyczynowe poddane są określonemu naciskowi. W ten sposób przebywanie w pozycji siedzącej będzie pogarszać ból dyskogeniczny, chodzenie będzie pogarszać ból wynikający ze stenozy rdzeniowej, ból spowodowany procesem zapalnym będzie silniejszy w godzinach rannych, pewne określone ruchy będą okresowo wywierać nacisk na segment ruchowy. 2. Istnieje możliwość (przynajmniej teoretyczna) zdiagnozowania źródeł bólu za pomocą technik obrazowych i blokad znieczulających. W przypadkach przewlekłych powyższe środki powinny być zastosowane. 3. Leczenie specyficzne ostrzykiwanie przyczynowe, leki przeciwzapalne, terapia manualna, chirurgia są ogólnie skuteczną metodą leczenia. W większości przypadków jest to ból dyskogeniczny, który może być mechaniczny z/lub komponentą zapalną, ból pochodzący ze stawów międzykręgowych lub stawów krzyżowo-biodrowych. Jednakże w wielu przypadkach ból krzyża nie może być sklasyfikowany wg tych wytycznych, chociaż wydaje się, że są one pochodzenia strukturalnego. (szczególnie niektóre formy ostrego bólu). Wzorce bólu muszą być rozpoznane, w przypadkach przewlekłych należy przeprowadzić dokładne badania używając technik obrazowych i blokad znieczulających po to, żeby znaleźć przyczynę bólu. Drugi krąg bólu Znaczna część pacjentów ma ból krzyża, który nie odzwierciedla wzoru organicznego. Ból ten jest rozlany lub gwałtownie nawraca w różnych obszarach i jest utrwalony czyli nie ustępuje przy zmianie pozycji, ruchach, po ustąpieniu stresu psychicznego. Te dwie cechy są wymowne dla nieorganicznego bólu nie związanego ze strukturami kręgowymi. Są jeszcze inne ważne wska-

5 Ból w zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa 183 zówki ból nie poddaje się prostemu leczeniu i niemożliwością jest znalezienie nieprawidłowości kręgosłupa, które mogą być przyczyną bólu. U tych pacjentów ból występuje raczej w części szyjnej i piersiowej niż w okolicy lędźwiowej. Może nasilać się on podczas snu i często współistnieje z niskim nastrojem pacjenta. Większość cierpiących na ten ból to kobiety, jednak występowanie go u mężczyzn nie jest także rzadkie. Przyczyny tego bólu należy dopatrywać się w złym funkcjonowaniu dróg nerwowych, co ma miejsce w fibromialgii, maskowanej depresji, i w niektórych zachowaniach neurotycznych patologiczny niepokój i reakcje stresowe. W tych przypadkach zastosowanie leków (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) jest często skuteczne. W najłagodniejszych przypadkach proste leczenie w szczególności terapia manualna jest wystarczająca. Trzeci krąg psychosocjalny krąg Mała liczba ok.15% pacjentów z bólem nie może być zakwalifikowana do żadnej z dwóch powyższych kategorii. W tym wypadku ból jest porównawczo lokalizowany zwykle na poziomie lędźwiowym lub lędźwiowokrzyżowym, czasem w okolicy szyjnej i jest niepokojąco przewlekły. Nie występują jakiekolwiek dowody na jego organiczne pochodzenie. Ból występuje ciągle i nie może być złagodzony. Pomimo badań nie można ustalić przyczynowych uszkodzeń kręgosłupa. W tych przypadkach obecne są czynniki przyczynowe psychosocjalne. Należy do nich zaliczyć: niski poziom edukacji niskie osiągnięcia zawodowe złe stosunki z rówieśnikami i przełożonymi brak porozumienia z pracodawcą psychologiczne urazy po wypadkach samochodowych brak udziału w życiu społecznym. Wzór bólu jest określony nie tylko przez jego chroniczność, ale także przez sposób w jaki wpływa on na pacjenta i jaką powoduje niepełnosprawność. W przypadkach bólu dolnego odcinka kręgosłupa nie powinno się go opisywać jako przewlekłego bólu dolnego odcinka kręgosłupa, ale jako ciężki ból dolnego odcinka kręgosłupa. Ból jest postrzegany jako ból krzyża, ale nie pochodzi on z kręgosłupa. Na obecnym poziomie naszej wiedzy nie wiemy w rzeczywistości skąd on pochodzi, możemy go tylko analizować jako pojęcie zachowań bólowych związanych z psychologicznymi i socjalnymi czynnikami. Leczenie w tych przypadkach jest trudne. Środki przeciwbólowe, ostrzykiwanie przyczynowe może wpływać okresowo na pewną poprawę. Jednakże w przypadku wczesnego wykrycia pacjentów ryzyka, albo pacjentów u których ból wystąpił po raz pierwszy, istnieje możliwość choć nie ma dowodów, że zapobiegniemy przejściu tego bólu w ból chroniczny. Wniosek Przedstawiony przez Maigne a wzorzec objawów bólowych w części lędźwiowej kręgosłupa może mieć duże znaczenie w praktyce klinicznej. Może on być wykorzystany w przypadku bólu dolnego odcinka kręgosłupa, dla każdej innej formy bólu krzyża z/lub bez objawów korzeniowych. Model ten przyczynia się do wyjaśnienia pochodzenia bólu u chorych z zespołami bólowymi kręgosłupa. Piśmiennictwo 1. Maigne J.: Towards a model of back pain. Eur. Medicophys, 2004, 40, Waddell G.: The back pain revolution. Edinburgh: Churchill Livingstone; Pincus T., Burton A.K., Vogel S., Field A.P.: A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine, 2002, 27, E Cavanaugh J.M., Ozaktay A.C., Yamashita H.T., King A.I.: Lumbar facet pain: biomechanics, neuroanatomy and neurophysiology. J. Biomech., 1996, 29, Waddell G., Pilkowsky I., Bond M.R.: Clinical assessment and interpretation of abnormal illness behaviour in low back pain. Pain, 1989, 39, Kvale A., Ellertsen B., Skouen J.S.: Relationships between physical findings (GPE-78) and pschysiological profiles (MMPI-2) in patients with long-lasting muskosceletal pain. Nord. J. Psychiatry, 2001, 55,