FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA SZEŚCIOLETNIEGO DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO lub KLASY PIERWSZEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA SZEŚCIOLETNIEGO DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO lub KLASY PIERWSZEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ rok szkolny 2012/2013 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2006) Elektroniczny system ewidencji podań dzieci sześcioletnich ubiegających się o przyjęcie do oddziałów przedszkolnych i klas pierwszych w szkołach podstawowych otwarty jest dla rodziców zgłaszających swoje dzieci w okresie od 12 marca 2012 r. do 26 marca 2012 r. Wypełniony formularz należy złożyć do 27 marca 2012 r. do godz w szkole wskazanej w pozycji nr 1 tzw. szkole pierwszego wyboru. Data złożenia formularza Godzina złożenia formularza DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL* Imiona* Data urodzenia* Nazwisko* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo* Gmina* Ulica* Nr domu*/nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Dzielnica* Kod pocztowy* DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Dodatkowe informacje o dziecku: WYBRANE PLACÓWKI / GRUPY REKRUTACYJNE* (kolejność placówek jest istotna w procesie rekrutacji) LP Szkoła Grupa rekrutacyjna Strona 1

2 DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (niepotrzebne skreślić) Jest rodzicem Jest opiekunem prawnym Nie udzielił informacji Nie żyje Nieznany Imiona* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo* Gmina* Ulica* Powiat* Miejscowość* Nr domu*/nr mieszkania Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* Adres ** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (niepotrzebne skreślić) Jest rodzicem Jest opiekunem prawnym Nie udzielił informacji Nie żyje Nieznany Imiona* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo* Gmina* Ulica* Powiat* Miejscowość* Nr domu*/nr mieszkania Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka* Adres ** * oznaczone pola wymagane ** adres jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnianych kryteriach proszę postawić znak "X") 3 Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do placówki pierwszego wyboru Strona 2

3 Dyrektor szkoły może poprosić o przedłożenie do wglądu dokumentów w celu weryfikacji danych podanych w formularzu. Zobowiązuję się w okresie od 19 kwietnia 2012 r. od godz. 15:00 do 25 kwietnia 2012 r. do godz. 15:00 pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka w szkole, do której dziecko zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do szkoły. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego) Strona 3

4 Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu zapisu dziecka sześcioletniego do oddziału przedszkolnego lub klasy I w szkole podstawowej jest przede wszystkim art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27. ust. 2 pkt. 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanietakich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisami takimi są m.in.: ustawa z dnia 7 września1991 r. o systemie oświaty ( Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.), rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 20 lutego 2004 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do szkół publicznych oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych (Dz.U. z 2004 r. Nr 26, poz. 232 z późn. zm.). Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym 2012/2013. Administratorami danych są dyrektorzy szkół wskazanych w II części formularza (wybrane przez rodziców szkoły i grupy rekrutacyjne). Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci zakwalifikowanych i przyjętych do szkoły lub liście dzieci nieprzyjętych (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego) ***niepotrzebne skreślić Strona 4

5 Treść oświadczenia rodzica zapisującego dziecko sześcioletnie do klasy I Oświadczam, że moje dziecko... (imię i nazwisko dziecka) w roku szkolnym 2011/2012 jest/nie jest objęte wychowaniem przedszkolnym w... (nazwa i adres przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej) (podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego) ***niepotrzebne skreślić Strona 5

6 POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ Dyrektor... Pesel dziecka:... Imię:... Nazwisko:... potwierdza, że przyjął formularz zgłoszenia i wprowadził do elektronicznego systemu przyjmowania wniosków. Warszawa, dnia pieczątka i podpis dyrektora Strona 6