Zespó³ suchego oka i alergiczny nie yt spojówek epidemie XXI wieku problemy diagnostyczne i leczenie

Transkrypt

1 PRACE POGL DOWE Agnieszka KUBICKA-TRZ SKA Bo ena ROMANOWSKA-DIXON Zespó³ suchego oka i alergiczny nie yt spojówek epidemie XXI wieku problemy diagnostyczne i leczenie Dry eye syndrome and allergic conjunctivitis epidemics of XXI century diagnostic problems and management Katedra Okulistyki, Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej, Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum, Kraków Kierownik: Dr hab. n. med. Bo ena Romanowska-Dixon Dodatkowe s³owa kluczowe: alergiczne zapalenie spojówek zespó³ suchego oka testy diagnostyczne Additional key words: allergic conjunctivitis dry eye syndrome diagnostic tests Alergiczne zapalenie spojówek i zespó³ suchego oka przyjêto ostatnio okreœlaæ mianem epidemii XXI wieku. Alergiczne zapalenie spojówek jest najczêstsz¹ form¹ alergii wystêpuj¹c¹ na œwiecie. Objawy suchego oka s¹ natomiast jedn¹ z najczêstszych przyczyn wizyt u okulisty. Zarówno alergiczne zapalenie spojówek, jak i zespó³ suchego oka mog¹ towarzyszyæ powa nym schorzeniom ogólnym i mog¹ byæ ich pierwszym objawem. Dlatego wa nym jest, aby w ka dym przypadku podejrzenia alergicznego zapalenia spojówek, przeprowadziæ pe³n¹ diagnostykê alergologiczn¹. Bardzo czu- ³ym testem w rozpoznaniu alergii oka jest oznaczanie we ³zach immunoglobuliny IgE, której obecnoœæ w warunkach fizjologicznych jest niemo liwa do wykrycia w filmie ³zowym. W przypadku diagnostyki suchego zapalenia rogówki i spojówki podkreœla siê ostatnio wysok¹ czu³oœæ oraz swoistoœæ badania osmolarnoœci ³ez. Recently, allergic conjunctivitis and dry eye syndrome have been thought to be the epidemics of XXI century. Allergic conjunctivitis is the commonest form of allergy worldwide. Clinical symptoms of dry eye are the most common cause of patients complains in out-patient ophthalmological clinics. Both, allergic conjunctivitis and dry eye syndrome, may be associated with some systemic diseases. Thus, it is crucial to perform complete allergic tests in patients suspected of allergic conjunctivitis. The assessment of IgE in tears is a very sensitive test in these cases because physiologically this immunoglobulin is not detectable in tear film. In cases of dry eye syndrome the measurement of tear osmolarity has been is thought to be the most specific and sensitive test, recently. Adres do korespondencji: Dr n. med. Agnieszka Kubicka-Trz¹ska Kraków, ul. Lea 244/7 Tel.: akubicka@onet.pl Wstêp W ostatnim czasie wiele ró nych schorzeñ przyjê³o rozmiary epidemii. Wœród nich wymienia siê tak e niektóre choroby narz¹du wzroku, do których nale ¹ m.in.: alergiczne zapalenie spojówek i zespó³ suchego oka (z.s.o.). Spojówka jest najczêstszym miejscem odczynu alergicznego, ze wzglêdu na jej bezpoœredni kontakt z alergenami œrodowiska zewnêtrznego. Wed³ug Bieloryego na alergiczne zapalenie spojówek choruje od 5-22% populacji [7]. Dane epidemiologiczne dotycz¹ce suchego oka wskazuj¹ na zbli on¹ czêstoœæ wystêpowania tego schorzenia; szacuje siê, e dotyczy ono od 5 do 30% populacji > 50 roku ycia, a czêstoœæ wystêpowania wzrasta wraz z wiekiem [21,28]. Uwa a siê, i objawy zespo³u suchego oka s¹ jedn¹ z najczêstszych przyczyn wizyt u okulisty; wed³ug ostatnich doniesieñ co pi¹ty pacjent zg³aszaj¹cy siê do gabinetu okulistycznego skar y siê na dolegliwoœci sugeruj¹ce z.s.o. [21]. Zauwa ono, i zespó³ suchego oka oraz alergiczny nie yt spojówek mog¹ ze sob¹ wspó³istnieæ, co powoduje maskowanie objawów jednego schorzenia przez drugie. Alergiczne zapalenie spojówek lub zastosowana w nim terapia mo e spowodowaæ pojawienie siê suchego oka i odwrotnie w trakcie naturalnego przebiegu suchego oka mo e dojœæ do rozwoju alergii narz¹du wzroku. Alergiczne zapalenie spojówek mo e byæ czêœci¹ uk³adowej alergii b¹dÿ schorzeniem izolowanym, dotycz¹cym tylko narz¹du wzroku, czasami mo e wyprzedzaæ objawy sezonowego alergicznego nie ytu nosa [15,30]. Podobnie z.s.o. mo e byæ zale ny tylko od czynników miejscowych, jak równie mo e byæ objawem chorób systemowych jak: pierwotny zespó³ Sjögrena lub wtórny towarzysz¹cy reumatoidalnemu zapaleniu stawów, toczniowi rumieniowatemu uk³adowemu, twardzinie, zapaleniu skórnomiêœniowemu, pierwotnej marskoœci ó³ciowej, ziarniniakowi Wegenera, sarkoidozie [4,10]. Objawy z.s.o. mog¹ towarzyszyæ równie cukrzycy, amyloidozie oraz niektórym schorzeniom skóry, takim jak: tr¹dzik ró owaty, immunologiczne choroby pêcherzowe, zaka enia wywo³ane wirusem Herpes simplex i Herpes zoster. Znany jest równie niekorzystny wp³yw wielu leków stosowanych zarówno miejscowo, jak i ogólnie na sk³ad ³ez (tabela I). Najczêstszymi jednak przyczynami z.s.o. s¹: wiek, menopauza oraz czynniki œrodowiskowe, wœród których wymienia siê 967

2 tzw. trzy k : tj. komputery, klimatyzacjê oraz kaloryfery [1]. Najwiêksze nasilenie objawów z.s.o. notuje siê w zimie, gdy w budynkach panuje wysoka temperatura i niska wilgotnoœæ. Inaczej jest w przypadku alergicznego zapalenia spojówek szczyt zachorowañ przypada na wiosnê i lato, kiedy to w powietrzu znajduje siê najwiêcej uczulaj¹cych py³ków. Patofizjologia filmu ³zowego i spojówki Oko jest eksponowane na dzia³anie czynników œrodowiska, a ochronê zapewniaj¹ mu: odpowiednia budowa, aparat ochronny, odruch mrugania, film ³zowy oraz uk³ad immunologiczny spojówki. Powieki wraz z rzêsami chroni¹ powierzchniê oka przed wtargniêciem do worka spojówkowego zanieczyszczeñ œrodowiska zewnêtrznego, w tym alergenów. Dziêki odruchowi mrugania powierzchnia oka jest oczyszczana i nawil ana przez film ³zowy. Sk³ada siê on z trzech warstw: powierzchniowej lipidowej (1% gruboœci filmu), œrodkowej wodnej (98,5% gruboœci filmu) oraz wewnêtrznej mucynowej (0,5% gruboœci filmu). Warstwa t³uszczowa stabilizuje film ³zowy na powierzchni oka, chroni ³zy przed nadmiernym wyparowywaniem oraz u³atwia mruganie [13,23]. Warstwa wodna oczyszcza powierzchniê oka z materia³ów resztkowych, zanieczyszczeñ, w tym i alergenów, jest noœnikiem tlenu i sk³adników od ywczych. Ponadto zawiera immunoglobuliny, bia³ka uk³adu dope³niacza, lizozym, laktoferrynê, dziêki czemu odgrywa wa n¹ rolê w mechanizmach obronnych powierzchni oka. Niweluj¹c nieregularnoœci powierzchni rogówki bierze równie udzia³ w prawid³owym za³amywaniu promieni œwietlnych. Warstwa œluzowa natomiast przekszta³ca hydrofobow¹ powierzchniê nab³onka rogówki w hydrofiln¹, umo liwiaj¹c w ten sposób utrzymywanie siê wodnistych sk³adników filmu ³zowego na powierzchni rogówki. Wa n¹ rolê w odpowiedzi immunologicznej powierzchni oka odgrywa spojówka, w której zlokalizowane s¹ mastocyty, limfocyty CD8 i CD4, bia³ka uk³adu dope³niacza oraz immunoglobuliny wszystkich klas [23]. Bogate unaczynienie spojówki powoduje szybkie wystêpowanie objawów zapalenia po kontakcie z alergenem [8]. Alergiczne zapalenie spojówek Alergiczny nie yt spojówek towarzysz¹cy alergii py³kowej jest najczêstsz¹ i zarazem naj³agodniejsz¹ postaci¹ alergii ocznej. Charakteryzuje go sezonowoœæ wystêpowania objawów chorobowych w postaci ostrych, przemijaj¹cych ataków po³¹czonych z nie ytem nosa w okresie wiosennoletnim. Najczêstszymi alergenami odpowiedzialnymi za wyst¹pienie tej postaci alergii ocznej s¹: py³ki traw, drzew, chwastów, kwiatów oraz zarodniki grzybów [18,27]. W przypadku dostania siê do worka spojówkowego bardzo du ego ³adunku alergenów mo e wyst¹piæ gwa³towna reakcja uczuleniowa okreœlana jako ostre alergiczne zapalenie spojówek [2,9,13]. Ta postaæ alergii ocznej rozwija siê u osób podró uj¹cych samochodem, poci¹giem przy otwartym oknie lub u osób przebywaj¹cych na otwartych przestrzeniach w s³oneczny, wietrzny dzieñ w okresie wzmo onego pylenia roœlin. Alergiczny nie yt spojówek manifestuje siê nag³ym i szybko narastaj¹cym œwi¹dem, pieczeniem oczu, uczuciem cia³a obcego pod powiekami, œwiat³owstrêtem, ³zawieniem. Œwi¹d oczu jest charakterystycznym i zarazem jednym z najdokuczliwszych objawów alergicznego zapalenia spojówek [9,13]. Uwa a siê, i bez œwi¹du nie ma alergii. Lokalizuje siê on g³ównie w przyœrodkowym k¹cie oka, gdzie w wyniku mrugania dochodzi do nagromadzenia ziaren py³ku roœlin i uwalniania z nich alergenów. W przypadku objawów wywo³anych przez alergeny zawarte w zarodnikach grzybów pleœniowych, które s¹ 10-kotnie mniejsze od ziaren py³ków roœlinnych œwi¹d umiejscawia siê w zewnêtrznym k¹cie oka [18,27]. Pocieranie oczu daje natychmiastow¹, lecz krótkotrwa³¹ ulgê. Ucisk wywierany na powieki powoduje mechaniczn¹ degranulacjê mastocytów, uwolnienie mediatorów zapalnych i nasilenie ju istniej¹cych dolegliwoœci, które powracaj¹ ze zdwojon¹ si³¹. W badaniu fizykalnym stwierdza siê obrzêk powiek, przekrwienie spojówkowe ga³ki ocznej, oczy s¹ czerwone, zadra nione. Obrzêk spojówki ga³kowej w przebiegu ostrego alergicznego zapalenia spojówek mo e byæ tak nasilony, i jej nadmiar mo e wylewaæ siê poza brzegi powiek [9,13,30]. Ga³ka oczna w tych przypadkach mo e byæ blada. W przeciwieñstwie do wiosennego i atopowego zapalenia rogówki i spojówek w przebiegu alergicznego nie ytu spojówek towarzysz¹cego py³kowicy rogówka nie jest zajêta, nie obserwuje siê pogorszenia widzenia, gdy proces alergiczny przebiega gwa³townie i jest krótkotrwa³y [9]. W niektórych przypadkach mo e wyst¹piæ przejœciowe niewyraÿne widzenie, co jest zwi¹zane z obecnoœci¹ poruszaj¹cej siê przy ka dym mrugniêciu na powierzchni oka patologicznej wydzieliny. Typowym objawem jest obecnoœæ brodawek na spojówce powiekowej, najwyraÿniej zaznaczony w obrêbie spojówki tarczki górnej. Brodawki zbudowane s¹ z przeroœniêtego nab³onka spojówki oraz rozlanego nacieku komórek zapalnych (limfocyty, komórki plazmatyczne, granulocyty kwasoch³onne) [13]. Brodawki wystêpuj¹ jedynie w obrêbie spojówki gdzie nab³onek po³¹czony jest z pod- ³o em za pomoc¹ przegród w³óknistych, przypominaj¹ mozaikowy wzór z³o ony z uniesionych przekrwionych obszarów podzielonych jaœniejszymi rowkami. Je eli proces zapalny jest przewlek³y, przegrody w³ókniste mocuj¹ce brodawki do tkanek le ¹cych poni ej pêkaj¹, prowadz¹c do zlania brodawek lub formowania brodawek olbrzymich typowych dla olbrzymiobrodawkowego zapalenia spojówek, które rozwija siê u osób nosz¹cych soczewki kontaktowe, szczególnie miêkkie, ponadto mo e dotyczyæ chorych z za³o onymi szwami rogówkowymi po operacjach okulistycznych oraz nosz¹cych protezy oka [3,13,14]. W diagnostyce alergicznego zapalenia spojówek wa ne jest przeprowadzenie podstawowego wywiadu alergologicznego i okulistycznego. W przypadku wyst¹pienia objawów w badaniu podmiotowym, jak i przedmiotowym sugeruj¹cych alergiê narz¹du wzroku wskazane jest przeprowadzenie podstawowej diagnostyki alergologicznej, obejmuj¹cej: testy skórne z aeroalergenmi, testy p³atkowe, ocenê eozynofilii w wymazach spojówkowych. Oznaczenie eozynofilii w surowicy w diagnostyce alergii ocznej jest ma³o wartoœciowe. Natomiast stwierdzenie nawet jednego eozynofila w badaniach cytologicznych spojówki jest kryterium rozpoznania choroby alergicznej oka. Brak tych komórek jednak nie wyklucza alergii [5,17]. Oznaczanie immunoglobuliny IgE w surowicy ma ma³e znaczenie diagnostyczne, gdy prawid³owy poziom nie wyklucza alergii, a wysoki wystêpuje tak e w innych niealergicznych stanach chorobowych [22]. W przypadku, gdy powy sze testy nie daj¹ jednoznacznej odpowiedzi na pytanie czy mamy do czynienia z alergi¹ oka, wskazane jest przeprowadzenie dodatkowych badañ, tj.: test prowokacyjny dospojówkowy, cytodiagnostyka spojówki, oznaczenie we ³zach poziomu IgE oraz mediatorów zapalenia [5]. Dospojówkowe próby prowokacyjne charakteryzuj¹ siê wysok¹ czu³oœci¹ i swoistoœci¹. S¹ one cennym badaniem potwierdzaj¹cym reakcjê alergiczn¹ u osób, u których diagnoza jest w¹tpliwa, szczególnie w przypadkach z ujemnymi wynikami testów skórnych i brakiem IgE w surowicy [12,20]. Podobnie bardzo czu³ym testem jest oznaczanie we ³zach IgE; jej obecnoœæ we ³zach upowa nia do rozpoznania choroby alergicznej oczu, gdy poziom tej immunoglobuliny w warunkach fizjologicznych jest niemo liwy do wykrycia w filmie ³zowym [17,22]. Postêpowanie w przypadku alergicznego zapalenia spojówek towarzysz¹cemu py³kowicy obejmuje profilaktykê oraz leczenie farmakologiczne, ogólne i miejscowe. Profilaktyka obejmuje unikanie kontaktu z alergenem lub zmniejszenie nara enia na alergeny. Zaleca siê zmianê strefy klimatycznej w okresie pylenia roœlin, a je eli jest to niemo liwe, unikanie lub ograniczenie przebywania na otwartych przestrzeniach, ³¹kach, wœród kwitn¹cych traw, zbó szczególnie podczas wietrznej, s³onecznej pogody. W takich sytuacjach zaleca siê noszenie specjalnych okularów ochronnych œciœle przylegaj¹cych do koœci twarzoczaszki i oczodo³ów, co ma na celu ograniczenie liczby alergenów dostaj¹cych siê do worka spojówkowego. Zaleca siê czêste p³ukanie oczu w ci¹gu dnia. Ulgê przynosz¹ tak e zimne ok³ady na powieki. Celowe jest zastosowanie leków przeciwalergicznych na 7-10 dni przed przewidywanym sezonem pylenia danej roœliny. W przypadku przewlek³ego stosowania kropli okulistycznych zaleca siê u ywanie preparatów nie zawieraj¹cych konserwantów [9]. Nale y ograniczyæ pracê przy komputerze oraz pamiêtaæ o higienie narz¹du wzroku podczas d³ugotrwa³ej pracy biurowej. Powadz¹ one bowiem do istotnej redukcji odruchu mrugania i nieprawid³owego nawil ania powierzchni oka, a co za tym idzie niedostatecznego wyp³ukiwania z worka spojówkowego alergenów. W przypadku wspó³istnienia zespo³u suchego oka, który mo e nasilaæ objawy alergicznego zapalenia spojówek, konieczne jest jego równoczesne leczenie [9]. Pomimo, i obecnie dostêpnych jest wiele ró nych preparatów sztucznych ³ez, to u osób z objawami 968 A. Kubicka-Trz¹ska i wsp.

3 alergii ocznej zaleca siê stosowanie kropli nie zawieraj¹cych konserwantów. Zawarte w lekach okulistycznych substancje konserwuj¹ce tj. tiomersal czy benzalkonium nasilaj¹ istniej¹ce objawy suchego oka oraz alergicznego zapalenia spojówek. Ponadto stosowane ogólnie i miejscowo leki przeciwhistaminowe równie maj¹ niekorzystny wp³yw na ju istniej¹ce objawy suchego oka [24]. W leczeniu alergicznego zapalenia spojówek stosuje siê kilka grup leków, do których nale ¹ m.in. leki obkurczaj¹ce naczynia krwionoœne (alfa agoniœci: fenylefryna, nafazolina, tetryzolina). S¹ to leki, które powinny byæ stosowane tylko doraÿne, gdy w przypadku ich przewlek³ego zakrapiania pojawia siê zjawisko tachyfilaksji, po ich odstawieniu objawy zapalenia spojówek nasilaj¹ siê [11]. Z regu³y s¹ one dostêpne bez recepty i dlatego s¹ czêsto nadu ywane przez chorych. Leki przeciwhistaminowe stosowane miejscowo mo na podzieliæ na dwie grupy: preparaty I generacji (antazolina, diphenhydramina) w po³¹czeniu z alfa-agonistami, które s¹ obecnie rzadko stosowane w leczeniu alergicznego zapalenia spojówek, szersze zastosowanie znajduj¹ preparaty przeciwhistaminowe II-generacji (emedastyna, epinastyna, lewokabastyna, azelastyna). U osób skar ¹cych siê na silny œwi¹d stosowaæ nale y leki przeciwhistaminowe ogólnie [9]. Obecnie zaleca siê doustne leki przeciwhistaminowe II generacji (desloratadyna, cetiryzyna, lewocetiryzyna, loratadyna, azelastyna) oraz ich po³¹czenia z pseudoefedryn¹, dobieraj¹c je indywidualnie zale nie od ich tolerancji oraz skutecznoœci [9,11]. Leki stabilizuj¹ce b³onê komórkow¹ mastocytów i eozynofilii obejmuj¹ kromoglikany, lodoxamide oraz nedocromil [9,11]. Prawdziwym prze³omem w leczeniu alergicznego zapalenia spojówek by³o wprowadzenie olopatadyny), leku, który stabilizuje komórki tuczne oraz jednoczeœnie wykazuje szybkie dzia³anie antyhistaminowe [6]. Steroidowe leki przeciwzapalne ze wzglêdu na objawy uboczne tj. zaæma, wzrost ciœnienia wewn¹trzga³kowego, nadka enia bakteryjne, wirusowe i grzybicze nie powinny byæ stosowane d³ugotrwale. Zaka enia oczu stanowi¹ powa ne ryzyko u wszystkich osób z predyspozycj¹ do alergii. Dlatego te steroidy s¹ wskazane jedynie w ciê kich przypadkach alergicznego zapalenia spojówek a decyzja odnoœnie ich w³¹czenia nale y wy³¹cznie do okulisty [9]. W niektórych przypadkach korzyœci przynosz¹ niesteroidowe leki przeciwzapalne, które stabilizuj¹ mastocyty i limfocyty oraz zmniejszaj¹ nadreaktywnoœæ spojówek [19]. Miejscowe leczenie immunosupresyjne cyklosporyn¹ i mitomycyn¹ znajduje zastosowanie w ciê kich przypadkach alergii ocznej [9]. Preparaty sztucznych ³ez wyp³ukuj¹ alergeny, stabilizuj¹ zaburzony w przebiegu alergicznego zapalenia spojówek film ³zowy. Dobre wyniki w leczeniu alergii ocznej zwi¹zanej z py³kowic¹ daje swoista immunoterapia, która polega na podawaniu wzrastaj¹cych dawek alergenu co prowadzi do wywo³ania tolerancji, a co za tym idzie zniesienia objawów choroby [19]. Grupy leków stosowane w leczeniu alergii oka zebrano w tabeli II. Zespó³ suchego oka Zespó³ suchego oka stanowi szereg objawów o z³o onej i ró norodnej etiologii, a jego istot¹ s¹ zaburzenia iloœci, sk³adu oraz stabilnoœci filmu ³zowego, prowadz¹ce do uszkodzenia rogówki i spojówki. Najczêstsz¹ przyczyn¹ zespo³u suchego oka jest niedobór wodnego sk³adnika ³ez wskutek nadmiernego wyparowywania ³ez lub zmniejszenia produkcji ich komponenty wodnistej [1,10]. Obecnie uwa a siê, i kluczow¹ rolê w etioapatogenezie z.s.o. odgrywa hiperosmolarnoœæ filmu ³zowego, wskutek zwiêkszenia stê enia elektrolitów we ³zach, co prowadzi do stresu osmotycznego i apoptozy komórek nab³onka rogówki i spojówki [10]. Podmiotowe objawy z.s.o. s¹ niecharakterystyczne. Najczêœciej obserwuje siê: pieczenie, uczucie cia³a obcego pod powiek¹, obecnoœæ œluzowej, lepkiej wydzieliny upoœledzaj¹cej widzenie, œwiat³owstrêt, ból oka podczas mrugania, uczucie zmêczenia i ciê koœci powiek. Paradoksalnie chorzy rzadko skar ¹ siê na uczucie suchoœci oczu, a nierzadko dominuj¹cym objawem jest ³zawienie (tzw. p³acz¹ce suche oko ). Niektórzy chorzy zg³aszaj¹ brak odruchowego wydzielania ³ez np. podczas krojenia cebuli. Objawy podmiotowe nasilaj¹ siê pod koniec dnia [1,4,13,25]. W badaniu przedmiotowym obraz zmian mo e byæ ró norodny - od ³agodnego zadra nienia spojówek z minimalnymi uszkodzeniami rogówki po znaczne zadra nienie, któremu mog¹ towarzyszyæ powa ne powik³ania rogówkowe zagra aj¹ce widzeniu [1,4,13]. W przebiegu z.s.o obserwuje siê fa³dy spojówki równoleg³e do brzegu powiek, brak lub zmniejszenie menisku ³ez, obecnoœæ w filmie ³zowym pasm œluzu i materia³ów resztkowych, wystêpowanie pienistej wydzieliny. Keratopatia przyjmuje postaæ punktowatych ubytków nab³onka rogówki w dolnej czêœci rogówki, przecinkowatych filamentów przyczepionych jednym koñcem do powierzchni rogówki oraz charakteryzuje siê obecnoœci¹ p³ytek œluzowych [1,4,10,13]. Ocena obecnoœci fa³dów spojówkowych równoleg³ych do brzegu powieki w kwadrancie skroniowo-dolnym jest okreœlana za pomoc¹ skali LIPCOF (Lid Paralell Conjuntival Folds). Jest bardzo wiarygodnym kryterium z.s.o., a czu³oœæ tej metody siêga 93%, przewy szaj¹c istotnie inne testy. W oparciu o skalê LIPCOF mo na nie tylko postawiæ szybk¹ i jednoznaczn¹ diagnozê, ale tak e okreœliæ stopieñ zaawansowania z.s.o.; od ³agodnego (1 stopieñ) poprzez umiarkowany (2 stopieñ) do zaawansowanego (3 i 4 stopieñ) [16]. Fizjologiczny menisk ³ez oceniany wzd³u krawêdzi powieki dolnej jest wypuk³y, o regularnym brzegu, a jego wysokoœæ waha siê od 0,1-0,5 mm. W przypadku z.s.o. menisk ³ez jest wklês³y, cienki i nieregularny [13]. Przy yciowe barwienie 0,15% roztworem fluoresceiny pozwala uwidoczniæ ubytki powierzchni rogówki. Obecnoœæ wiêcej ni 10 plamek lub wyst¹pienie rozlanego zabarwienia fluorescein¹ ubytków nab³onka rogówki jest objawem wskazuj¹cym na z.s.o. Przy yciowe barwienia 1% roztworem ró u bengalskiego czy 2% zieleni¹ lizaminy s¹ szczególnie cenne w wykrywaniu wczesnych lub ³agodnych przypadków suchego zapalenia spojówek i rogówki i s¹ one bardziej czule ni barwienie fluorescein¹. Ró bengalski i zieleñ lizaminy wybarwiaj¹ martwe i z³uszczone komórki nab³onka oraz œluz, przy czym zieleñ lizaminy wywo³uje znacznie mniej podra nieñ oka. Wybarwiaj¹ one ods³oniête obszary spojówki ga³kowej w postaci charakterystycznych dwóch trójk¹tów skierowanych podstaw¹ w stronê r¹bka rogówki oraz filamenty rogówkowe i p³ytki œluzowe. Stopieñ zaawansowania zmian jest oceniany za pomoc¹ czterostopniowej skali Francka [14,25]. Pomiar czasu przerwania filmu ³zowego (BUT, break-up time) jest wartoœciow¹ metod¹ stosowan¹ w diagnostyce ró - nicowej zespo³u suchego oka. BUT jest skrócony wówczas, gdy istniej¹ zaburzenia dotycz¹ce warstwy lipidowej lub œluzowej filmu ³zowego. Czas przerwania filmu ³zowego bada siê po zakropieniu do worka spojówkowego 0,15% roztworu fluoresceiny i mierzy siê go od ostatniego mrugniêcia do pojawienia siê pierwszej suchej plamy na powierzchni rogówki. Przy czym nie nale y braæ pod uwagê suchych plam, pojawiaj¹cych siê zawsze w tym samym miejscu, gdy s¹ one wynikiem miejscowych nieprawid³owoœci powierzchni rogówki, a nie zaburzeñ stabilnoœci filmu ³zowego. Wynik krótszy ni 10 sekund jest nieprawid³owy [4,13,25]. Test Schirmera znajduje zastosowanie, gdy podejrzewa siê niedobór komponenty wodnistej ³ez, ale w badaniu w lampie szczelinowej nie stwierdza siê objawów suchego zapalenia rogówki i spojówki. Test polega na pomiarze d³ugoœci zwil enia przez ³zy specjalnej bibu³ki (Whatmana no.41) o szerokoœci 5 mm i d³ugoœci 35 mm umieszczonej w dolnym za³amku worka spojówkowego. Test mo na przeprowadziæ bez lub po podaniu œrodka znieczulaj¹cego. Teoretycznie test przeprowadzony bez œrodka znieczulaj¹cego (Schirmer 1) okreœla ca³kowite wydzielanie ³ez, tj. podstawowe i odruchowe, natomiast wykonany po podaniu œrodka znieczulaj¹cego (Schirmer 2) bada tylko wydzielanie podstawowe. W praktyce okazuje siê jednak, e krople znieczulaj¹ce miejscowo zmniejszaj¹ iloœæ wydzielanych odruchowo ³ez, lecz nie ca³kowicie. W teœcie Schirmera I prawid³owo pomiar powinien przekraczaæ 15 mm. Wynik pomiêdzy wskazuje na pocz¹tkowy deficyt ³ez, pomiêdzy 5-10 mm na zaawansowany deficyt ³ez a poni ej 5 œwiadczy o nasilonym deficycie ³ez [25,26]. Wœród innych, mniej powszechnie stosowanych testów w zespole suchego oka nale y wymieniæ: test Ferniga czyli test krystalizacji mucyny, w którym ocenia siê w mikroskopie gêstoœæ i kszta³t otrzymanych wzorów liœci paproci, pomiar zawartoœci lizozymu i laktoferryny w filmie ³zowym, których stê enie spada w zespole suchego oka, testy toposkopowe, cytologiê impresyjn¹, oceniaj¹c¹ morfologiê i liczbê komórek kubkowych oraz pomiar osmolarnoœci ³ez [25,26]. Wszystkie te testy s³u ¹ g³ównie zaawansowanym badaniom klinicznym. W ostatnim czasie jednak podkreœla siê wysok¹ czu³oœæ oraz swoistoœæ badania osmolarnoœci ³ez. Byæ mo e test ten, maj¹c na wzglêdzie najnowsze pogl¹dy dotycz¹ce patomechanizmu z.s.o., w którym kluczo- 969

4 Tabela I Leki powoduj¹ce zmniejszon¹ produkcjê ³ez. Topical and systemic drugs causing decreased production of tears. Leki stosowane miejscowo Leki stosowane ogólnie Grupa leków krople oczne Alfa-agoniœci: fenylefryna, nafazolina, tetryzolina) Leki przeciwhistaminowe I generacji (antazolina, diphenhydramina) w po³¹czeniu z alfa-agonistami Leki przeciwhistaminowe II generacji (emedastyna, epinastyna, lewokabastyna, azelastyna, ketotifen) Stabilizatory mastocytów i eozynofilii (kromoglikany, lodoxamide, nedocromil) Leki stabilizuj¹ce mastocyty i dzia³aj¹ce przeciwhistaminowo (olopatadyna) Steroidowe leki przeciwzapalne Niesteroidowe leki przeciwzapalne Miejscowe leki immunosupresyjne w¹ rolê odgrywa hiperosmolarnoœæ ³ez, stanie siê podstawowym testem w diagnostyce tego schorzenia [10,25,28]. W warunkach prawid³owych osmolarnoœæ ³ez wynosi 302+/ -5 mosm. Wartoœci powy ej 316 mosm s¹ uwa ane za patologiczne i stanowi¹ kryterium rozpoznania z.s.o. Istnieje kilka metod badania osmolarnoœci ³ez. Jedn¹ z nich jest metoda oceniaj¹ca stopieñ obni enia temperatury zamarzania cieczy (freezing point depression). Wiadomo, im wiêksze stê enie jonów w badanym roztworze tym ni sza temperatura jego zamarzania, st¹d te w przypadku wzrostu osmolarnoœci ³ez, co jest równoznaczne ze wzrostem stê enia w nich jonów, dochodzi do obni enia temperatury ich zamarzania. Jednak ze wzglêdu na koniecznoœæ pobrania do badania materia³u w objêtoœci 1-5 µl, co w przypadku z.s.o. mo e byæ bardzo trudne, metoda ta nie znalaz³a zastosowania w diagnostyce tego schorzenia. Osmometria ciœnienia wyparowywania (vapor pressure osmometry) polega na umieszczaniu pod powiek¹ w worku spojówkowym papierowego filtra absorbuj¹cego ³zy. Nastêpnie filtr ten umieszczany jest w szczelnie zamkniêtej komorze, gdzie w niskiej temperaturze dokonuje siê pomiaru stopnia parowania z jego powierzchni. W kolejnym etapie temperatura jest podnoszona do wartoœci, przy której obserwuje siê zjawisko skraplania próbki. Punkt skraplania badanej próbki jest proporcjonalny do zawartoœci w niej wody, a to z kolei odzwierciedla jej osmolarnoœæ. Ze wzglêdu na pobudzenie odruchowego wydzielana ³ez w wyniku umieszczenia bibu³y w worku spojówkowym oraz koniecznoœæ pobrania du- ej objêtoœci ³ez, ta metoda badania osmolarnoœci filmu ³zowego nie znalaz³a szerszego zastosowania w diagnostyce z.s.o. Du e nadzieje wi¹zano z metodami pomiaru osmolarnoœci ³ez in vivo, czyli bezpoœrednio na powierzchni ga³ki ocznej. Jedna z nich polega na umieszczeniu w worku spojówkowym dwóch elastycznych elektrod, które dokonuj¹ pomiaru przewodnictwa elektrycznego filmu ³zowego. Wiadomym jest, i przewodnictwo elektryczne cieczy zale y od zawartoœci w nich jonów czyli od ich osmolarnoœci. Poddaje siê jednak w w¹tpliwoœæ powtarzalnoœæ i wiarygodnoœæ tej metody, gdy umieszczone w worku spojówkowym elektrody mog¹ pobudzaæ odruchowe wydzielanie ³ez, co istotnie zaburza wynik badania. Du e zainteresowanie budzi nowa metoda badania osmolarnoœci ³ez, znajduj¹ca siê obecnie w trakcie doskonalenia, w której specjalny czujnik zaopatrzony w mikroczip ocenia energiê 10 nanolitrów ³ez i dokonuje konwersji tej energii w osmolarnoœæ badanej próbki. Leczenie zespo³u suchego oka ma na celu zmniejszenie dyskomfortu, utrzymanie g³adkiej powierzchni optycznej i zapobieganie uszkodzeniom rogówki. W celu zachowania istniej¹cych ³ez wskazane jest obni- enie temperatury w pomieszczeniach, unikanie przebywania w pokojach z centralnym ogrzewaniem i klimatyzacj¹ w celu zminimalizowania wyparowywania ³ez [14,25,26]. Zaleca siê równie stosowanie nawil aczy powietrza lub noszenie specjalnych okularów ochronnych. Obecnie istnieje wiele preparatów sztucznych ³ez, które stanowi¹ substytut fizjologicznego filmu ³zowego. Wystêpuj¹ one w postaci kropli, eli oraz maœci (te ostatnie nie dostêpne w Polsce) (tabela III). Idealny preparat sztucznych ³ez powinien charakteryzowaæ siê odpowiedni¹ lepkoœci¹, osmolarnoœci¹ (roztwór hipo-lub normoosmolarny), ph=7,0 oraz nie powinien zawieraæ konserwantów. Obecnie dostêpnych jest wiele preparatów sztucznych ³ez nie zawieraj¹cych œrodków konserwuj¹cych (Artelac UNO, Oculotect Fluid Sine, Tears Naturale Free, Tears Naturale II, Hylo-Comod, Hylo-Lasop, Hylo-Care, Hylo-Parin, Vidisic UNO, Systane UD, Sicca UD), które - - leki znieczulaj¹ce miejscowo b-blokery zawieraj¹ce konserwanty (benzalkonium, tiomersal) - maœci oczne - leki antycholinergiczne - leki hipotensyjne ( b -blokery, a -blokery, tiazydowe leki moczoe) - leki antyarytmiczne - leki antyhistaminowe - leki stosowane w chorobie wrzodowej o³¹dka i dwunastnicy - leki psychotropowe, antydepresyjne, neuroleptyki - leki stosowane w chorobie Parkinsona - leki hamuj¹ce owulacjê - cytostatyki - leki przeciwmigrenowe Tabela II Leki stosowane miejscowo w leczeniu alergicznego zapalenia spojówek. Eye-drops used in allergic conjunctivitis. Tabela III Preparaty sztucznych ³ez stosowane w leczeniu zespo³u suchego oka. Artificial tear substitutes used in dry eye syndrome. Grupa leków Alkohol poliwinylowy Hydroksypropyloceluloza Hydroksypropylometyloceluloza (Hypromeloza) Karboksymetyloceluloza Kwas hialuronowy Poliwidon Karbomer Guar hydroksypropylowy Preparaty Analux, Starazolin, Visine, Oculosan, Mibalin, Rhinophenazol, Oftophenazol Alergoftal, Spersallerg, Betadrin Emadine, Relestat, Histimet, Allergodil, Zaditen 4% Cusicrom, 0.1% Alomide, Tilavist 0,1% Opatanol Dexamethasone, Dexafree (bez konserwantów), Prednisolone, Flarex, Flucon, Lotemax, Cortineff (maœæ) Naclof, Indocid, Indocollyre Cyklosporyna, Mitomycyna Preparaty Lacrimal GenTeal, GenTeal Gel Artelac, Artelac UNO, Keratostill, Sicca UD, Free, Tears Naturale II Optive, Refresh Tears Tears Naturale Biolan, GenTeal HA, Hyabak, Hylo-COMOD, Healon, Hylo- Care, Hylo-Comod, Hylo-Lasop, Hylo-Parin, Hylo-Gel Filmabak, Oculotect Fluid, Oculotect Vidisept Fluid Sine, PVP Comod, Oculotect Gel, Oftagel, Vidisic, Vidisic UNO Systane, Systane UD szczególnie s¹ zalecane u chorych na alergiczne zapalenie spojówek oraz osób nosz¹cych soczewki kontaktowe. U chorych z filamentami rogówkowymi oraz p³ytkami œluzowymi skuteczne mog¹ byæ krople 5% Acetylocysteiny [13]. Krople zawieraj¹ce 0,05% Cyklosporynê, która zwiêksza produkcjê ³ez i ³agodzi objawy suchego oka, stanowi¹ alternatywê w leczeniu przypadków opornych na konwencjonalne leczenie [31]. Doustne œrodki cholinergiczne takie, jak pilokarpina istotnie zmniejszaj¹ dolegliwoœci zwi¹zane z suchym zapaleniem rogówki i spojówki u oko³o 40% 970 A. Kubicka-Trz¹ska i wsp.

5 chorych [29]. W przypadku najciê szych postaci z.s.o. istniej¹ wskazania do czasowego lub trwa³ego zamkniêcia punktów ³zowych [13,25]. W zaawansowanych stadiach zmian rogówkowych w przebiegu z.s.o. mo na przeprowadziæ zabieg czasowego lub trwa³ego zamkniêcia punktów ³zowych. Czasowe zamkniêcie punktów ³zowych polega na wprowadzeniu do kanalików ³zowych zatyczek silikonowych, kolagenowych lub akrylowych. G³ównym celem okresowego zamkniêcia punktów ³zowych jest sprawdzenie czy po trwa³ym zamkniêciu nie dojdzie do nadmiernego ³zawienia. Trwa³¹ okluzjê punktów ³zowych stosuje siê tylko wówczas, jeœli suche zapalenie rogówki i spojówki ma bardzo ciê ki przebieg, utrzymuje siê powy- ej trzech miesiêcy i podstawowy test Schirmera wynosi poni ej 2 mm. Trwa³e zamkniêcie punktów ³zowych mo na osi¹gn¹æ przy zastosowaniu elektrokoagulacji lub laserokoagulacji punktów ³zowych. Wœród metod trwa³ego zamkniêcia punktów ³zowych wymienia siê tak e zabieg wyciêcia dolnego kanalika ³zowego (canaliculectomia) oraz przemieszczenia punktów ³zowych (ektropionizacja punktów ³zowych). W przypadku ciê kiej xerophthalmii przy zachowanej funkcji œlinianek, mo na wykonaæ zabiegi przemieszczenia przewodu œlinianki przyusznej do za³amka dolnego worka spojówkowego, przemieszczenia œlinianki pod uchwowej do do³u skroniowego z implantacj¹ przewodów œlinianki do górnego za³amka worka spojówkowego lub przeszczep autologicznej œlinianki podjêzykowej do dolnego za³amka worka spojówkowego [13,25]. Podsumowanie Zespó³ suchego oka oraz alergiczne zapalenie spojówek przyjêto w ostatnim czasie nazywaæ epidemiami XXI wieku. Towarzysz¹ce im objawy maj¹ nie tylko istotny wp³yw na samopoczucie chorego, ale nieleczone mog¹ doprowadziæ do powa nych zmian w narz¹dzie wzroku, a nawet utraty widzenia. W ka dym przypadku podejrzenia alergicznego zapalenia spojówek nale- y przeprowadziæ pe³n¹ diagnostykê alergologiczn¹. Wczesne wykrycie alergenu, bêd¹cego przyczyn¹ dolegliwoœci ocznych mo e mieæ ogromne znaczenie dla zapobiegania objawom w póÿniejszym okresie, a tym samym w zapobieganiu rozwojowi alergicznego nie ytu nosa i astmy oskrzelowej. Wœród testów charakteryzuj¹cych siê wysok¹ czu³oœci¹ i swoistoœci¹ w rozpoznaniu alergii oka nale y wymieniæ: dospojówkowe próby prowokacyjne oraz oznaczanie we ³zach immunoglobuliny klasy IgE. U chorych z z.s.o. niezwykle istotne jest wczesne znalezienie przyczyny dolegliwoœci i zró nicowanie ich z innymi postaciami zapalenia spojówek i rogówki. Zastosowanie bowiem w takich przypadkach niew³aœciwego leczenia miejscowego (steroidy, antybiotyki, leki przeciwalergiczne) mo e nasilaæ ju istniej¹ce objawy z.s.o. W ostatnim czasie podkreœla siê wysok¹ czu³oœæ oraz swoistoœæ badania osmolarnoœci ³ez. Bior¹c pod uwagê najnowsze pogl¹dy dotycz¹ce patomechanizmu z.s.o., stwierdzenie hiperosmolarnoœci filmu ³zowego, stanowi kryterium rozpoznania tego schorzenia. Nale y równie pamiêtaæ o tym, i dolegliwoœci oczne zwi¹zane z suchym zapaleniem rogówki i spojówki mog¹ towarzyszyæ powa nym schorzeniom ogólnym i mog¹ byæ ich pierwszym objawem klinicznym. Piœmiennictwo 1. Abelson M.B., Schaefer K.: Conjunctivitis of allergic origin: clinical presentation and differential diagnosis. Surv. Ophthalmol. 1993, 38, (Suppl.), Abelson M.B.: Dry eye, today and tomorrow. Rev. Ophthalmol. 2000, 11, Allansmith M.R.: Giant papillary conjunctivitis in contact lens wearers. Am. J. Ophthalmol. 1997, 83, American Academy of Ophthalmology: External disease and cornea. In: Section Seven: Basic & Clinical Science Course. Am. Acad. Ophthalmol Bartkowiak-Emeryk M., Toczo³owski J.: Metody diagnostyczne w alergicznych schorzeniach oczu. Okulistyka 2001, Wyd. Spec., Berger W., Abelson A.B., Kapicioglu A. et al.: Effects of adjuvant therapy with 0.1% olopatadine hydrochloride ophthalmic solution on quality of life in patients with allergic rhinitis using systemic or nasal therapy. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005, 95, Bielory L.: The itchy red eye. Am. Acad. Allergy, Asthma & Immunology, 55th Annual Meeting, 1999, UCB Edition. Conversations 1999, 7, Buckley R.J.: Allergic eye disease - a clinical challenge. Clin. Exp. Allergy 1998, 28, (Suppl. 6), Czajkowski J.: Alergiczne choroby oczu. Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wroc³aw Dry Eye Workshop (DEWS) Committee: 2007 Report of the Dry Eye Workshop (DEWS). Ocul. Surf. 2007, 5, Goœ R., Had³aw-Durska K., Goœ A.: Farmakologia alergicznych chorób oczu. Okulistyka 2001, Wyd. Spec., Groblewska A., Najdyhor B., Czajkowski J.: Metody diagnostyczne w alergicznych schorzeniach oczu. Okulistyka 2000, 4, Kañski J.J.: Okulistyka kliniczna. II wyd. polskie, Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wroc³aw 2005, 73 i Katelaris C.H.: Giant papillary conjunctivitis - a review. Acta Ophthalmol. Scand. 1999, 77, Katelaris C.H.: Allergic Rhinoconjunctivitis - an overview. Acta Ophthalmol. Scand. 2000, 78, Suppl.230, Khanal S., Tomlinson A., McFadyen A. et al.: Dry Eye Diagnosis. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2008, 49, Leonardi A.: In-vivo diagnostic measurements of ocular inflammation. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2005, 5, Lipiec A.: Grzyby pleœniowe - wa ny alergen œrodowiskowy. Terapia 1997, 3, Madesn F.: Safety of immunotherapy revisited. Clin. Exp. Allergy 2006, 36, Mortemousque B., Fauquert J.L., Chiambaretta F. et al.: Conjunctival provocation test: recommendations. J. Fr. Ophthalmol. 2006, 29, Moss S.E., Klein R., Klein B.E.: Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome. Arch. Ophthalmol. 2000, 118, Nomura K., Takamura E.:Tear IgE concentrations in allergic conjunctivitis. Eye 1998, 12, Okoñ A., Goœ R.: Anatomiczne i fizjologiczne czynniki wp³ywaj¹ce na funkcje filmu ³zowego. Okulistyka 2000, 4, Ousler G.W., Wilcox K.A., Gupta G.: An evaluation of the ocular drying effects of 2 systemic antihistamines: loratidine and cetirizine hydrochloride. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2004, 93, Perry H.D., Donnenfeld E.D.: Dry eye diagnosis and management in Curr. Opin. Ophthalmol. 2004, 15, Pflugfelder S.C.: Advances in the diagnosis and management of keratoconjunctivitis sicca. Curr. Opin. Ophthalmol. 1998, 9, Rapiejko P.: Py³ek roœlin. Monitor Py³kowy 2001, 1, Report of the International Dry Eye Workshop (DEWS): Ocular Surf. 2007, 5, Samarkos M., Moutsopoulos H.M.: Recent advances in the management of ocular complications of Sjögren's syndrome. Curr. Allergy Asthma Rep. 2005, 5, Szaflik J., Zaleska- mijewska A., Izdebska J.: Izolowane alergiczne zapalenia spojówek. Alergia 2003, 2, Tatlipinar S., Akpek E.K.: Topical ciclosporin in the treatment of ocular surface disorders. Br. J. Ophthalmol. 2005, 89, Uchio E.: Possibility of non-steroidal treatment in allergic conjunctivitis diseases. Allergy Intern. 2004, 53,