Przyszłość Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej

Transkrypt

1 Koncepcja usamodzielnienia publicznych zakładów opieki zdrowotnych narodziła się u progu przemian ustrojowych. Uchwalona w 1991 r. ustawa o zakładach opieki zdrowotnej wprowadziła nowy typ osoby prawnej - samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej (SPZOZ). Ustawa stworzyła publicznym zakładom możliwość przekształcania się w SPZOZ i uzyskania w ten sposób znacznej samodzielności w zakresie gospodarowania środkami finansowymi. Nowatorska wówczas koncepcja miała na celu wprowadzenie do polskiego systemu ochrony zdrowia elementów rynku wewnętrznego (menedżerskie zarządzanie placówkami medycznymi, kontraktowanie usług zdrowotnych) wzorując się na rozwiązaniach niemal równolegle wprowadzanych w Wielkiej Brytanii. O ile jednak w Wielkiej Brytanii już w pierwszych latach reformy szpitale masowo przekształcały się w samodzielne trusty, w Polsce z różnych względów - tylko nieliczne zakłady uzyskały status SPZOZ. Dopiero w latach , wprowadzając kasy chorych (zmiana płatnika) i system kontraktowania świadczeń zdrowotnych, ustawodawca wprowadził przymus przekształcania się publicznych zakładów opieki zdrowotnej w SPZOZ. SPZOZ to dzisiaj podstawowy typ osoby prawnej w systemie ochrony służby zdrowia w Polsce, nie mający jednak swego odpowiednika w innych dziedzinach usług publicznych i w gospodarce. Rozwiązanie wprowadzone w 1991 miało na celu zainicjowanie zmian w funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia w Polsce. Powstaje pytanie, czy obecnie konstrukcja SPZOZ wymaga zmian, a jeśli tak to w jakim kierunku powinny zmierzać ewentualne prace legislacyjne? Poniżej przedstawiamy dwa różniące się co do kierunku i tempa proponowanych zmian głosy w tej dyskusji: prof. Huberta Izdebskiego oraz Witolda Masłowskiego.

2 Hubert Izdebski Samodzielne Publiczne Zakłady Opieki Zdrowotnej są z punktu widzenia prawa hybrydą i stwarzają problemy dla orzecznictwa. Konstrukcja prawna SPZOZ jest niespójna i wymaga ponownego opracowania. Niewłaściwe jest traktowanie SPZOZ w analogiczny sposób jak przedsiębiorstwa państwowe, co czyni Ministerstwo Zdrowia. Realizacji zadań zakładów opieki zdrowotnej nie powinno się traktować jako prowadzenia działalności gospodarczej i odnosić do SPZOZ mechanizmy przyjęte w przepisach o komercjalizacji i prywatyzacji przedsiębiorstw państwowych. Zakłady Opieki Zdrowotnej powinny nawiązywać w swej konstrukcji do konstrukcji szkoły z całkowicie wyodrębnionym organem założycielskim. W sektorze publicznym takim odrębnym organem założycielskim powinny być nie organy jednostek samorządu terytorialnego, lecz utworzone przez nie i kontrolowane spółki kapitałowe bądź fundacje czy stowarzyszenia. Wejście w życie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i przepisów wprowadzających reformy ustrojowe w 1999 roku oznaczało zasadnicze zmiany w prawnym i faktycznym statusie Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej. Na organy założycielskie (którymi w większości stały się jednostki samorządu terytorialnego) nałożono obowiązek przekształcenia zakładów publicznych w SPZOZ. W ramach systemu zakładów publicznych, jedynie one mogły stać się świadczeniodawcami kas chorych. Powyższe zmiany nie oznaczały odejścia od ogólnej konstrukcji zakładu opieki zdrowotnej jako wyodrębnionego organizacyjnie zespołu osób i środków majątkowych, utworzonego i utrzymywanego w celu udzielania świadczeń zdrowotnych. Zakład ma zatem konstrukcję zbliżoną do szkoły jednostki organizacyjnej powołanej w określonym ustawowo celu przez uprawnione podmioty, prawnie wyodrębnionej od tych podmiotów, która to jednostka może być zarówno publiczna, jak i niepubliczna. Ustawodawstwo szkolne nie zna jednak instytucji szkół posiadających osobowość prawną i tym samym samodzielnych, wobec czego może ono jednolicie traktować szkoły publiczne i niepubliczne. Nie ma również wątpliwości, że szkoła nie prowadzi działalności gospodarczej i nie jest przedsiębiorcą (co nie oznacza, że przedsiębiorcami nie mogą być podmioty prowadzące szkoły niepubliczne, ale fakt ten nie ma znaczenia dla statusu szkoły ze względu na jej pełne formalne wyodrębnienie od podmiotu prowadzącego). Instytut Spraw Publicznych Analizy i Opinie, 6 (2/2003), s. 2

3 SPZOZ jest z punktu widzenia prawa hybrydą i stwarza problemy dla orzecznictwa Ustawodawca, projektując zakład opieki zdrowotnej, bardzo niekonsekwentnie korzystał ze wzoru instytucji szkoły. Również w orzecznictwie mieszano ze sobą, choćby z punktu widzenia opodatkowania, czy też praw i obowiązków pracodawcy, niepubliczny organ założycielski (także gdy był przedsiębiorcą) z prowadzonym przez niego zakładem. W rezultacie powstał problem, czy zakład opieki zdrowotnej prowadzi działalność gospodarczą i czy jest podmiotem gospodarczym. W 1997 roku ustawodawca wyraźnie rozstrzygnął ten problem negatywnie, wprowadzając w tym celu do ustawy o zakładach opieki zdrowotnej artykuł 8a ust. 1, zgodnie z którym do ZOZ nie stosuje się przepisów ustawy o działalności gospodarczej. Gdy SPZOZ stał się praktycznie wyłączną formułą publicznego zakładu opieki zdrowotnej, coraz bardziej odchodzono od konstrukcji szkoły. Występowała bowiem zasadnicza różnica statusu prawnego pomiędzy zakładem publicznym (obdarzonym osobowością prawną) a zakładem niepublicznym (nie posiadającym osobowości prawnej, co zachęcało do jeszcze większego zlewania go z podmiotem założycielskim, owej tendencji nie uniknęło także orzecznictwo sądowe). Wystąpił więc problem, czy zakład opieki zdrowotnej nie powinien być uznany za przedsiębiorcę. Czy traktować SPZOZ jak szkołę, czy jak przedsiębiorstwo państwowe? Ustawodawca okazał się być wyjątkowo niekonsekwentny. Mimo uchylenia ustawy o działalności gospodarczej przez nowe Prawo działalności gospodarczej, wzmiankowany artykuł 8a ust.1 ustawy o ZOZ pozostał niezmieniony, a to oznaczało zarówno bezprzedmiotowość jego pozostawienia w dotychczasowym brzmieniu, jak i pośrednie przyjęcie, że zakład opieki zdrowotnej, który odpowiada nowej definicji przedsiębiorcy sformułowanej w Prawie działalności gospodarczej prowadzi działalność gospodarczą i jest przedsiębiorcą. Definicji tej odpowiada SPZOZ oraz znaczna część podmiotów założycielskich zakładów niepublicznych. W przepisach o Krajowym Rejestrze Sądowym ustawodawca przyjął, iż SPZOZ są wpisywane wyłącznie do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej przy wyraźnym wykluczeniu możliwości wpisywania ich także do rejestru przedsiębiorców. Z drugiej strony explicite wyłączono stosowanie Prawa działalności gospodarczej w odniesieniu do innej niż ZOZ organizacyjno-prawnej formy udzielania świadczeń zdrowotnych, a mianowicie wykonywania zawodów medycznych w formie praktyk indywidualnych i grupowych. SPZOZ nie powinien być uznawany za przedsiębiorcę Kolejne projekty Ministerstwa Zdrowia pokazują, że nieprzypadkowo traktuje ono SPZOZ w analogiczny sposób jak przedsiębiorstwa państwowe (lub nieistniejące już przedsiębiorstwa komunalne), a nie jako odpowiedniki szkół publicznych. W ten sposób unika trudności związanych z przeprowadzaniem, koniecznej w wielu przypadkach, restrukturyzacji i szczególnych rozwiązań Instytut Spraw Publicznych Analizy i Opinie, 6 (2/2003), s. 3

4 prywatyzacji. Stąd koncepcje odniesienia do SPZOZ mechanizmów przyjętych w przepisach o komercjalizacji i prywatyzacji przedsiębiorstw państwowych. Takie proste odniesienie nie wydaje się jednak właściwe. Realizacji zadań zakładów opieki zdrowotnej nie powinno się traktować wprost jako prowadzenia działalności gospodarczej. Nie zmieni tego nawet ustawowe uwłaszczenie SPZOZ na posiadanych przez nie nieruchomościach (spośród instytucji państwowych i samorządowych są one jedynymi nieuwłaszczonymi osobami prawnymi) i związana z tym większa porównywalność z przedsiębiorstwem, ani koncepcja tworzenia rynku świadczeń zdrowotnych. SPZOZ nie mogą być po prostu przedsiębiorstwami i przedsiębiorcami. Dotyczy to w pierwszej kolejności tych SPZOZ, które znajdą się w planie rozmieszczenia szpitali publicznych, którego ustalenie jest obowiązkiem Ministra Zdrowia. ZOZ powinien być wyodrębniony od swojego organu założycielskiego Tak długi brak rozstrzygnięć w omawianej materii łączy się z ewidentnym brakiem systemowej koncepcji zarówno kształtu publicznych instytucji ochrony zdrowia, jak i - w odpowiednich granicach koncepcji ich prywatyzacji, zarówno funkcjonalnej, jak i majątkowej. Nie dyskutuje się również w ogóle, jaki powinien być zakres odpowiedzialności władzy publicznej za sprawy zdrowia publicznego oraz instrumenty zapewniające realizację tych zobowiązań. Obecna niedookreślona i wręcz niespójna konstrukcja SPZOZ nie może zostać utrzymana. Potrzebna jest nowa konstrukcja agendy publicznej posiadającej osobowość prawną, utworzonej w celu udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach systemu zdrowia publicznego oraz, w miarę potrzeby, również utrzymywanej przez odpowiednie organy władzy publicznej (a nie tylko finansowanej ze środków uzyskiwanych na rynku świadczeń zdrowotnych). Konstrukcja ZOZ powinna nawiązywać do ponadsektorowej idei zakładu opieki zdrowotnej wyrażonej w art.1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku. Konieczne jest jednak zapewnienie, by odpowiadała ona konstrukcji szkoły by ZOZ został całkowicie wyodrębniony, również w sektorze publicznym, od organu założycielskiego. Oznacza to, że zasadniczo zmieni się konstrukcja owego organu założycielskiego. W sektorze publicznym powinny być nimi nie instytucje władzy publicznej (tzn. z reguły organy jednostek samorządu terytorialnego), lecz utworzone przez nie i odpowiednio kontrolowane podmioty odpowiadające niepublicznym podmiotom założycielskim. Byłyby to zarówno spółki kapitałowe jak i fundacje czy stowarzyszenia jednostek samorządu terytorialnego. HUBERT IZDEBSKI jest adwokatem i radcą prawnym w Spółce Prawniczej I & Z s.c., profesorem na Wydziale Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego. Współpracuje z Instytutem Spraw Publicznych. Instytut Spraw Publicznych Analizy i Opinie, 6 (2/2003), s. 4

5 Wiktor Masłowski Należy skorzystać z ogólnie dostępnego prawa i przekształcić SPZOZ w jednoosobowe spółki Skarbu Państwa lub Samorządu użyteczności publicznej ze 100% własnością publiczną - bez prywatyzowania. Taka zmiana formy organizacyjno-prawnej przyniesie możliwości sprawniejszego zarządzania i gospodarowania publicznymi zasobami ochrony zdrowia, zwiększy odpowiedzialność kierujących, a jednocześnie wzmocni nadzór społeczny. Rozwiązanie takie jest zgodne z zasadami stosowanymi w Unii Europejskiej. W 1999 r. w polskim systemie ochrony zdrowia zmienił się płatnik (powstały kasy chorych) i sposób finansowania świadczeniodawców (kontraktowanie usług). Reforma nie wprowadziła jednak zmian w zasadach organizacji i gospodarowania finansami w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej. Sytuacja ta powoduje nieprzystawanie ustroju SPZOZ do wymogów, jakie wobec świadczeniodawców stawia tworzący się rynek świadczeń zdrowotnych. Publiczny nadzór sprawowany przez organy tworzące SPZOZ jest niesprawny i nieracjonalny. Organowi nadzorczemu (Radzie Społecznej) przyznano uprawnienia opiniodawczo-wnioskujące bez uprawnień decyzyjnych. Z drugiej strony, ich samodzielność istnieje tylko w nazwie. W rzeczywistości obserwuje się duży poziom ubezwłasnowolnienia jednostek, co przekłada się na powolność procesu decyzyjnego, nieefektywność zarządzania i niekonkurencyjność w stosunku do sektora prywatnego. Wszystkie strategiczne działania SPZOZ wymagają opiniowania Rady Społecznej oraz decyzji organu tworzącego zakład. Brak samodzielności zarządzania, a równocześnie słabość nadzoru powodują straty dla finansów publicznych. Art. 60 ust. 6 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej stanowi, że zobowiązania i należności SPZOZ po jego likwidacji stają się zobowiązaniami i należnościami Skarbu Państwa lub właściwej jednostki samorządu terytorialnego. Ustawowa gwarancja pokrycia wszystkich zobowiązań sprzyja zadłużaniu się. Ponieważ dług SPZOZ jest długiem publicznym, a więc majątkiem cennym na rynku długów, dochodzi do niekontrolowanego wzbogacania się prywatnych firm obracających wierzytelnościami. Ustawodawca nie tylko nie dał żadnych narzędzi racjonalnego zarządzania samodzielnym zakładem opieki zdrowotnej, ale w pewnym stopniu nawet je możliwości tej Instytut Spraw Publicznych Analizy i Opinie, 6 (2/2003), s. 5

6 pozbawił. Ustawa z dnia 21 grudnia 2001 r. o zmianie ustawy o negocjacyjnym systemie kształtowania wynagrodzeń traktuje SPZOZ na równi z przedsiębiorstwem, bankiem czy spółką prawa handlowego i nakłada obowiązek realizacji zobowiązań płacowych z tzw. ustawy 203 bez wskazania źródła finansowania. Płatnik nie ma jednak możliwości prawnych i finansowych pokrycia tych zobowiązań. Sytuacja ta powoduje dalsze zadłużanie się szpitali, które np. zaciągają dodatkowe kredyty na wypłaty podwyżek. Działalność samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej jest uznana za działalność gospodarczą zgodnie z uchwałami Izby Finansowej Naczelnego Sądu Administracyjnego z 17 grudnia 2001 roku. W konsekwencji zakłady ponoszą wszelkie obciążenia finansowe, w tym podatkowe i składki na PFRON w pełnej wysokości, przy równoczesnym braku mechanizmów kompensujących dostępnych w powszechnym obrocie gospodarczym. Zarządzający SPZOZ dysponują w tym zakresie jedynie nieskutecznymi mechanizmami jednostek budżetowych. Może więc należałoby zatem rozważyć możliwość powrotu SPZOZ do statusu jednostek budżetowych? Rozwiązanie takie wyjaśniłoby wiele wątpliwości formalnych, byłoby jednak krokiem w tył. Warto rozważyć scenariusz odwrotny: skorzystanie z ogólnie dostępnego prawa i jego instytucji i przekształcanie SPZOZ w jednoosobowe spółki Skarbu Państwa lub Samorządu użyteczności publicznej ze 100% własnością publiczną - bez prywatyzowania. Taka zmiana formy organizacyjnoprawnej przyniesie możliwości sprawniejszego zarządzania i gospodarowania publicznymi zasobami ochrony zdrowia, zwiększy odpowiedzialność kierujących, a jednocześnie wzmocni nadzór społeczny. Rozwiązanie takie jest zgodne z zasadami stosowanymi w Unii Europejskiej. WIKTOR MASŁOWSKI jest podsekretarzem stanu w Ministerstwie Zdrowia. Był przewodniczącym Związku Stowarzyszeń Pracodawców Ochrony Zdrowia. Powyższy tekst nie stanowi oficjalnej wykładni stanowiska Ministerstwa Zdrowia.