Relationship between the electrically elicited stapedius reflex threshold (ESRT) and MCL level determined by the psychophysical method

Transkrypt

1 art12 - Lorens MCL.qxp :19 Page , 29 Problemy teorii i praktyki Problems of theory and practice Zale noœæ pomiêdzy progiem elektrycznie wywo³anego odruchu miêœnia strzemi¹czkowego a poziomem komfortowego s³yszenia MCL zmierzonego w oparciu o wybrane metody psychoakustyczne Relationship between the electrically elicited stapedius reflex threshold (ESRT) and MCL level determined by the psychophysical method Artur Lorens, Arkadiusz W¹sowski, Anna Piotrowska, Adam Walkowiak, Henryk Skar yñski Instytut Fizjologii i Patologii S³uchu, Warszawa Streszczenie Celem badañ by³o okreœlenie wra enia s³uchowego towarzysz¹cego progowi elektrycznie wywo³anego odruchu miêœnia strzemi¹czkowego (Electrically elicited stapedius reflex threshold ESRT). Materia³ kliniczny obejmowa³ 6 doros³ych postlingwalnych u ytkowników systemu implantu œlimakowego. Wyniki badañ wskazuj¹, e metoda ESRT mo e byæ wykorzystana do estymacji wartoœci MCL oraz e ryzyko wywo³ania wra enia dyskomfortu przy stymulacji bodÿcem elektrycznym o amplitudzie równej ESRT jest minimalne. Autorzy s¹ przekonani, e metoda ta mo e byæ tak e zastosowano u dzieci, przy zachowaniu odpowiedniej ostro noœci. S³owa kluczowe: implant œlimakowy, dopasowanie procesora mowy, odruch miêœnia strzemi¹czkowego, metody obiektywne. Summary The aim of this study was to determine the loudness level evoked by the stimuli with the intensity equal to the electrically elicited stapedius reflex threshold (ESRT). The material consisted of 6 postlingually deafened adults, users of cochlear implant system. The obtained results confirmed the opinion that the ESRT could be a useful means in estimation of MCL, and the risk of overstimulation with ESRT value is minimal. The authors are convinced that it could facilitate speech processor fitting in paediatric population. Key words: cochlear implant, speech processor fitting, stapedius reflex, objective methods. Wprowadzenie Badania nad elektrycznie wywo³anym odruchem miêœnia strzemi¹czkowego u pacjentów implantowanych rozpocz¹³ Jerger i wsp. w Przeanalizowano parametry odruchu tj. morfologiê zapisu, latencjê i amplitudê odpowiedzi. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, e w przypadku odruchu miêœnia strzemi¹czkowego wywo³anego elektrycznie progi odruchu s¹ ni sze, a czas trwania odruchu krótszy w porównaniu z parametrami odruchu uzyskanego przy stymulacji akustycznej u osób ze s³uchem prawid³owym. W latach 90-tych pomiary elektrycznie wywo³anego odruchu miêœnia strzemi¹czkowego by³y wprowadzane do badañ œród- i pooperacyjnych pacjentów implantowanych. G³ównym celem wdro enia klinicznego mia³o byæ wykorzystanie zmierzonego progu odruchu miêœnia strzemi¹czkowego (ESRT) do oszacowania dynamiki s³yszenia dla pobudzenia elektrycznego. Dynamika ta jest bowiem znacznie mniejsza od dynamiki s³uchu prawid³owego. Procesor mowy (zewnêtrzna czêœæ systemu implantu œlimakowego) przetwarzaj¹c sygna³ akustyczny na bodziec elektryczny musi zatem dokonaæ odpowiedniej kompresji dynamiki. Krzywa kompresji dobierana jest indywidualnie dla ka dego pacjenta. Najistotniejszym parametrem s³u ¹cym do jej okreœlenia jest poziom MCL (amplituda bodÿca elektrycznego odpowiadaj¹ca najg³oœniejszemu, z jeszcze komfortowych, wra eniu s³uchowemu). Parametr ten zwykle wyznacza siê psychofizycznie (subiektywnie) oddzielnie dla ka dej elektrody podczas sesji dopasowania procesora mowy. Pomiar sródoperacyjny elektrycznie wywo³anego odruchu miêœnia strzemi¹czkowego polega na obserwacji w polu operacyjnym skurczu tego miêœnia w czasie stymulacji [Raine (i in.) 1997; Walkowiak 2001]. Wyst¹pienie odruchu miêœnia strzemi¹czkowego podczas stymulacji œródoperacyjnej dowodzi zarówno prawid³owego funkcjonowania implantu [Stephan (i in.) 1998] jak te œwiadczy o pobudzeniu drogi s³uchowej [Raine (i in.) 1997]. Jednak e wielokrotnie wykazana korelacja pomiêdzy wartoœci¹ œródoperacyjnego poziomu ESRT a poziomem MCL, mierzonym subiektywnie podczas ustawiania procesora mowy, jest bardzo s³aba [Raine (i in.) 1997; Stephan (i in.) 1998]. Dlatego tez wiêk-

2 art12 - Lorens MCL.qxp :19 Page Artur Lorens, Arkadiusz W¹sowski, Anna Piotrowska, Adam Walkowiak, Henryk Skar yñski szej przydatnoœci w procesie ustawiania procesora mowy upatrywano w wykorzystaniu pooperacyjnych pomiarów ESRT. Narzêdzie to mog³oby siê okazaæ bardzo przydatne w procedurze ustawiania procesora mowy u ma³ych dzieci, które nie maj¹ jeszcze doœwiadczenia akustycznego i u których uzyskanie wyników badañ behawioralnych czêsto jest niemo liwe. Pierwsze doniesienia literaturowe wskazywa³y na mo liwoœæ wykorzystania progów elektrycznie wywo³anego odruchu z miêœnia strzemi¹czkowego do ustawiania parametrów procesora mowy [Battmer (i in.) 1990; Gattaz 1992]. Spivak i Chute [1994] badaj¹c 12 dzieci, u 8 uzyskali dobr¹ zgodnoœæ pomiêdzy progiem ESRT i behawioralnie zmierzonym MCL. W pracy Bresnihana i wsp. [2001] próg odruchu ESRT uzyskano u 20 z 26 dzieci. W ka dym przypadku zmierzone progi ESRT by³y znacz¹co ni sze od uzyskanego behawioralnie poziomu MCL. Jednak e rodzice oceniali jako lepszy program oparty na zmierzonym progu ESRT. W przeciwieñstwie do tych wyników Allum i wsp. [2002] uzyskali w grupie 54 dzieci progi ESRT w wiêkszoœci przypadków przewy szaj¹ce wartoœci MCL zmierzone behawioralnie, przy czym wspó³czynnik korelacji wynosi³ oko³o 0,65. Jeszcze lepsza korelacja wynosz¹ca 0,79 zosta³a uzyskana w dwóch innych badaniach na wyselekcjonowanej grupie 6 oraz 7 dzieci, bêd¹cych doœwiadczonymi u ytkownikami systemu implantu œlimakowego [Lorens 2002a; 2002b]. Uzyskiwane rozbie noœci w badaniach nad zale noœci¹ miêdzy zmierzonym progiem ESRT a wynikami pomiarów behawioralnych nasuwaj¹ pytanie, czy w ogóle mo liwe jest uzyskanie wystarczaj¹cej wiarygodnoœci w badaniach behawioralnych poziomu MCL u dzieci. Dlatego te czêœæ badaczy postanowi³a przeprowadziæ badania na grupie doros³ych pacjentów implantowanych wykraczaj¹ce poza proste zagadnienia korelacji progu ESRT i poziomu MCL u ytego do programowania procesora. Co prawda to nie doroœli, ale dzieci s¹ docelow¹ grup¹, w której metoda mog³aby byæ stosowana w procesie dopasowania procesora mowy, jednak badania z udzia³em doros³ych mog¹ przyczyniæ siê do pog³êbienia wiedzy o naturze wra enia s³uchowego towarzysz¹cego elektrycznie wywo³anemu odruchowi miêœnia strzemi¹czkowego. Badania takie, przeprowadzili Stephan i wsp. [2000] na grupie 5 doros³ych u ytkowników systemu implantu œlimakowego. Wykonali pomiary poziomu ESRT o wysokiej dok³adnoœci z zastosowaniem laboratoryjnego komputerowego systemu akwizycji danych, analizê danych off-line oraz pomiary psychofizyczne skalowania g³oœnoœci przy pomocy 50 punktowej skali z zaznaczonymi 7 kategoriami. Wykazali, e tak zmierzony poziom progu ESRT zawiera siê w dwóch kategoriach, œrednio i g³oœno. Materia³ Materia³ kliniczny obejmuje 6 doros³ych pacjentów wyselekcjonowanych losowo z grupy u ytkowników systemu implantu œlimakowego. Charakterystyka grupy przedstawiona zosta³a w tab. 1. Tab. 1. Charakterystyka badanej grupy. Pacjent nr Metoda Wiek w momencie wykonania zabiegu implantacji (w latach) Okres u ytkowania w momencie wykonania badania (w miesi¹cach) Model systemu implantu slimakowego Nucleus Combi Nucleus Combi Nucleus Nucleus 24 Pomiary progu elektrycznie wywo³anego odruchu miêœnia strzemi¹czkowego (ESRT) W omawianych badaniach, progi odruchu miêœnia strzemi¹czkowego ESRT by³y mierzone w trakcie stymulacji elektrycznej prowadzonej kolejno na 2 wybranych elektrodach (umieszczonych odpowiednio przy podstawie i w szczycie œlimaka). Schemat blokowy uk³adu pomiarowego przedstawiono na ryc. 1. Cewka nadawcza Nadajnik Interfejs diagnos tyczny (DIB, CPS ) Wyzwalanie Sonda pomiarowa Analizator impedancji Akwizycja danych Ryc. 1. Schemat blokowy uk³adu pomiarowego do badania progu elektrycznie wywo³anego odruchu miêœnia strzemi¹czkowego (ESRT) Pierwszym krokiem procedury pomiarowej by³a standardowa tympanometria wykonana za pomoc¹ mostka analizatora impedancji akustycznej. Autorzy stosowali w tym celu urz¹dzenie Middle Ear Analyser Zodiac 901 firmy Madsen. Pacjenci, których tympanogramy odbiega³y od normy byli eliminowani z dalszych badañ, a ich wyniki nie zosta³y uwzglêdnione w tym opracowaniu. Badano nastêpnie zmianê admitancji akustycznej w uchu nieimplantowanym (kontralateralnie), wywo³an¹ reakcj¹ miêœnia strzemi¹czkowego na stymulacjê elektryczn¹ przez implant. Analizator impedancji by³ ustawiony w tym przypadku do pomiaru zaniku odruchu strzemi¹czkowego (tryb reflex decay ). BodŸce elektryczne by³y przesy³ane przez implant, którego nadajnik by³ sterowany z klinicznego interfejsu diagnostycznego (DIB, CPS) po³¹czonego z komputerem przez port szeregowy. W badaniach wykorzystano oprogramowanie do ustawiania procesora (Medel CI Studio, Cochlear R126) oraz oprogramowanie pomiarowe ZEBRA. W typowym trybie pomiarowym, bodziec wprowadzany do elektrody implantu mia³ postaæ ci¹gu impul-

3 art12 - Lorens MCL.qxp :19 Page 57 Zale noœæ pomiêdzy progiem elektrycznie wywo³anego odruchu miêœnia strzemi¹czkowego a poziomem komfortowego s³yszenia sów dwufazowych o ³¹cznym czasie trwania 500ms. Cykl pomiarowy by³ uruchamiany rêcznie z klawiatury komputera. Stymulacja zaczyna³a siê od poziomu MCL wynikaj¹cego z aktualnej mapy ustawienia procesora mowy. Jeœli na ekranie analizatora obserwowano wyraÿne odchylenie przebiegu impedancji w dó³ od linii bazowej (co oznacza³o chwilowe zmniejszenie impedancji), uznawano, e wyst¹pi³ odruch miêœnia strzemi¹czkowego. Poziom stymulacji by³ nastêpnie zmniejszany z krokiem wynosz¹cym 3% bie ¹cej dynamiki s³uchu elektrycznego, do chwili a zmiany impedancji przesta³y byæ zauwa alne. Jeœli przy pocz¹tkowym poziomie stymulacji nie zaobserwowano odruchu miêœnia strzemi¹czkowego, poziom stymulacji by³ zwiêkszany kolejno o 3%, a do wyst¹pienia zmiany impedancji (odchylenie w dó³ od linii bazowej). Od tego momentu poziom stymulacji by³ obni any, z tym samym skokiem, a do ponownego zaniku odruchu. W ka dym cyklu pomiarowym wykonano trzy serie przyrostów bodÿca, zmieniaj¹c jego wartoœæ w górê i w dó³. Wartoœæ progu ESRT by³a wyliczana jako œrednia trzech najni szych poziomów stymulacji, pochodz¹cych z trzech serii zstêpuj¹cych, dla których obserwowano zauwa alne odchylenie od linii bazowej (mierzaln¹ zmianê impedancji akustycznej). Pomiary psychofizyczne W celu okreœlenia g³oœnoœci wra enia s³uchowego wywo³anego przez stymulacjê bodÿcem o natê eniu równemu progowi ESRT wykonano skalowanie g³oœnoœci. Zastosowano metodê oceny wielkoœci z wykorzystaniem 2 skal: porz¹dkowej (kategorialnej) i liczbowej. Pacjent proszony by³ o ocenê g³oœnoœci na skali z zaznaczonymi kategoriami: nie s³ychaæ, bardzo cicho, cicho, œrednio, g³oœno, bardzo g³oœno, za g³oœno. Zwi¹zek miêdzy skal¹ liczbow¹ a kategorialn¹ przedstawia siê nastêpuj¹co: nie s³ychaæ 0, bardzo cicho 5, cicho 15, œrednio 25, g³oœno 35, bardzo g³oœno 45, za g³oœno 50. Ryc. 3. Skala u yta do oceny g³oœnoœci Aby precyzyjnie oceniæ subiektywne odczucie g³oœnoœci pacjentom prezentowano 10 serii z³o onych z piêciu bodÿców o natê eniach równych odpowiednio: ESRT 20%, ESRT 10%, ESRT, ESRT + 10%, ESRT +20% dynamiki s³uchu elektrycznego. Badanie przeprowadzono bezpoœrednio po pomiarze progu ESRT przy u yciu tych samych elektrod, które by³y u ywane do pomiaru progu ESRT. Prezentowano bodÿce o tej samej charakterystyce jak podczas pomiarów progu ESRT (w postaci ci¹gu impulsów dwufazowych o ³¹cznym czasie trwania 500 ms). Ryc. 2. Pomiar odruchu miêœnia strzemi¹czkowego. Serie wstêpuj¹ca i zstêpuj¹ca Wyniki Elektrycznie wywo³any odruch miêœnia strzemi¹czkowego by³ obserwowany u wszystkich badanych pacjentów, a wyniki pomiaru by³y stabilne i powtarzalne. Wyznaczono ³¹cznie 8 wartoœci progu ESRT na obydwu wybranych elektrodach u wszystkich pacjentów. Zmierzone wartoœci progów odruchu strzemi¹czkowego ESRT zebrano w tab. 2. Nastêpnie przeprowadzono u ka dego pacjenta 10 ocen g³oœnoœci dla 5 bodÿców prezentowanych na mierzone elektrody o wartoœciach podanych powy ej. Œrednie oceny g³oœnoœci z 10 prób dla 5 bodÿców podawanych na dwie wybrane elektrody dla 6 badanych pacjentów przedstawiono na ryc. 4.

4 art12 - Lorens MCL.qxp :19 Page Artur Lorens, Arkadiusz W¹sowski, Anna Piotrowska, Adam Walkowiak, Henryk Skar yñski Wra enie g³oœnoœci Ryc. 4. Œrednie oceny g³oœnoœci dla ca³ej grupy dla 5 bodÿców o natê eniach równych odpowiednio: o 20% dynamiki mniej ni zmierzony próg ESRT, o 10% dynamiki mniej ni próg ESRT, dok³adnie zmierzonemu progowi ESRT, o 10% dynamiki wiêcej ni próg ESRT oraz o 20% dynamiki wiêcej, podawanych na dwie wybrane elektrody Wra enie g³oœnoœci ESRT - 20% ESRT - 10% ESRT ESRT + 10% Wartoœæ pr¹du Ryc. 5. Œrednie oceny g³oœnoœci bodÿców o natê eniach równych progowi ESRT osobno dla ka dego pacjenta Tab. 2. Wartoœci zmierzonego progu ESRT w badanej grupie pacjentów dla 2 wybranych elektrod. ESRT 1 ESRT 2 Pacjent Pacjent Pacjent Pacjent Pacjent Pacjent ESRT + 20% Pacjent 1 Pacjent 2 Pacjent 3 Pacjent 4 Pacjent 5 Pacjent 6 Dyskusja Z wyników przedstawionych na ryc. 4 i ryc. 5 wynika, e g³oœnoœæ wra enia s³uchowego wywo³anego poprzez bodziec elektryczny o natê eniu równym progowi ESRT mieœci³a siê w kategoriach œrednio (pomiêdzy 20 i 30 punktów na zastosowanej skali) oraz g³oœno (pomiêdzy punktów) dla wszystkich pacjentów. Wynika z tego, e nie ma obawy spowodowania wra enia dyskomfortu przy stymulacji bodÿcem elektryczne o amplitudzie równej progowi ESRT. Stwierdzono ponadto, e œrednia wartoœæ ocen dla ca³ej grupy dla bodÿca o natê eniu równemu progowi ESRT wynios³a dla dwóch elektrod odpowiednio 26 i 29 punktów. A zatem próg ESRT mo e byæ u yty do programowania procesora mowy jako odpowiednik behawioralne zmierzonego poziomu komfortowego odczucia g³oœnoœci (MCL), zdefiniowanego jako s³yszenie na poziomie œrednio g³oœno. Fakt ten mo e mieæ istotne znaczenie g³ównie w procesie ustawienia procesora mowy u ma³ych dzieci. Czy mo na jednak wnioski wyci¹gniête na podstawie wyników badañ przeprowadzonych na doros³ych rozci¹gn¹æ na populacjê dzieciêc¹? Odpowiadaj¹c na to pytanie nale y wpierw zwróciæ uwagê, e odruch miêœnia strzemi¹czkowego jest funkcj¹ pniow¹, a powstanie wra enia g³oœnoœci funkcj¹ korow¹. Bior¹c pod uwagê istnienie ró nic w rozwoju s³uchowych oœrodków korowych u dzieci z g³uchot¹ prelingwaln¹ oraz u osób doros³ych z g³uchot¹ postlingwaln¹ nale y zachowaæ szczególn¹ ostro noœæ w bezpoœrednim wykorzystaniu u ma³ych dzieci zale noœci wykazanych u doros³ych. Z drugiej strony z wielu prac wynika jednak, e odpowiednio wczeœnie rozpoczêta stymulacji elektrycznej u dzieci z g³uchot¹ prelingwaln¹, najlepiej przed drugim rokiem ycia, mo e doprowadziæ do rozwoju kory s³uchowej zbli onego do prawid³owego. A zatem zmierzone progi ESRT mog¹ byæ traktowane jako docelowe wartoœci poziomów MCL programowanych w procesorze mowy u ma³ych dzieci. Wniosek ten wydaje siê byæ w zgodnoœci z eksperymentalnymi obserwacjami innych autorów [Allum 2002; W¹sowski 2004; W¹sowski 2007] Wnioski Uzyskane wyniki potwierdzaj¹ zale noœæ miêdzy zmierzonym progiem ESRT a poziomem percepowanej g³oœnoœci odpowiadaj¹cej wartoœci MCL poziomu komfortowego s³yszenia zmierzonej w oparciu o wybrane metody psychoakustyczne. Wskazuj¹ na przydatnoœæ pomiarów ESRT w programowaniu procesorów mowy. Biblografia Allum J. H. J., Greisiger R., Probst R. [2002]. Relationship of intraoperative electrically evoked stapedius reflex thresholds to maximum comfortable loudness levels of children with cochlear implants. IJA 41, Battmer R. D., Laszig R., Lehnhardt E. [1990]. Electrically elicited stapedius reflex in cochlear implant patients. Ear and Hearing 11(5), Bresnihan M., Norman G., Scott F., Viani L. [2001]. Measurement of comfort levels by means of electrical stapedial reflex in children, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 127, Gattaz G., Battner R. D., Lehnhardt E., Gnadeburg D. [1992]. Beziehung zwischen dem elektrisch ausgelösten Stapedius Reflex und der Unbehaglichkeitsschwelle bei Cochlear-Implant- Patienten. HNO 40 (12), Hodges A. V., Balkany T. J., Ruth R. A., Lambert P. R., Dolan-Ash M. S., Schloffman J. J. [1997]. Electrical middle ear muscle reflex: use in cochlear implant programming. Otolaryngol Head Neck Surg 117, Hodges A. V., Butts S. L., Dolan-Ash M. S., Balkany T. J. [1999]. Using electrically evoked auditory reflex thresholds to fit the CLARION cochlear implant. Ann Otol Rhinol Laryngol 108, Jerger J., Fifer R., Jenkins H., Mecklenburg D. [1986]. Stapedius reflex to electrical stimulation in a patient with a cochlear implant. Ann Otol Rhinol Laryngol 95, Lorens A., Œliwa L., Walkowiak A. [1999]. Principles of Speech Processor Fitting in the Programme of Rehabilitation of Child After Cochlear Implantation. New Medicine 3,

5 art12 - Lorens MCL.qxp :19 Page 59 Zale noœæ pomiêdzy progiem elektrycznie wywo³anego odruchu miêœnia strzemi¹czkowego a poziomem komfortowego s³yszenia Lorens A., Piotrowska A., Œliwa L., Walkowiak A., Skar yñski H. [2002] Application of Stapedius Muscle Reflex Measurement in Cochlear Implant Speech Processor Fitting. W: Calloas N., Whymark G., Lesso W. (red) Proceedings of the 6th World Multiconference on Systemics, Cybernetics and Informatics, Orlando, Vol. XIII, Lorens A., Skar yñski H., Œliwa L., Piotrowska A., Walkowiak A., W¹sowski A. [2002]. Zastosowanie pomiarów elektrycznie wywo³anego odruchu miêœnia strzemi¹czkowego w dopasowaniu procesora implantu œlimakowego. Audiofonologia Raine C., Ajayi F., Cruikshank H., Khan S., Beesley P. [1997]. Relationship of intraoperative stapedial reflex thresholds and programming thresholds and comfort levels, paper presented at the XVI World Congress of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Sydney, Australia, 2-7 March Spivak L. G., Chute P. M. [1994]. The relationship between electric acoustic reflex thresholds and behavioural comfort levels I children and adult cochlear implant patients. Ear Hear 15, Stephan K., Welzl-Müller K. [1990]. Dynamic range of the contralateral stapedius reflex in cochlear implant patients. Scand Audiol 19, Stephan K., Welzl-Müller K. [1992]. Stapedius reflex in patients with an inner ear prosthesis. International journal of artificial organs 15(7), Stephan K., Welzl-Müller K. [2000]. Post-operative Stapedius Reflex Tests with Simultaneous Loudness Scaling in Patients Supplied with Cochlear Implants. Audiology 39, Walkowiak A., Lorens A., Piotrowska A., Œliwa L., Skar yñski H. [2001]. Intraoperative Objective Methods of Examination of Hearing System Electrical Characteristics. Structures-Waves- Biomedical Engineering Vol. X, No 2, W¹sowski A., Lorens A., Walkowiak A., Piotrowska A., Œliwa L., Skar yñski H. [2004]. Zwi¹zek pomiêdzy progami ESR i parametrami stymulacji elektrycznej w licznej i zró nicowanej grupie pacjentów. Audiofonologia 26. W¹sowski A., Œliwa L., Lorens A., Walkowiak A., Obrycka A., Skar yñski H. [2004]. Examination of dependances between ESR Threshold and MCL Value in numerous and diverese patient population. Abstract Materials of 5th International Symposium Modern problems of physiology and pathology of Hearing Suzdal, Rosja. W¹sowski A., Lorens A., Walkowiak A., Obrycka A., Zgoda M., Piotrowska A., Skar yñski H. [2004]. Odczucie g³oœnoœci towarzysz¹ce progowi elektrycznie wywo³anego odruchu miêœnia strzemi¹czkowego. Streszczenie - Materia³y XV Miêdzynarodowego Sympozjum Audiologicznego, Zakopane. W¹sowski A, Pa³ko T, Lorens A, Walkowiak A, Obrycka A, Skar yñski H. [2007]. Electrically Elicited Stapedious Muscle Reflex in Cochlear Implant System fitting, Materials of 11th Mediterraean Conference on Medical and Biological Engineering and Computing, Medicon, Ljubliana, S³owenia. Zehnder A., Allum J. H., Honegger F., Probst R. [1999]. The usefulness of intraoperatively registered, electrically evoked stapedius reflex for the programming of cochlear implants in children. HNO 47(11),

6 art12 - Lorens MCL.qxp :19 Page 60