Co to jest seksualność?

Transkrypt

1

2 Co to jest seksualność? Seksualność jest podstawowym elementem bycia człowiekiem przez całe życie, obejmującym seks, płciową identyfikację i role, orientację seksualną, erotyzm, pożądanie, intymność i reprodukcję. Seksualność jest doświadczana i wyrażana w myślach, fantazjach, przeżyciach, przekonaniach, wartościach, zachowaniach, rolach i związkach. Seksualność powstaje na skutek interakcji czynników biologicznych, psychologicznych, społecznych, ekonomicznych, politycznych, kulturowych, etycznych, prawnych, historycznych, religijnych i duchowych Laphimon M.: A Glossary of Term in Gender and Sexuality. The Rockefeller Foundation, Mahidol University Thailand, Seul 2005.

3 DEKLARACJA PRAW SEKSUALNYCH (26 sierpnia 1997r, Hong Kong- 14. Światowy Kongres Seksuologiczny) 1. Prawo do wolności seksualnej. 2. Prawo do seksualnej niezależności, integralności i bezpieczeństwa ciała seksualnego. 3. Prawo do prywatności seksualnej. 4. Prawo do seksualnej równości. 5. Prawo do seksualnej przyjemności. 6. Prawo do emocjonalnego wyrażania seksualności. 7. Prawo do swobodnego nawiązywania związków seksualnych. 8. Prawo do podejmowania wolnych i odpowiedzialnych wyborów co do własnej rozrodczości. 9. Prawo do opierania wiedzy o seksualności na badaniach naukowych. 10. Prawo do wszechstronnej edukacji seksualnej. 11. Prawo do seksualnej opieki zdrowotnej.

4 Model Selligmana rozwoju seksualności 1. Tożsamość płciowa: świadomość bycia kobietą/mężczyzną, świadomość własnych narządów płciowych-> patologia- zespół dezaprobaty płci. 2. Orientacja seksualna (tożsamość seksualna) : wybór obiektów budzących fantazje i reakcje seksualne-> patologia- brak akceptacji orientacji i chęć jej zmiany. 3. Preferencje i zainteresowania seksualne: patologiazaburzenia preferencji seksualnych (parafilie, dewiacje, zboczenia) 4. Rola płciowa: publiczne wyrażanie tożsamości płciowej. 5. Funkcjonowanie seksualne: patologia-dysfunkcje seksualne. Średni wiek inicjacji seksualnej w Polsce(2005r): 18,42rż.

5 Obraz seksualności typowej Polki Wstydzi się zachowań masturbacyjnych. Inicjuje życie seksualne w wieku 18 lat i później. Więź uczuciowa jest motywem inicjacji. Seks w jej życiu jest średnio istotny. Preferuje pozycję klasyczną w życiu seksualnym. Ceni monogamię, wierność. Ma chęć na seks kilka razy w tygodniu. Jest zadowolona z jakości życia seksualnego i związku, własnej atrakcyjności. Orgazm jest dla niej bardzo ważny. Nie jest aktywna w życiu seksualnym. U mężczyzn ceni troskliwość o kobietę, wygląd i osobowość.

6 Obraz seksualności typowego Polaka Uświadomiony głównie przez rówieśników i media. Masturbuje się i akceptuje takie zachowania. Inicjuje życie seksualne przed 18. rokiem życia. Seks w jego życiu jest bardzo ważny. Lubi kontakty oralne. Miał kilka partnerek seksualnych. Preferuje prezerwatywy jako metodę sterowania płodnością. Jest zadowolony z siebie jako kochanka, w związku, z jakości życia seksualnego. U kobiet ceni urodę, gospodarność, wierność. Lubi różne pozycje seksualne.

7 Płeć człowieka Biologiczna- cechy genetyczne, anatomoiczne i fizjologiczne Społeczno-kulturowa- przypisywana danej jednostce przez społeczeństwo Psychologiczna- wewnętrzne poczucie przynależności do danej płci, czyli tożsamość płciowa

8 Profil seksualny człowieka Rola płciowa Identyfikacja płciowa Orientacja seksualna Fizjologia seksualności U mężczyzn: zdolność do erekcji i ejakulacji w odpowiedzi na bodźce seksualne oraz do nocnych erekcji i polucji U kobiet: zdolność do nawilżania pochwowego, płodności i laktacji Reprodukcja

9 Orientacje seksualne Heteroseksualna Homoseksualna (ok.5% populacji) Biseksualna Aseksualna (ok.1,3% populacji)- brak pociągu seksualnego do partnera, niezależnie od płci Autoerotyczna osiąganie satysfakcji i orgazmu w zachowaniach masturbacyjnych, dominujących lub wyłącznych w życiu seksualnym danej osoby

10 Transgenderyzm Zachowania jednostki odbiegające od oczekiwań danej kultury co do prezentowanej płciowości niezależnie od posiadanych zewnętrznych narządów płciowych. (Transseksualizm) Transwestytyzm Cross-dresseryzm: osoby heteroseksualne noszące ubrania przeciwnej niż biologiczna płci. Dragqueen/dragking:osoby ze środowiska homoseksualnego wcielające się na scenie w rolę kobiety (gej)/mężczyzny(lesbijka) Gender queen: osoby nie definiujące siebie w kategoriach dychotomicznych podziałów dotyczących orientacji seksualnej, preferencji czy tożsamości płciowej.

11 Transseksualizm Trwała identyfikacja z płcią odmienną. Rozbieżność między psychicznym poczuciem płci a budową ciała morfologiczno-biologiczną oraz płcią socjalną, które odczuwa się jako obce i należące do płci przeciwnej. Wyraża się silnym dążeniem do zmiany płci anatomicznej, nawet poprzez skomplikowane zabiegi chirurgiczne. Popęd seksualny odczuwany do osobników tej samej płci(anatomicznej) uważany jest za heteroseksualny. Nie jest dewiacją, a zaburzeniem identyfikacji i roli płciowej.

12 Transwestytyzm Stan, w którym osoba podniecona seksualnie wyobraża sobie, że jest przedstawicielem płci odmiennej. Tak określany transwestytyzm jest preferencją erotyczną. W większości przypadków odzież płci przeciwnej jest mocno podniecającym fetyszem. Za transwestytów uważa się tylko pacjentów, którzy wkładają odzież płci odmiennej z motywacji seksualnych.

13 Zaburzenia preferencji seksualnych (parafilie) ICD-10: odczuwanie powtarzającego się nasilonego popędu i wyobrażenie seksualne dotyczące niezwykłych przedmiotów lub działań. DSM-IV-TR: Powtarzające się fantazje seksualne lub występujące stale potrzeby seksualne związane z przedmiotami, dziećmi, dorosłymi bez ich zgody, z cierpieniem lub upokarzaniem siebie i/lub innych osób. Wymienione wyżej fantazje/potrzeby występują przez okres dłuższy niż 6mies. Wymienione wyżej zachowania wywołują znaczące klinicznie obniżenie nastroju i niepokój lub niedostosowanie w życiu społecznym, zawodowym lub w innych ważnych dziedzinach społecznych.

14 Cechy parafilii Naglący, uporczywy, przymusowy i silny popęd do zachowań dewiacyjnych Zróżnicowane natężenie Występowanie prawie wyłącznie u mężczyzn Odtwarzanie dewiacyjnych obrazów w fantazjach podczas masturbacji Nadspecyficzność i ekskluzywność obiektów- nie odgrywają większej roli w zachowaniach seksualnych osób niedewiacyjnych Hiperorgazmia- nasilona częstotliwość występowania orgazmów Rozbudowywanie wyobrażeń dewiacyjnych podczas aktu seksualnego, jeśli rytuał nie może być spełniony Niemożność tworzenia związku erotyczno-seksualnego z partnerem Akty dewiacyjne dokonywane w stanie rozkojarzenia (głównie przestępcy seksualni)

15 Czynniki psychogenne Spadek samokontroli Uaktywnienie dziecięcych lęków i frustracji Spadek potencji seksualnej przey silnym popędzie seksualnym Nieodpowiedni partner seksualny Długotrwała abstynencja seksualna Osobowość chwiejna emocjonalnie ( borderline ) Urazy, szoki, wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie Kompleks niższości połączony z potrzebą dominacji Kontakt z subkulturą (np. z sadomasochistami)

16 Klasyfikacja ICD-10 Fetyszyzm- części ciała, garderoby lub inne przedmioty symbolizują partnera i stanowią ekwiwalent partnera nie tylko wystarczający do uzyskania podniecenia seksualnego i orgazmu, lecz preferowany do tego celu. Ekshibicjonizm- najczęściej dotyczy mężczyzn w wieku lat. Zwykle u osób z małym poczuciem własnej wartości, nieśmiałych, wstydliwych, o trudnościach w nawiązaniu i podtrzymaniu kontaktów z partnerem. Oglądactwo (skoptofilia, voyeuryzm)- powtarzająca się lub utrwalona skłonność do oglądania ludzi uczestniczących w zachowaniach seksualnych lub intymnych, która wiąże się z pobudzeniem i masturbacją.

17 Pedofilia- osiąganie satysfakcji seksualnej w kontaktach z dziećmi. Sprawca ma co najmniej 16 lat i jest starszy od dziecka o >=5 lat. U 60-80% nieleczonych przestępców seksualnych zachowania pedofilne się powtarzają. W przypadku leczenia recydywa zdarza się u 10-30%. Pedofilia preferencyjna: z wyboru Pedofilia o charakterze zastępczym: u osób niepotrafiących nawiązać relacji z preferowaną dorosłą partnerką.

18 Sadomasochizm: Sadyzm- odczuwanie rozkoszy seksualnej w sytuacji związanej z dominacją i bezwględnym podporządkowaniem sobie partnera, nie zawsze o charakterze fizycznej dominacji. Może ograniczać się do chęci uzależnienia od siebie drugiej osoby, nie musi uzględniać przemocy. Skłonności sadystyczne występują u każdego człowieka, ale dzięki hamulcom psychicznym w większości przypadków się nie ujawniają. Masochizm- osiąganie rozkoszy seksualnej w sytuacji wiązanej z całkowitym podporządkowaniem się i uległością. Cierpienie nie musi być fizyczne, może mieć charakter psychiczny.

19 Klasyczny przebieg rozmowy o problemach seksualnych pacjenta Zbywający - skierowanie do innego lekarza natychmiast po uslyszeniu o problemie Superekspresowy - pacjent ujawnia problem, lekarz przepisuje lek Usuwanie objawu bez szukania przyczyn - kilka pytań, potem przepisanie leku Niezbędne minimum - uproszczony wywiad, badania kontrolne, szukanie przyczyny, uzasadnienie wyboru i wartości metody leczenia, ustalenie terminu kolejnej wizyty

20 Proponowany model rozmowy 15 min.-wywiad uproszczony 15 min.-rozmowa o metodach leczenia danego zaburzenia 20 min.-omawianie wybranej przez pacjenta metody leczenia 10 min.- rozmowa utrwalająca, czyli podsumowanie przebiegu wizyty

21 Rodzaje interwencji seksuologicznych Edukacja Przyzwolenie Psychoterapia Pomoc w znalezieniu alternatywnych sposobów realizacji własnej seksualnościgdy występują ograniczenia organiczne lub zewnętrzne Trening lub fizykoterapia w przypadku wybranych dysfunkcji seksualnych Farmakoterapia Zabiegi chirurgiczne

22 Jak pomóc? Nawiązanie kontaktu z pacjentem Neutralizowanie negatywnych uczuć, lęków u pacjenta Eliminowanie oporów, mechanizmów obronnych pacjenta, antyseksualnych postaw Szukanie przyczyn problemów, nie tylko leczenie objawów Pomoc w poprawianiu relacji pacjenta z jego partnerem/ partnerką Dysfunkcje seksualne jednego z partnerów należy traktować jako problem pary

23 Terapia partnerska Dokładny wywiad zebrany od obojga partnerów oddzielnie Wspólne sesje mające na celu określić relacje interpersonalne partnerów Wspólne sesje mające na celu poznanie stosunku każdego partnera do istniejącej dysfunkcji seksualnej Ocenianie możliwości zmian w terapii każdego partnera Określenie motywacji podjęcia leczenia

24 Rozpowszechnienie zaburzeń seksualnych wśród mężczyzn i kobiet Zaburzenie Mężczyźni Kobiety Zmniejszone potrzeby seksualne lub ich brak 17% 30% Dyspareunia 5% 12% Brak orgazmu 3% 8% Zbyt wczesny orgazm 31% 7% Awersja seksualna 1% 3% Zaburzenia erekcji 10% - Pochwica - 1%

25 Zaburzenia seksualne u kobiet Zaburzenia pożądania: zmniejszenie lub brak zainteresowania życiem seksualnym, brak fantazji seksualnych i reakcji pożądania; dotyczą ok.1/4 kobiet w Polsce (najczęstsze zaburzenie seksualne u kobiet). Przyczyny: zaburzenia hormonalne, przewlekłe choroby, depresja, leki, zaburzone relacje partnerskie, nieudane życie seksualne.

26 Zaburzenia podniecenia seksualnego: Subiektywne zmniejszenie podniecenia i przyjemności seksualnej przy obecnych objawach fizycznych Pochodzenia genitalnego przy zachowanym subiektywnym odczuwaniu podniecenia związanym z bodźcami pozagenitalnymi Złożone subiektywne i pochodzenia genitalnego Przetrwałe: spontaniczne i niepożądane podniecenie seksualne (neurogenne, naczyniopochodne, polekowe idiopatyczne), zwykle jest to nieprzyjemne doznanie Dotyczą 20% populacji kobiet.

27 Zaburzenia orgazmu: orgazm nie występuje pomimo subiektywnie wysokiego poziomu podniecenia seksualnego, zmniejszona jest intensywność jego odczuwania lub jest on znacznie opóźniony po jakiejkolwiek stymulacji. Jest to 2. najczęstsze zaburzenie seksualne u kobiet- 24% w wieku 18-59lat. 8-10% kobiet ujawnia brak orgazmu, a 17% trudności z jego osiągnięciem. Przyczyny: Biologiczne: zab. Kurczliwości mięśni Kegla, hormonalne, neurologiczne, cukrzyca, nowotwory, zap. Stawów, infekcje, uzależnienia, leki Psychiczne: doświadczenie przemocy seksualnej, potrzeba dominacji, agresja w stosunku do mężczyzn, zaburzone relacje partnerskie, lęk przed ciążą, ukryte cechy homoseksualne Społeczne: niewłaściwa edukacja seksualna, rygoryzm religijny, represyjna obyczajowość

28 Awersja seksualna: silny lęk przed jakąkolwiek aktywnością seksualną, może występować w jej trakcie (2-3% kobiet). Przyczyny: zaburzone relacje partnerskie, ukryte cechy homoseksualne, urazowe doświadczenia seksualne. Pochwica:trudności z wprowadzeniem do pochwy członka, palca lub innego przedmiotu mimo chęci kobiety (5% kobiet). Stwierdza się niezależny od woli skurcz mięśniówki. Przyczyny: biologiczne i psychiczne. Dyspareunia: ból narządów płciowych podczas próby lub dokonanego wprowadzenia członka do pochwy. Głęboka: wywołana patologią w obrębie miednicy Vulvodynia: uogólniony przewlekły ból sromu bez stymulacji zewnętrznej; ok.7% kobiet, głównie po 30rż. Vestibulodynia: ból w przedsionku pochwy; 12% kobiet Leczenie: miejscowo kremy z estradiolem, cytrynian wapnia, TLPD-np. imipramina, dieta ubogoszczawianowa, akupunktura, rzadziej leczenie operacyjne.

29 Zaburzenia seksualne u mężczyzn Zaburzenia erekcji: 13% mężczyzn w wieku lat ; 55% mężczyzn powyżej 70.rż. 1. Na tle naczyniowym: >50% zaburzeń erekcji. Miażdżyca powoduje uszkodzenie komórek śródbłonka, zmniejsza się synteza tlenku azotu, rośnie ilość wolnych rodników, zmniejsza się utlenowanie krwi napływającej do ciał jamistych. U chorych ze zmianami miażdżycowymi tętnic zaburzenia erekcji mogą wyprzedzać pojawienie się objawów stenokardialnych. Nadciśnienie tętnicze: zaburzenia erekcji występują u 10-85% pacjentów; poprawa gdy zmniejszenie poziomu LDL i cholesterolu całkowitego

30 Przeciwwskazania kardiologiczne do aktywności seksualnej: Niewyrównane nadciśnienie tętnicze Niestabilna dusznica bolesna, oporna na leczenie NYHA III lub IV Świeżo przebyty zawał mięśnia sercowego (do 2 tyg.) Poważne zaburzenia rytmu serca Kardiomiopatia ze zwężeniem drogi odpływu Wady zastawkowe w stopniu umiarkowanym lub ciężkim U powyższych pacjentów istnieje duże ryzyko incydentu wieńcowego. Przebyty zawał serca zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń erekcji- u 38-78% pacjentów po zawale występują mniej lub bardziej nasilone zaburzenia erekcji.

31 Cukrzyca: niezależny czynnik ryzyka zaburzeń erekcji; u 15-90% chorych, częściej u pacjentów z cukrzycą typu 2; zaburzenia gospodarki węglowodanowej ponad 4x zwiększają ryzyko zaburzeń erekcji. Mechanizmy: Osłabienie czucia (neuropatia obwodowa) wynikająca z glikacji białek i bezpośredniego uszkodzenia osłonek nerwów obwodowych przez cząsteczki glukozy Zmniejszenie przepływu impulsów w układzie autonomicznym (neuropatia autonomiczna) na szkutek uszkodzenia unerwienia autonomicznego Uszkodzenie śródbłonka małych (mikroangiopatia) i dużych (makroangiopatia) naczyń krwionośnych Glikacja włókien elastylowych w obrębie ciał jamistych, prowadząca do zaburzeń ich relaksacji Czynniki psychogenne

32 2. Na tle neurogennym- uszkodzenie włókien nerwowych: Stwardnienie rozsiane (60-80% pacjentów) Udar krwotoczny i niedokrwienny móżgu (ok.75%) Uszkodzenie rdzenia kręgowego, w tym powypadkowe (28-95%) Padaczka skroniowa (66%) Choroba Alheimera Choroba Parkinsona Wypadnięcie jąder miażdżystych krążków międzykręgowych Guzy OUN Toksyczne uszkodzenia nerwów obwodowych

33 3. W chorobach przewlekłych: POChP (30%)- przewlekłe niedotlenienie zmniejsza ilość wytwarzanego tlenku azotu w obrębie ciał jamistych prącia Niewydolność wątroby, szczególnie u uzależnionych od alkoholu- hiperprl i wzrost poziomu SHBG, co zmniejsza biodostępność testosteronu przy względnym nadmiarze krążących estrogenów Schyłkowa niewydolność nerek (82%)- niewydolność naczyniowa, neuropatia wegetatywna, zmniejszona biodostępność testosteronu, zwiększone stężenie PRL, niedokrwistość, niedobór cynku, stres, leki przeciwnt Przerost prostaty i objawy ze strony układu moczowego (60-77%) 4. Jatrogenne: powikłania zabiegów operacyjnych, leczenia radiologicznego i stosowanych leków. 5. Pourazowe: po urazach miednicy ze współistniejącym uszkodzeniem cewki moczowej.

34 Substancje powodujące zaburzenia erekcji: Narkotyki, alkohol, papierosy (25%) Leki przeciwnt: diuretyki tiazydowe, betablokery, blokery Ca Leki p/depresyjne i neuroleptyki: TLPD, SSRI, pochodne fenotiazyny i butyrofenonu Leki p/arytmiczne: digoksyna, maiodaron, dizopiramid Leki hormonalne: antyestrogeny, nalogi GnRH-gozerelina, flutamid, ketokonazol, spironolakton, H2-blokery, cymetydyna, estrogeny

35 Zaburzenia orgazmu i wytrysku u mężczyzn Wytrysk przedwczesny: niezdolność do kontrolowanego wytrysku w czasie satysfakcjonującym obydwoje partnerów podczas stosunku seksualnego; podstawowe kryteria to krótki czas trwania stosunku oraz brak kontroli mężczyzny nad wytryskiem. Jest to najczęstsze zaburzenie seksualne u mężczyzn na świecie, dotyczy 30-40% mężczyzn w wieku lat. Często współistnieje z zaburzeniami erekcji. Przyczyną są zaburzenia neuroprzekaźnikowe i hormonalne. Leczenie: SSRI- paroksetyna, citalopram, fluoksetyna, sertralina, fluwoksamina, podawane codziennie w stałej dawce. Wytrysk opóźniony i brak wytrysku -> rzadziej niż wytrysk przedwczesny, częstość narasta z wiekiem. Wytrysk wsteczny -> cukrzyca, SM, uszkodzenia rdzenia kręgowego, zabieg TURP, stan po operacji raka jądra lub raka jelita grubego. Bolesna ejakulacja i ból po stosunku -> przerost prostaty

36 Andropauza -> późny hipogonadyzm męski Obniżenie libido oraz jakości i częstości erekcji, szczególnie nocnych Zmiany nastroju ze spadkiem aktywności intelektualnej, funkcji poznawczych, orientacji przestrzennej, a także poczucie zmęczenia, depresja i drażliwość Zaburzenia snu Zmniejszenie beztłuszczowej masy ciałą ze spadkiem masy i siły mięśniowej Wzrost ilości tłuszczu trzewnego Zmniejszenie owłosienia i zaburzenia skórne Zmniejszenie gęstości kości powodujące osteopenię, osteoporozę i większe ryzyko złamań kości 31% mężczyzn lat/ 26% lat/21% lat.

37 Jak leczyć?

38 Farmakoterapia Leki pobudzające seksualnie: np. hormonalne, johimbina, inhibitory fosfodiesterazy-5, apomorfina i inne Leki psychostymulujące: np. stosowane w osłabieniu pobudliwości seksualnej połączonej z obniżonym BP (deanol, niketamid, meklofenosat, itp.) Leki przeciwdepresyjne: leczenie przedwczesnych wytrysków nasienia (dapoksetynakrótkodziałąjący SSRI zwiększa czas wewnątrzpochwowej latencji ejakulacji) Leki hamujące seksualne: stosowane w nadmiernym popędzie seksualnym (np. antyandrogeny, neuroleptyki)

39 Inhibitory fosfodiesterazy-5 (PDE-5) Metoda I rzutu w leczeniu zaburzeń erekcji o podłożu organicznym i wspomagająca w leczeniu dysfunkcji o podłożu psychogennym Selektywne, kompetycyjne hamowanie enzymu PDE-5, który powoduje hydrolizę cyklicznego guanozynomonofosforanu (cgmp) do 5-GMP Inhibitory PDE-5 stymulują przekaźnictwo zależne od tlenku azotu i zwiększają stęż. cgmp, który za pośrednictwem kinazy białkowej G prowdzi do zmniejszenie stęż. Ca++, a w rezultacie do rozkurczu komórek mięśniowych naczyń krwionośnych i zatok jamistych Efektem hemodynamicznym jest napływ krwi do ciał jamistych i erekcja prącia Skutecznosć 70%

40 Do zadziałania leku konieczna jest stymulacja seksualna Sildenafil, wardenafil -> działanie po 30min-2h, utrzymuje się 4-6h; unikać interakcji z alkoholem i posiłkami wysokotłuszczowymi; Tadalafil -> działąnie po 30min-2h, utzymuje się do 36h; pokarm i niewielkie dawki alkoholu nie osłabiają jego działania Działania niepożądane: ból głowy, zaczerwienienie twarzy, przekrwienie błony śluzowej nosa, dolegliwości dyspeptyczne Metabolizowane przez CYP3A4 cytochromu P450 Potęgują efekt hipotensyjny azotanów (24/48h bezpieczny odstęp czasowy) i alfa-adrenolityków

41 Fizykoterapia Elektroterapia: np. w zaburzeniach erekcji członka Transcerebralna elektrostymulacja, pobudzająca ośrodki sterujące seksem w mózgu Elektrostymulacja i elektroforeza obwodowa, np. w leczeniu zaburzeń erekcji i wytrysku Pompy próżniowe: w leczeniu zaburzeń erekcji Mechanoterapia (wibratory, stymulatory): w leczeniu osłabionej reaktywności seksualnej

42 Metody chirurgiczne Operacje naczyniowe- w leczeniu zaburzeń erekcji Protezowanie członka- w leczeniu zaburzeń erekcji Operacyjna zmiana płci- w przypadku transseksualizmu Usuwanie stulejki, powiększanie członka, prostowanie skrzywionych członków, itp. Kastracja chirurgiczna- stosowana w niektórych krajach w leczeniu przestępców seksualnych

43 Metody behawioralne Techniki relaksacyjne Desensybilizacja (głównie w leczeniu fobii seksualnych) Przekierunkowanie awersyjne Techniki treningowe (np. w leczeniu zaburzeń wytrysku, erekcji, anorgazmii) Partnerzy zastępczy (metoda stosowana obecnie w niewielu krajach, w leczeniu różnych zaburzeń seksualnych)

44 Dziękuję za uwagę!