Farmakologiczne możliwości zapobiegania atonii macicy po porodzie

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 7, zeszyt 1, 16-21, 2014 Farmakologiczne możliwości zapobiegania atonii macicy po porodzie GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ 1 Streszczenie Atonia macicy jest jednym z najbardziej poważnych powikłań w położnictwie. Wczesna profilaktyka oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia zapobiega groźnym powikłaniom. W chwili obecnej dostępne są leki które można z powodzeniem stosować w profilaktyce jak i terapii atonii macicy. Słowa kluczowe: atonia macicy, oksytocyna, prostaglandyny, karbetocyna, preparaty sporyszu Atonia macicy to brak prawidłowego obkurczania się mięśnia macicy po porodzie popłodu, co prowadzi do krwawienia z niezamkniętych naczyń. Około 1/5 rzutu serca ( ml krwi/min) dociera do krążenia maciczno-łożyskowego, co w przypadku braku obkurczenia naczyń miejsca łożyskowego powoduje bardzo gwałtowną utratę krwi. W 70-95% atonia jest przyczyną pierwotnych krwotoków poporodowych, dlatego profilaktyka występowania atonii jest jednocześnie profilaktyką najcięższych, zagrażających życiu krwotoków. Wśród czynników ryzyka atonii macicy wymienia się: wystąpienie atonii macicy we wcześniejszej ciąży, wiek pacjentki powyżej 35 lat, otyłość, ciążę wielopłodową, stosowanie leków naskurczowych w czasie porodu (oksytocyna), duży płód (powyżej 4500 g), wielowodzie, przedłużony II okres porodu, ręczne wydobycie łożyska, cukrzycę oraz zakażenie wewnątrzmaciczne [4, 15]. W postępowaniu terapeutycznym bardzo istotną rolę odgrywa profilaktyka, polegająca na podawaniu odpowiednich leków, dzięki której poprzez uzyskanie prawidłowego obkurczania się mięśnia macicy można zapobiec tragicznym skutkom tego powikłania. Lekami najczęściej stosowanymi w tym postępowaniu są: oksytocyna, pochodne oksytocyny (karbetocyna), prostaglandyny, preparaty sporyszu oraz mizoprostol. Oksytocyna Oksytocyna jest hormonem tylnego płata przysadki mózgowej, wykrytym w 1909 roku przez Sir Henry Dale a. Gromadzona i uwalniana jest na zakończeniach aksonów komórek nerwowych znajdujących się w różnych jądrach podwzgórza. Zsyntetyzowana została w 1954 roku przez Vincent du Vigneaud, za co badacz ten otrzymał nagrodę Nobla. Oksytocyna jest zbudowana z dziewięciu aminokwasów, a jej masa cząsteczkowa wynosi Sześć aminokwasów, w tym dwie cząsteczki cysteiny, jest tak ułożonych, że tworzą strukturę cykliczną dzięki wiązaniu S S; pozostałe trzy aminokwasy przyłączone są jako łańcuch boczny do grupy karboksylowej cysteiny. Obwodowe bodźce powodujące uwalnianie oksytocyny pochodzą z okolicy brodawek sutkowych, z szyjki macicy oraz pochwy. Pobudzenie okolicy macicy i pochwy powoduje uwolnienie oksytocyny na drodze tzw. odruchu Fergusona. Impulsy nerwowe przekazywane są przez nerwy obwodowe z okolicy szyjki i pochwy do rdzenia kręgowego, a następnie do podwzgórza i przysadki. Uwolniona oksytocyna powoduje skurcz mięśnia macicy. Odruch Fergusona tłumaczy zwiększone wydzielanie oksytocyny przez rodzącą w końcowym okresie porodu, gdy szyjka macicy i pochwa ulegają maksymalnemu rozciągnięciu. Głównymi narządami odpowiedzialnymi za metabolizm oksytocyny w ustroju są wątroba i nerki. Oksytocyna krąży w surowicy krwi w postaci niezwiązanej, a okres jej półtrwania wynosi od 3 do 10 minut i zależy od stężenia. Dodatkowym mechanizmem odpowiedzialnym za degradację oksytocyny w czasie ciąży jest oksytocynaza (aminopeptydaza cysteinowa), enzym łożyskowy, którego stężenie wzrasta wraz z rozwojem ciąży. Enzym ten jest w czasie ciąży wydzielany głównie przez łożysko, chociaż jego aktywność stwierdzono również w wątrobie, 1 Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2 Farmakologiczne możliwości zapobiegania atonii macicy po porodzie 17 nerkach, gruczołach piersiowych i w płucach. Metabolizm oksytocyny przez oksytocynazę może zapobiegać nadmiernej czynności skurczowej mięśnia macicy w czasie ciąży. Silnymi inhibitorami oksytocynazy są prostaglandyny i guanozyno-3,5-monofosforan (cgmp) wewnątrzkomórkowy przekaźnik biorący udział w skurczu mięśnia macicy [15]. Efekt oksytocyny zależy od specyficznych receptorów komórkowych, a pobudzenie komórek mięśniowych do skurczu zachodzi prawdopodobnie na drodze stymulacji błony komórkowej. Receptory oksytocynowe zostały wykryte w gruczole piersiowym, macicy, jajowodach i w doczesnej. Mediatorem pobudzenia błony komórkowej jest cykliczny monofosforan adenozyny (AMP) i monofosforan guanozyny (GMP), a reakcja ta jest niezależna od syntezy i uwalniania prostaglandyn w macicy. W wysokich dawkach oksytocyna powoduje całkowitą depolaryzację błony komórkowej. Wiązanie się oksytocyny z receptorami znajdującymi się w myometrium zwiększa się pod wpływem jonów Mg ++. Na wiązanie to mają wpływ jony Ca ++, które są niezbędne do stymulacji skurczu komórki mięśniowej. Wykazano, że głównym czynnikiem stymulującym biosyntezę receptorów oksytocynowych jest estradiol, a zwłaszcza stosunek jego stężenia do stężenia progesteronu. Zmniejszenie stężenia surowiczego progesteronu w wyniku luteolizy i względna dominacja krążącego estradiolu stymulują biosyntezę receptora oksytocynowego. Liczba receptorów oksytocynowych w komórce mięśniowej jest razy większa w czasie porodu niż przed wystąpieniem czynności skurczowej. Zmiany ilości receptorów oksytocynowych tłumaczą z jednej strony różnice wrażliwości na oksytocynę w czasie ciąży, a drugiej świadczą o tym, że mięsień może nagle stać się narzędziem reaktywnym w stosunku do oksytocyny, nawet przy jej małych stężeniach w surowicy. Wpływ estradiolu na receptor oksytocynowy świadczy o lokalnym poziomie regulacji hormonalnej [4]. Oksytocyna ma krótki okres półtrwania (średnio 3 minuty), stąd podawana powinna być w ciągłym wlewie dożylnym. Zwykle rozpuszcza się od 5 do 20 IU w 500 ml krystaloidu, a dawkę ustala się w zależności od uzyskiwanego efektu (zwykle 250 ml/ godzinę). Po podaniu dożylnym efekt działania obserwuje się prawie natychmiastowo, a plateau jest osiągnięte zwykle po około 30 minutach. Ze względu na efekt antydiuretyczny, przy podawaniu dużych ilości oksytocyny, szczególnie w płynach niezawierających elektrolitów, może dojść do nadmiernego zatrzymania płynów w ustroju [12]. Oksytocyna jest stabilna w temperaturze 25EC, ale w niskich temperaturach może być przechowywana dłużej. Karbetocyna Karbetocyna jest syntetycznym analogiem oksytocyny [1-deamino-1-karbo-2-tyrozyno(0-metyl)-oksytocyna] zbudowanym z ośmiu aminokwasów. Kliniczne i farmakologiczne jej właściwości są podobne do oksytocyny, jednak czas działania jest znacznie dłuższy. Mechanizm działania karbetocyny polega na wiązaniu się z receptorami oksytocyny, w wyniku czego następuje podwyższenie napięcia podstawowego komórek mięśniowych oraz pojawiają się rytmiczne skurcze mięśnia macicy o zwiększonej częstotliwości. Karbetocyna może być stosowana w profilaktyce krwotoków poporodowych. Lek ten podaje się dożylnie lub domięśniowo; optymalna terapeutyczna dawka tego leku zawiera się w przedziale mg, maksymalna tolerowana dawka natomiast wynosi 200 mg. Po podaniu dożylnym karbetocyny efekt w postaci skurczu tężcowego pojawia się w ciągu 2 minut, trwa około 6 minut, po czym przez kolejną godzinę obserwowane są rytmiczne skurcze. Podanie domięśniowe powoduje również skurcz tężcowy trwający dłużej, około 11 minut, z następowymi rytmicznymi skurczami trwającymi do dwóch godzin. Wśród potencjalnych objawów ubocznych należy wymienić nudności, wymioty, biegunkę, gorączkę oraz skurcz oskrzeli [5]. Boucher i wsp. [3] porównali efekt karbetocyny podanej domięśniowo lub dożylnie w porodach samoistnych lub ukończonych cięciem cesarskim w stosunku do 10 j oksytocyny podanej dożylnie. Po podaniu domięśniowym karbetocyny, w porodach samoistnych, efekt jej działania był podobny jak dożylnie podanej oksytocyny W przypadku porodów operacyjnych stwierdzili silniejszy efekt karbetocyny. Podobne obserwacje uzyskali Dansereau i wsp. [7], którzy porównując efekt karbetocyny i oksytocyny w trakcie cięcia cesarskiego wykazali, że podanie dożylne karbetocyny jest bardziej efektywne w obkurczaniu macicy niż ciągły wlew z oksytocyny. W badaniach tych profil bezpieczeństwa obu leków był podobny. W metaanalizie przeprowadzonej przez Su i wsp. [16] ocenie poddano cztery badania (1037 ciężar-

3 18 G.H. Bręborowicz nych) dotyczące zastosowania agonistów oksytocyny w zapobieganiu krwotokom poporodowym. Na podstawie analizy tych badań stwierdzono, że w chwili obecnej brak jest jednoznacznych dowodów, aby dawka 100 mg karbetocyny podana dożylnie była tak efektywna jak oksytocyna. Z drugiej strony podanie karbetocyny rzadziej wymagało stosowania innych leków zwiększających kurczliwość macicy. Boruto i wsp. [2] przeprowadzili na grupie 104 rodzących badania randomizowane, których celem było porównanie karbetocyny podawanej dożylnie (100 mg) z tradycyjnym stosowaniem oksytocyny (10 IU) w 2-godzinnym wlewie dożylnym. Rodzące, których poród ukończony został cięciem cesarskim, obarczone były ryzykiem wystąpienia krwotoku poporodowego (np. nadciśnienie tętnicze, przewlekła niedokrwistość, krwotok w wywiadzie, przedłużony II okres porodu). Efekt, w aspekcie podwyższenia napięcia mięśnia macicy, tolerancji leku i utraty krwi, uzyskany jednorazowym podaniem karbetocyny, był porównywalny z zastosowaniem 2-godzinnego wlewu dożylnego oksytocyny. Objawy uboczne stosowanych terapii były podobne. Autorzy podkreślają jednak, że efekt naskurczowy karbetocyny był szybszy i nie wymagał dodatkowych dawek leków naskurczowych, co obserwuje się przypadku terapii oksytocyną. W badaniach wieloośrodkowych przeprowadzonych w Polsce potwierdzone zostały wcześniejsze obserwacje, mianowicie większy efekt toniczny karbetocyny, wyrażający się silniejszym obkurczaniem macicy po porodzie ukończonym cięciem cesarskim. Obserwowane wartości hemoglobiny po porodzie wykazywały mniejszy spadek po podaniu karbetocyny w porównaniu z oksytocyną [5]. Karbetocyna ma właściwości obkurczania naczyń oraz oskrzeli, dlatego jest przeciwwskazana w chorobach układu krążenia i płuc. Należy ją przechowywać w temperaturze 4EC, ponieważ jest światłoczuła i wrażliwa na ciepło, Preparaty sporyszu Właściwości naskurczowe sporyszu znane są od kilkuset lat; pierwsze wzmianki na ten temat znajdują się w szesnastowiecznym dziele Lonicera. W 1808 r. sporysz po raz pierwszy zostaje wprowadzony jako środek naskurczowy do praktyki lekarskiej przez J. Stearnsa. Wprowadzenie sporyszu jako środka indukującego czynność skurczową w I okresie porodu doprowadziło do zwiększenia wewnątrzmacicznych obumarć płodów, w wyniku czego lek ten został całkowicie wycofany pod koniec XIX wieku. Obecnie preparaty sporyszu znajdują zastosowanie w leczeniu i w profilaktyce krwotoków poporodowych. Podstawowy składnik wszystkich alkaloidów sporyszu stanowi kwas lizerginowy. Wyróżniamy trzy kategorie alkaloidów sporyszu: 1) grupa ergotaminy: ergotamina, ergotyna, izomery; 2) grupa retoksyny: ergokornina, ergokrystyna, ergokryptyna i izomery; 3) ergotamina i izomery. Pierwszym wyizolowanym alkaloidem sporyszu o silnych właściwościach naskurczowych i znacznej rozpuszczalności była ergometryna. Metylową pochodną ergometryny jest metylergometryna metergina. Mechanizm działania alkaloidów sporyszu polega na wywieraniu bezpośredniego efektu naskurczowego na komórki mięśniowe mięśnia macicy. Skurcz naczyń wywołany jest stymulacją receptorów serotoniny i alfa-adrenergicznych oraz zahamowaniem uwalniania śródbłonkowego czynnika relaksującego. Wywierają one również silny efekt antagonistyczny w stosunku do amin alfa-sympatykomimetycznych. Spośród czterech alkaloidów sporyszu ergometryny, metylergometryny (Methergina), ergotaminy i ergotoksyny najsilniejszy efekt wywiera ten pierwszy. We współczesnym położnictwie ergometryna znajduje zastosowanie jedynie w III okresie porodu oraz w połogu w profilaktyce i leczeniu krwotoków poporodowych; zwykle podaje się ją w dawce 0,5 mg domięśniowo lub dożylnie. Po podaniu dożylnym czynność skurczowa pojawia się po około 1 minucie i trwa około 45 minut, natomiast po podaniu domięśniowym efekt zaczyna się po 2-3 minutach i trwa 3 godziny lub dłużej [11]. Powikłania kliniczne najczęściej obserwuje się po podaniu ergotaminy, rzadziej meterginy w związku z jej słabszym efektem terapeutycznym. Stosunkowo często występują nudności i wymioty, wystąpić może również depresja węzła zatokowo-przedsionkowego. Najgroźniejszym jednak powikłaniem jest reakcja wazotoniczna ze wzrostem ciśnienia tętniczego krwi o około 2,0 kpa (20 mm Hg), z bólami głowy, niemiarową czynnością serca, dusznością i bólem w klatce piersiowej. Niekorzystny jest również skurcz naczyń żylnych ze wzrostem centralnego ciśnienia żylnego. Częstość tych powikłań ocenia się na 20-30%. Prostaglandyny Prostaglandyny są grupą utlenionych, wielonasyconych kwasów tłuszczowych o 20 atomach węgla,

4 Farmakologiczne możliwości zapobiegania atonii macicy po porodzie 19 zawierającego pierścień cyklopentanowy i dwa boczne łańcuchy. Von Euler w 1935 roku był pierwszym, który wprowadził pojęcie prostaglandyny, natomiast w 1957 roku Bergstrom i Sjovall wyizolowali i opisali dwie pierwsze prostaglandyny, a mianowicie PgE 1 (łatwiej rozpuszczalna w eterze) i PgF 1 (łatwiej rozpuszczalna w buforze fosforanowym). Prostaglandyny powstają na drodze enzymatycznego utleniania kwasu arachidynowego, który jest uwalniany z fosfolipidów błon komórkowych. Najważniejsza z dróg przemiany kwasu arachidynowego prowadzi do powstania nietrwałych cyklicznych nadtlenków prostaglandynowych (PgG 2, PgH 2 ), a następnie do pierwotnych prostaglandyn (PgE 2,, PgF2 a ), tromboksanów (TXA 2, TXB 2 ) i prostacykliny (PgI 2 ). Zarówno oksytocyna, jak i prostaglandyny wpływają na skurcz mięśnia macicy na skutek uwalniania jonów wapnia z retikulum endoplazmatycznego oraz zwiększając przepływ wapnia do komórki z przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Mechanizm uwalniania jonów wapnia jest prawdopodobnie odmienny, ponieważ działają za pośrednictwem różnych receptorów. Pierwsze doniesienia o poporodowym zastosowaniu PgF 2a w krwotoku poporodowym w wyniku atonii macicy zostały opublikowane przez Takagiego i wsp. [17] oraz Zahradnika i wsp. [18]. Takagi podawał prostaglandyny do mięśnia macicy przez powłoki brzuszne oraz bezpośrednio do szyjki macicy, Zahradnik natomiast podawał 150 mg/min PgF 2a i 0,5 mg/min 15-metylo-PgF 2a we wlewie kroplowym. Uzyskane wyniki były zadowalające, lecz w obu pracach zwrócono uwagę na objawy nietolerancji tych preparatów ze strony przewodu pokarmowego. Pierwsze doniesienia o zastosowaniu sulprostonu, syntetycznej prostaglandyny III generacji, w krwotoku poporodowym przedstawił w 1978 r. Karim i wsp. [10]. Efekt naskurczowy na mięsień po podaniu domięśniowym 500 mg sulprostonu był porównywalny z podaniem 200 mg meterginy i 5 IU oksytocyny. Obkurczenie macicy nastąpiło jednak w krótszym czasie i nie stwierdzano objawów ubocznych w czynności serca matki i w układzie krzepnięcia. Zdaniem tych autorów zastosowanie sulprostonu jest szczególnie zalecane w sytuacji, gdy oczekujemy natychmiastowego i długotrwałego obkurczenia mięśnia macicy. Działania uboczne prostaglandyn i możliwość wystąpienia powikłań zależą od rodzaju prostaglandyny, dawki i sposobu podania. Najgroźniejsze powikłania mogą wystąpić ze strony oskrzeli i układu krążenia. Prostaglandyny powodują wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego i są przeciwwskazane w jaskrze. Działanie uboczne prostaglandyn wiąże się również z pobudzeniem układu żołądkowo-jelitowego przez wpływ na błonę mięśniową żołądka, jelit oraz zaburzenia w gospodarce wodno-elektrolitowej. Prostaglandyna (PG 2a ) dinoprost Podawana może być domięśniowo lub bezpośrednio do mięśnia macicy; w piśmiennictwie istnieją opisy podawania przez cewnik Foleya bezpośrednio do jamy macicy. Czas działania jest krótszy niż analogów prostaglandyny PGF 2a Carboprost [9]. W Polsce prostaglandyna PGF 2 jest dostępna jako Enzaprost (0,005 g/ml) Prostaglandyna PGE 2 dinoprostone Prostaglandyna E 2 pomimo działania rozkurczowego na naczynia wywiera również silny efekt skurczowy na mięsień macicy. Może być stosowana u ciężarnych z chorobami układu krążenia i oddechowego (efekt rozkurczowy na naczynia). W Polsce prostaglandyna PGE 2 jest dostępna jako Prostin E2 TM (0,01 g/ml). Analogi prostaglandyn Analogi prostaglandyny E 1 Mizoprostol Mizoprostol jest syntetycznym analogiem prostaglandyny E 1, który wybiórczo łączy się z receptorami EP-2/EP-3 myometrium wywołując w ten sposób skurcz mięśnia macicy. W przeciwieństwie do naturalnej prostaglandyny (PGE 1 ), która jest nietrwała w kwaśnym środowisku i ulega szybko degradacji w krwi po podaniu dożylnym, mizoprostol w wyniku drobnych zmian w strukturze chemicznej jest stabilny po podaniu doustnym. Metabolizm tego leku przebiega w wątrobie. Stosowany może być doustnie, podjęzykowo, dopochwowo lub bezpośrednio do jamy macicy. W wieloośrodkowych badaniach wykazano, że efekt działania mizoprostolu po podaniu doustnym jest mniejszy niż po domięśniowym podaniu oksytocyny [8]. Doodbytnicze podanie mizoprostolu charakteryzuje się dłuższym działaniem oraz mniejszymi objawami ubocznymi. Po raz pierwszy lek ten został podany doodbytniczo przez O Brien i wsp. [14], którzy u leczonych położnic efekt działania (skurcz macicy) stwierdzili w ciągu 3 minut. W analizie Cochrane stwierdzono, że podanie 800 mg mizoprostolu doodbytniczo, może być uważane jako lek pierwszego rzutu w przypadku krwawienia i nieprawidłowego

5 20 G.H. Bręborowicz obkurczania się macicy przy braku oksytocyny czy preparatów sporyszu. Sytuacja taka często występuje w krajach Trzeciego Świata (Afryka, Azja) [12]. Objawy uboczne stosowania mizoprostolu zależne są od podanej dawki i dotyczą przede wszystkim układu pokarmowego bóle podbrzusza, biegunki, wzdęcia, nudności. Rzadziej obserwuje się świąd, gorączkę, bóle głowy. Gemeprost Gemeprost jest analogiem prostaglandyny E 1, który w postaci pesarów umieszcza się w jamie macicy w tylnym sklepieniu pochwy. Możliwe jest również podawanie tego leku doodbytniczo. Efekt działania jest podobny do tego, jaki wywiera prostaglandyna PGF 2a. W retrospektywnych badaniach po podaniu 1 mg tego leku, w grupie położnic, u których nie stwierdzono korzystnej reakcji na meterginę i oksytocynę, stwierdzono obkurczenie macicy i ustanie krwawienia bez objawów ubocznych [6]. Analogi prostaglandyny PGF 2a Carboprost Caboprost jest prostaglandyną 15-metylo-PGF 2a, której czas działania jest dłuższy od naturalnej prostaglandyny, dzięki oporności na inaktywacje poprzez utlenowanie w pozycji 15. Główne zastosowanie znajduje w grupie pacjentek, u których brak jest reakcji na oksytocynę i preparaty sporyszu. Podawany może być domięśniowo lub bezpośrednio do mięśnia macicy. W wieloośrodkowych badaniach wykazano wysoką skuteczność terapii Carboprostem, w przypadku atonii macicy opornej na oksytocynę, która wynosiła 88%; zastosowanie dodatkowych środków naskurczowych zwiększa tę wartość do 95%. W większości sytuacji wystarczyła pojedyncza dawka leku (0,25 mg) [1]. Przeciwwskazaniem do stosowania tego leku są choroby układu krążenia i oddechowego w związku z potencjalnymi objawami ubocznymi, takimi jak skurcz naczyń i oskrzeli [14]. Piśmiennictwo [1] Bigrigg A., Chui D., Chissell S. i wsp. (1991) Use of intramyometrial 15-methyl prostaglandin F 2a to control atonic postpartum haemorrhage following vaginal delivery and failure of conventional therapy. Br. J. Obstet. Gynecol. 98: 734. [2] Borruto F., Treisser A., Comparetto C. (2009) Utilization of carbetocin for prevention of postapartum hemorrhage after cesarean section: a randomized clinical trial. Arch. Gynecol. Obstet. (w druku). [3] Boucher M., Nemrod C.A., Tawagi G.F. i wsp. (2004) Comparison of carbetocin and oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery: a double-blind randomised trial. J. Obstet. Gynaecol. Can. 26(5): 481. [4] Bręborowicz G.H. (2006) Ciąża wysokiego ryzyka, Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań. [5] Bręborowicz G.H., Dera A., Billart M. i wsp. (2007) Ocena wartości karbetocyny (Pabal) w profilaktyce krwotoków śród- i poporodowych wstępne wyniki wieloośrodkowych badań klinicznych. Klin. Perinat. Gin. 43(4): [6] Craig S., Chau H., Cho H. (1999) Treatment of severe postpartum haemorrhage by rectally administered gemeprost pessaries. J. Perinat. Med. 27: 231. [7] Dansereau J. Joshi A.K., Helena M.E. i wsp. (1999) Double blind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section. Am. J. Obstet. Gynecol. 180(3): 670. [8] Gulmezoglu A.M., Villar J., Ngoc N.T. i wsp. (2001) WHO multicentre randomized trial of misoprostol in the management of the third stage of labour. Lancet 358: 689. [9] Jacobs M. Arias F. (1980) Intramyometrial PGF 2a in treatment of severe postpartum hemorrhage. Obstet. Gynecol. 55: 665. [10]Karim M.M. (1978) Prostaglandins physiological basis of practical applications. Nurs. J. Singapore 18(1): 35. [11]Liabsuetrakul T., Choobun T., Peeyananjarassri K., Islam Q.M. (2007) Prophylactic use of ergot alkaloids in the third stage of labor. Cohrane Database Systematic Reviews, Issue 2, Art. No.: CD [12]Mousa H.A., Alfirevic Z. (2007) Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cohrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, Art. No.: CD [13]O Brien P., El-Refaey H., Geary M. i wsp. (1998) Rectally administered misoprostol for the treatment of postpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: a descriptive study. Obstet. Gynecol. 92: 212. [14]Oleen M.A., Mariano J.P. (1990) Controlling refractory postpartum hemorrhage with hemabate sterile solution. Am. J. Obstet. Gynecol. 162: 205. [15]Słomko Z., Bręborowicz G.H. (1992) Krwotoki w położnictwie, PZWL, Warszawa. [16]Su L.L., Chong Y.S., Samuel M. (2007) Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cohrane Database Syst. Rev. Jul 18, (3), CD [17]Takagi S., Yosida T., Togo Y. i wsp. (1981) The effects of intramyometrial injection of prostaglandins F 2alpha on severe postpartum hemorrhage. Prostaglandins 12: 565. [18]Zahradnik H.P. i wsp. (1983) Prostacyklin in Pregnancy, Levis P.I. (red.) Raven Press, New York. J G.H. Bręborowicz Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego ul. Polna 33, Poznań gbrebor@gpsk.am.poznan.pl

6 Farmakologiczne możliwości zapobiegania atonii macicy po porodzie 21 Atony prophylaxis and therapy Atony of uterus is one of the most dangerous complications during pregnancy. Early prophylaxis as well as adequate therapy can prevent appearance of complications as well as improve prognosis. Today there are several medicaments, such as oxytocin, carbetocin, prostaglandins, ergot preparations, which can be effectively used in prophylaxis and therapy of this complication. Key words: atony of uterus, prostaglandins, oxytocin, carbetocin, ergot preparations