Dolny Śląsk: przeŝycia 5-letnie

Transkrypt

1 OCENA SKRYNINGU CYTOLOGICZNEGO W POLSCE dr n. med. Rafał Matkowski Katedra Onkologii i Klinika Onkologii Ginekologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu Programy screeningowe na przełomie wieków, r. LICZBA ZAREJESTROWANYCH ZACHOROWAŃ / ZGONÓW Zachodniopomorskie 207/119 Pomorskie 215/137 Warmińsko-mazurskie 126/75 liczby bezwzględne 2005 r. Kujawsko-pomorskie 161/102 II Podlaskie 115/60 Lubuskie 86/64 Wielkopolskie 242/153 Mazowieckie 427/228 IV Dolnośląskie 281/148 Opolskie 83/48 Łódzkie 258/139 I Śląskie 430/199 Świętokrzyskie 102/50 Małopolskie 283/140 III Podkarpackie 171/69 Lubelskie 158/ zachorowania 1796 zgony 1

2 Dolny Śląsk: przeŝycia 5-letnie SZYJKA MACICY C53 % 60,8 58,6 55,0 54,3 Przedział czasowy Błaszczyk i wsp. Wyniki leczenia rsm w Polsce są gorsze o 16,6% niŝ na Islandii i o 4,4% gorsze niŝ średnio w Europie (EUROCARE 4, ) Kraj / region Finlandia Islandia Włochy Holandia Czechy Polska Średnio w Europie USA (wg SEER) Standaryzowane względne przeŝycia 5- letnie 65,8% 70,6% 67,0% 69,2% 59,8% 56,0% 60,4% 65,8 95% CI 60,0 71,0 61,1 81,6 64,7 69,4 64,8 73,9 53,0 67,5 52,6 59,5 57,7 63,2 64,1 67,6 2

3 SCREENING OPORTUNISTYCZNY = OKAZJONALNY BEZ SPECJALNEGO PROGRAMU BEZ WYRAŹNEGO ROZGRANICZENIA DZIAŁAŃ PRZESIEWOWYCH OD DIAGNOSTYCZNYCH BEZ ŚCIŚLE SPRECYZOWANYCH ZALECEŃ PRZY OKAZJI INNYCH DZIAŁAŃ SŁUśBY ZDROWIA DUśY KOSZT MAŁA EFEKTYWNOŚĆ ORGANIZOWANY AKTYWNY ZAPLANOWANY ZORGANIZOWANY WDROśONY SYSTEM DZIAŁAŃ KONKRETNA POPULACJA CECHY BADANIA PRZESIEWOWEGO Najlepszym przykładem takich efektywnych działań jest Finlandia, gdzie w latach 60-tych XX wieku wprowadzono program aktywnej profilaktyki raka szyjki macicy. Przyczyną wdroŝenia populacyjnego skryningu tego nowotworu była niepokojąca sytuacja epidemiologiczna zbliŝona do tej, którą mamy obecnie w Polsce: współczynnik umieralności w Polsce wynosi obecnie 5,3 w Finlandii wynosi on około 1,8 a w Meksyku - 14,7 Na przestrzeni 20 lat wskaźnik umieralności: w Islandii zmniejszył się o 80%, w Finlandii o 50%, w Szwecji o 34%. 3

4 NajwaŜniejszymi czynnikami odpowiedzialnymi za sukces badań przesiewowych mierzalny poprzez obniŝenie zachorowalności i śmiertelności spowodowanej rakiem szyjki macicy są: Odsetek populacji objętej badaniami. UzaleŜniony jest on oczywiście od nakładów finansowych, edukacji onkologicznej społeczeństwa i personelu systemu opieki zdrowotnej oraz metod uŝytych do rekrutacji kobiet do badań. Wiek objętych badaniami kobiet. Jakość zastosowanych metod skryningu (w tym przypadku jakość badań cytologicznych). Szybkie i dobrej jakości dalsze etapy diagnostyki wśród kobiet z nieprawidłowym testem: np. badanie kolposkopowe z pobraniem wycinków. Skuteczne leczenie i nadzór po leczeniu. International Agency for Research on Cancer Working Group on Evaluation of Cervical Cancer Screening Programmes: Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after negative results of cervical cytology and its implication for screening policies. BMJ 1986, 293(6548), Bardzo waŝne dla powodzenia badań przesiewowych jest objęcie nimi moŝliwie największej populacji kobiet Islandia, w której populacyjne badania przesiewowe rozpoczęto juŝ w 1959 roku i dzięki perfekcyjnej organizacji objęto nimi docelowo 100% populacji kobiet pomiędzy 20 a 69 rokiem Ŝycia. Uzyskano w ciągu 27 lat obniŝenie zachorowalności o 70%, a umieralności o 62%. Natomiast w Norwegii, gdzie realizację skryningu rozpoczęto w tym samym roku co w Islandii, badaniami cytologicznymi objęto 5% populacji kobiet między 25 a 59 rokiem Ŝycia. Po 27 latach realizacji programu uzyskano obniŝenie współczynnika zachorowalności o 26% i umieralności o 18%. Johannesson G, Gerisson G, Day N, Tulinius H: Screening for cancers of the uterine cervix in Iceland, Acta Obstet Gynecol Scand 1982, 61,199,

5 Skryning w Polsce Populacja lat Powtarzalność co 3 lata Narzędzie badanie cytologiczne W Polsce zadecydowano o wprowadzeniu Populacyjnego Programu Profilaktyki Raka Szyjki Macicy jako jednego z zadań NPZChN (2005 r.) Organizator Ministerstwo Zdrowia Fundusze ograniczone Płatnik NFZ Realizator najtańszy oferent Koordynator - WOK +COK Efekt dziś trudny do przewidzenia! 5

6 Skryning ujęcie polskie Program jest nadzorowany przez: Centralny Ośrodek Koordynacji (COK) Wojewódzkie Ośrodki Koordynacji (WOK) WdroŜenie systemu zaproszeń na badania cytologiczne. Od stycznia 2007 r. realizatorzy badań przesiewowych zostali zobowiązani do wprowadzania wyników badań cytologicznych do programu SIMP (System Informatycznego Monitorowania Profilaktyki). REKRUTACJA 6

7 Objęcie badaniem cytologicznym docelowej populacji w 2007 r. Oddział NFZ 2007 Populacja zaplanowana do Populacja Przebadana przebadania w 2007 r N % DOLNOŚLĄSKIE ,25 KUJAWSKO-POMORSKIE ,48 LUBELSKIE ,12 LUBUSKIE ,88 ŁÓDZKIE ,47 MAŁOPOLSKIE ,88 MAZOWIECKIE ,47 OPOLSKIE ,15 PODKARPACKIE ,04 PODLASKIE ,12 POMORSKIE ,31 ŚLĄSKIE ,01 ŚWIĘTOKRZYSKIE ,6 WARMIŃSKO-MAZURSKIE ,58 WIELKOPOLSKIE ,44 ZACHODNIOPOMORSKIE ,38 Razem ,26 Objęcie badaniem cytologicznym docelowej populacji w 2008 r Oddział NFZ Populacja zaplanowana do przebadania w 2008 r Populacja przebadana N % DOLNOŚLĄSKIE ,56 KUJAWSKO-POMORSKIE ,3 LUBELSKIE ,04 LUBUSKIE ,68 ŁÓDZKIE ,07 MAŁOPOLSKIE ,49 MAZOWIECKIE ,13 OPOLSKIE ,97 PODKARPACKIE ,5 PODLASKIE ,42 POMORSKIE ,85 ŚLĄSKIE ,15 ŚWIĘTOKRZYSKIE ,13 WARMIŃSKO-MAZURSKIE ,61 WIELKOPOLSKIE ,76 ZACHODNIOPOMORSKIE ,44 Razem ,41 7

8 Objęcie badaniem cytologicznym docelowej populacji w 2009 r stan w październiku 2009 Oddział NFZ Populacja zaplanowana do Populacja przebadana przebadania w 2009 r N % DOLNOŚLĄSKIE ,43 KUJAWSKO-POMORSKIE ,11 LUBELSKIE ,34 LUBUSKIE ,96 ŁÓDZKIE ,38 MAŁOPOLSKIE ,95 MAZOWIECKIE ,75 OPOLSKIE ,63 PODKARPACKIE ,74 PODLASKIE ,07 POMORSKIE ,73 ŚLĄSKIE ,71 ŚWIĘTOKRZYSKIE ,88 WARMIŃSKO-MAZURSKIE ,14 WIELKOPOLSKIE ,25 ZACHODNIOPOMORSKIE ,08 Razem ,85 OBJĘCIE BADANIEM CYTOLOGICZNYM DOCELOWEJ POPULACJI W POSZCZEGÓLNYCH GRUPACH WIEKOWYCH W 2007 R. % Wiek 8

9 OBJĘCIE BADANIEM CYTOLOGICZNYM DOCELOWEJ POPULACJI W POSZCZEGÓLNYCH GRUPACH WIEKOWYCH W 2008 R % Wiek OBJĘCIE BADANIEM CYTOLOGICZNYM DOCELOWEJ POPULACJI W POSZCZEGÓLNYCH GRUPACH WIEKOWYCH W 2009 R. % WIEK 9

10 Kraj / region Dania Data rozpoczęcia badań przesiewowych 1967 Przedział wieku badanej populacji Interwał pomiędzy badaniami 3 do 5 lat Odsetek populacji objętej skryningiem 75% Finlandia Węgry Islandia (pilotażowe od 1997) lat 3 lata 2 lata 93% 30% 76% Luxemburg 1962 Po 15 rż Corocznie 39% rocznie Holandia lat 77% Słowenia lata 70% Szwecja do 5 lat 83% Wielka Brytania do 5 lat 83% Niemcy, Zagłębie Saary Corocznie 50% rocznie, 80% w ciągu 3 lat A. Anttila et al. British Journal of Cancer (2004) 91, Objęcie populacji - Polska (wykonane badania) skala 3-letnia (stan na ) 15,04% - 33,82% 10

11 REKRUTACJA Niestety wartości te są wysoce niezadowalające i świadczą o konieczności połoŝenia większego nacisku na optymalizację rekrutacji kobiet do badań i ocenę skuteczności poszczególnych metod. RóŜnice w realizowalności badań pomiędzy poszczególnymi regionami wskazują na konieczność wysyłania ponownych zaproszeń, działania edukacyjne i wykorzystanie pomocy lekarzy pierwszego kontaktu, połoŝnych i pielęgniarek (m. in. środowiskowych) w zachęcaniu i przekonywaniu kobiet do zgłaszania się do badań przesiewowych. Metody rekrutacji Największy wpływ na skuteczność rekrutacji, potwierdzony doświadczeniami innych krajów (dotyczącymi równieŝ skryningu innych nowotworów), moŝe mieć w przyszłości imienne zaproszenie wysyłane na adres domowy (Finlandia, Węgry, Holandia, Parma Turyn we Włoszech, Isére we Francji). W niektórych krajach zaproszenia wysyłane są tyko do kobiet, które nie miały wykonanego badania cytologicznego w rekomendowanych interwałach (zarówno w ramach skryningu jak i badań cytologicznych oportunistycznych): Dania, Islandia, Norwegia, Słowenia, Szwecja, Wielka Brytania, Florencja, Bas-Rhin i Doubs we Francji. W krajach tych ogromną rolę odgrywają ginekolodzy i lekarze rodzinni a dodatkowo świadomość i edukacja prozdrowotna tych populacji jest na wyŝszym poziomie niŝ w Polsce. 11

12 Jednym z elementów skryningu cytologicznego w Polsce jest wysyłanie imiennych zaproszeń do kaŝdej kobiety w wieku lat, która nie miała badania cytologicznego przez ostatnie 3 lata. W województwie dolnośląskim do kobiet stanowiących populację, która powinna być objęta w 2007 roku badaniami przesiewowymi wysłano imiennych zaproszeń (186,68%) i uzyskano zaledwie (16,25%) odpowiedzi w postaci zgłoszenia się na badanie cytologiczne. Jest to jednak wynik typowy dla całej Polski gdzie odsetek zgłoszeń w 2007 wynosił od 10,22% do 24,67%, średnio 15,62% Liczba Odsetek Odsetek Oddział NFZ Liczba Liczba wysłanych zwrotów zgłoszeń zwrotów zgłoszeń zaproszeń (%) (%) DOLNOŚLĄSKIE , ,25 KUJAWSKO-POMORSKIE , ,09 LUBELSKIE , ,42 LUBUSKIE , ,14 ŁÓDZKIE , ,98 MAŁOPOLSKIE , ,2 MAZOWIECKIE , ,71 OPOLSKIE , ,75 PODKARPACKIE , ,45 PODLASKIE , ,73 POMORSKIE , ,32 ŚLĄSKIE , ,11 ŚWIĘTOKRZYSKIE , ,87 WARMIŃSKO-MAZURSKIE , ,67 WIELKOPOLSKIE , ,22 ZACHODNIOPOMORSKIE , ,31 RAZEM , ,62 12

13 Populacyjny Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Polsce W roku 2008 r. odsetek zgłoszeń na zaproszenia był NADAL bardzo niski: na Dolnym Śląsku i we Wrocławiu wynosił 11,69%, w całej Polsce 10,57% (od 8,15% do 14,09%). NaleŜy podkreślić, Ŝe oprócz wysyłki zaproszeń od kilku lat prowadzone są inne intensywne działania mające na celu edukację i skłonienie kobiet do uczestnictwa w Programie Liczba Odsetek Odsetek Oddział NFZ Liczba Liczba wysłanych zwrotów zgłoszeń zwrotów zgłoszeń zaproszeń (%) (%) DOLNOŚLĄSKIE , ,69 KUJAWSKO-POMORSKIE , ,95 LUBELSKIE , ,39 LUBUSKIE , ,11 ŁÓDZKIE , ,15 MAŁOPOLSKIE , ,76 MAZOWIECKIE , ,26 OPOLSKIE , ,49 PODKARPACKIE , ,7 PODLASKIE , ,99 POMORSKIE , ,35 ŚLĄSKIE , ,6 ŚWIĘTOKRZYSKIE , ,56 WARMIŃSKO-MAZURSKIE , ,09 WIELKOPOLSKIE , ,53 ZACHODNIOPOMORSKIE , ,39 RAZEM , ,57 13

14 Skuteczność róŝnych źródeł informacji w rekrutacji pacjentów do badań przesiewowych w Polsce w latach Liczba ankietowanych Inne źródła Imienne zaproszenia Zaproszenia sms Prasa Radio TV Pielęgniarka lub połoŝna Lekarz specjalista Lekarz POZ Rok ,6% 34,4% 7,9% 4,2% 1,2% 42,6% 7 % Rok ,8% 56,9% 14,7% 3,6% 0,5% 15,8% 5,9% JAKOŚĆ 14

15 Wyniki prawdziwe i błędne uzyskanych w trakcie skryningu raka szyjki macicy w POLSCE w 2007 r. Wyniki Prawdziwie Błędnie Dodatnie Ujemne Czułość 87,01% Specyficzność 98,84% Jakość badań mierzona tymi współczynnikami nie odbiega od cytowanych w piśmiennictwie. NaleŜy uczulić badane kobiety, Ŝe pomimo korzystnego wyniku badania przesiewowego nie powinny lekcewaŝyć objawów mogących wywołać niepokój onkologiczny przesiewowe badania cytologiczne w kierunku raka szyjki macicy (pomimo dobrej jakości rozmazów i ich oceny) charakteryzują się niestety sporym odsetkiem wyników fałszywie ujemnych, wynoszącym dla: dla raka płaskonabłonkowego - 3,3%, dla zmian HSIL 4,6 %, dla gruczolakoraka 8,9%, dla gruczolakoraka in situ 11,7%. Dane na podstawie: Renshaw AA.: Rescreening in cervical cytology for quality control. When bad data is worse than no data or what works, what doesn't, and why. Clin Lab Med Sep;23(3):

16 W 2008 r. w Polsce wykonano: badań w ramach Populacyjnego Programu Profilaktyki Raka Szyjki Macicy. odpowiednie do oceny było (67,28%). warunkowo do oceny nadawało się (31,78%) badań. PRZYCZYNY WARUNKOWEGO DOPUSZCZENIA: Rozmaz podsuszony Rozmaz ubogokomórkowy Rozmaz niezbyt czytelny z powodu licznych komórek zapalnych Rozmaz niezbyt czytelny liczne erytrocyty Brak komórek z kanału szyjki Znaczna cytoliza lub autoliza Rozmaz zawiera substancje zewnątrzpochodne Do oceny nie nadawało się 7371 (0,94%) badań. Rozmaz zbyt ubogokomórkowy 2900 Rozmaz wysuszony przed utrwaleniem 951 Rozmaz źle utrwalony 326 Rozmaz nieczytelny z powodu licznych komórek zapalnych 2950 Rozmaz nieczytelny z powodu licznych erytrocytów 889 Rozmaz nieczytelny z innych powodów Polska, 2008 r. 16

17 WYNIKI Wyniki świadczą o przeciętnej jakości badań cytologicznych ale równocześnie o wydolności systemu nadzoru i kontroli jakości. Dane literaturowe podają średnio 0,5% (mediana 0,95%) rozmazów, które nie nadawały się do oceny (w Polsce w 2008 r. 0,94%) oraz średnio 5,8% (mediana 9,3%) badań nadających się do oceny warunkowo (w Polsce w 2008r. w 31,78% przypadków). W 2008 r. powtórzenie badania zalecono w Polsce u (9,57%) kobiet. Diagnostyka pogłębiona: Na dalsza diagnostykę skierowano (1,29%) pacjentek: Badanie kolposkopowe (0,73%) Kolposkopia z weryfikacją histopatologiczną (0,56%) Polska, 2008 r. 17

18 WYNIKI WYNIKI Polska, 2008 r. W (96,56%) badaniach nie stwierdzono zmian śródnabłonkowych i procesu złośliwego. W (2,5%) badaniach wykazano obecność nieprawidłowych komórek nabłonkowych. Czynniki infekcyjne (mikroorganizmy stwierdzono w (23,34%) przypadkach. Natomiast inne zmiany nienowotworowe (odczynowe i naprawcze) były obecne w (33,1%) przypadkach. Spodziewano się zidentyfikowania większego odsetka nieprawidłowości nabłonkowych. 18

19 W 2008 r. nieprawidłowe komórki nabłonka płaskiego stwierdzono w (2,38%) przypadkach (w tym 243 raki płaskonabłonkowe) Nieprawidłowe kom. nabłonka płaskiego nieokreślonego zaznaczenia (ASC-US) (1,23%) Nieprawidłowe kom. nabłonka płaskiego nie moŝna wykluczyć HSIL (ASC-H) 1056 (0,134%) LSIL - zmiany śródnabłonkowe stopnia niskiego obejmujące koilocytozę (HVP) i moŝliwość CIN1 (dysplazji małego stopnia) (0,7%) HSIL - zmiany śródnabłonkowe stopnia wysokiego mogące odpowiadać CIN2, CIN3/CIS (dysplazji średniego i duŝego stopnia) 2266 (0,3%) Rak płaskonabłonkowy 243 (0,031%) Kraj / region Finlandia Islandia Norwegia Bas-Rhin (Francja) Florencja (Włochy) Katalonia (Hiszpania) Inwazyjny rak szyjki macicy 0,01 0,015 0,04 0,05 0,008 0,04 CIN 3 0,13 0,47 0,5 0,35 0,13 0,06 CIN 1 i 2 0,21 0,27 0,79 0,73 0,12 0,8 A. Anttila et al. British Journal of Cancer (2004) 91, W 2008 r. nieprawidłowe komórki nabłonka gruczołowego stwierdzono w 1219 (0,155%) przypadkach (w tym 21 raki gruczołowe) Nieprawidłowe komórki nabłonka gruczołowego (AGC): kanału szyjki (endocerwikalne) 916 (0,117%) Nieprawidłowe komórki nabłonka gruczołowego (AGC): endometrioidalne 33 (0,0042%) Nieprawidłowe komórki nabłonka gruczołowego (AGC): nieokreślone 127 (0,016%) Nieprawidłowe komórki, prawdopodobnie nowotworowe: endocerwikalne 111 (0,014%) Nieprawidłowe komórki, prawdopodobnie nowotworowe: endometrioidalne 11 (0,0014%) Gruczolakorak in situ (ACIS) 3 Gruczolakorak kanału szyjki 12 Gruczolakorak adenocarcinoma endometrioidale 5 Gruczolakorak inny

20 Liczba raków wykrytych w Polsce w trakcie skryningu cytologicznego raka szyjki macicy w latach Rok Rak Rak gruczołowy (w płaskonabłonkowy tym rak in situ) (do ) W 2005 roku wykryto w Polsce w sumie 3263 przypadków raka szyjki macicy PRZYCZYNY NIEPOWODZEŃ SKRYNINGU Na Kubie, w Meksyku, Chile, Brazylii, Kostaryce i Peru, w których wprowadzono skryning raka szyjki macicy w latach od 1960 do 1980, wpływ badań przesiewowych na epidemiologię raka szyjki macicy był minimalny lub Ŝaden, gdyŝ nie był dopracowany organizacyjnie: zbyt mało kobiet uczestniczyło w badaniach, diagnostyce pogłębionej i ewentualnym leczeniu, kontrola kobiet z wykrytym duŝym ryzykiem rozwoju raka była niewydolna, jakość testów była suboptymalna, nakłady na badanie niewystarczające. 20

21 Fakty 30% polskich kobiet nigdy w Ŝyciu nie miało wykonanej cytologii, 20% kobiet w wieku nigdy nie było u ginekologa, kobiety młode do 24 roku Ŝycia i po menopauzie bardzo rzadko zgłaszają się do badań ginekologicznych i to najczęściej wtedy gdy pojawiają się dolegliwości, ok. 50% kobiet nie wie w jakim celu wykonuje się badania cytologiczne, 65% kobiet nie zna czynników ryzyka raka szyjki macicy, tylko 6% kobiet znało termin HPV. 21