DYSFUNKCJE NARZĄDÓW RUCHU

Transkrypt

1

2 4/2013 DYSFUNKCJE NARZĄDÓW RUCHU DYSFUNCTIONS OF THE LOCOMOTOR SYSTEM DIAGNOSTYKA I USPRAWNIANIE PACJENTÓW Z DYSFUNKCJAMI NARZĄDÓW RUCHU Redakcja: Marian Majchrzycki, Magdalena Łańczak-Trzaskowska, Ewa Gajewska

3 KATEDRA I KLINIKA REHABILITACJI UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU Seria: Monografie Tom 4 Redaktor serii Marian Majchrzycki Recenzent Prof. dr hab. Marek Jóźwiak Skład i łamanie Beata Łakomiak Korekta Janina S. Rogalińska Projekt okładki Ludwika Gnyp/Studio Flow ISBN Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2013 Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Bukowska 70, Poznań Ark. wyd. 7,2. Ark. druk. 10,6. Format B5. Zam. nr 188/13.

4 Spis treści 1. Joanna Lipiec, Aleksandra Kulczyk, Juliusz Huber, Wanda Stryła, Aleksandra Marcinkowska, Wojciech Strzyżewski, Maciej Goch, Jacek Kaczmarczyk, Marian Majchrzycki, Magdalena Łańczak-Trzaskowska, Sylwia Piotrowska Znaczenie diagnostyczne przezczaszkowej stymulacji magnetycznej u chorych po urazie rdzenia kręgowego Aleksandra Kulczyk, Juliusz Huber, Magdalena Wojtysiak, Joanna Lipiec Maciej Goch, Wojciech Strzyżewski, Łukasz Kubaszewski, Jacek Kaczmarczyk, Marian Majchrzycki, Sylwia Piotrowska Obraz chorego z radikulopatią w części szyjnej kręgosłupa w ujęciu klinicznym, neurofizjologicznym oraz neuroobrazowym opis przypadku Edyta Kinel, Ewa Cłapka, Wioleta Ostiak Postawa ciała u osób między 22. a 23. rokiem życia Wioleta Ostiak, Aleksandra Kaczmarek, Edyta Kinel Analiza porównawcza postawy ciała tancerzy tańca towarzyskiego i tańców kubańskich Sebastian Nonn-Wasztan, Małgorzata Wójcik Zastosowanie stretchingu i jego form u tancerzy Sylwia Piotrowska, Piotr Rogala, Marian Majchrzycki, Aleksandra Kulczyk, Alicja Banaś, Ewa Gajewska Rozgrzewka w sporcie na przykładzie kolarstwa amatorskiego Patrycja Rąglewska, Piotr Szałański, Anna Straburzyńska-Lupa Rola ortopedy i fizjoterapeuty podczas diagnozy i leczenia uszkodzeń narządu ruchu poznańskich maratończyków Sebastian Nonn-Wasztan, Małgorzata Wójcik Propozycja programu kompleksowej odnowy biologicznej dla osób uprawiających jogging Anna Gulczyńska, Anita Słomińska Czynniki istotne w ocenie usług fizjoterapeutycznych studium porównawcze Alicja Banaś, Magdalena Trzaskowska, Wanda Stryła, Arkadiusz Szklarczyk, Mateusz Kruszyński, Sylwia Piotrowska Fizjoterapia w stwardnieniu rozsianym Alicja Banaś, Marian Majchrzycki, Wanda Stryła, Mateusz Kruszyński, Sylwia Piotrowska Technologie wirtualnej rzeczywistości w procesie usprawniania funkcji chodu oraz równowagi u osób po przebytym udarze mózgu.. 112

5

6 Od Redaktora Monografia Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu obejmuje zestaw recenzowanych prac naukowych z dziedziny fizjoterapii, zawierających wiedzę o teoretycznych i praktycznych metodach usprawniania pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu. Jest zbiorem prac badawczych i poglądowych opracowanych na podstawie aktualnych danych z piśmiennictwa polskiego i światowego z uwzględnieniem zasad EBM (ang. Evidence Based Medicine Medycyna Oparta na Dowodach Naukowych). Autorzy przedstawiają metody badania klinicznego pacjentów wykorzystywane w fizjoterapii: neurofizjologiczne (przezczaszkowa stymulacja magnetyczna), neuroobrazowe czy analiza postawy ciała, krzywizn kręgosłupa z wykorzystaniem różnych ankiet, testu Functional Movement Screen (FMS), oraz ocena wydolności mięśni posturalnych testem Mathiasa. W kolejnych rozdziałach mamy publikacje wyników badań oceniających skuteczność wykorzystywanych w fizjoterapii metod terapeutycznych, takich jak streching, kinesiotaping czy metody wirtualnej rzeczywistości. Zabiegi stosowano w różnych grupach badanych osób, zarówno chorych (z stwardnieniem rozsianym, udarem mózgu, radikulopatią czy dysfunkcją narządu żucia), jak i uprawiających sport (tancerze, kolarze, osoby uprawiające joging czy biegające maratony). Przeprowadzone badania wskazują jak ważna jest aktywność fizyczna w ogóle oraz zwracają uwagę na stosowanie rozgrzewki i odnowy biologicznej w sporcie amatorskim i zawodowym. Autorzy podkreślają także znaczącą rolę ortopedy i fizjoterapeuty w procesie diagnozy i leczenia uszkodzeń narządu ruchu oraz w analizie postawy ciała człowieka. Z dużą satysfakcją oddaję w Państwa ręce kolejny numer z serii Monografie Dysfunkcje Narządów Ruchu (poprzednio Dysfunkctions of Locomotor System), tym razem zatytułowany Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu. Mam nadzieję, że wiadomości zawarte w wolumenie przyczynią się do wzbogacenia wiedzy na temat możliwości wykorzystania badań klinicznych i różnych form terapii w fizjoterapii.

7

8 ZNACZENIE DIAGNOSTYCZNE PRZEZCZASZKOWEJ STYMULACJI MAGNETYCZNEJ U CHORYCH PO URAZIE RDZENIA KRĘGOWEGO DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION (TMS) IN PATIENTS AFTER SPINAL CORD INJURIES Joanna Lipiec 1, Aleksandra Kulczyk 2, Juliusz Huber 2, Wanda Stryła 1, Aleksandra Marcinkowska 2, Wojciech Strzyżewski³, Maciej Goch³, Jacek Kaczmarczyk³, Marian Majchrzycki 1, Magdalena Łańczak-Trzaskowska 1, Sylwia Piotrowska 4 1 Katedra i Klinika Rehabilitacji, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Zakład Patofizjologii Narządu Ruchu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ³Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 4 Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Wstęp. Urazy części szyjnej i piersiowej rdzenia kręgowego powodują dysfunkcje ruchowe, które wymagają oceny klinicznej i wykonania badań elektrofizjologicznych. Zbadanie przewodnictwa aferentnego rdzenia w neurofizjologii klinicznej jest trudne metodycznie, natomiast w przypadku eferentnego, obustronna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna kory ruchowej umożliwia precyzyjną ocenę przewodzenia impulsów nerwowych z ośrodków nadrdzeniowych do ośrodków rdzenia. Cel pracy. Ocena przewodnictwa od poziomu kory ruchowej do wybranych mięśni za pomocą ruchowych potencjałów wywołanych indukowanych polem magnetycznym (MEP), które jako precyzyjne badanie funkcjonalne uzupełnia dane z badania przedmiotowego o wysokiej rozdzielczości badanie MRI. Materiał i metody. MEP wykonano u chorego po urazie rdzenia kręgowego (C3-C6) oraz u zdrowego ochotnika dla porównania wyników badań. Wyniki. U zdrowego ochotnika obustronna stymulacja przezczaszkowa pól kory ruchowej wywołała potencjały rejestrowane z mięśni kończyn górnych oraz kończyn dolnych o prawidłowych parametrach amplitudy i latencji. U chorego rejestrowano potencjały mięśniowe i nerwowe z kończyn górnych i dolnych o parametrach wskazujących na niecałkowite uszkodzenie struktur rdzeniowych. Wnioski. Przeprowadzone badania z zakresu neurofizjologii klinicznej potwierdziły zmiany zachodzące w obszarach rdzenia na poziomie szyjnym, które strukturalnie zostały wykazane w badaniach neuroobrazowania. W przypadku badanego chorego badanie MEP obiektywnie ocenia drogi przewodzenia od poziomu kory ruchowej do wybranych mięśni kończyn górnych i dolnych, czego nie można dokładnie ocenić w badaniach wysokiej rozdzielczości, ponadto dostarcza informacji fizjoterapeucie o potencjalnej poprawie czynności mięśni niedowładnych Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu 7

9 Joanna Lipiec i inni Abstract Introduction. Evaluation of the functional effects after cervical and thoracic spine injuries brings difficulties because of their specific anatomical principles and dimensions. Examination of the afferent transmission in clinical neurophysiology is methodologically difficult while in the aspect of efferent transmission, the bilateral transcranial magnetic stimulation of motor cortex allows for precise assessment of nerve impulses from the supraspinal to certain spinal centres. Aim. Evaluation of transmission from the level of motor cortex to chosen muscles with a method of motor evoked potentials induced with magnetic field (MEP), which as a precise functional study supplements data from the highly specialized neuroimaging MRI. Material and methods. MEP examination was performed in a patients after spinal cord injury at C3-C6 and in a healthy volunteer for results comparison. Results. The transcranial, bilateral magnetic stimulation of motor cortex centres evoked potentials recorded from muscles of upper and lower extremities with the proper amplitude and latency parameters in a healthy volunteer. There were recorded the muscle and nerve-related potentials from upper and lower extremities with parameters showing the incomplete injury of spinal structures in the examined patient. Conclusions. The performed clinical neurophysiology studies confirmed the functional changes in cervical spinal areas which had been structurally showed in neuroimaging studies. In a case of examined patient presented in this paper, MEP results seemed to be more optimistic for evaluation of prognosis and treatment conduction. Wprowadzenie Urazy kręgosłupa stanowią poważny problem medyczny, często oprócz złamań struktur kostnych dochodzi do uszkodzenia rdzenia kręgowego. Uszkodzenie rdzenia kręgowego powoduje dysfunkcje nie tylko układu ruchu, ale i układu oddechowego, krążenia, pokarmowego, wydzielania wewnętrznego, przemiany elektrolitowej, białkowej, czynności wydalniczych. Leczenie takiego pacjenta nie może się wówczas ograniczać do leczenia samego urazu kręgosłupa, powinno być kompleksowe, zapobiegać rozwojowi i narastaniu powikłań wtórnych ze strony pozostałych narządów. W zależności od stopnia zaawansowania uszkodzenia rdzenia po urazach kręgosłupa oraz stopnia zagrożenia życia stosuje się leczenie operacyjne lub nieoperacyjne. W wyniku urazu rdzenia kręgowego może dochodzić do wtórnego uszkodzenia tkanki nerwowej (martwica krwotoczna rdzenia kręgowego, jamistość rdzenia kręgowego [1 3]. Częstość występowania uszkodzeń kręgosłupa z urazem rdzenia kręgowego ocenia się średnio na osób na 1 milion w populacji, z czego w 80 85% dotyczy mężczyzn. W Polsce odnotowuje się około 700 przypadków na rok chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Do najczęstszych przyczyn urazu kręgosłupa zalicza się kolejno wypadki drogowe, upadki z wysokości oraz urazy sportowe. W okresie letnim najwięcej obserwuje się skutków nieudanych skoków do wody, a poszkodowanymi są zazwyczaj młodzi ludzie. Tego rodzaju uraz najczęściej dotyczy części szyjnej kręgosłupa, co niestety objawia się porażeniem o charakterze tetraplegii. W prawie 60% przypadków szyjnego i piersiowego urazu rdzenia kręgowego dochodzi do całkowitego porażenia czterokończynowego lub nawet zgonu, spowodowanego powikłaniami ze stro- 8 Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu 2013

10 Znaczenie diagnostyczne przezczaszkowej stymulacji magnetycznej u chorych po urazie rdzenia kręgowego ny układu oddechowego. Około 70% osób z urazem rdzenia kręgowego to osoby poniżej 40. roku życia. Uszkodzenie kręgosłupa jest częstym i bardzo ważnym problemem diagnostycznym, wymagającym zarówno uwzględnienia mechanizmu urazu, jak i korelacji między stanem neurologicznym pacjenta a obrazem radiologicznym struktur zajętych procesem chorobowym. Urazy kręgosłupa szyjnego i piersiowego bezwzględnie wymagają szybkiej i precyzyjnej oceny przed podjęciem leczenia. Ma to kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa chorego jak i dla doboru ukierunkowanych procedur o jak największej skuteczności, zarówno z zakresu kinezyterapii (dobór ćwiczeń zmniejszających objaw spastyczności i zapobiegających procesom degeneracji mięśni wynikających najczęściej z ich nieużywania), jak i fizykoterapii (głównie elektroterapii) [3, 4]. Z punktu widzenia metody oceny funkcjonalnej przewodnictwa rdzeniowego, szczególnie istotna jest znajomość przebiegu szlaków związanych z przewodnictwem impulsów z ośrodków nadrdzeniowych do ośrodków rdzenia sterujących kontrolą motoryczną (drogi korowo-rdzeniowa i czerwienno-rdzeniowa, bardziej skrzyżowane aniżeli nieskrzyżowane, zlokalizowane w grzbietowej i brzusznej części sznura bocznego oraz przyśrodkowej części sznura brzusznego), jak i lokalizacja dróg rdzeniowych czuciowych oraz znajomość poziomu krzyżowania się poszczególnych szlaków. U chorych po urazach rdzenia piersiowego obserwuje się znaczące zaburzenia koordynacji ośrodków obu stron między poziomami szyjnymi i lędźwiowo-krzyżowymi, realizowanymi głównie poprzez skrzyżowane jak i nieskrzyżowane szlaki propriospinalne. Ważna jest również znajomość obszarów unerwienia czuciowego skóry (dermatomów) przez poszczególne nerwy rdzeniowe, gdyż istotną wskazówką kliniczną, lokalizującą poziom uszkodzenia rdzenia jest tzw. poziom czucia na tułowiu charakterystyczny jest pas przeczulicy na wysokości uszkodzenia i zaburzenia czucia powierzchniowego od poziomu uszkodzenia w dół [5, 6, 7]. Uszkodzenie rdzenia kręgowego szyjnego oraz piersiowego najczęściej ma charakter częściowy, rzadziej całkowity. W przypadku całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego dominującym objawem jest całkowite zniesienie czynności na określonym poziomie. Zniesione są wszystkie rodzaje czucia, występuje uszkodzenie ośrodka mikcji i stolca. Częściowe uszkodzenie rdzenia kręgowego może być wynikiem ucisku na rdzeń lub bezpośredniego jego urazu z przerwaniem ciągłości opon. W zależności od rozległości i lokalizacji zaburzeń neurologicznych uszkodzenia częściowe dzieli się na: 1) zespół Brown-Sequarda będący następstwem uszkodzenia połowy rdzenia kręgowego, charakteryzujący się porażeniem połowiczym oraz ubytkami czucia proprioceptywnego po stronie urazu i czucia temperatury i bólu po stronie przeciwnej; 2) zespół centralny powodujący niedowład czterokończynowy z zaburzeniami czucia i zaburzeniami czynności pęcherza moczowego. Klinicznie przeważa porażenie kończyn górnych, niedowład kończyn dolnych ma tendencję do ustępowania. Występowanie zespołu centralnego jest związane z zaburzeniami krążenia tętnicy rdzeniowej przedniej; 2013 Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu 9

11 Joanna Lipiec i inni 3) zespół tętnicy rdzeniowej przedniej odpowiedzialnej za unaczynienie rogów przednich i centralnej części rdzenia, wyraża się całkowitym porażeniem ruchowym poniżej poziomu uszkodzenia przy zachowanym czuciu głębokim; 4) stłuczenie tylnej części rdzenia objawia się zaburzeniami czucia w obrębie szyi, kończyn górnych i tułowia. Objawom czuciowym może towarzyszyć niedowład kończyn górnych. Przyczyną są częściowe, nietrwałe uszkodzenia rdzenia w zakresie rogów tylnych [9, 10, 11]. Wczesne rozpoznanie i ustalenie poziomu uszkodzenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego jest bardzo ważne, ponieważ zależy od niego prawidłowe usprawnianie. Diagnostyka obrazowa, a przede wszystkim zdjęcia RTG i tomografia komputerowa (TK) są jej podstawowym elementem, ale w niektórych przypadkach mogą u chorych z częściowym uszkodzeniem rdzenia w części szyjnej i piersiowej nie oddawać całościowego obrazu patologii [12, 13]. Bywa również tak, że nawet przy nikłych z punktu widzenia strukturalnego urazach w precyzyjnej diagnostyce obrazowej deficyty funkcjonalne są znaczące, a tego rodzaju przypadki mogą rozstrzygnąć tylko wyniki testów funkcjonalnych, z których jednym z najnowocześniejszych jest badanie ruchowych potencjałów wywołanych indukowanych polem magnetycznym (MEP). Część piersiowa kręgosłupa i rdzenia kręgowego należy do jednych z najbardziej podatnych na urazy z uwagi na ich mały przekrój i delikatną strukturę. Diagnostyka przewodnictwa na tym poziomie, w przypadku złożonych urazów, powinna się opierać na ocenie klinicznej (np. z wykorzystaniem testów wchodzących w skalę ASIA) lub bezpośredniej z wykorzystaniem badań potencjałów wywołanych somatosensorycznych (SEP) i ruchowych (MEP) [14]. Tym niemniej badania SEP są trudne do rejestrowania z punktu widzenia metodycznego nawet u zdrowych osób (charakteryzują się niskim parametrem amplitudy opisywanej w μv), stąd coraz częściej wymienia się jako najrzetelniejszą metodę rejestracji MEP (której parametr amplitudy jest opisywany w mv) [15]. Cel Celem pracy jest ocena obustronnego przewodnictwa od poziomu kory ruchowej do wybranych mięśni kończyn górnych i dolnych u chorego po urazie rdzenia za pomocą badania przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS), aby sprawdzić zakres przewodnictwa eferentnego. W celu porównania parametrów badania MEP, przebadano zdrowego ochotnika. Badani chorzy i metody Badania zostały przeprowadzone w Zakładzie Patofizjologii Narządu Ruchu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, na terenie Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala Klinicznego im. Wiktora Degi. Badanie wykonano u pacjenta po urazie rdzenia kręgowego (w wieku 25 lat) oraz zdrowego ochotnika (w wieku 28 lat). Chory po upadku ze schodów doznał złamania kręgosłupa szyjnego. Został operowany na Oddziale Neurochirurgicznym, wykonano stabilizację międzytrzo- 10 Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu 2013

12 Znaczenie diagnostyczne przezczaszkowej stymulacji magnetycznej u chorych po urazie rdzenia kręgowego nową poziomu C3-C6. W RTG odcinka szyjnego rozpoznano złamanie wyrostka kolczystego trzonu C5. W badaniu KT głowy nie stwierdzono zmian. W NMR odcinka szyjnego stwierdzono przerwanie ciągłości więzadeł podłużnych C5-C6 z kręgozmykiem tylnym około 4 mm, rdzeń szyjny został uciśnięty na długości dolnej blaszki granicznej C3-C6, na tej wysokości widoczne również były zmiany obrzękowo-niedokrwienne około 4 cm, najbardziej nasilone na poziomie C5 ze stenozą kanału do około 6 mm. Badanie odcinka Th kręgosłupa nie wykazało zmian pourazowych. Pacjenta zaopatrzono w kołnierz ortopedyczny sztywny z zaleceniem do dalszego stosowania przez okres 6 miesięcy. Chorego przyjęto do leczenia w warunkach szpitalnych z niedowładem czterokończynowym. Pacjent nie chodził samodzielnie, poruszał się na wózku. W dokładniejszej diagnostyce pacjentów po urazie rdzenia kręgowego można zastosować badanie niebolesnej i nieinwazyjnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej TMS. Badanie ruchowych potencjałów wywołanych (MEP) indukowane przezczaszkową stymulacją magnetyczną (TMS) polega na stymulacji kory ruchowej za pomocą pojedynczego impulsu, wyzwalanego krótkotrwałym przepływem prądu w cewce stymulatora. Impuls magnetyczny pobudza komórki Betza i drogi piramidowe połączone z komórkami ruchowymi rogów przednich rdzenia kręgowego. Impuls nerwowy poprzez korzenie ruchowe dociera do mięśni, gdzie rejestrowany jest jako ruchowy potencjał wywołany (MEP). Podczas badania ze stymulacją TMS, należy zarejestrować odpowiedź o jak największej amplitudzie i najkrótszej latencji od momentu zadziałania bodźca. Stymulację pola ruchowego kończyny górnej rozpoczyna się przy mocy stymulatora równej 30%, a dla kończyny dolnej o 10% więcej. W braku rejestracji odpowiedzi, zwiększa się stopniowo moc stymulatora o 10% i oznacza próg pobudliwości, określając wartość mocy potrzebnej do uzyskania 50% zauważalnej odpowiedzi podczas kilku stymulacji. W celu precyzyjnego oznaczenia parametrów latencji i amplitudy MEP, rejestruje się od 2 do 5 ruchowych potencjałów wywołanych przy równoczesnym określeniu wartości progu pobudliwości bodźca o większej mocy o około 20% lub więcej [16]. Brak odpowiedzi MEP z mięśni zaopatrywanych somatotopicznie przez neuromery poniżej uszkodzenia rdzenia potwierdza patologię kontroli ośrodków rdzeniowych przez nadrdzeniowe. Jednak rejestracja odpowiedzi w badaniu MEP o śladowej amplitudzie z wydłużoną latencją jest dobrym wskaźnikiem prognostycznym i sugeruje częściowe zachowanie ciągłości dróg korowo-rdzeniowych. Wczesne wyniki mogą przemawiać za ustaleniem wskazań do wykonania zabiegów neurochirurgicznych stabilizujących lub rekonstrukcyjnych, w celu ukierunkowania pooperacyjnego indywidualnego procesu usprawniania [7, 15, 17]. Testy TMS u badanych dwóch osób w niniejszej pracy przeprowadzono w wygodnej pozycji leżącej, zapewniającej rozluźnienie. Jednorazowe elektrody rejestrujące posmarowane żelem elektroprzewodzącym umieszczono nad brzuścem (aktywną) i ścięgnem (referencyjną) następujących mięśni: odwodziciela krótkiego kciuka, prostego brzucha, prostego uda oraz mięśni prostowników krótkich palców. Przed rozpoczęciem badania nałożono również pacjentowi elektrodę uziemiającą zwilżoną roztworem soli fizjologicznej, podłączoną razem z elektrodami rejestrującymi do systemu Keypoint (Medtronic A/S, Skovlunde, Denmark) (Rycina 1) Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu 11

13 Joanna Lipiec i inni Rycina 1. Obraz pacjenta w trakcie badania TMS oraz przykładowe ułożenie elektrod powierzchniowych dla mięśnia kończyny górnej wraz z elektrodą uziemiającą. Przeciwskazaniami do badania TMS są: obecność u badanego implantów, stymulatorów (np. rozruszników serca), wszczepów ślimakowych, ciąża, epilepsja w trakcie leczenia, zaawansowane choroby serca, choroby onkologiczne, stosowanie leków psychotropowych [16]. U badanych przeprowadzono również badania elektroneurograficzne, aby wykluczyć zjawisko patologii przewodnictwa w układzie nerwowym obwodowo. Wyniki U zdrowego ochotnika obustronna stymulacja przezczaszkowa pól kory ruchowej wywołała potencjały rejestrowane z mięśni kończyn górnych oraz kończyn dolnych jak i tułowia o prawidłowych parametrach amplitudy i latencji (Rycina 2). U chorego z uszkodzeniem rdzenia na poziomie szyjnym rejestrowano potencjały mięśniowe z kończyn górnych obustronnie o odmiennych parametrach od prawidłowych w zakresie amplitudy, latencji i czasu trwania, nie zarejestrowano natomiast odpowiedzi wywołanej w kończynach dolnych po żadnej z badanych stron. Rycina 2. Przykłady rejestracji MEP przy ośmiokanałowym odprowadzeniu u zdrowego ochotnika (lewa strona) oraz u chorego po urazie rdzenia kręgowego na poziomach dolnym szyjnym i górnym piersiowym (prawa strona). 12 Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu 2013

14 Znaczenie diagnostyczne przezczaszkowej stymulacji magnetycznej u chorych po urazie rdzenia kręgowego Omówienie Technika przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS) znalazła zastosowanie diagnostyczne w badaniu funkcji obustronnych (skrzyżowanych i nieskrzyżowanych) dróg zstępujących z ośrodków nadrdzeniowych do ośrodków rdzenia kręgowego [18]. Badanie MEP pobudza duże ośrodkowe neurony kory ruchowej jak i wywołuje procesy hamowania w neuronach ośrodków podkorowych. Impulsy nerwowe są przewodzone głównie drogą korowo-rdzeniową i wywołują efekt głównie pobudzenia w interneuronach funkcjonalnie powiązanych z motoneuronami mięśni zgodnie z organizacją korową, opisaną przez Penfielda i Jaspera. TMS jest metodycznie odpowiednią do badania unerwienia przez korę ruchową ośrodków mięśni dystalnych kończyn górnych i dolnych u człowieka. Nie można również wykluczyć, że w trakcie badania MEP odprowadzanego z mięśni kończyn dolnych, na obraz przewodnictwa interneuronalnego drogi korowordzeniowej nakłada się czynność eferentna nauronów propriospinalnych, koordynujących czynność ośrodków mięśni kończyn górnych i dolnych [19]. Jak wskazują w swojej pracy Curt i wsp. [20], rejestracje MEP są czułym narzędziem do oceny przewodnictwa korowo-rdzeniowego. Wykazali oni, że w 90% przypadków u chorych po urazie rdzenia kręgowego to badanie dobrze ocenia powrót funkcji zarówno w mięśniach kończyn górnych, jak i dolnych. Autorzy sugerują, że badanie MEP może być bardziej czułe aniżeli kliniczne badanie neurologiczne. W pracy tej u chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego w części szyjnej w 90% wykazywali zmiany w zakresie odpowiedzi potencjałów ruchowych o nieprawidłowej amplitudzie i latencji, w odniesieniu do MEP rejestrowanych z mięśni dystalnych części kończyn górnych i dolnych u zdrowych osób [20]. Ruchowe potencjały wywołane wykazują większą czułość diagnostyczną niż badanie somatosensorycznych potencjałów wywołanych (SEP) u chorych po urazach rdzenia kręgowego, zwłaszcza w fazie pierwszej (szoku), a także w przypadku chorych z guzami i chorobami naczyniowymi rdzenia. TMS stosuje się często wraz z jednoczasowym badaniem SEP podczas nadtwardówkowego monitorowana funkcji szlaków zstępujących i wstępujących dróg rdzenia w trakcie zabiegów neurochirurgicznych i ortopedycznych. Trudności, jakie pojawiają się podczas śródoperacyjnej rejestracji MEP z mięśni, związane są głównie z działaniem środków znieczulających na ich parametry. Dodatkowym czynnikiem utrudniającym rejestrację MEP jest podanie leków wpływających na czynność synapsy nerwowo-mięśniowej w celu zwiotczenia chorych. Wprowadzenie stymulatorów magnetycznych, które umożliwiają stymulację seriami bodźców o zmiennej częstotliwości Hz z regulacją odstępów między bodźcami. Jest to możliwe rozwiązanie problemów śródoperacyjnego monitorowania funkcji dróg rdzeniowych [17]. Lewko i wsp. opisują, że badanie MEP wykonane u osób zdrowych w trakcie relaksacji mięśni pozwoliło na uzyskanie 100% amplitudy rejestrowanych odpowiedzi. Natomiast u chorych z uszkodzeniami rdzenia kręgowego częstość satysfakcjonujących rejestracji MEP była niższa o 14% [21] Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu 13

15 Joanna Lipiec i inni Brak rejestracji potencjałów ruchowych u chorych we wczesnym okresie po urazie rdzenia kręgowego nie oznacza, że funkcja ruchowa nie powróci w ogóle. Prowadzono bowiem badania pośmiertne, w których stwierdzono ciągłość istoty białej szlaków eferentnych, pomimo klinicznie stwierdzonej paraplegii. Te spostrzeżenia potwierdzają dokładność badania MEP w monitorowaniu reorganizacji ośrodków czynności ruchowej u tych chorych [18]. Powtarzalny monitoring z wykorzystaniem MEP u chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego jest o tyle ważny, że ocenia postępy jakie chory osiąga w trakcie kolejnych etapów procesu leczenia. Dostępne dane wskazują, że trwająca ponad trzy lata, rokrocznie powtarzająca się obserwacja, polegająca na badaniu klinicznym 157 pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, pokazała pewną poprawę stanu funkcjonalnego układu ruchowego. Badając dokładnie funkcję układów mięśniowego oraz nerwowego, można było już po upływie roku zaobserwować u około 30% chorych powrót funkcji lokomocyjnych. Jest to spowodowane występowaniem naturalnych zjawisk reorganizacji lub plastyczności w ośrodkowym układzie nerwowym, które były szczegółowo badane w warunkach eksperymentalnych u dorosłych kotów z częściowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Po połowiczym przecięciu rdzenia kręgowego i po częściowej lub całkowitej deaferentacji, nastąpiła poprawa kontroli za pośrednictwem tych dróg, w których zaobserwowano anatomiczną plastyczność przejawiającą się rozrostem ocalałych zakończeń aksonalnych. Ta sama grupa badaczy donosiła o możliwościach wzmożenia naturalnych procesów plastyczności w neuronach rdzenia kręgowego na skutek wprowadzenia przeszczepów komórek macierzystych w miejsce uszkodzenia rdzenia kręgowego [22]. Plastyczność rdzenia kręgowego polega na reorganizacji jego nieuszkodzonych sieci neuronalnych, która pozwala na uzyskanie częściowej kompensacji funkcji układu nerwowego [23]. Poznanie w ostatnich dwóch dekadach mechanizmów odpowiedzialnych za indukcję pourazowej regeneracji w OUN ssaków pozwoliło na wyznaczenie nowych kierunków leczenia chorych z urazem rdzenia kręgowego, dających możliwość uzyskania klinicznie istotnego powrotu funkcji m.in. motorycznej, nawet w przypadkach całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Przełomem było zastosowanie dordzeniowej transplantacji komórek o właściwościach neurotroficznych w modelu eksperymentalnego uszkodzenia rdzenia kręgowego dorosłego szczura. Na szczególną uwagę zasługują glejowe komórki węchowe z uwagi na ich unikalne właściwości stymulujące ośrodkową neuroregenerację [24]. Reasumując, badanie MEP może być traktowane jako bardzo dobre dodatkowe narzędzie do monitorowania przewodnictwa eferentnego zarówno śródoperacyjnie, jak i nieinwazyjnie w okresach przed- i pooperacyjnym u chorych z uszkodzeniami rdzenia kręgowego. Aplikacja tego badania podwyższa rzetelność informacji diagnostycznej, która powinna być arsenałem zaplecza dla leczenia chirurgicznego i zachowawczego. MEP jest kompetentnym badaniem kontrolnym potrzebnym do indywidualnego monitoringu pacjenta, również podczas późnego procesu usprawniania [25]. 14 Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu 2013

16 Znaczenie diagnostyczne przezczaszkowej stymulacji magnetycznej u chorych po urazie rdzenia kręgowego Wnioski Badania TMS przy rejestracji z mięśni dostarczają szczegółowych informacji o czynności rdzeniowych dróg eferentnych, uzupełniając wyniki badań neuroobrazowania. Badania TMS dają możliwość ukierunkowania procesu usprawniania indywidualnie dobranego dla każdego pacjenta. Badania neurofizjologii klinicznej potwierdziły wyniki badań obrazowych, są dobrym uzupełnieniem diagnostyki, pomagając ukierunkować zabiegi usprawniające w leczeniu zachowawczym. Piśmiennictwo 1. Kozubski W., Liberski P. P. Choroby układu nerwowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, Tederko P., Limanowska H. M. Krasuski i wsp. Problems of adaptation to wheel chair in early stage rehabilitation after spinal cord trauma. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2006; 6(6); Vol. 8: Kiwerski J. Schorzenia i urazy kręgosłupa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Daffner R. Cervical radiography for trauma patients: a time effective technique. Am J Radiol 2000; 175: Michałowska M. Symptomatologia kliniczna chorób rdzenia kręgowego. Przewodnik Lekarza, 2007; 9: Chusid J.G. Struktura i funkcja w neurologii. Wyd. PZWL, Warszawa, Nair MN, Ramakrishna R, Song K, Kinney G, Slimp J, Ko AL, Avellino AM. Human motor evoked potential responses following spinal cord transection: an in vivo study. Neurosurg Focus 2010; 29,1. 8. Bono CM, Vaccaro AR, Hurlbert RJ, et al. Validating a newly proposed classification system for thoracolumbar spine trauma: looking to the future of the thoracolumbar injury classification and severity score. J Orthop Trauma 2006;20: Walsh E.G., Fizjologia Układu Nerwowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Paxinos G., Mai J.K. The Human Nervous System. Second Edition, 11. Marciniak W., Szulc A. [red] Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, Daniels D.L., Haughton V.M., Naidich T.P. Cranial and Spinal Magnetic Resonance Imaging. An Atlas and Guide, Raven Press, New York Siemianowicz A., Baron J., Wawrzynek W., Koczy B., Kasprowska S. Ocena zmian pourazowych kręgosłupa szyjnego na poziomie C1 C2 na podstawie tomografii komputerowej. Wiadomości Lekarskie, 2006, 1 2; Feldman E.L., Grisold W., Russell J.W., Zifko A. Atlas of Neuromuscular Diseases, A Practical Guideline. Springer-Verlag/Wien, ISBN Huber J., Cywińska-Wasilewska G., Warzecha D., Stryła W., Wilusz A. Wojtysiak M., Płończak M.M., Kaczmarek M. Possibilities for correlation of neurophysiological testing and imaging diagnostics for diagnosing and forecasting treatment for subjects with partial or complete injury to the cervical spine level. Advances in Rehabilitation, 2005, 1, Szabela D. Potencjały wywołane w praktyce lekarskiej. Łódzkie Towarzystwo Naukowe Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu 15

17 Joanna Lipiec i inni 17. Rakowicz M., Niewiadomska M. Diagnostyka elektroneurofizjologiczna uszkodzeń rdzenia kręgowego. W: Banach M., Bogucki A., Liberski P.P. (Red.) Choroby rdzenia kręgowego. Medycyna Praktyczna, Kraków Levy W.J. i wsp. Motor evoked potentials from transcranial stimulation of the motor cortex in humans. Neurosurgery, 1984, 15: Flynn J.R., Graham B.A., Galea M.P. et al. The role of propriospinal interneurons in recovery from spinal cord injury. Neuropharmacology. 2011, 60: Curt A., Keck M.E., Dietz V. Functional Outcome Following Spinal Cord Injury: Significance of Motor-Evoked Potentials and ASIA Scores. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1998, 79: Lewko J.P., Tarkka I.M., Dimitrijevic M.R. Charakterystyka porównawcza magnetycznych potencjałów wywołanych z mięśni kończyn dolnych u osób zdrowych oraz u pacjentów po urazie rdzenia kręgowego. W: Stymulacja magnetyczna w klinicznej diagnostyce neurofizjologicznej unerwienia ruchowego. Warszawa 1996: Dimitrijevic M.R. Przywracanie funkcji ruchowych po uszkodzeniu rdzenia kręgowego u ludzi. Neur. Neurochir. Pol. 1996, 30, 1: Sławińska U. Transplanty w terapii uszkodzeń rdzenia kręgowego taktyka postępowania neurochirurgicznego. Neurol. Neurochir. Pol. 2002, 36, 1: Jarmundowicz W., Tabakow P., Czapiga B. Międzybrodzki R., Fortuna W., Górski A. Glejowe komórki węchowe nadzieja w leczeniu urazów rdzenia kręgowego. Neurol. Neurochir. Pol. 2004, 38, 5: Jameson L. C. Monitoring the Nervous System for Anesthesiologists and Other Health Care Professionals. Transcranial Motor Evoked Potentials. 2012: Adres do korespondencji: mgr Joanna Lipiec Katedra i Klinika Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny w Poznaniu ul. 28 Czerwca 1956r. Nr 135/ Poznań joanna.lipiec1@op.pl 16 Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu 2013

18 OBRAZ CHOREGO Z RADIKULOPATIĄ W CZĘŚCI SZYJNEJ KRĘGOSŁUPA W UJĘCIU KLINICZNYM, NEUROFIZJOLOGICZNYM ORAZ NEUROOBRAZOWYM OPIS PRZYPADKU PATIENT WITH CERVICAL SPINE RADICULOPATHY-CLINICAL SYMPTOMS AND NEUROIMAGING AS WELL AS RESULTS OF NEUROPHYSIOLOGICAL TESTS Aleksandra Kulczyk 1, Juliusz Huber 1, Magdalena Wojtysiak 1, Joanna Lipiec 2, Maciej Goch 3, Wojciech Strzyżewski 3, Łukasz Kubaszewski 3, Jacek Kaczmarczyk 3, Marian Majchrzycki 2, Sylwia Piotrowska 4 1 Zakład Patofizjologii Narządu Ruchu, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Katedra i Klinika Rehabilitacji, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 3 Klinika Ortopedii i Traumatologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 4 Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Wprowadzenie. W spondylozie szyjnej może dochodzić do podrażnienia lub uszkodzenia struktur nerwowych, do których zaliczamy korzenie i nerwy rdzeniowe. Mnogość struktur w części szyjnej kręgosłupa niejednokrotnie nastręcza trudności diagnostyczne, które z nich mogą być przyczyną dolegliwości zgłaszanych przez chorego. Cel. Celem pracy było przedstawienie możliwości diagnostycznych kompleksowych badań neurofizjologii klinicznej, elektromiografii elementarnej (EMG) oraz elektroneurografii (ENG, fale M i F) do oceny źródeł patologii u pacjenta z podejrzeniem radikulopatii w części szyjnej kręgosłupa. Materiał i metody. Zbadano mężczyznę w wieku 41 lat, który został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego z powodu dyskopatii szyjnej z postępującym niedowładem prawej kończyny górnej oraz zanikami mięśnia naramiennego oraz dwugłowego ramienia. U pacjenta wykonano badanie rezonansu magnetycznego kręgosłupa szyjnego, w którym stwierdzono wielopoziomową dyskopatię szyjną na poziomie C3/C4, C5/C6 oraz C6/ C7. Wykonano również diagnostykę neurofizjologiczną, w tym badanie elektromiograficzne (EMG), elektroneurograficzne (ENG) z oceną odpowiedzi M, fali F oraz przewodnictwa włókien czuciowych. Wyniki. Wyniki badań neurofizjologicznych potwierdziły uszkodzenie obwodowego neuronu ruchowego na poziomie prawych korzeni rdzeniowych C5-C8. Słowa kluczowe: elektroneurografia, elektromiografia, radikulopatia szyjna, diagnostyka Abstract Introduction. In patients with cervical spondylosis, results of neuroimaging do not always correlate with symptoms of sensory or motor impairments diagnosed with clinical methods. Since supplementation the diagnostics with precise instrumental tests diminish the risk of false positive diagnoses before the decision of surgical intervention will be undertaken Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu 17

19 Aleksandra Kulczyk i inni Aim. The aim of this study was to present the diagnostic possibilities of complex neurophysiological examination including needle electromyography and electroneurography for evaluation the pathology origin in patient with suspected cervical radiculopathy. Material and methods. There was examinen men aged 41 years who was expected to be qualified for the surgical treatment because of the cervical discopathy with increasing paralysis of the upper right extremity and muscles dystrophy including deltoid and biceps group. Patient had the MRI examination performed. There werefound discs herniation at C3/C4, C5/C6 and C6/C7 vertebrae. There was performed a complex neurophysiological diagnostic which included needle electromyography (EMG), electroneurography (ENG) with assessment of M and F waves in evoked potentials as well as sensory conduction studies (SCV) of upper extremity nerves. Results. Results of neurophysiological studies confirmed the peripheral motoneurones injury at the level or right C5-C8 ventral roots. Conclusions. EMG and ENG studies are important elements in highly-specialized diagnostics of patients with cervical roots injuries. Key words: neurophysiological diagnostics, neuroimaging, cervical radiculopathy Wprowadzenie Zróżnicowana budowa kręgów szyjnych wiąże się ściśle z pełnioną przez nie funkcją. Kręgosłup szyjny pełni funkcję statyczną, dynamiczną oraz ochronną dla struktur nerwowych, w tym rdzenia kręgowego i korzeni rdzeniowych. Dolna część kręgosłupa szyjnego wykazuje największą ruchomość, co determinuje najczęstsze występowanie spondylozy na tym poziomie. Degeneracja struktur chrzęstnych z upływem lat prowadzi do powstania na przedniej ścianie kanału kręgowego uwypukleń i rozwoju wyrośli kostnych na brzegach trzonów, a zmniejszenie przestrzeni międzykręgowych wywiera dodatkowe napięcia na stawy międzykręgowe i może stanowić punkt wyjścia do powstania w nich zmian zwyrodnieniowych [1]. Do najczęstszych przyczyn uszkodzenia korzeni rdzeniowych należy zaliczyć konflikt krążkowo-korzeniowy. Do radikulopatii mogą również prowadzić zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze stawów kręgosłupa, urazy, pierwotne i przerzutowe guzy nowotworowe kanału kręgowego i rdzenia kręgowego [2]. Mnogość struktur anatomicznych w części szyjnej kręgosłupa, takich jak rdzeń kręgowy, korzenie rdzeniowe, naczynia rdzeniowe oraz struktury układu współczulnego może tłumaczyć problemy diagnostyczne oraz komplikacje w przebiegu leczenia, ponieważ uszkodzenie każdej z nich może być przyczyną schorzenia. Ogólnie, konflikt krążkowo-korzeniowy w części szyjnej kręgosłupa najczęściej dotyczy poziomu kręgów C5 C6 z uciskiem na korzeń C6 oraz C6 C7 z uciskiem na korzeń C7. U osób młodszych najczęstszą przyczyną jest przepuklina krążka międzykręgowego lub uszkodzenie krążka międzykręgowego powodujące ucisk korzenia rdzeniowego lub nerwu wychodzącego przez otwór międzykręgowy. Ocenia się, że u około 67% populacji po 50. roku życia problem ten częściej wynika ze zwężenia kanału kręgowego w przypadku stenozy centralnej lub otworów międzykręgowych w przypadku stenozy bocznej poprzez tworzące się wyrośla kostne (osteofity) w przebiegu choroby zwyrodnieniowej. Objawy bólowe mogą pojawić się nagle, co obserwuje się zdecydowanie 18 Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu 2013

20 Obraz chorego z radikulopatią w części szyjnej kręgosłupa w ujęciu klinicznym, neurofi zjologicznym... częściej, jak również narastać stopniowo [3]. Bóle promieniują od kręgosłupa szyjnego do ramienia, dystalnie wzdłuż kończyny górnej, a niekiedy również w kierunku łopatki lub przedniej powierzchni klatki piersiowej. Kierunek promieniowania bólu zależny jest od poziomu korzenia nerwowego objętego procesem patologii. Często występują także parestezje zależne od poziomu unerwienia korzeniowego, niedowłady odpowiednich mięśni, przykurcze mięśni, zaburzenia czucia i osłabienie odruchów. Dla ustalenia prawidłowego rozpoznania radikulopatii ważny jest prawidłowo przeprowadzony wywiad oraz odpowiednia diagnostyka, której wyniki warunkują rodzaj i kierunek planowanego leczenia. Odpowiednie zakwalifikowanie chorego do leczenia zachowawczego bądź operacyjnego wydaje się kluczowe do osiągnięcia odpowiedniego efektu terapeutycznego. Należy pamiętać, że wynik leczenia operacyjnego dyskopatii i radikulopatii w części szyjnej kręgosłupa jest trudny do przewidzenia. Nieprawidłowości w obrębie kręgosłupa stwierdzane w badaniu MRI często nie korelują ze stanem klinicznym pacjentów, u których nie stwierdza się objawów klinicznych patologii. Efektywność prawidłowego leczenia operacyjnego dotyczy 66 98% pacjentów. Trafność badania klinicznego dla rozpoznania radikulopatii szyjnej jest dyskusyjna [4]. Osłabienie lub brak odruchów głębokich, ścięgnistych i okostnowych uznaje się za istotne diagnostycznie w badaniu m. dwugłowego ramienia dla wykazania uszkodzenia na poziomie C5, m. ramienno-promieniowy dla poziomu C6 oraz m. trójgłowego dla poziomu C7 [5]. Niejednokrotnie korelacja badania MRI i oceny śródoperacyjnej daje wynik fałszywie pozytywny lub fałszywie negatywny. W pracy Alrawi i wsp. [4] wykazano, że przedoperacyjne badania neurofizjologii klinicznej mogą pomóc w identyfikowaniu, który pacjent z radikulopatią szyjną ma szanse uzyskać większe korzyści z leczenia operacyjnego. W ocenie funkcjonalnej, chorzy, z wykazanymi zmianami w EMG elementarnym w badaniach przedoperacyjnych, zgłaszali większe zadowolenie z wyniku dekompresji i uwolnienia podrażnionych struktur nerwowych od tych, u których wynik badania EMG był prawidłowy. Dlatego też wynik badania EMG powinien być porównywany z oceną neuroobrazowania przy ocenie chorego z radikulopatią szyjną, zwłaszcza jeżeli należy podjąć decyzję o interwencji chirurgicznej. Cel pracy Przedstawienie wyników badań neurofizjologii klinicznej, elektromiografii elementarnej (EMG) oraz elektroneurografii (ENG, fale M i F) w ocenie źródła patologii u pacjenta z podejrzeniem radikulopatii w części szyjnej kręgosłupa. Materiał Kryteriami zakwalifikowania pacjenta do diagnostyki neurofizjologicznej były objawy radikulopatii w części szyjnej kręgosłupa oraz stwierdzenie ucisku na korzenie rdzeniowe w części szyjnej kręgosłupa w badaniu MRI, bez przeciwskazań w wywiadzie do wykonania pełnej diagnostyki neurofizjologicznej Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu 19

21 Aleksandra Kulczyk i inni Badanie neurofizjologii klinicznej wykonano u mężczyzny w wieku 41 lat, który był zakwalifikowany do leczenia operacyjnego części szyjnej kręgosłupa z powodu zespołu bólowego z niedowładem wiotkim prawej kończyny górnej z towarzyszącymi zanikami mięśni w obrębie ramienia prawego, z nasileniem objawów w okresie ostatnich 3 miesięcy. Dolegliwości bólowe kręgosłupa szyjnego występowały od lat. U pacjenta wykonano badanie rezonansu magnetycznego, w którym stwierdzono kifotyczne ustawienie kręgosłupa szyjnego, wielopoziomową dyskopatię szyjną C3/C4, C5/C6 oraz C6/C7 z wypadnięciem dysku na poziomie C3/C4. Zidentyfikowano również tylną, prawoboczną, podwięzadłową przepuklinę na poziomie C5/C6, zaciskającą prawy zachyłek boczny, redukującą światło prawego otworu międzykręgowego. Opisano tylno-lewoboczną, podwięzadłową przepuklinę C6/C7, zaciskającą lewy zachyłek boczny, wpuklającą się do światła otworu międzykręgowego. Stwierdzono również nasilone zmiany wytwórcze w zakresie stawów międzykręgowych prawych C4/C5, C5/C6 oraz po stronie lewej na poziomie C6/C7, powodujące istotne zwężenie otworów międzykręgowych. Dodatkowym współistniejącym schorzeniem było reumatoidalne zapalenie stawów od 30 lat. Chory zgłaszał dolegliwości bólowe w stopniu 5 skali VAS. Metoda W badaniu klinicznym oceniono odruchy ścięgniste i okostnowe obustronnie z poziomu korzeni C5, C6, C7. Oceniono również siłę mięśniową wybranych mięśni kończyn górnych za pomocą skali Lovetta oraz wykonano badanie percepcji czucia filamentami von Frey a (FvF) zgodnym z rozmieszczeniem dermatomalnym dla odpowiednich poziomów unerwienia korzeniowego od C5 do Th1 wg Atlasu Prometeusz [6]. Badania diagnostyczne neurofizjologii zostały wykonane w Zakładzie Patofizjologii Narządu Ruchu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, w Ortopedyczno-Rehabilitacyjnym Szpitalu Klinicznym im. W. Degi. Chory został poinformowany o przebiegu i celu badania i wyraził pisemną zgodę na jego wykonanie. Badania zostały wykonane przy współudziale osoby posiadającej certyfikat Polskiego Towarzystwa Neurofizjologii Klinicznej na wykonywanie i opisywanie badań. Badania neurofizjologii klinicznej Elektroneurografia (ENG) Do podstawowych celów elektroneurografii klinicznej należy ocena przewodnictwa obwodowego nerwów (włókien ruchowych i czuciowych), na podstawie oceny ich zdolności do przewodzenia impulsów nerwowych i szybkości przewodzenia. W badaniu elektroneurograficznym odpowiedzi M (Rycina 1) oceniono parametr amplitudy, latencję końcową, jak i szybkość przewodzenia we włóknach ruchowych n. promieniowego, n. łokciowego oraz n. pośrodkowego. We włóknach ruchowych n. pachowego oraz n. skórno-mięśniowego oceniono amplitudę oraz czas przewodzenia. 20 Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu 2013

22 Obraz chorego z radikulopatią w części szyjnej kręgosłupa w ujęciu klinicznym, neurofi zjologicznym... Rycina 1. Rejestracje odpowiedzi M po stronie prawej u badanego chorego A: rejestracja z m. naramiennego po stymulacji n. pachowego w punkcie Erba B: rejestracja z m. dwugłowego ramienia po stymulacji n. skórno-mięśniowego w punkcie Erba C: rejestracja z m. trójgłowego ramienia po stymulacji n. promieniowego w punkcie Erba D: rejestracja z m. odwodziciela kciuka krótkiego po stymulacji n. pośrodkowego na poziomie nadgarstka, łokcia, ramienia E: rejestracja z m. odwodziciela palca małego po stymulacji n. łokciowego na poziomie nadgarstka, łokcia, ramienia Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu 21

23 Aleksandra Kulczyk i inni W badaniu fal F po stymulacji n. pośrodkowego oraz n. łokciowego (Rycina 2) oceniono latencje oraz częstość występowania fal F na 20 kolejnych stymulacji. Rycina 2. Rejestracje fal F po stronie prawej u badanego chorego. W lewej części ryciny pokazano rejestracje fal F przy odbiorze z m. odwodziciela kciuka krótkiego, w następstwie stymulacji n. pośrodkowego na poziomie nadgarstka. W prawej części ryciny przedstawiono rejestracje fal F przy odbiorze z m. odwodziciela palca małego po stymulacji n. łokciowego na poziomie nadgarstka. Elektromiografia elementarna (EMG) Kolejną metodą neurofizjologii klinicznej, którą wykorzystuje się w diagnostyce zespołów bólowych kręgosłupa jest badanie elektromiograficzne elementarne (igłowe). EMG z zastosowaniem elektrody igłowej jest najczulszą i najbardziej specyficzną metodą do stwierdzenia uszkodzenia korzeni szyjnych w przypadkach związanych z utratą aksonów. Jest to badanie przydatne do dokładnej lokalizacji poziomu uszkodzenia korzenia. Znalezienie oznak odnerwienia lub/i reinnerwacji na danym poziomie miotomalnym oraz stwierdzenie prawidłowych parametrów rejestracji w badaniu przewodnictwa włókien czuciowych może sugerować, że źródło uszkodzenia występuje w obrębie kanału kręgowego (tj. proksymalnie w stosunku do zwojów korzeni tylnych) [7]. Badanie EMG polega na rejestracji czynności elektrycznej mięśnia za pomocą elektrody igłowej i pozwala na: stwierdzenie procesu neurogennego w różnicowaniu z pierwotnie mięśniowym, ocenę zakresu i lokalizacji procesu chorobowego, a przez stwierdzenie wykładników odnerwienia i reinnerwacji także przybliżoną ocenę stopnia zaawansowania zmian chorobowych. W odniesieniu do zmian patologicznych w obrębie korzeni nerwowych badanie to może być pomocne przede wszystkim w ocenie stopnia zmian patologicznych w mięśniach oraz przybliżonego czasu trwania procesu chorobowego. Przez odpowiedni dobór testowanych mięśni umożliwia ocenę liczby uszkodzonych korzeni bardziej precyzyjnie niż w przypadku rejestracji fal F [2, 8]. U prezentowanego w tej pracy chorego wykonano badanie EMG następujących mięśni: m. naramiennego (korzeń C5-C6*), m. dwugłowego ramienia (korzeń C5-C6*), m. trójgłowe- 22 Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu 2013

24 Obraz chorego z radikulopatią w części szyjnej kręgosłupa w ujęciu klinicznym, neurofi zjologicznym... go ramienia (korzeń C7*), m. międzykostnego grzbietowego I (korzeń C8, T1*), m. odwodziciela kciuka krótkiego (korzeń C8, T1*). Oceniono czynność mięśni w spoczynku, parametry pojedynczych potencjałów jednostek ruchowych (PCJR) podczas słabego ruchu dowolnego oraz oszacowano zapis wysiłkowy podczas skurczu maksymalnego (Rycina 3). Wyniki badań porównywane były do norm uzyskanych w podobnych badaniach u zdrowych ochotników. *Najbardziej reprezentatywne miotomy dla poszczególnych mięśni wg B. Emeryk- -Szajewska i in. [2] Rycina 3. Badanie elektromiografii elementarnej z mięśnia naramiennego prawego u chorego A: Rejestracja czynności spoczynkowej, obecność dodatnich fal ostrych B: Ocena podczas słabego ruchu dowolnego, rejestracje potencjałów jednostek ruchowych (PCJR) oraz prezentacja ich parametrów amplitudy (Amp), czasu trwania (Dur) oraz wskaźnika wielkości jednostki (S.I.), jak i zestawienie odpowiednich wartości średnich C: Rejestracja zapisu wysiłkowego Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu 23

25 Aleksandra Kulczyk i inni Diagnostyka obrazowa Podstawowym badaniem obrazowym stosowanym w diagnostyce choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa są zdjęcia RTG. Pozwalają one na uwidocznienie zmian zwyrodnieniowych trzonów kręgowych (np. osteofitów), zwężeń przestrzeni międzykręgowych, wskazujących na dyskopatię czy obecność kręgozmyku zwyrodnieniowego [9]. W przypadkach, kiedy pacjent odczuwa uporczywe bóle nieustępujące pomimo leczenia i występują objawy korzeniowe oraz ubytkowe, wskazane jest wykonanie MRI w celu rozpoznania lub wykluczenia przepukliny krążka międzykręgowego, zmian zwyrodnieniowych stawów międzykręgowych, stenozy kanału kręgowego, a także ucisku na rdzeń kręgowy i wtórnych zmian w rdzeniu spowodowanych uciskiem [10]. W grupie chorych ze spondylozą szyjną, MRI jest badaniem z wyboru, pozwalającym na precyzyjną ocenę zmian chorobowych zarówno tkanek miękkich, jak i elementów kostnych. MRI umożliwia rozpoznanie strukturalne zwyrodnienia krążka międzykręgowego, łącznie z wykryciem pęknięć pierścienia włóknistego, a także rozpoznanie i dokładną ocenę przepukliny krążka międzykręgowego i stopnia ucisku na struktury nerwowe kanału kręgowego [11, 12]. Wyniki W badaniu klinicznym odruchów ścięgnistych i okostnowych oceniono poziomy korzeniowe C5-C6, badając odruch z m. dwugłowego ramienia i odruch promieniowy obustronnie (obniżone po stronie prawej, po stronie lewej prawidłowe) oraz poziom korzeniowy C7, badając odruch z m. trójgłowego ramienia obustronnie (symetryczne, prawidłowe). [13]. Badanie siły mięśniowej za pomocą skali Lovetta przeprowadzono obustronnie dla m. naramiennego (strona prawa 3, lewa 5), m. dwugłowego ramienia (strona prawa 3, lewa 5), m. trójgłowego ramienia (strona prawa i lewa 5), m. odwodziciela palca małego (strona prawa i lewa 5) oraz m. odwodziciela kciuka krótkiego (strona prawa i lewa 5). Nie wykazano zaburzeń czucia powierzchniowego w ocenie percepcji czucia FvF dla poziomów unerwienia dermatomalnego C5-T1. Badania elektroneurograficzne prawej kończyny górnej wykazały, że przewodzenie impulsów nerwowych obwodowo we włóknach czuciowych i ruchowych w n. promieniowym, n. łokciowym oraz n. pośrodkowym było prawidłowe. Wyniki badań przewodnictwa włókien ruchowych w n. pachowym i n. skórnomięśniowym były również prawidłowe. W badaniu EMG elementarnym w mięśniach prawej kończyny górnej w spoczynku w m. naramiennym, m. dwugłowym ramienia oraz m. trójgłowym ramienia stwierdzono obecność dodatnich fal ostrych, natomiast w m. odwodzicielu krótkim kciuka oraz m. międzykostnym grzbietowym I odnotowano ciszę elektryczną, świadczącą o braku czynności odnerwiennej. Parametry PCJR z ww. mięśni miały podwyższone wartości amplitudy, wydłużony czas trwania (w m. naramiennym oraz m. dwugłowym ramienia) oraz zwiększoną wartość wskaźnika wielkości jednostki. Zapisy wysiłkowe odprowadzane z m. naramiennego oraz m. dwugłowego ramienia miały zmniejszoną gęstość i określono je jako proste, natomiast rejestrowane z m. 24 Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu 2013