CHIRURGIA KOŚCI SKRONIOWEJ Wytyczne z ZURYCHU

Transkrypt

1

2

3 CHIRURGIA KOŚCI SKRONIOWEJ Wytyczne z ZURYCHU Prof. dr Ugo FISCH, Centrum Otolaryngologii, Szpital Hirslanden, Zurych, Szwajcaria We współpracy z Prof. dr Thomas LINDER, Oddział Otolaryngologii, Szpital Kantonalny w Lucernie, Szwajcaria 89 Ilustracji wykonała Dr Katja Dalkowski, Buckenhof, Niemcy Broszura ta oparta jest na materiale szkoleniowym wykorzystywanym na corocznych Kursach Chirurgii Kości Skroniowej, organizowanych przez Międzynarodową Fundację Mikrochirurgii Fischa w Zakładzie Anatomii Uniwersytetu w Zurychu w Szwajcarii. Kierownik: Prof. dr Peter Groscurth Jesteśmy wdzięczni osobom, które przez ponad 15 lat pomagały podczas naszych kursów i brały udział w powstaniu zasad opisanych w tej broszurze: Prof. John May, M.D. Uniwersytet Wake Forest, Winston Salem NC, USA Prof. Rodrigo Posada, M.D. Uniwersytet Pereira Pereira, Kolumbia Tłumaczenie: Dr med. Marcin Szymański Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, Polska MIĘDZYNARODOWA FUNDACJA MIKROCHIRURGII FISCHA

4 4 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Ilustracje: Dr med. Katja Dalkowski Grasweg 42 D Buckenhof, Niemcy kdalkowski@online.de Tłumaczenie i redakcja wydania polskiego: Dr med. Marcin Szymański Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie ul. Jaczewskiego Lublin marcinszym@poczta.onet.pl Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Prof. dr Ugo FISCH Centrum ORL, Szpital Hirslanden, Zurych, Szwajcaria we współpracy z Prof. dr Thomas LINDER Oddział Otolaryngologii, Szpital Kantonalny w Lucernie, Szwajcaria Kontakt: Fisch International Microsurgery Foundation Forchstr. 26, CH-8703 Erlenbach Szwajcaria Tel: +41 (0) Fax: +41 (0) fisch@orl-zentrum.com 2008 Opublikowano przez Tuttlingen Wydrukowano w Niemczech, P. O. Box, D Tuttlingen, Niemcy Tel: / Fax: / Endopress@t-online.de UWAGA: Wiedza medyczna ulega ciągłym przemianom. Nowe badania oraz praktyka kliniczna stale poszerzają poziom wiedzy zmieniając środki oraz metody terapeutyczne. Autorzy oraz wydawcy niniejszej broszury dołożyli wszelkich starań, aby w sposób jednoznaczny przedstawić obecny stan wiedzy będący zgodny z wymaganymi standardami stawianymi w momencie publikacji. Jakkolwiek, z uwagi na możliwość popełnienia błędu przez autorów, edytorów lub wydawców niniejszej pracy lub też zmiany stanu wiedzy medycznej, zarówno autorzy, edytorzy, jak i wydawcy oraz wszyst kie pozostałe podmioty zaangażowane w przygotowanie broszury nie gwarantują, że zawarte w niej informacje są w każdym względzie ścisłe oraz kompletne i nie biorą odpowiedzialności za ewentualne błędy lub przeoczenia oraz rezultaty mogące wynikać ze stosowania się do tych informacji. Treść zawarta w niniejszej broszurze przeznaczona jest dla lekarzy oraz personelu medycznego. Materiał ten nie powinien być wykorzystywany jako źródło informacji dotyczących metod leczenia i w żadnym razie nie może być traktowany jako substytut profesjonalnych konsultacji i/lub sprawdzonej literatury medycznej. Część z przedstawionych nazw produktów, patentów, oraz zarejestrowanych rozwiązań konstrukcyjnych odnoszących się do tej pracy dotyczy zarejestrowanych lub zarezerwowanych nazw handlowych, pomimo że fakt ten nie zawsze jest podkreślany w przedstawionej treści. Z uwagi na powyższe oświadczamy, że obecność niektórych ogólnie dostępnych i powszechnie przyjętych nazw, bez określania ich właściciela nie ma związku z wydawcą. Wydania obcojęzyczne dostępne są na życzenie. W celu uzyskania szczegółowych informacji prosimy o kontakt z wydawcą Tuttlingen, Niemcy pod powyższym adresem. Wydanie niemieckie: ISBN Wydanie angielskie: ISBN Czcionki i litografia: Tuttlingen, Niemcy Wydrukowano przez: Straub Druck+Medien AG, D Schramberg, Niemcy Wszelkie prawa zastrzeżone. Zabrania się tłumaczenia, drukowania oraz kopiowania którejkolwiek części niniejszej publikacji, a także rozpowszechniania w jakiejkolwiek formie lub jakimikolwiek środkami, elektronicznymi lub mechanicznymi, wykorzystywanymi obecnie lub też w przyszłości, włączając fotokopiowanie, rejestro - wanie oraz przechowywanie w dowolnej formie bez wcześniejszej pisemnej zgody właściciela praw autorskich.

5 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 5 Spis treści A.1 Wstęp A.2 Ogólne Zasady Preparowania A.3 Szczególne Techniki Chirurgiczne B Technika Zamknięta B.1 Tympano-Antrotomia (Meatoplastyka, Kanaloplastyka, Myringoplastyka, Antrotomia, Epitympanotomia, Osykuloplastyka, Przezsutkowy Drenaż Jamy Sutkowej) B.1.1 Meatoplastyka B.1.2 Kanaloplastyka B.1.3 Myringoplastyka B.1.4 Antrotomia B.1.5 Epitympanotomia B.1.6 Drenaż przezsutkowy jamy sutkowej B.2 Tympanomastoidektomia (Meatoplastyka, Kanaloplastyka, Epitympanektomia, Mastoidektomia, Tympanotomia Tylna, Osykuloplastyka, Myringoplastyka, Przezsutkowy Drenaż Jamy Sutkowej) B.2.1 Mastoidektomia B.2.2 Tympanotomia Tylna B.2.3 Epitympanektomia B.3 Myringoplastyka i Osykuloplastyka w Zamkniętej Jamie B.3.1 Myringoplastyka B.3.2 Osykuloplastyka (Interpozycja Kowadełka) C Stapedotomia C.1 Incudo-Stapedotomia C.2 Malleo-Stapedotomia D D Otwarta Jama (Mastoidoepitympanektomia, Otwarta MET) D.1 Mastoidektomia D.2 Epitympanotomia D.3 Zakończenie Mastoidoepitympanektomii E Tympanoplastyka (Myringoplastyka i Osykuloplastyka) w Otwartej Jamie E.1 Tympanoplastyka Typu III E.2 Całkowita Rekonstrukcja Łańcucha Kosteczek E.2.1 Tytanowa Całkowita Proteza Fischa E.2.2 Titanowy Nowy Młoteczek F Dodatkowe Preparowanie Kości Skroniowej F.1 Petrosektomia Subtotalna F.1.1 Petrosektomia Subtotalna z Zachowaniem Otoczki Błędnika F.1.2 Petrosektomia Subtotalna z Usunięciem Otoczki Błędnika G Zalecana Lektura H Protezy i Narzędzia H.1 Tytanowe Protezy Ucha Środkowego FISCHA H.2 Specjalne Narzędzia FISCHA do Chirurgii Ucha Środkowego Tympanoplastyka,Mastoidektomia i Stapedotomia

6 6 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu A.1 Wstęp Seria technik chirurgicznych opisana w tej pracy odnosi się do procedur, które mogą być wykonane podczas kursu na dwóch kościach skroniowych. Na pierwszej kości przeprowadza się zamkniętą tympanomastoidektomię z myringoplastyką i osykulo - plastyką (interpozycja kowadełka). Na drugiej kości prezentuje się chirurgię strzemiączka (stapedotomię i malleo-stapedo - tomię) oraz otwartą mastoidoepitympanektomię. Techniki chirurgiczne opisane w tych wytycznych wymagają specjalnych narzędzi. Najważniejsze instrumenty są wymienione w tekście i wyróżnione kursywą. Dalsze szczegóły dotyczące protez i narzędzi, patrz Sekcja H. Więcej informacji o przedstawionych procedurach chirurgicznych zawiera Sekcja G (Zalecana Lektura) A. 2 Ogólne Zasady Preparowania Kość skroniowa powinna być ułożona w normalnej operacyjnej pozycji z tylną częścią zwróconą do operatora i ze stawem skroniowo-żuchwowym od operatora. Usuń nadmiar kości z łuski kości skroniowej wiertłem wielozębnym, aby pozostała część kości pasowała do statywu i umożliwiała pełny obrót w przednio-tylnej płaszczyźnie. Początkowo, pozostawia się ucho zewnętrzne połączone z kością skroniową, aby umożliwić wykonanie meatoplastyki w zamkniętej jamie. Po wykonaniu meatoplastyki (lub gdy brakuje małżowiny usznej) przecina się przewód słuchowy zewnętrzny 2 cm bocznie od połączenia kostno-chrzęstnego. Cały nadmiar tkanek miękkich nie wykorzystywanych podczas preparowania usuwa się z kości. Zidentyfikuj następujące anatomiczne znaki orientacyjne (ryc. 1): 1 Kresa skroniowa 4 Szew bębenkowo-sutkowy 2 Kolec Henlego 5 Szew bębenkowo-łuskowy 3 Szczyt wyrostka 6 Szczelina skalisto-bębenkowa sutkowatego Wyrostek jarzmowy Guzek stawowy Dół żuchwowy 5 Szew bębenkowo-łuskowy 6 Szczelina skalisto-bębenkowa Wyrostek rylcowaty Kość bębenkowa Wyrostek sutkowaty 3 Szczyt wyrostka sutkowatego 1 Kresa skroniowa 2 Kolec Henlego 4 Szew bębenkowo-sutkowy M. dwubrzuścowy 1 M. mostkowo-obojczykowo-sutkowy M. płatowy głowy M. długi głowy

7 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 7 A. 3 Szczególne Techniki Chirurgiczne B Technika Zamknięta B.1 Tympano-Antrotomia Etapy tej operacji to: Meatoplastyka, Kanaloplastyka, Osykuloplastyka, Myringoplastyka, Antrotomia, Epitympanotomia i Przezsutkowy Drenaż Jamy Sutkowej 2a B.1.1 Meatoplastyka Uwagi Ogólne Meatoplastyka jest koniecznym etapem w połączeniu z kanaloplastyką, gdy część chrzęstna przewodu słuchowego zewnętrznego (PSZ) jest zbyt wąska w porównaniu z częścią kostną (ryc. 2 a, C). Dystalne zwężenie PSZ często wiąże się z wrodzonymi anomaliami, malformacjami, wyroślami kostnymi i pooperacyjnym bliznowaceniem. Może doprowadzać do pogorszenia słuchu, nadmiernego gromadzenia się woskowiny, przewlekłego zapalenia ucha zewnętrznego, trudności w badaniu klinicznym, niewystarczającego samooczyszczania przewodu po kanaloplastyce. Zasadą meatoplastyki jest usunięcie przeszkody złożonej z nadmiaru chrząstki łódki małżowiny i kości (ryc. 2 a, b; A B). Operacje przeprowadza się z użyciem mikroskopu. 2b Nacięcie Skóry Pierwsze, górne nacięcie skóry zaczyna się na godzinie 12 pomiędzy skrawkiem a obrąbkiem, jak w przypadku dojścia wewnątrzusznego. (ryc. 3, A B C) i biegnie ku dołowi do poziomu górnego brzegu kostnego przewodu słuchowego zewnętrznego. Drugie nacięcie wykonuje się na godzinie 6 i przebiega przez pierścień chrząstki tworzący dolny brzeg PSZ (ryc. 3, D E). Trzecie, przyśrodkowe nacięcie skóry łączy oba wcześniejsze nacięcia poziomo wzdłużtylnego brzegu PSZ (ryc. 3, C D). 3 Uniesienie Uszypułowanego Bocznie Płata Skóry Uszypułowany bocznie płat skóry preparuje się nożyczkami tympanoplastycznymi. Należy zachować ostrożność, aby nie uszkodzić skóry zwłaszcza podczas oddzielania jej od cienkiego, ale mocnego połączenia z chrząstką łódki małżowiny (ryc. 4). Nożyczki tympanoplastyczne 4 Rozwieracz węwnątrzuszny

8 8 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Kostny przewód słuchowy zewnętrzny Nadmiar kości za przewodem słuchowym zewnętrznym 5a Płat skóry Chrząstka małżowiny usznej 5b Brzeg usuniętej chrząstki małżowiny Odsłonięcie i Wycięcie Części Chrząstki Małżowiny Nadmiar chrząstki małżowiny usznej odsłania się (ryc. 5 a) i usuwa (ryc. 5 b). Usuwa się także tkanki miękkie położone pomiędzy wyciętą chrząstką a kością. Powiększenie Kostnego PSZ Tylną ścianę kostnego przewodu słuchowego powiększa się wiertłem diamentowym (ryc. 6) 6 Zamknięcie Rany Przed zamknięciem rany, wykonuje się uwalniające nacięcie w dolnej części uszypułowanego bocznie płata skóry przewodu (ryc. 7, F), aby umożliwić jego obrót ku górze (ryc. 8, C, D). W ten sposób poszerzony w górze odcinek przewodu słuchowego zewnętrznego jest całkowicie pokryty skórą, którą utrzymuje się w tej pozycji szwami 4-0 Ethibond (ryc. 9). Dolna cześć poszerzonego przewodu słuchowego pozostawiona jest otwarta i wygoi się przez ziarninowanie w ciągu 2 3 tygodni. UWAGA: Meatoplastyka może być wykonana na preparacie kości skroniowej tylko wtedy, gdy zachowana jest małżowina uszna. Wykonanie meatoplastyki nie pozwoli chirurgowi na przeprowadzenie pierwszych etapów dojścia zamałżo wino - wego opisanego w rozdziale B 1.2. Nacięcie uwalniające 7 8 9

9 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 9 Zamałżowinowe 10 11a 11b B.1.2 Kanaloplastyka Uwagi ogólne Celem każdej procedury chirurgicznej dotyczącej jamy bębenkowej lub wyrostka sutkowatego powinno być okrężne powiększenie kostnego przewodu słuchowego, aby uwidocznić cały pierścień bębenkowy przy jednym ustawieniu mikroskopu (ryc. 10). Płat Ochrzęstnej Zarys zausznego płata okostnej tworzy się skalpelem (ostrze nr 15) i powinien on w przybliżeniu odpowiadać rozmiarowi palca wskazującego (ryc. 11, A). Płat okostnowy oddziela się od kości za pomocą raspatora (ryc. 11, B). 12 Odsłonięcie Przewodu Słuchowego Zewnętrznego Tylną część nacięcia skóry przewodu słuchowego (ryc. 12, A B) wykonuje się nożem nr 15, pozostając poniżej poziomu wejścia do części kostnej przewodu słuchowego. Przewód słuchowy zostaje następnie otwarty i cięcie skóry przedłuża się wzdłuż przedniej ściany przewodu (ryc. 13, B C) do godziny 2 (ucho prawe). Tkanki miękkie odsuwa się od kości raspatorem Keya. 13

10 10 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu C 14a 14b 15a 15b Płat Skóry Przewodu Uwidocznienie całej błony bębenkowej przy jednym ustawieniu mikroskopu jest możliwe dzięki wytworzeniu dużego płata skóry przewodu ostrożnie wypreparowanego z pozostawieniem w dole jego szypuły. W sytuacji klinicznej, zaletą takiego płata jest to, że jego ukrwienie jest zachowane przez jego szypułę. Cięcia do Płata Skóry Przewodu Słuchowego Cięcie skóry przewodu wykonuje się ostrzem nr 11 umocowanym w specjalnym okrągłym uchwycie. Ostrze prowadzi się wzdłużlinii zaznaczonych na ryc. 14 a (ucho prawe) i ryc. 14 b (ucho lewe). Wykonuje się dwa nacięcia: pierwsze spiralne wstępujące od części przyśrodkowej do bocznej przewodu słuchowego (ryc. 14 a, b; D C), i drugie biegnące przyśrodkowo i okrężnie (D E). Cięcie spiralne zaczyna się 2 mm bocznie od pierścienia włóknistego na godzinie 7 (prawa kość skroniowa) i zakręca do góry i bocznie na przedniej ścianie przewodu, aby połączyć się z wcześniejszym cięciem skóry przewodu na godzinie 2 (C). Trzeba pamiętać, że nacięcia skóry w kości skroniowej nie krwawią i są czasem trudne do uwidocznienia. Dlatego najlepiej pamiętać drogę jaką przebył koniec ostrza i wykonywać nacięcia krok po kroku. Odpowiednie nacięcie skóry w uchu lewym przedstawia ryc. 14 b. 15c Uniesienie Płata Skóry Przewodu Skórę przewodu słuchowego oddziela się od kości za pomocą mikroraspatora Fischa trzymanego w prawej ręce i mikrossaka w lewej (ryc. 15 a, b). Mikrossak powinien mieć długość 7 cm, aby lewa ręka chirurga mogła wygodnie opierać się o głowę pacjenta (ryc. 15 b). Koniec ssaka odciąga skórę. Podciśnienie w ssaku reguluje się palcem wskazującym lewej ręki (ryc. 15 b). Szczyt mikroraspatora powinien zawsze dotykać kości. Małe ruchy oddzielają skórę przewodu od kości w płaszczyźnie pionowej i poziomej (ryc. 15 c). Mały pasek gazy nawilżony w roztworze soli fizjologicznej chroni skórę podczas oddzielania jej od kości mikroraspatorem Fischa.

11 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 11 16a 16b 16c 16d Okrężne Nacięcie Skóry Po uniesieniu bocznej części płata skóry przewodu słucho wego, wykonuje się okrężne nacięcie zaczynając i kończąc (ryc. 16 a, D E) 2 mm bocznie od pierścienia włóknistego na godzinie 7 (ucho prawe) lub godzinie 5 (ucho lewe) w miejscu rozpoczęcia nacięcia spiralnego (patrz także ryc. 14 a, b). Nacięcie na przedniej ścianie przewodu wykonuje się mikronożyczkami tympanoplastycznymi (zmodyfikowane nożyczki Bellucciego) wzdłuż brzegu przednio-dolnego nawisu kostnego przewodu słuchowego. Tylną część cięcia zaczyna się od przecięcia tylnej powierzchni płata skóry przewodu ostrzem nr 11 umocowanym w okrągłym uchwycie (ryc. 16 b). Cięcie jest następnie prowadzone wzdłużgórnej ściany przewodu łącząc przedni i tylny brzeg cięcia prostymi nożyczkami mikrotympanoplastycznymi (ryc. 16 c). Ryc. 16 d przedstawia utworzony płat skóry przewodu słuchowego (patrz także ryc. 14 a). Skóra części przyśrodkowej przewodu Skóra pokrywająca boczną powierzchnię kości bębenkowej Płat skóry przewodu Uniesienie Płata Skóry Przewodu Słuchowego od Kości Bębenkowej Należy zadbać na tym etapie, aby odsłonić całą kość bębenkową łącznie z jej boczną powierzchnią. Wymaga to wydłużenia pod - stawy płata skóry przewodu od szwu bębenkowo-sutkowego w kierunku przednio-górnym, aby odsłonić także tylną i boczną powierzchnię kości bębenkowej (ryc. 17, C D). 17

12 12 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Szew bębenkowołuskowy Odsłonięta boczna powierzchnia kości bębenkowej Płat skóry przewodu Raspator Keya Skóra części przyśrodkowej PSZ Szew bębenkowosutkowy Skórę pokrywającą tylną powierzchnię kości bębenkowej oddziela się raspatorem Keya. Koniec raspatora przesuwa się wzdłużbocznej powierzchni przedniej ściany kostnej przewodu, a następnie delikatnie obraca się raspator ku przodowi, aby odsłonić górną krawędź kości bębenkowej (ryc. 18). W ten sposób, boczna powierzchnia kości bębenkowej jest całkowicie odsłonięta od szwu bębenkowo-sutkowego do bębenkowoskalistego. Takie odsłonięcie jest warunkiem wykonania prawidłowej kanaloplastyki (ryc. 19). 20a 20b 20c Kanaloplastyka Najczęściej wgląd na przednio-dolny kwadrant błony bębenkowej jest ograniczony z powodu zbyt grubej kości bębenkowej. Prawidłowe powiększenie przewodu słuchowego uzyskuje się usuwając nawisy kostne wiertłami wielo zębnymi i diamentowymi (ryc. 20 a c). W wąskim przewodzie słuchowym trudno jest zidentyfikować przednio-dolną część pierścienia włóknistego, który może być całkowicie zasłonięty kością. W takim przypadku wykonuje się bruzdę (rowek) w dolnej części kostnego przewodu na godzinie 6 (ryc. 21) aż biała linia pierścienia włóknistego będzie wyraźnie widoczna. Ta technika dolnego rowka została wprowadzona, aby uniknąć uszkodzenia nerwu twarzowego, opuszki żyły szyjnej lub tętnicy szyjnej wewnętrznej, ponieważte struktury są poza zasięgiem, jeżeli wierci się wzdłużdolnej ściany przewodu słuchowego i pozostaje się bocznie od pierścienia włóknistego (ryc. 21). Po zidentyfikowaniu pierścień włóknisty stopniowo odsłania się do przedniego i tylnego kolca bębenkowego. Gdy wszystkie nawisy kostne są zlikwidowane, całą błonę bębenkową można zobaczyć bez potrzeby zmiany ustawienia mikroskopu (ryc.22 a i b). Po prawidłowo wykonanej kanaloplastyce, moc być potrzebne wykonanie uwalniających nacięć na przyśrodkowej części skóry przewodu, aby mogła powrócić do prawidłowego ułożenia (ryc. 22 b).

13 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 13 Pierścień włóknisty Pierścień włóknisty 21 22a B.1.3 Myringoplastyka Kontrola Ucha Środkowego i Przygotowanie do Przeszczepienia Błony Bębenkowej Odświeżenie Brzegów Perforacji Brzeg dużej centralnej perforacji odświeża się za pomocą bardzo małych kleszczy biopsyjnych (ryc. 23 a). Wykonuje się to przed uniesieniem płata bębenkowoprzewodowego, aby błona była wystarczająco stabilna. Uniesienie Płata Bębenkowo-Przewodowego Tylno-górny płat bębenkowo-przewodowy unosi się mikroraspatorem zaczynając od tylnego kolca bębenkowego, aby uwidocznić rękojeść młoteczka, odnogę długą kowadełka i strzemiączko (ryc. 23 b). Strunę bębenkową zachowuje się i oddziela od wewnętrznej powierzchni błony za pomocą Tenotomu Fischa. Dolną część pierścienia włóknistego oddziela się od bruzdy bębenkowej mikroraspatorem (ryc. 23 c). Płat bębenkowo-przewodowy unosi się do godziny 4 (w uchu prawym, a do godziny 8 w lewym), aby uzyskać odpowiedni dostęp do umocowania podkładanego przeszczepu. Zwróć uwagę, że zwroty podłożenie i nałożenie przeszczepu odnoszą się do położenia względem bruzdy bębenkowej, a nie błony bębenkowej (patrz także B.3.1. Myringoplastyka, str. 19). Nigdy nie unoś pierścienia włóknistego przedniego kąta bębenkowo-przewodowego po stronie prawej pomiędzy godziną 2 a 4 (lub odpowiednio 8 a 10 po stronie lewej). Uniesienie pierścienia w przednim odcinku prowadzi do poszerzenia kąta bębenkowoprzewodowego i pogarsza wyniki czynnościowe tympanoplastyki. 23a 22b 23b Rozdzielenie Płata Bębenkowo- Przewodowego (Technika Drzwi Wahadłowych) Uniesiony płat bębenkowo-przewodowy dzieli się w tylnej części za pomocą mikronożyczek tympanoplastycznych, aby utworzyć dwa płaty jak drzwi wahadłowe (ryc. 23 d). 23c 23d

14 14 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Kontrola Łańcucha Kosteczek Usuń część tylno-górną kostnego przewodu słuchowego małą łyżeczką, aby odsłonić wyrostek przedni młoteczka z więzadłem, staw kowadełkowo-młoteczkowy i całe strzemiączko (ryc. 24 a, b). Oceń ciągłość łańcucha kosteczek i jego ruchomość. Rozdziel staw kowadełkowo-strzemiączkowy nożem talerzowym do stawu (ryc. 24 b), aby uniknąć uszkodzenia ucha wewnętrznego podczas manipulowania w okolicy kosteczek (zwłaszcza rękojeści młoteczka). Resztki naskórka usuwa się ze szczytu rękojeści młoteczka 1,5 mm haczykiem pod kątem 45, a drugi haczyk odsuwa rękojeść bocznie (ryc. 24 c). Dodatkowa Przednia Stabilizacja Podłożonego Przeszczepu Perforacja Subtotalna W przypadku perforacji subtotalnej lub przedniej, oddziela się pierścień włóknisty od bruzdy bębenkowej między godziną 1 a 2 (prawe ucho) (ryc. 25 a).przednio-górna część powięzi skroniowej będzie utrzymywana na miejscu przez tę szczelinę. Ten manewr eliminuje potrzebę wkładania spongostanu (Gelfoam ) do protympanum, aby utrzymywał powięź przy jego bocznej ścianie. Wiercenie Nowej Bruzdy Bębenkowej Za pomocą małego diamentowego wiertła tworzy się nową bruzdę bębenkową wzdłuż przyśrodkowego brzegu przewodu słuchowego pomiędzy godziną 4 a 2 (ryc. 25 b). Ten występ kości posłuży do późniejszego podparcia powięzi jak widać na wstawce ryc. 25 b. 24a Więzadło przednie młoteczka Wyrostek przedni młoteczka Kolec bębenkowy przedni Kolec bębenkowy tylny 24b 25a 24c 25b

15 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 15 Punkty Podparcia dla Podłożonego Przeszczepu W perforacjach subtotalnych i dużych przednio-dolnych, podłożona powięź będzie się opierać na następujących punktach: 1 Brzeg nowej bruzdy bębenkowej w części przednio-dolnej 2 Pod rękojeścią młoteczka 3 Na tylnej części bruzdy bębenkowej i strunie bębenkowej 4 Na przerwie między przednio-górną częścią pierścienia włóknistego a bruzdą bębenkową B.1.4 Antrotomia Antrotomię wykonuje się, gdy są wątpliwości co do czynności trąbki słuchowej lub gdy błona śluzowa jamy bębenkowej jest nieprawidłowa. Jama sutkowa znajduje się w miejscu przecięcia linii skroniowej i linii równoległej do tylnej ściany przewodu słuchowego (ryc. 27). Opona twarda środkowego dołu czaszki i zatoka esowata roz po - znawane są przez wiercenie kości, aż stają się widoczne przez ostatnią cienką łuskę pokrywającej je kości (oszkieletowanie). Jamę sutkową odnajduje się przez usuwanie kości wzdłużoszkieletowanej opony twardej środkowego dołu czaszki. Nie powinno się usuwać kości z wejścia do przewodu słuchowego. Jamę sutkową otwiera się, ażkanał półkolisty boczny zostanie odsłonięty (ryc. 28). 26 B.1.5 Epitympanotomia Ocena Drożności Attyki za Pomocą Próby Wodnej Przepłucz jamę sutkową wodą z gumowej gruszki i upewnij się, że roztwór Ringera przepływa swobodnie do jamy bębenkowej i z przewodu słuchowego zewnętrznego. Jeśli tak nie jest, usuń kość wzdłużoszkieletowanej opony twardej ku przodowi ażkowadełko i głowa młoteczka zostaną zidentyfikowane i odsłonięte 27 (epitympanotomia). Usuwa się zasłaniające zrosty i pogrubiałą błonę śluzową otaczającą kosteczki, aby uzyskać odpowiednią drożność wejścia do jamy sutkowej (epitympanektomia) (patrz ryc. 64, str. 32)

16 16 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 30a 30b Dren przezsutkowy B.1.6 Przezsutkowy DrenażJamy Sutkowej Zamałżowinowe nacięcie skóry Po odsłonięciu jamy sutkowej wierci się w wyrostku sutkowatym wzdłużkąta oponowo-zatokowego rowek, w którym będzie dren (dren Kaja) (ryc. 30 a). Polietylenowy dren o zewnętrznej średnicy 5 mm, został zagięty dzięki wprowadzeniu do niego zagiętej metalowej prowadnicy i ogrzaniu w piecu do 80 C. Kąt zagiętego drenu wynosi 110. Dren przezsutkowy zakładany jest ze swoim zagięciem do jamy sutkowej przez oddzielne zamałżowinowe nacięcie skóry przy pomocy zakrzywionych kleszczy (ryc. 30 b, c). Nacięcie skóry dla drenu B.2 Tympanomastoidektomia 30c Uwagi ogólne Konieczne etapy zamkniętej mastoido-epitympanektomii z tympanoplastyką (MET) to: Meatoplastyka, Kanaloplastyka, Epitympanektomia, Mastoidektomia, Tympanotomia Tylna, Osykuloplastyka, Myringoplastyka i Drenaż Przezsutkowy. Niektóre z tych etapów są takie same jak w tympanoantrotomii z dojścia zamałżowinowego i zostały omówione w poprzednim rozdziale (patrz str. 7).

17 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 17 B.2.1 Mastoidektomia Identyfikacja Nerwu Twarzowego (ryc. 31) Powiększ antrotomię do góry oszkieletowując oponę twardą środkowego dołu czaszki. Wykonaj epitympanotomię, aby odsłonić kowadełko i głowę młoteczka. Zidentyfikuj odcinek bębenkowy nerwu twarzowego leżący poniżej kanału półkolistego bocznego 1. Oszkieletuj zatokę esowatą i odsłoń kąt zatokowooponowy. Nie pracuj w otworach ani za krawędziami kości! Odsłoń boczną powierzchnię mięśnia dwubrzuścowego wzdłuż szczytu wyrostka sutkowatego. Przesuwaj się po górnym brzegu i bocznej powierzchni mięśnia dwubrzuścowego do przodu, aby zidentyfikować włókna okostnej rylcowo-sutkowej (skręcające do przodu i góry) i oszkieletować otwór rylcowo-sutkowy 2. Odsłoń tylny kanał półkolisty. Pamiętaj, że odcinek piramido wy nerwu twarzowego jest położony 2 mm do przodu i boku od dolnego brzegu tylnego kanału półkolistego 3. Wykorzystaj kanał półkolisty boczny i tylny oraz otwór rylcowo-sutkowy, aby ustalić przebieg nerwu twarzowego. Oszkieletuj odcinek sutkowy nerwu twarzowego w kierunku wstępującym. Stosuj duże wiertła diamentowe do wiercenia na szerokiej powierzchni zbitej kości pokrywającej boczną powierzchnię nerwu. 31 B.2.2 Tympanotomia Tylna Przestrzeń pomiędzy odcinkiem piramidowym nerwu twarzo - wego, struną bębenkową, brzegiem kości nad wyrostkiem krótkim kowadełka i tylna ścianą przewodu słuchowego, nazywamy zachyłkiem nerwu twarzowego (ryc. 32). Obszar ten cechuje się dużą różnorodnością pod względem rozmiaru i pneumatyzacji. Kość pomiędzy odcinkiem piramidowym a struną bębenkową wierci się, patrząc na oszkieletowany odcinek sutkowy i piramidowy. Powstałe połączenie z jamą bębenkową to tympanotomia tylna. Unikaj odsłaniania nerwu (pozostaw cienką łuskę kości, aby osłaniała i chroniła nerw) lub dotykania kowadełka wiertłem i nie uszkodź struny bębenkowej ani pierścienia włóknistego. Nie pozostawiaj zbyt cienkiej tylnej ściany przewodu słuchowego, aby uniknąć jej późnego zaniku (ryc. 33)

18 18 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Z uwidocznionym nerwem twarzowym można powiększyć zachyłek nerwu twarzowego jak tylko się da. Jeśli wyrostek sutkowaty jest wąski, usuwa się mostek kostny za tylnym więzadłem kowadełka, aby uzyskać wystarczający wgląd. Wiertłem diamentowym obniża się kość pokrywającą kanał półkolisty boczny, piramidowy i dystalne odcinki kanału nerwu twarzowego. Odsłoni się wówczas także struna bębenkowa (ryc. 34).Następujące struktury ucha środkowego powinny być widoczne przez tympanotomię tylną i epitympanotomię: 34 strzemiączko i ścięgno mięśnia strzemiączkowego odcinek bębenkowy nerwu twarzowego okienko okrągłe kowadełko z jego wyrostkiem krótkim i odnogą długą głowa młoteczka, wyrostek ślimakowaty i ścięgno napinacza błony bębenkowej ujście trąbki Eustachiusza (czasami), ryc. 45 B.2.3 Epitympanektomia 35a haczyk 1.5mm pod kątem 45 Staw kowadełkowo-strzemiączkowy rozdziela się i uruchamia kowadełko 1,5 mm haczykiem pod kątem 45 (ryc. 35 a). Następnie kowadełko usuwa się obracając je bocznie i zachowując strunę bębenkową (ryc. 35 b). Odnogę długą kowadełka można odciąć gilotynką do kosteczek, jeśli ciągłość struny bębenkowej jest zagrożona. Strunę bębenkową oddziela się od wewnętrznej powierzchni młoteczka i odcina się głowę młoteczka gilotynką do kosteczek (ryc. 35 c) lub, jeśli przednie więzadło młoteczka jest skostniałe, 0,8 mm wiertłem diamentowym (ryc. 58 c). Głowę młoteczka i fałd struna-napinacz usuwa się, aby zapewnić swobodną komunikację pomiędzy protympanum a zachyłkiem nadtrąbkowym. Gilotynka do kosteczek 35b 35c

19 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 19 36a 36b B.3 Myringoplastyka i Osykuloplastyka w Zamkniętych Jamach B.3.1 Myringoplastyka Uwagi Ogólne Terminy podłożenie i nałożenie oznaczają położenie względem bruzdy bębenkowej, a nie jak się często uważa względem błony bębenkowej. Dlatego też technika przedniego podłożenia, oznacza, że powięź skroniową (lub kawałek wilgotnego papieru, stosowany zamiast powięzi) układa się pod przednią bruzdą bębenkową w kontakcie z boczną ścianą protympanum. W takim przypadku pierścień włóknisty i przednie resztki błony bębenkowej pozostają nad podłożoną powięzią skroniową. Technika tylnego nałożenia oznacza, że powięź położona jest na tylnej części kostnej bruzdy bębenkowej. Po odprowadzeniu na miejsce, resztki błony bębenkowej (lub płat bębenkowo-przewodowy) pokryje nałożoną w tyle powięź. 37 Technika Podłożenia Do ćwiczeń użyj kawałek mokrego papieru z opakowania ręka - wiczek chirurgicznych. Wykonuje się nożem nacięcie w miejscu spodziewanego położenia rękojeści młoteczka (ryc. 36 a) Płaty bębenkowo-przewodowe jak drzwi obrotowe unosi się, (oprócz przedniego odcinka pomiędzy 2 a 4 godziną), aby zrobić wystarczająco miejsca do włożenia przeszczepu pod przedni brzeg perforacji. Przeszczep układa się pod rękojeścią młoteczka i opiera na strunie bębenkowej i tylno-dolnej bruździe bębenkowej (ryc. 36 b). W perforacjach subtotalnych lub dużych przedniogórnych, przeszczep należy także umocować pomiędzy bruzdą bębenkową a pierścieniem włóknistym na godzinie 1 w kości prawej i na 11 w uchu lewym. Przeszczep opiera się na następujących punktach (ryc. 37): 1 Na dolnej części bruzdy bębenkowej 2 Pod rękojeścią młoteczka 3 Na tylnej części bruzdy bębenkowej i strunie bębenkowej 4 W szczelinie wytworzonej między przednio-górną częścią pierścienia włóknistego a bruzdą bębenkową.

20 20 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Mikroraspator Fischa 39a 38 39b B.3.2 Osykuloplastyka B Interpozycja Kowadełka B Kowadełko Autologiczne Jeśli zachowane jest całe strzemiączko, rękojeść młoteczka i przednia połowa błony bębenkowej, to preferowaną metodą rekonstrukcji jest interpozycja kowadełka autologicznego. 39c Pomiar Długości i Nachylenia Kowadełka Prawidłową długość i kąt protezy z kowadełka mierzy się 2,5 mm mikroraspatorem Fischa. Ukształtowanie kowadełka Podczas wiercenia wiertłem diamentowym, mocno utrzymuje się kowadełko małymi zakrzywionymi kleszczami (ryc. 39 a). Skraca się tylną część trzonu i odnogę długą kowadełka. Pamiętaj, że płaszczyzna wykorzystana do skrócenia trzonu kowadełka wyznacza również kąt układanej kosteczki. Powierzchnię stawową kowadełka zakrzywia się biorąc pod uwagę pochylenie rękojeści młoteczka (ryc. 39 b). Na przeciwnej stronie wierci się 0,6 mm i 0,8 mm wiertłami dołek na głowę strzemiączka (ryc. 39 c).

21 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 21 40a 40b Interpozycja Wyrzeźbionego Kowadełka Wyrzeźbione kowadełko pozostając w kontakcie z rękojeścią młoteczka obraca się na głowę strzemiączka stosując największy mikrossak i 1,5 mm haczyk pod kątem 45 (ryc. 40 a, b). Struna bębenkowa przebiegając kranialnie do kowadełka stabilizuje je (ryc. 40 a c). B Kowadełko tytanowe Tytanową protezę kowadełka (KARL STORZ, Tuttlingen, Niemcy) stosuje się, gdy nie ma autologicznego kowadełka (ryc. 41 a). Wybór długości protezy (3, 4 lub 5 mm) zależy od wyników pomiaru mikroraspatorem Fischa (patrz ryc. 38). Powierzchnie protezy dotykające głowy strzemiączka i rękojeści młoteczka powinny być szorstkie. Uzyskuje się to wiercąc powierzchnie kontaktowe wiertłem diamentowym. Do tego celu utrzymuje się kowadełko w specjalnych kleszczykach do kowadełka (ryc. 41 b, c). Tytanowe kowadełko przenosi się do ucha środkowego i wprowadza pomiędzy rękojeść młoteczka a głowę strzemiączka za pomocą 2,5 mm haczyka pod kątem 45, włożonego przez otwór wykonany w tym celu (ryc. 41 d). Protezę układa się dokładnie jak kowadełko autologiczne (ryc. 41 e). 40c 41d haczyk 2.5 mm 41a 41b 41c 41e

22 22 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu C Stapedotomia 42a 42b Nóż do tympanoplastyki Uwagi ogólne Stapedotomia oznacza wykonanie małego wyskalo wa nego otworu w podstawie strzemiączka. Ta sama nazwa używana jest często do określenia założenia protezy strzemiączka między kowadełko a przedsionek nie zależnie od tego czy otwór w podstawie strzemiączka był wyskalowany czy wykonano częściowe usunięcie podstawy ( stapedektomia małego okienka ). Z punktu widzenia autorów termin stapedotomia powinien być ograniczony do pierwszej sytuacji, a druga powinna być nazywana częściowa stapedektomia. Założenie protezy strzemiączka między młoteczek a przedsionek nazywano westibulopeksja. Ten termin nie określa, czy proteza wnika do przedsionka przez wyskalowany otwór, przez częściową, czy całkowitą stapedektomię. Aby uniknąć tych nieporozumień autorzy wprowadzili nazwy incudo-stapedotomia i malleo-stapedotomia tylko do określenia użycia protezy strzemiączka w połączeniu ze stapedotomią. Do regularnego uzyskiwania otworu stapedotomii w podstawie strzemiączka, udowodnioną wartość ma odwrócenie klasycznych etapów stapedotomii i wykonywanie skalowanego otworu przed usunięciem łuku strzemiączka. W tym przypadku średnica otworu stapedotomii nie powinna przekraczać 0,5 mm, a odpowiadająca temu średnica protezy strzemiączka powinna wynosić 0,4 mm. C.1 Incudo-Stapedotomia Cięcie Wewnątrzuszne Cięcie wewnątrzuszne skóry (A B na ryc. 42 a) wykonuje się ostrzem nr 15 na godzinie 12, między obrąbkiem a skrawkiem. Tkanki miękkie przecina się do poziomu wejścia kanału słuchowego (usuń nadmiar tkanek miękkich nad kostnym kanałem słuchowym, aby uzyskać odpowiedni dostęp w preparacie kości skroniowej). Płat Bębenkowo-Przewodowy Nacięcia przewodu słuchowego wykonuje się ostrzem nr 11 na specjalnej okrągłej rękojeści. Tylna część płata bębenkowo-przewodowego zaczyna się na godzinie 8, wstępuje spiralnie od pierścienia włóknistego do bocznego brzegu przewodu słuchowego zewnętrznego (C A na ryc. 42 b). Przednią część nacięcia prowadzi się z godziny 1 do dolnego brzegu nacięcia wewnątrzusznego (D A na ryc. 42 b). UWAGA: Większy płat bębenkowo-przewodowy (jak w malleostapedotomii, patrz str. 28) wykonuje się, gdy podejrzewa się częściowe lub całkowite usztywnienie młoteczka.

23 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 23 43a Kanaloplastyka Podczas unoszenia płata bębenkowo-przewodowego nawisy kostne dużego kolca bębenkowo-łuskowego lub wystającej przednio-górnej ściany przewodu muszą być usunięte, aby dobrze ocenić wyrostek przedni i więzadło przednie młoteczka (ryc. 43 a c). Stosuje się do tego celu łyżeczkę lub wiertło diamentowe (nie oddzielaj płata bębenkowo-przewodowego od bruzdy bębenkowej ani wcięcia Riviniego podczas tego etapu, aby uniknąć płukania jamy bębenkowej zanieczyszczonym płynem Ringera). 43b Uniesienie Płata Bębenkowo-Przewodowego Najważniejszym znakiem orientacyjnym tego etapu jest tylny kolec bębenkowy (tylny koniec wcięcia bębenkowego Riviniego). Płat bębenkowo-przewodowy oddziela się najpierw od tylnego kolca bębenkowego za pomocą microraspatora Fischa. Staramy się utrzymać połączenie struny bębenkowej z płatem (ryc. 44 a). 43c Usunięcie Części Tylno-Górnej Ściany Przewodu Łyżeczką usuwa się kość zasłaniającą okienko owalne, dolną część stawu kowadełkowo-młoteczkowego i wyrostek przedni młoteczka. Aby uniknąć uszkodzenia struny bębenkowej i kowadełka, ruchy obrotowe łyżeczki zaczynamy przyśrodkowo i kierujemy bocznie (ryc. 44 b). bocznie przyśrodkowo 44a 44b

24 24 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Więzadło przednie młoteczka Wyrostek krótki młoteczka Struna bębenkowa Nerw twarzowy Wyrostek 45 piramidowy Ścięgno mięśnia 46 strzemiączkowego Odsłonięcie Okienka Owalnego Okienko owalne odsłonięte jest prawidłowo, jeśli widoczne są następujące struktury (ryc. 45): Wyrostek piramidowy ze ścięgnem mięśnia strzemiączkowego Okienko owalne ze strzemiączkiem i stawem kowadełkowostrzemiączkowym Odcinek bębenkowy nerwu twarzowego Dolna część stawu kowadełkowo-młoteczkowego Wyrostek krótki młoteczka Wyrostek przedni młoteczka ze ścięgnem 47 Przygotowanie Protezy Strzemiączka Giętki pręt mierniczy jest używany do oceny odległości między podstawą strzemiączka a boczną powierzchnią odnogi długiej kowadełka (ryc. 46). Dodaje się 0,5 mm, aby proteza wchodziła do przedsionka. Średnia całkowita długość protezy wynosi 5,2 mm. Tytanową protezę strzemiączka (KARL STORZ, Tuttlingen, Niemcy) o wymiarach 0.4 x 8.5 mm, przycina się na specjalnym Bloku do Cięcia Tytanu (ryc. 47) i wkłada do przygotowanego 0,4 mm otworu do późniejszego wykorzystania. Protezy strzemiączka są dostępne także w dwóch innych rozmiarach: 0.4 x 10 mm i 0.4 x 7 mm. Dłuższa proteza stosowana jest w głębokich jamach bębenkowych (częściowo zniekształconych), a krótsza w płytkich jamach bębenkowych (częściowo otwarte jamy). Różne rozmiary odnoszą się do różnej odległości między pętlą protezy a 0,4 mm cylindrem. 48a > 1 mm < 1 mm Wykonanie Otworu w Podstawie Strzemiączka Wyskalowany otwór o średnicy 0,5 mm wykonuje się w bezpiecznym miejscu (centralna część pomiędzy środkową a dolną 1/3 podstawy strzemiączka), gdzie woreczek i łagiewka leżą ponad 1 mm od podstawy strzemiączka (ryc. 48 a). Otwór stapedotomii powinien być ulokowany tak, żeby proteza pozostawała prostopadle do podstawy strzemiączka.

25 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 25 Ręczne perforatory Giętki pręt mierniczy (0.4 mm) b 48c Do wykonania otworu stapedotomii stosuje się zestaw czterech ręcznych perforatorów (o średnicy 0.3, 0.4, 0.5 i 0.6 mm ryc. 48 b). Perforatory obraca się w jedną i drugą stronę między kciukiem a palcem wskazującym. Szczyt każdego perforatora wprowadza się do przedsionka tylko częściowo. Prawidłową średnicę otworu (0,5 mm) potwierdza się 0,4 mm prętem mierniczym (ryc. 48 c). Wprowadzenie i Umocowanie Protezy Strzemiączka Protezę przenosi się dużymi, gładkimi kleszczykami typu krokodyl z bloku do cięcia (ryc. 49 a). Protezę układa się początkowo na podstawie strzemiączka i przykłada do odnogi długiej kowadełka. Długość protezy jest prawidłowa, jeżeli pętla protezy przekracza boczną powierzchnię kowadełka o 0,5 mm (ryc. 49 b). Jeżeli długość protezy jest prawidłowa, przesuwa się ją nad otwór stapedotomii stosując 1,0 mm, 45 hak i ostrożnie wprowadza do przedsionka (ryc. 49 b). Pętlę protezy zaciska się następnie małymi prostymi gładkimi kleszczykami typu krokodyl (ryc. 49 c). 49a Duże gładkie kleszczyki typu krokodyl 1,0 mm haczyk pod kątem 45 Małe gładkie kleszczyki typu krokodyl 49b 49c

26 26 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Struna bębenkowa Nóż do stawu Mikronożyczki tympanoplastyczne 50a 50b Usunięcie Łuku Strzemiączka Po założeniu protezy, rozdziela się staw kowadełkowostrzemiączkowy nożem do stawu (ryc. 50 a), przecina się ścięgno mięśnia strzemiączkowego mikronożyczkami tympanoplastycznymi (ryc. 50 b). Tylną odnogę strzemiączka przecinamy krurotomem trzymanym w obu rękach (ryc. 50 c), a przednią odnogę łamiemy na poziomie podstawy strzemiączka 2.5 mm haczykiem pod kątem 45 (ryc. 50 d i e). Łuk strzemiączka usuwa się i ostatecznie potwierdza się ruchomość kosteczek. Pętla protezy nie powinna się poruszać podczas dotykania kowadełka lub młoteczka (ryc. 50 f). 50c Krurotom 50e Haczyk 1,5 mm Haczyk 2.5 mm 50d 50f

27 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 27 Haczyk 1.5 mm pod kątem 45 Krew żylna 51a 51b Uszczelnienie Otworu Stapedotomii i Odprowadzenie Płata Bębenkowo-Przewodowego Trzy grudki tkanki łącznej z nacięcia wewnątrzusznego układa się wokół otworu stapedotomii (ryc. 51 a) Do uszczelnienia niszy okienka owalnego stosuje się krew żylną pobraną przed zabiegiem z żyły łokciowej i jedną kroplę kleju włóknikowego (ryc. 51 b). Płat bębenkowo-przewodowy odprowadza się i układa się dwa małe kawałki spongostanu (Gelfoam ) nasączonego kortykosporyną, aby utrzymywały płat na miejscu (ryc. 52). Klej włóknikowy 51c Gelfoam z zawiesiną Otosporin 52

28 28 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Kolec bębenkowy przedni Kolec bębenkowy tylny C.2 Malleo-Stapedotomia Dojście Wewnątrzuszne Ten etap operacji jest identyczny jak w incudo-stapedotomii (ryc. 42 a, str. 22). Płat Bębenkowo-Przewodowy Płat bębenkowo-przewodowy stosowany w malleo-stapedotomii jest większy niżpłat w incudo-stapedotomii. Tylna krawędź cięcia jest taka sama (C B, ryc. 53), ale przednią krawędź przedłuża się do godziny 4 po prawej stronie i 8 po lewej (D B, ryc. 53). Tkanki miękkie oddziela się od kości raspatorem Keya. Na tym etapie zakłada się rozwieracze wewnątrzuszne, aby uzyskać maksymalną widoczność bez uszkadzania brzegów skóry (ten etap zabiegu nie dotyczy preparowania kości skroniowej). Płat bębenkowo-przewodowy unosi się mikroraspatorem Fischa i mikrossakiem (ryc. 15, str. 10). Na rycinie 54, przedni i tylny kolec bębenkowy są odsłonięte w celu demonstracji anatomii. W rzeczywistości płat bębenkowo-przewodowy nie powinien być oddzielany od wcięcia bębenkowego Riviniego przed ukończeniem kanaloplastyki, aby uniknąć zanieczyszczenia jamy bębenkowej solą fizjologiczną stosowaną do płukania podczas wiercenia. Kanaloplastyka Przednio-Górna Skóra przewodu słuchowego oddzielana jest od kości za pomocą mikroraspatora Fischa. Przednio-górny nawis kości usuwany jest ostrymi i diamentowymi wiertłami ażzidentyfikuje się przedni i tylny kolec bębenkowy (patrz także ryc. 43 b, str. 23). Płat bębenkowoprzewodowy powinien zostać połączony do kości przy wejściu do jamy bębenkowej do końca pracy wiertłem, aby uniknąć zanieczyszczenia ucha środkowego płynem do płukania. Uniesienie Płata Bębenkowo-Przewodowego Płat bębenkowo-przewodowy oddziela się od tylnego kolca bębenkowego za pomocą lewego mikroraspatora Fischa (ucho prawe), który wprowadza się pod brzeg kości bocznie i ku górze od struny bębenkowej. Następnie unosi się błonę Shrapnella z szyjki młoteczka i wyrostka bocznego młoteczka aż widoczny będzie przedni kolec bębenkowy i przedni początek pierścienia włóknistego. Wyrostek przedni młoteczka Kolec bębenkowy przedni Więzadło przednie młoteczka Wyrostek boczny młoteczka Kolec bebenkowy tylny Struna bębenkowa

29 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 29 Kolec bębenkowy przedni Wyrostek przedni młoteczka Staw kowadełkowomłoteczkowy 57a Wyrostek piramidowy 57b Odsłonięcie w Malleo-stapedotomii Prawidłowe odsłonięcie w malleo-stapedotomii uzyskuje się stosując łyżeczkę do usunięcia tylno-górnego brzegu kostnego przewodu słuchowego (patrz ryc. 44, str. 23). Powinny być widoczne następujące struktury (ryc. 57 b): Wyrostek piramidowy ze ścięgnem mięśnia strzemiączkowego Okienko owalne ze strzemiączkiem i stawem kowadełkowo-strzemiączkowym Odcinek bębenkowy kanału Fallopiusza Dolna część stawu kowadełkowo-młoteczkowego Wyrostek boczny młoteczka i szyja młoteczka Wyrostek przedni młoteczka ze ścięgnem Kolec bębenkowy przedni Usunięcie Kowadełka i Głowy Młoteczka Malleo-stapedotomię wykonuje się, gdy występuje całkowite lub częściowe usztywnienie młoteczka i/lub kowadełka. Usztywnione kowadełko usuwa się po przecięciu jego odnogi długiej gilotyną do kosteczek, aby uniknąć uszkodzenia struny bębenkowej na tym etapie (patrz także ryc. 35 c, str. 18). Nie stosuje się gilotyny do kosteczek do przecięcia szyi młoteczka, ponieważtaki manewr pozostawiłby nietknięty wyrostek przedni młoteczka (ryc. 58b). Skostniałe więzadło przednie młoteczka Należy zachować strunę bębenkową, kiedy tylko jest to możliwe. Pamiętaj, że zachowana struna bębenkowa jest wizytówką otochirurga! Gilotynka do kosteczek 58a 58b

30 30 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Usztywnioną głowę młoteczka usuwa się najlepiej przecina jąc jego szyję 0,6 lub 0,8 mm wiertłem diamentowym (ryc. 58 c). Podczas wiercenia stabilizuje się rękojeść młoteczka, dużymi, prostymi kleszczykami typu krokodyl, trzymanymi w lewej ręce. Wiercenie zaczyna się nad wyrostkiem przednim młoteczka, który znajduje się do przodu od wyrostka bocznego (ryc. 58 c) i kontynuuje ku górze i ku przodowi i tyłowi przez szyję młoteczka. Ta linia wiercenia w kształcie litery C umożliwia usunięcie wyrostka przedniego. Postępuje się ostrożnie, aby zachować strunę bębenkową. Struna bębenkowa biegnie pod wyrostkiem przednim młoteczka, od którego musi być oddzielona haczykiem przed wierceniem. 58c Przygotowanie Protezy Strzemiączka Wcześniej opisana Tytanowa Proteza Strzemiączka, o średnicy 0,4 mm i długości 8,5 mm, jest stosowana zarówno w incudostapedotomii jak i malleo-stapedotomii. Wstępne etapy przygotowania protezy są takie same w obu typach stapedotomii (patrz str. 24). Średnia odległość między proksymalnym odcinkiem rękojeści młoteczka a podstawą strzemiączka wynosi 6,5 mm (razem z 0,5 mm na wejście protezy do przedsionka). Tytanową Protezę Strzemiączka przycina się na bloku do cięcia tytanu (ryc. 59). Powierzchnia bloku do cięcia tytanu powinna być zwilżona solą fizjologiczną, aby wyeliminować niepotrzebne ruchy protezy. Średnicę pętli protezy powiększa się do rozmiaru rękojeści młoteczka przesuwając protezę wzdłuż1,5 mm haczyka pod kątem 45 pęsetą zegarmistrzowską. Protezę następnie przechowuje się w 0,4 mm otworze bloku do cięcia. Dopasowanie Drutu Protezy do Rękojeści Młoteczka Drut protezy może być wyginany w różnych płaszczyznach na bloku do cięcia, aby dopasować protezę do przedniego położenia młoteczka. Drut wygina się delikatnie popychając pęsetą zegarmistrzowską do odpowiedniego położenia, gdy proteza leży w 0,4 mm otworze bloku do cięcia (ryc. 60). Ten sam manewr może być wykonany w kierunku bocznym, jeżeli wymaga tego strome położenie rękojeści młoteczka

31 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 31 Wykonanie Otworu w Podstawie Strzemiączka Etap ten wykonuje się ręcznymi perforatorami jak w incudostapedotomii. Laser Erbium-YAG stosowany jest w niektórych przypadkach (np. ruchoma podstawa strzemiączka.) Usunięcie Łuku Strzemiączka Łuk strzemiączka usuwa się po wykonaniu otworu w podstawie. Obie odnogi przecina się krurotomem (patrz ryc. 50 c, str. 26). Na końcu przecina się ścięgno mięśnia strzemiączkowego, aby zapewnić stabilizację podczas przecinania odnóg. Nałożenie i Umocowanie Protezy Strzemiączka Wprowadzenie protezy do ucha środkowego wykonuje się podobnie jak w incudo-stapedotomii (patrz ryc. 49, str. 25). Wgląd zapewniony przez duży płat bębenkowoprzewodowy i przednio-górną kanaloplastykę jest taki, że zarówno rękojeść młoteczka jak i podstawa strzemiączka są widoczne przy jednym ustawieniu mikroskopu. Najpierw układa się protezę na podstawie strzemiączka, aby upewnić się, że długość i zagięcie protezy są odpowiednie (tłok protezy musi być prostopadły do podstawy). Następnie tłok protezy wprowadza się do przedsionka na głębokość 0,5 mm (mierzoną od bocznej powierzchni podstawy strze miączka) za pomocą 1 mm haczyka pod kątem 45. Tytanowa proteza strzemiączka (średnica 0.4 mm) 61a Umocowanie Protezy Strzemiączka Pętlę protezy mocuje się do rękojeści młoteczka dystalnie do wyrostka bocznego młoteczka (Powinno się unikać rozległego oddzielania błony bębenkowej od rękojeści młoteczka!). Zaciśnięcie protezy na rękojeści młoteczka wykonuje się za pomocą dużych (ryc. 61 a) i małych gładkich prostych kleszczy typu krokodyl (ryc. 61 b). Każde kleszczyki trzyma się dwiema rękami. Pętla protezy po zaciśnięciu powinna być nieruchoma. Uszczelnienie Otworu Stapedotomii i Odprowadzenie Płata Bębenkowo-Przewodowego Te etapy operacji wykonuje się jak w incudo-stapedotomii (patrz ryc. 51, str. 27). Tytanowa proteza strzemiączka (średnica 0.4 mm) 61b

32 32 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu D Otwarta Jama (Mastoidoepitympanektomia lub Otwarta MET) 62 Uwagi ogólne Zasady chirurgiczne otwartej MET to: 1 radykalne usunięcie i 2 odpowiednia eksterioryzacja szlaków komórek powietrznych. W sytuacjach klinicznych, otwarta MET często łączy się z częściową obliteracją jamy potylicznym płatem mięśniowo-podskórnym (METO, od Mastoidek tomia, Epi - tympanektomia, Tympanoplastyka i Obliteracja płatem mięśniowo-podskórnym). Początkowe etapy techniki otwartej (Cięcie zamałżowinowe i Kanaloplastyka) są takie jak w zamkniętej tympanomastoidektomii. Jeżeli używane są dwie kości skroniowe do preparowania, kość przeznaczona do techniki otwartej była już użyta do incudo- i malleostapedotomii. Dlatego też do kanalo - plastyki musi być zastosowany zmodyfikowany płat skóry. Opona środkowego dołu czaszki Komórki za zatoką esowatą Lista Kolejności Pracy w Kości w Otwartej MET Zalecana kolejność usuwania kości w otwartej MET to (ryc. 62): 1 Szerokie usunięcie kości przy nasadzie wyrostka jarzmowego z oszkieletowaniem opony środkowego dołu czaszki i zatoki esowatej, odsłonięcie mięśnia dwubrzuśco - wego i oszkieletowanie otworu rylcowo-sutkowym. 2 Identyfikacja bębenkowego odcinka nerwu twarzo - wego i tylnego kanału półkolistego, oraz obniżenie wyniosłości nerwu twarzowego 3 Radykalne usunięcie i eksterioryzacja komórek leżących do tyłu od nerwu twarzowego, błędnika i zatoki esowatej. 4 Radykalne usunięcie i eksterioryzacja attyki (zachyłek nadbłędnikowy i nadtrąbkowy) 5 Rozległa kanaloplastyka przednio-dolna. 63 Zatoka esowata D.1 Mastoidektomia Szerokie Usunięcie Kości Mastoidektomia zaczyna się szerokim usunięciem warstwy korowej kości od nasady wyrostka jarzmowego do kąta zatokowo-oponowego (ryc. 63). Preparowanie kontynuuje się oszkieletowując oponę twardą środkowego dołu czaszki, zatokę esowatą i kąt zatokowo-oponowy. Identyfikuje się kanał półkolisty boczny w jamie sutkowej i odsłania boczną powierzchnię mięśnia dwubrzuścowego (ryc. 64). 64 Mięsień dwubrzuścowy Epitympanotomia Otwiera się jamę sutkową i preparuje do przodu, aby wykonać epitympanotomię (ryc. 64 i ryc. 28, str. 15). Odcinek bębenkowy nerwu twarzowego identyfikuje się przy dolnym brzegu kanału półkolistego bocznego (patrz także ryc. 32, str. 17). Usuwa się kość szczytu wyrostka sutkowatego pokrywającą mięsień dwubrzuścowy. Nie powinny zostać żadne nawisy kostne wokół pola operacyjnego (zwłaszcza nad oponą środkowego dołu czaszki i za zatoką esowatą).

33 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 33 Odcinek bębenkowy nerwu twarzowego Otwór rylcowo-sutkowy Dolny brzeg tylnego kanału półkolistego Otwór rylcowosutkowy Włókna okostnej otworu rylcowosutkowego Trąbka Eustachiusza Chirurgia Szczytu Wyrostka Sutkowatego i Identyfikacja Nerwu Twarzowego Postępuje się wzdłużgórnej krawędzi powierzchni bocznej mięśnia dwubrzuścowego, ażpojawiają się włókna okostnowe otworu rylcowo-sutkowego. Identyfikuje się otwór rylcowo-sutkowy i usuwa się kość leżącą wzdłużi bocznie do białych włókien okostnowych (ryc. 65). Na tym etapie bocznie od otworu rylcowo-sutkowego tworzy się pęknięcie, które uruchamia pozostały szczyt wyrostka sutkowatego (patrz ryc. 71, str. 35). Obniżenie Wyniosłości Nerwu Twarzowego Identyfikuje się kanał półkolisty tylny. Widoczne są trzy ważne znaki orientacyjne, określające położenie odcinka sutkowego i piramidowego nerwu twarzowego (ryc. 66): 67 1 odcinek bębenkowy nerwu twarzowego 2 dolny brzeg kanału półkolistego tylnego i 3 otwór rylcowo-sutkowy. Usuwa się przednią pozostałość górnej części ściany przewodu słuchowego, aby w pełni odsłonić łańcuch kosteczek. Zakończenie Mastoidektomii Oddziela się kowadełko od strzemiączka i usuwa się wraz z młoteczkiem. Jeżeli rękojeść młoteczka może zostać zachowana, należy również zachować ścięgno napinacza błony bębenkowej, aby stabilizowało rękojeść. Szlaki komórek za nerwem twarzowym (1), za błędnikiem (2) i za zatoką esowatą (3) są usunięte i otwarte. Opuszka żyły szyjnej jest oszkieletowana (ryc. 67: wstawki a i b). 67a 67b

34 34 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Zachyłek nadbębenkowy D.2 Epitympanotomia Epitympanotomia Komórki zachyłka nadbłędnikowego (3) i nadtrąbkowego (4) są usunięte i eksterioryzowane, aby odsłonić bańkę bocznego i górnego kanału półkolistego (ryc. 68). Świadomość bliskiego położenia odcinka błędnikowego i bębenkowego zapobiega uszkodzeniu zwoju kolanka (5). D.3 Zakończenie Mastoidoepitympanektomii Eksterioryzacja Przednio-Górnej Jamy Wykonuje się rozległą przednio-dolną kanaloplastykę, aby usunąć wszystkie nawisy kostne nasady łuku jarzmowego (ryc. 69: wstawka). Kość bębenkowa powinna być obniżona do poziomu otworu rylcowo-sutkowego (6). Podczas zbliżania się do stawu skroniowo-żuchwowego stosuje się wiertło diamentowe, obserwując zmianę koloru wskazującą bliskość stawu. 70 Nowa Bruzda Bębenkowa Jeżeli nie ma resztek pierścienia włóknistego, utwórz wiertłem w kostnym przewodzie słuchowym nową bruzdę bębenkową (7) (ryc. 70) od 1 do 9 godziny (prawa strona). Powstała półka kostna będzie podporą dla przeszczepu powięzi użytego do myringoplastyki. Widok z boku i lokalizacja nowej półki pokazano na wstawkach ryciny 70. Jeżeli obecne są przednie resztki błony bębenkowej, nową bruzdę bębenkową tworzy się od godziny 4 do 9, ponieważpierścień włóknisty zostawia się nienaruszony wzdłuż nietykalnego przedniego kąta bębenkowo-przewodowego (patrz ryc. 25, 26 i 36).

35 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 35 Gelfilm lub gruba folia Silastic 71 72a Usunięcie Szczytu Wyrostka Sutkowatego Szczyt wyrostka sutkowatego usuwa się kleszczami Rongeura wzdłuż szczeliny złamania utworzonej podczas identyfikacji otwory rylcowo-sutkowego (patrz ryc. 72 a). Kleszcze Rongeura obraca się na zewnątrz, a za pomocą dużych zakrzywionych nożyczek oddziela się tkanki miękkie połączone z przyśrodkową powierzchnią szczytu wyrostka. Mikrossak nr 2 2,5 mm, haczyk pod kątem 45 E. Tympanoplastyka (Myringo- i Osykuloplastyka w Otwartych Jamach) E.1. Tympanoplastyka Typu III Uwagi ogólne Ten typ rekonstrukcji wykonuje się, gdy obecne jest nieusz - kodzone, ruchome strzemiączko. Jeżeli przednia część błony bębenkowej jest zachowana stosuje się technikę przedniego podłożenia powięzi. Jeżeli nie ma błony bębenkowej, konieczne staje się zastosowanie techniki nałożenia przeszczepu (nałożenie przeszczepu na kość tj. na starą lub nową bruzdę bębenkową, oddzielając przestrzeń upowietrznioną ucha środkowego, patrz także B.3.1. Myringoplastyka, Uwagi Ogólne, str. 19). 72b Nowa bruzda bębenkowa Myringoplastyka z Przednim Podłożeniem Powięzi Grubą (1 mm) folię Silastic (gdy występuje aktywne zapalenie stosuje się Gelfilm ) wkłada się do jamy bębenkowej, aż do ujścia bębenkowego trąbki słuchowej (ryc. 72 a). Świeżą powięź skroniową (w pracowni- mokry kawałek papieru) układa się pod przednie resztki błony bębenkowej (technika podłożenia) na nową bruzdę bębenkową w dole oraz w tylnogórnej części jamy bębenkowej na wyniosłość nerwu twarzo - wego i bębenkowy odcinek kanału Fallopiusza (ryc. 72 b). Głowa strzemiączka powinna być wyżej niż otaczająca powięź (zewnętrzne uwypuklenie, (ryc. 72 c). Jeżeli strzemiączko jest zbyt nisko, aby je wydłużyć, układa się na nim kawałek chrząstki skrawka lub łódki z dołkiem. 72c

36 36 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Folia Silastic Powięź mięśnia skroniowego 73a 73b Gdy brakuje błony bębenkowej, do ucha środkowego wkłada się grubą (1 mm) folię Silastic, aby uniknąć tworzenia się zrostów pomiędzy błoną śluzową a powięzią (ryc. 73 a). Świeżą powięź mięśnia skroniowego (lub ochrzęstną skrawka) układa się na nowej, okrężnej bruździe bębenkowej, bębenkowym odcinku kanału nerwu twarzowego i półkanale napinacza błony bębenkowej (technika nałożenia) (ryc. 73 b). 74a 74b E.2 Całkowita Rekonstrukcja Łańcucha Kosteczek E.2.1 Tytanowa Całkowita Proteza Fischa (The Fisch Titanium Total Prosthesis) 74c Krew lub klej włóknikowy Kleszczyki do trzymania protezy E Przygotowanie Protezy Tytanowa Całkowita Proteza Fischa (Fisch Titanium Total Prosthesis) (FTTP) składa się z trzonu w kształcie litery L z głową i bucikiem z kolcem (ryc. 74 a, b). Odległość między błoną bębenkową a podstawą strzemiączka określa się giętkim prętem mierniczym. FTTP można stosować ze stopką lub bez stopki. Proteza z Bucikiem Jeżeli stosujemy bucik należy odjąć 0,5 mm od całkowitej zmierzonej długości, aby uwzględnić dodatkową długość bucika. Trzon FTTP wprowadza się w 0,6 mm otwór Bloku do Cięcia Tytanu (patrz ryc. 59) i przycina na odpowiednią długość (ryc. 74 a). Bucik umieszcza się w 1,0 mm otworze bloku do cięcia (ryc. 74 b). Trzon FTTP chwyta się specjalnymi zakrzywionymi chwytającymi kleszczykami i wkłada w bucik (ryc. 74 c). Można zastosować kroplę krwi lub kleju włóknikowego, aby poprawić połączenie zmontowanej protezy (ryc. 74 d). Jeżeli potrzebna jest większa siła, można zacisnąć bucik ciasno na trzonie specjalnymi kleszczykami zaciskającymi. 74d

37 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 37 Proteza z Płytką Chrząstki Jeżeli okienko owalne jest zbyt wąskie, lub pozostaje łuk strze - miącz ka, stosuje się FTTP bez bucika. Sam trzon protezy stosuje się także, gdy pacjent nie akceptuje ryzyka uszkodzenia ucha wewnętrznego związanego z wprowadzeniem kolca bucika do przedsionka. Jeżeli nie używa się bucika, stabilizacje protezy uzyskuje się stosując płytkę chrząstki (patrz ryc. 80 i 81, str. 39, 40). Płaszczyzna pionowa E Dopasowywanie głowy protezy Kąt Nachylenia Grubość głowy FTTP wynosi tylko 0,1 mm. Dlatego też płasz - czyzna protezy może być dopasowana do położenia błony bębenkowej w płaszczyźnie pionowej i poziomej (ryc. 75 a i b). 75a Płaszczyzna pozioma Rozmiar i Kształt Głowa FTTP ma 0,1 mm grubości i 5 mm średnicy. Specjalnymi nożyczkami do tytanu można zmniejszyć średnicę głowy protezy do 3 lub 4 mm odcinając jeden lub dwa zewnętrzne pierścienie (ryc. 76 a, b i c). Można także usunąć przednią połowę głowy protezy (gdy obecna jest rękojeść młoteczka), lub nadać jej dowolny kształt (ryc. 76 d). 75b 5 mm 4 mm 76a 76b 3 mm Nożyczki do tytanowej protezy 76c 76d

38 38 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Długość Ramienia w Kształcie Litery L Następną unikalną cechą FTTP jest możliwość zmiany długości ramienia w kształcie litery L tak, aby sprostać wymaganiom specyficznej anatomii ucha środkowego, zwłaszcza po zmniejszeniu głowy protezy. W tym celu trzyma się protezę dwoma pęsetami zegarmistrzowskimi i wyprostowuje, a następnie ponownie zagina pod wymaganym kątem jak pokazana na ryc. 77 a d. E Trzymanie FTTP 77a Kleszcze do Trzymania Protezy i Końcówka Ssaka Protezę FTTP przenosi się z bloku do cięcia do ucha środkowego specjalnymi zakrzywionymi kleszczykami do trzymania protezy lub największą końcówką mikrossaka (ryc. 78). 77b 77c 77d Kleszczyki do trzymania protezy Końcówka mikrossaka 78

39 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 39 79a 79b Obrót Głowy FTTP pod Błoną Bębenkową Bucik FTTP jest umocowany w środkowej części podstawy strzemiączka za pomocą kolca. Następnie obraca się głowę protezy na odpowiednie miejsce. Podnosząc część napiętą błony bębenkowej 2,5 mm hakiem pod kątem 45 trzymanym w lewej ręce, jednocześnie drugim hakiem (1,5 mm, 45 ) trzymanym w prawej ręce obraca się głowę protezy korzystając z jej licznych otworów. Ostateczne położenie głowy protezy jest pod centralną częścią błony, z lekkim uwypukleniem świadczącym o odpowiednim napięciu utrzymującym protezę na miejscu (ryc. 79 a i b). Nie ma potrzeby pokrywania głowy protezy chrząstką, ponieważ głowa protezy może naśladować ruchy błony bębenkowej dzięki giętkości zagiętej tytanowej taśmy o szerokości 0,2 mm łączącej głowę z trzonem. Stabilizacja FTTP na Podstawie Strzemiączka. Zastosowanie Bucika z Kolcem Najlepszą stabilizację protezy osiąga się wykonując otwór w środkowej części podstawy strzemiączka, na wprowadzenie 0,3 mm długości kolca bucika protezy (ryc. 80 a). Otwór wykonuje się najmniejszym ręcznym perforatorem. Ruchoma podstawa strzemiączka stabilizowana jest podczas tego manewru trzymanym w lewej ręce 1,0 mm haczykiem pod kątem 45, którym przyciska się lekko podstawę strzemiączka do brzegu okienka owalnego. Można także użyć lasera Erbium-YAG do wykonania otworu w ruchomej podstawie strzemiączka. Zwykle do tego celu wystarcza pojedynczy impuls o energii 35 mj. Chrząstka skrawka Chrząstka skrawka 80a 80b 80c

40 40 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Cięcie wewnątrzuszne Chrząstka skrawka 81a 81b Wiertło diamentowe 0.6 mm 81c 81 Pęseta anatomiczna 1.5 mm 3 mm 81e 81f Kleszczyki do trzymania protezy Trzon Protezy bez Bucika Prawie takie same wyniki czynnościowe uzyskano zakładając na podstawę strzemiączka trzon FTTP bez bucika. Jednak w takiej sytuacji, do stabilizacji protezy musi być użyta 1,0 mm płytka chrząstki skrawka lub łódki. Płytka chrząstki musi dokładnie pasować do niszy okienka owalnego. Technika stosowana przy pobieraniu i przygotowaniu płytki chrząstki, przedstawiona jest na ryc. 81 a g. Jeżeli łuk strzemiączka jest zachowany, FTTP także stosuje się bez bucika. W tym przypadku stabilizację uzyskuje się układając małe kawałki chrząstki (ze skrawka lub łódki) pomiędzy ściany okienka owalnego a protezę (ryc. 80 c). 81

41 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 41 E.2.2 Tytanowy Nowy-Młoteczek Fischa Uwagi Ogólne Technikę tą stosuje się, gdy brakuje młoteczka, kowadełka i łuku strzemiączka, a podstawa strzemiączka jest nieruchoma lub gdy inny typ całkowitej rekonstrukcji łańcucha kosteczek nie poprawił czynności ruchomego strzemiączka. Rekonstrukcję nowym młoteczkiem wykonuje się zwykle dwuetapowo z 3 6 miesięczną przerwą. Pierwszy Etap Z dojścia wewnątrzusznego pobiera się kawałek ochrzęstnej skrawka (ryc. 81 a c). Prostokątny płat ochrzęstnej jest dłuższy niżgórno-dolny wymiar błony bębenkowej. Tytanowy 5 mm nowy młoteczek wprowadza się na boczną powierzchnię płata przez dwa małe nacięcia (wykonane ostrzem nr 11 na okrągłej ręko - jeści, na szklanej płytce) (ryc. 82 a, b). Ochrzęstną połączoną z nowym młoteczkiem wprowadza się pod częściowo uniesioną błonę bębenkową i zakotwicza w dole w szczelinie utworzonej na godzinie 6 (prawa strona) między pierścieniem włóknistym a bruzdą bębenkową. Ochrzęstna spoczywa w górze jak nałożony płat pomiędzy ścianą górną przewodu a płatem bębenkowo-przewodowym. Tytanowy nowy młoteczek ułożony jest nad okienkiem owalnym (ryc. 82 c). Drugi Etap Drugi etap operacji wykonuje się trzy do sześciu miesięcy później, jeżeli nie ma objawów dysfunkcji trąbki słuchowej. Unosi się płat bębenkowo-przewodowy i identyfikuje górny koniec wszczepionego nowego młoteczka. Nowy młoteczek ma kilka rowków do umocowania pętli protezy strzemiączka. Odsłania się tylko jedno z wcięć, a nie cały górny koniec (jak pokazano na rycinie), aby uniknąć nadmiernej ruchomości nowego młoteczka i utrzymać go w odpowiedniej pozycji. Wykonuje się 0,5 mm stapedotomię (ręcznymi perforatorami lub laserem) w środku (ruchomej lub nie) podstawy strzemiączka (ryc. 83 a). Tytanową Protezę Strzemiączka nakłada się na nowy młoteczek, wprowadza do przedsionka na głębokość 0,5 mm od bocznej powierzchni podstawy i zaciska na tytanowym nowym młoteczku gładkimi małymi kleszczykami typu krokodyl (ryc. 83 b). Otwór stapedotomii uszczelnia się trzema grudkami tkanki łącznej, krwią żylną i klejem włóknikowym (patrz Stape dotomia ryc. 51 a c, str. 27). 82a 82b 82c Podstawa strzemiączka (ruchoma lub nie) 83a 83b

42 42 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Komórki nadtrąbkowe Komórki nadbłędnikowe Trąbka Eustachiusza Komórki okołotętnicze Tętnica szyjna wewnętrzna Kanał półkolisty boczny Zwój kolanka Tętnica szyjna wewnętrzna Komórki zabłędnikowe Kamórki podbłędnikowe Kanał półkolisty górny Opuszka żyły szyjnej Komórki za nerwem twarzowym Kanał półkolisty tylny Komórki za zatoką esowatą F Dodatkowe Preparowanie Kości Skroniowej Uwagi ogólne Dodatkowe preparowanie kości skroniowej może być wykonane na końcu ćwiczeń. Stanowi przejście od preparowania kości skroniowej do chirurgii bocznej podstawy czaszki. Według autorów takie procedury należą do programu współczesnego otologa, który nie powinien pozostawać chirurgiem ucha środkowego, ale zostać chirurgiem kości skroniowej. F.1 Petrosektomia Subtotalna (PS) Uwagi ogólne Operację przeprowadza się, aby usunąć rozległe perlaki kości skroniowej, gruczolaki, rozległe nerwiaki nerwu twarzowego, naczyniaki i przyzwojaki klasy B. Wykonuje się ją także, aby zamknąć wrodzone i pourazowe wycieki płynu mózgowordzeniowego (np. po złamaniach poprzecznych kości skroniowej), wszczepić implant ślimakowy w sklerotycznych kościach skroniowych, lub gdy występuje ryzyko zapalenia opon mózgowych z powodu zagrażających wycieków płynu mózgwordzeniowego. Usunięcie Szlaków Komórek Powietrznych Szlaki komórek powietrznych kości skroniowej (ryc. 84) są usuwane w następującej kolejności: komórki leżące za zatoką esowatą, za nerwem twarzowym, zabłędnikowe, nadbłędnikowe, nadtrąbkowe, podbłędnikowe i okołotętnicze. Większość tych szlaków została już usunięta podczas wykony - wania otwartej mastoidepitympanektomii. W rzeczywistości operacja techniką otwartą wykonana zgodnie z zasadami autorów to petrosektomia subtotalna z pozostawieniem komórek podbłędnikowych i okołotętniczych. Zasadą petrosektomii subtotalnej jest całkowita eliminacja przestrzeni powietrznej ucha środkowego połączona ze stałym zamknięciem ujścia trąbki słuchowej. Jama może pozostać otwarta, lub zobliterowana (uszypułowanym płatem mięśniowym lub wolnymi przeszczepami tkanki tłuszczowej. W przypadku obliteracji, przewód słuchowy zamyka się dwoma warstwami tworząc ślepy kanał. Są dwa rodzaje petrosektomii subtotalnej, jedna z zachowaniem a druga z usunięciem otoczki błędnika. (Szczegóły w Microsurgery of the Skull Base U. Fisch i D. Mattox, Georg Thieme Stuttgart Nowy Jork 1988). F.1.1 Petrosektomia Subtotalna z Zachowaniem Otoczki Błędnika Pole Operacyjne po Usunięciu Szlaków Powietrznych i Zachowaniu Otoczki Błędnika Szlaki powietrzne kości skroniowej (z wyjątkiem komórek szczytu piramidy) są usunięte (ryc. 85). Aby upewnić się, że nie zostawia się żadnych komórek powietrznych, oszkieletowujemy opuszkę żyły szyjnej i podskroniowy odcinek tętnicy szyjnej wewnętrznej. Oszkieletowuje się także bębenkowy odcinek nerwu twarzowego, ażzidentyfikuje się zwój kolanka i nerw skalisty powierzchowny większy. Zwróć uwagę, że błędnikowy odcinek nerwu twarzowego leży przyśrodkowo i jest przykryty przez odcinek bębenkowy, oraz że proksymalny odcinek bębenkowy i zwój kolanka tworzą granicę między zachyłkiem nadtrąbkowym i nadbłędnikowym. Otoczka błędnika, a więc i funkcja ucha wewnętrznego zostaje zachowana. Komórki Okołotętnicze i Obliteracja Trąbki Słuchowej Uwidacznia się pionowy odcinek podskroniowej części tętnicy szyjnej wewnętrznej do zakrętu wskazującego na początek odcinka poziomego. Zwróć uwagę, że ujście trąbki słuchowej leży poniżej i do przodu od tętnicy szyjnej. Półkanał napinacza błony bębenkowej zasłania część tylną poziomego odcinka tętnicy. Pamiętaj, że tętnica może być odsłonięta wzdłużprzyśrodkowej ściany protympanum (ryc. 86).

43 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 43 Komórki powietrzne leżące do przodu od tętnicy szyjnej mogą rozszerzać się do szczytu piramidy i ich usunięcie może wymagać precyzyjnej pracy wiertłem diamentowym. Cieśń trąbki słuchowej obliteruje się woskiem, gdy wszystkie komórki okołotętnicze zostały usunięte. Półkanał m. napinacza błony bębenkowej Cieśń trąbki słuchowej F.1.2 Petrosektomia Subtotalna z Usunięciem Otoczki Błędnika Uwagi ogólne Otoczkę błędnika usuwa się, aby uzyskać dostęp do zmian położonych przyśrodkowo od przestrzeni ucha wewnętrznego (tj. nadbłędnikowe i podbłędnikowe perlaki szczytu piramid i przyzwojaki kości skroniowej klasy C3-4 De1-2,Di 1 2). Petrosektomia sub - totalna z usunięciem otoczki błędnika jest także częścią przezusznego dojścia do osłoniaków nerwu VIII związanych z całkowitą utratą słuchu. Pamiętaj, że petrosektomia subtotalna z usunięciem otoczki błędnika nie jest dojściem przezślimakowym. Dojście przezślimakowe (House WF, Hitselberger WE: The transcochlear approach to the skull base, Arch Otolaryngol 1976, 102: ) składa się z usunięcia ślimaka i tylnego przesunięcia nerwu twarzowego, z pozostawieniem ucha środkowego i nienaruszonego przewodu słuchowego zewnętrznego (Więcej szczegółów dotyczących petrosektomii subtotalnej z zachowaniem i z usunięciem otoczki błędnika znajdziesz w książce: Fisch U. Mattox D: Microsurgery of the Skull Base, Thieme Stuttgart i Nowy Jork 1988). Zmiany wymagające sub - totalnej petrosektomii z usunięciem otoczki błędnika zajmują oponę twardą i dlatego konieczna jest obliteracja przestrzeni powietrznych kości skroniowej. 86 Zachyłek nadbłędnikowy Błędnikowy odcinek nerwu twarzowego Kolanko nerwu twarzowego Odsłonięta tętnica szyjna wewnętrzna Zachyłek nadtrąbkowy Usunięcie Tylnej Części Otoczki Błędnika (Błędnik) Kanały półkoliste usuwa się jak w dojściu przezbłędnikowym (ryc. 87). Trzeba uważać na odcinek bębenkowy i błędnikowy nerwu twarzowego. Usuwa się ślimak, aż uwidoczni się przyśrodkową ścianę przedsionka, tylny i górny nerw przedsionkowy. Błędnikowy odcinek nerwu twarzowego identyfikuje się 2 mm do przodu i 2 mm bocznie od górnego brzegu kanału słuchowego wewnętrznego. Tylną ścianę kanału słucho - wego wewnętrznego oszkieletowuje się do otworu słuchowego wewnętrznego (ryc. 88). 87 Odcinek bębenkowy nerwu twarzowego

44 44 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 88 Przyśrodkowa ściana przedsionka Błędnikowy odcinek nerwu twarzowego Przewód słuchowy wewnętrzny Nerw skalisty Szczytowy zakręt ślimaka Środkowy zakręt ślimaka Opona tylnego dołu czaszki Podstawny zakręt ślimaka Nerw bańkowy tylny Usunięcie Przedniej Części Otoczki Błędnika (Ślimak) Oszkieletuj sutkowy odcinek nerwu twarzowego i opuszkę żyły szyjnej. Postępuj wzdłuż opuszki żyły szyjnej jak najdalej przyśrodkowo od nerwu twarzowego w kierunku okienka okrągłego. Usuń kość pokrywającą podstawny, środkowy i szczytowy zakręt ślimaka (zakręt szczytowy może być częściowo przykryty półkanałem napinacza błony bębenkowej) pracując do przodu od nerwu twarzowego (ryc. 88). Oszkieletuj dolną i przednią ścianę przewodu słuchowego wewnętrznego, aż dotrzesz do przedniej części otworu. Zwróć uwagę, że przewód słuchowy wewnętrzny położony jest głęboko i do przodu od oszkieletowanego odcinka bębenkowego i sutkowatego nerwu twarzowego. Odsłoń oponę tylnego dołu czaszki pomiędzy przewodem słuchowym wewnętrznym, zatoką skalistą górną (przyśrodkowo od półkanału napinacza błony bębenkowej), pionowym odcinkiem tętnicy szyjnej i opuszką żyły szyjnej (ryc. 89). Otwarcie tej części opony twardej doprowadziłoby do przedniej części kąta mostowo-móżdżkowego. Wykonuje się to w dojściu przezusznym, które jest jedynym dojściem pozwalającym chirurgowi na początku oddzielić wewnątrzczaszkowy odcinek nerwu twarzowego od przedniej części guza. Przewód słuchowy wewnętrzny Opona środkowego dołu czaszki 89 Odcinek poziomy tętnicy szyjnej wew. Cieśń trąbki słuchowej Zatoka esowata Odcinek pionowy tętnicy szyjnej Otwór tętnicy szyjnej Opuszka żyły szyjnej Tylny nerw bańkowy (pojedyńczy) Opona tylnego dołu czaszki Ostateczne Pole Operacyjne po Subtotalnej Petrosektomii z Usunięciem Otoczki Błędnika Odsłonięta jest cała ściana przyśrodkowa kości skroniowej pomiędzy zatoką esowatą, zatoką skalistą górną (oddzielającą oponę środkowego od tylnego dołu czaszki), tętnicę szyjną wewnętrzną i opuszkę żyły szyjnej. Szlaki powietrzne leżące przyśrodkowo od otoczki błędnika i ciągnące się do szczytu piramidy zostały usunięte (ryc. 89). G Zalecana Lektura Następujące książki i publikacje zawierają szczegółowe informacje dotyczące technik mikrochirurgicznych przedstawionych w tym podręczniku: Książki U. FISCH: Tympanoplastyka, Mastoidektomia i Chirurgia Strzemiączka. Wydanie I polskie. red. Wiesław Gołąbek. Tłumaczenie: W. Gołąbek, M. Szymański. Urban&Partner Wrocław U. FISCH in collaboration with J. MAY: Tympanoplasty, Mastoidectomy, and Stapes Surgery, (1 st edition, 1994, Georg Thieme Stuttgart New York). U. FISCH, J. MAY, T. LINDER: Tympanoplasty, Mastoidectomy, and Stapes Surgery, (2 wydanie, ukaże się w 2006, ok. 320 str., 36 tabel i 155 rycin) ISBN x/ x; Georg Thieme Stuttgart New York). R. POSADA: Wydanie hiszpańskie: Tympanoplasty, Mastoidectomy and Stapes Surgery 1998 R. POSADA: Wydanie hiszpańskie: Course Book of the Fisch International Microsurgery Foundation, 2002 U. FISCH, D. MATTOX: Microsurgery of the Skull Base, 1988 Georg Thieme Stuttgart New York, 2000 Thieme Classic Edition R. POSADA: Wyd. hiszp. Microsurgery of the Skull Base 1998

45 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 45 Publikacje: U. FISCH, PH. CHANG, TH. LINDER: Meatoplasty for Lateral Stenosis of the External Auditory Canal, The Laryngoscope 112: , 2002 HOUSE WF, HITSELBERGER WE: The transcochlear approach to the skull base, Arch Otolaryngol: 102: , 1976 FISCH U., OEZBILEN G.A., A. HUBER: Malleostapedotomy in Revision Surgery for Otosclerosis, Otology & Neurotology, 22: , 2001 HUBER A., LINDER T. and FISCH U.: Is the Er: Yag Laser Damaging to Inner Ear Function?, Otology & Neurotology, 22: , 2001 NANDAPALAN V., POLLAK A., LANGNER A. and FISCH U.: The Anterior and Superior Malleal Ligaments in Otosclerosis, Otology & Nerotology, 23: , 2002 KWOK P., FISCH U., STRUTZ J. and MAY J.: Stapes Surgery: How Precisely Do Different Prostheses Attach to the Long Process of the Incus with Different Instruments and Different Surgeons?, Otology & Nerotology, 23: , 2002 HUBER A., KOIKE T., NANDAPALAN V., WADA H. and FISCH U.: Fixation of the Anterior Mallear Ligament: Diagnosis and Consequence for Hearing Results in Stapes Surgery, Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 112: , 2003 FISCH U., MAY J., LINDER TH. and NAUMANN I.C.: A New L-shaped Titanium Prosthesis for Total Reconstruction of the Ossicular Chain, Otology & Neurotology, 25: , 2004 H Protezy i Narzędzia H.1 Tytanowe Protezy Ucha Środkowego FISCHA H.2 Specjalne Narzędzia FISCHA do Chirurgii Ucha Środkowego Tympanoplastyka, Mastoidektomia i Stapedotomia

46 46 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Specjalne Narzędzia do Chirurgii Ucha Środkowego FISCHA Tympanoplastyka, Mastoidektomia i Stapedotomia

47 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu B F F F cm cn co cp cq cr cs ct cu dl dm dn do dp dq dr ds dt du el em en eo Wewnątrzuszny Rozwieracz FISCHA Zagięty Sutkowy Rozwieracz (BELLUCCI), dł. 13 cm Przegubowy Rozwieracz Zauszny FISCHA Mocne Zagięte Nożyczki (MAYO) Małe Nożyczki Tympanoplastyczne FISCHA Mały Zagięty Zacisk (Moskit) Rękojeść Skalpela Nr 3, dł. 12,5 cm Okrągła Rękojeść Skalpela FISCHA, dł. 14 cm Rękojeść Skalpela Podwójnego Zastosowania, dł. 16 cm Pęseta Jubilerska, lekko napięta Mała Pęseta Tympanoplastyczna (chirurgiczna) ząbkowana Mała Pęseta Tympanoplastyczna (anatomiczna) bez zębów Raspator Sutkowy FISCHA Raspator Keya (zagięty FREER) Obustronna Ostra Łyżeczka FISCHA (HOUSE, średnia) Ssak FISCHA 1,2 mm Ssak FISCHA 1,5 mm Ssak FISCHA 2,0 mm Ssak FISCHA 2,2 mm Końcówka Ssaka, pod kątem, rozmiar 0,7 mm, 7,0 cm Końcówka Ssaka, pod kątem, rozmiar 1,0 mm, 7,0 cm Łącznik do Ssaka FISCHA Mikroraspator FISCHA, zagięty w prawo Mikroraspator FISCHA, zagięty w lewo Tenotom FISCHA Nóż do stawu, 45,okrągły Minihaczyk 45, 16 cm, 0,5 mm Minihaczyk 45, 16 cm, 1,0 mm Minihaczyk 45, 16 cm, 1,5 mm Minihaczyk 45, 16 cm, 2,5 mm Minihaczyk 90, 16 cm, 0,5 mm Minihaczyk 90, 16 cm, 1,0 mm Minihaczyk 90, 16 cm, 1,5 mm Minihaczyk 90, 16 cm, 2,0 mm Miara FISCHA średnica 0,4 mm Miara FISCHA średnica 0,6 mm Pręt mierniczy FISCHA Przedni Haczyk do Podstawy FISCHA Tylny Haczyk do Podstawy FISCHA Ręczny Perforator FISCHA, 0,3 mm Ręczny Perforator FISCHA, 0,4 mm Ręczny Perforator FISCHA, 0,5 m Ręczny Perforator FISCHA, 0,6 mm ep eq er es et F eu fl fm fn fo fp fq fr fs ft fu gl gm gn go gp gq F gr gs gt gu hl Małe Proste Kleszczyki Typu Krokodyl FISCHA, gładkie (kleszczyki do zaciskania protezy strzemiączka) Duże Proste Kleszczyki Typu Krokodyl FISCHA, gładkie (kleszczyki do zaciskania protezy strzemiączka) Małe Proste Kleszczyki Typu Krokodyl FISCHA, ząbkowane Duże Proste Kleszczyki Typu Krokodyl, ząbkowane (HARTMANN) Bardzo Małe Kleszczyki Biopsyjne, (FISCH, 0,6 mm) Małe Kleszczyki Biopsyjne, (WULLSTEIN, 0,9 mm) Duże Kleszczyki Biopsyjne, (HARTMANN, 2,0 mm) Bardzo Małe Mikronożyczki Tympanoplastyczne FISCHA Małe Mikronożyczki Tympanoplastyczne FISCHA Duże Mikronożyczki Tympanoplastyczne (FISCH-BELLUCCI) Krurotom FISCHA, zakrzywiony w prawo Krurotom FISCHA, zakrzywiony w lewo Gilotynka do Młoteczka FISCHA Blok do Cięcia FISCHA do protez tytanowych Kleszczyki zaciskające do tytanowej protezy kowadełka FISCHA Kleszczyki zaciskające do tytanowej protezy kowadełka FISCHA Mikrohaczyk FISCHA, do przenoszenia i układania tytanowej protezy kowadełka Nożyczki, do tytanowej całkowitej protezy FISCHA Kleszczyki do trzymania tytanowej całkowitej protezy FISCHA Wiertło Diamentowe, 1,4 mm, 7 cm, do tytanowej protezy kowadełka FISCHA Pęseta Bipolarna, zagięta, końcówka 0,4 mm, izolowana, długość 16 cm Pęseta Bipolarna, zagięta, końcówka 0,2 mm, izolowana rękojeść, nieizolowana od kąta do końca, długość 16 cm Pęseta Bipolarna, z zagiętym końcem, ostro zakończona, końcówka 0,4 mm, izolowana, długość 16 cm (bez ryciny) Imadło, końcówki wolframowo-karbidowe, dł. 13 cm Prasa do Żył SHEA, 13 cm Szklana Płytka FISCHA do Cięcia Metalowa Taca, na 20 prostych mikronarzędzi usznych (bez ryciny)

48 48 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Wewnątrzuszny Rozwieracz FISCHA Zagięty Sutkowy Rozwieracz (BELLUCCI), dł. 13 cm B Przegubowy Rozwieracz Zauszny FISCHA Mocne Zagięte Nożyczki (MAYO) dł. 16 cm Małe Nożyczki Tympanoplastyczne FISCH Mały Zagięty Zacisk (Moskit)

49 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Rękojeść Skalpela Nr 3, dł. 12,5 cm Okrągła Rękojeść Skalpela FISCHA, dł. 14 cm Rękojeść Skalpela Podwójnego Zastosowania, dł. 16 cm F F F F Pęseta Jubilerska, lekko napięta F Mała Pęseta Tympanoplastyczna (chirurgiczna) ząbkowana F Mała Pęseta Tympanoplastyczna (anatomiczna) bez zębów

50 50 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu co cp cm cn Raspator Sutkowy FISCHA, 10 mm Raspator Keya (zagięty FREER) 18 mm Obustronna Ostra Łyżeczka FISCHA (HOUSE, średnia) Ssak FISCHA 1,2 mm Jak wyżej, 1,5 mm Jak wyżej, 2,0 mm Jak wyżej, 2,2 mm cm cn Końcówka Ssaka, pod kątem, rozmiar 0,7 mm, 7,0 cm Jak wyżej, pod kątem, rozmiar 1,0 mm, 7,0 cm Łącznik do Ssaka FISCHA co cp Mikroraspator FISCHA, 16 cm, zagięty w prawo Mikroraspator FISCHA, 16 cm, zagięty w lewo

51 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 51 cq cr cs dl dm dp cq cr cs ct cu dl dm dn do dp Tenotom FISCHA, 16 cm Nóż do Stawu, 45,okrągły Minihaczyk 45, 16 cm, 0,5 mm Minihaczyk 45, 16 cm, 1,0 mm Minihaczyk 45, 16 cm, 1,5 mm Minihaczyk 45, 16 cm, 2,5 mm Minihaczyk 90, 16 cm, 0,5 mm Minihaczyk 90, 16 cm, 1,0 mm Minihaczyk 90, 16 cm, 1,5 mm Minihaczyk 90, 16 cm, 2,0 mm

52 52 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu dq dr ds dt du el eo dq dr Miara FISCHA średnica 0,4 mm Jak wyżej, średnica 0,6 mm ds dt du Pręt mierniczy FISCHA, 16,5 cm Przedni Haczyk do Podstawy FISCHA, zagięty pod kątem 90 do góry Tylny Haczyk do Podstawy FISCHA, zagięty pod kątem 90 do dołu el em en eo Ręczny Perforator FISCHA, 0,3 mm Jak wyżej, 0,4 mm Jak wyżej, 0,5 mm Jak wyżej, 0,6 mm

53 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 53 ep eq er es et eu F fl ep eq er es et eu fl Małe Proste Kleszczyki Typu Krokodyl FISCHA, gładkie (kleszczyki do zaciskania protezy trzemiączka) Duże Proste Kleszczyki Typu Krokodyl FISCHA, gładkie (kleszczyki do zaciskania protezy strzemiączka) Małe Proste Kleszczyki Typu Krokodyl FISCHA, ząbkowane Duże Proste Kleszczyki Typu Krokodyl, ząbkowane (HARTMANN) 0,4 x 3,5 mm F Bardzo Małe Kleszczyki Biopsyjne, (FISCH, 0,6 mm) Małe Kleszczyki Biopsyjne, (WULLSTEIN, 0,9 mm) Duże Kleszczyki Biopsyjne, (HARTMANN, 2,0 mm)

54 54 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu fm fn fp fq fo fr fm fn fo Bardzo Małe Mikronożyczki Tympanoplastyczne FISCHA Małe Mikronożyczki Tympanoplastyczne FISCHA Duże Mikronożyczki Tympanoplastyczne (FISCH-BELLUCCI) fp fq Krurotom FISCHA, zakrzywiony w prawo Jak wyżej, zakrzywiony w lewo fr Gilotynka do Młoteczka FISCHA fs fs Blok do Cięcia FISCHA do protez tytanowych

55 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 55 ft fu gl gm gn ft fu gl gm gn Kleszczyki zaciskające do tytanowej protezy kowadełka FISCHA Kleszczyki zaciskające do tytanowej protezy kowadełka FISCHA Mikrohaczyk FISCHA, do przenoszenia i układania tytanowej protezy kowadełka Nożyczki, do tytanowej całkowitej protezy FISCHA Kleszczyki do trzymania tytanowej całkowitej protezy FISCHA go gp gq gr gs gt gu F go Wiertło Diamentowe, 1,4 mm, 7 cm, do Tytanowej Protezy Kowadełka FISCHA gp Pęseta Bipolarna, zagięta, końcówka 0,4 mm, izolowana, długość 16 cm gq F Pęseta Bipolarna, zagięta, końcówka 0,2 mm, izolowana rękojeść, nieizolowana od kąta do końca, długość 16 cm gr Pęseta Bipolarna, z zagiętym końcem, ostro zakończona, końcówka 0.4 mm, izolowana, długość 16 cm gs Imadło, końcówki wolframowo-karbidowe, dł. 13 cm gt Prasa do Żył SHEA, 13 cm gu Szklana Płytka FISCHA do Cięcia

56 56 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Specjalne Narzędzia FISCHA z powłoką tytanowo-azotową Cechy i korzyści: bez odblasku światła odporne na korozję solidne i trwałe oferujące dużą precyzję i poręczność, precyzyjny i delikatny projekt bardzo cienki trzpień (kleszczyki bardzo precyzyjne) FN Kleszczyki Uszne FISCHA, bardzo małe, owalne zakończenie, z przeciwodblaskową powłoką, długość 8 cm, 0,6 mm N Mikro Nożyczki pistoletowe FISCH-BELLUCCI bardzo małe, ostrze 2 mm z powłoką przeciwodblaskową z cienkim trzpieniem, długość 8 cm FN Kleszczyki Uszne FISCHA, bardzo małe, gładkie, z przeciwodblaskową powłoką, 0,4 x 3,5 mm, długość 8 cm N Rozwieracz FISCHA, 2 x 2 zęby, z powłoką przeciwodblaskową, długość 13 cm

57 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 57 TYTANOWE Protezy Ucha Środkowego FISCHA TYTANOWA Proteza Strzemiączka FISCHA, krótki odstęp między pętlą a tłoczkiem, 7,0 x średn. 0,4 mm, rozmiar krótka, sterylna TYTANOWA Proteza Strzemiączka FISCHA, średni odstęp między pętlą a tłoczkiem, 8,5 x średn. 0,4 mm, rozmiar normalna, sterylna TYTANOWA Proteza Strzemiączka FISCHA, długi odstęp między pętlą a tłoczkiem, 10,0 x średn. 0,4 mm, rozmiar długa, sterylna TYTANOWA Proteza Kowadełka FISCHA, 3,0 mm (1,3 / średn. 2,0 mm), rozmiar normalna, sterylna TYTANOWA Proteza Kowadełka FISCHA, 4,0 mm (1,3 / średn. 2,0 mm), rozmiar długa, sterylna TYTANOWA Proteza Kowadełka FISCHA, 5,0 mm (1,3 / średn. 2,0 mm), rozmiar bardzo długa, sterylna TYTANOWA Całkowita Proteza FISCHA, z bucikiem, 10,0 x średn. 0,6 mm, sterylna TYTANOWA Proteza Nowego Młoteczka FISCHA, 5,0 x średn. 1,1 mm, sterylna

58 58 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Metalowa Taca do Sterylizacji i Przechowywania Narzędzi Usznych Metalowa Taca, do sterylizacji i przechowywania narzędzi usznych, perforowana, dolna część z uchwytami na 20 prostych mikronarzędzi usznych z ośmiokątną rękojeścią typu , pokrywka z silikonowymi mostkami, wymiary zewnętrzne (dł. x szer. x wys.): 285 x 175 x 36 mm

59 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 59 UNIDRIVE ENT Najnowszy wielofunkcyjny system zapewniający niespotykaną poręczność i wygodę na sali operacyjnej Jeden zestaw sześć funkcji: System Shaver do chirurgii zatok przyno - sowych i podstawy przedniego dołu czaszki Frez Wiertarka Zatokowa STAMMBERGER-SACHSE Wiertarka Wewnątrznosowa Piła Mikro Dermatom Cechy charakterystyczne: Z ekranem dotykowym Kolorowy ekran Wybór pomiędzy kilkoma językami obsługi Funkcje wyświetlane słowami Jasno określone części operacyjne Zachowanie parametrów z ostatniej operacji Automatyczne tekstowe informacje o błędach na ekranie

60 60 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu UNIDRIVE ENT UNIDRIVE ENT zkładający się z: UNIDRIVE ENT z KARL STORZ-SCB, , VAC, 50/60 Hz 400 A Kabel Sieciowy Dwupedałowy włącznik, dwustopniowy z proporcjonalną funkcją Zestaw drenów silikonowych, do płukania, nadaje się do sterylizacji Zestaw zatrzasków, do stosowania z zestawem drenów Kabel łączący SCB, długość 100 cm * Jednorazowy zestaw drenów, sterylny *) Ten produkt jest oznaczony przez mtp. Po dodatkowe informacje należy się zwracać do: mtp medical technical promotion gmbh, p.o. box 4529, Tuttlingen, Niemcy info@mtp-tut.de

61 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 61 UNIDRIVE ENT Składniki Systemy Dwupedałowy włącznik Zestaw drenów silikonowych STRONA ZESTAWU STRONA PACJETA Mikrosilnik EC, z kablem łączącym Rękojeść Wiertarki INTRA

62 62 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Rękojeść Wiertarki INTRA Cechy charakterystyczne: Beznarzędziowe otwieranie i zamykanie wiertarki Obroty w lewo/prawo Maks. obroty 40,000 min -1 Odłączalne kanały płuczące Lekka konstrukcja Pracuje z minimalnymi drganiami łatwa konserwacja i czyszczenie Bezpieczny uchwyt Rękojeść Wiertarki INTRA, kątowa 12.5 cm, do stosowania z wiertłami o prostych uchwytem, przełożenie 1:1 (40,000 rpm) Rękojeść Wiertarki INTRA, prosta, długa, 10.4 cm, do stosowania z wiertłami o prostych uchwytem, przełożenie 1:1 (40,000 rpm) Rękojeść Wiertarki INTRA, prosta, 8.7 cm, do stosowania z wiertłami o prostych uchwytem, przełożenie 1:1 (40,000 rpm) Aerosol Uniwersalny, połączenie środka czyszczącego i smarującego, do Rękojeści WIertarki INTRA i silników EC, opakowanie 6 aerosoli B i 1 dyfuzora aerosoli C PRODUKT NIEBEZPIECZNY UN 1950

63 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 63 Wiertła Wiertła z prostymi uchwytami, długość 5,7 cm 5,7 cm Rozmiar Śr. mm Wolframowowęglanowe Diamentowe 014 1, , , , , , , , , , HK HK HK HK HK HK HK HK HK HK K K K K K K K K K K 070 7, HK K Wiertła Wiertła z prostymi uchwytami, długość 7 cm 7,0 cm Rozmiar Śr. mm Wolframowowęglanowe Diamentowe 006 0, ,

64 64 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Wiertła wysokoobrotowe z prostym uchwytem Wiertła wysokoobrotowe z prostym uchwytem, średnica 6 mm, długość 5 cm Wiertła wysokoobrotowe z prostym uchwytem, średnica 7 mm, długość 5 cm Miara średnicy Miara średnicy wiertła, nierdzewna, sterylizowana w autoklawie

65 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu 65 Wiertła - Dodatki Stelarz, na 36 wierteł o długości 7 cm, może zostać rozłożony, sterylizowalny, 22 x 11.5 x 2 cm K K Płyta metalowa, do mocowania na stelarzu , mieści 18 wierteł o długości 7 cm i 16 wierteł o długości 5,7 cm, rozmiar 16 x 2,5 x 1 cm Szczotka, do czyszczenia wierteł, sterylizowalna, opakowanie 5 sztuk Uchwyt do kości skroniowej, w kształcie miski, z 3 śrubami mocującymi do ufiksowania kości skroniowej i z drenem do ewakuacji płunu płuczącego, zawiera obciążająca płytkę do stabilizacji miski i gumowy pierścień 8575 GKR zapobiegający ześliznięciu się uchwytu

66 66 Chirurgia Kości Skroniowej Wytyczne z Zurychu Wiertła Dodatki A zawiera koszyk na małe części A Kosz do sterylizacji i przechowywania, zapewnia bezpieczne przechowywanie wyposarzenia systemów wiercenia/szlifowania KARL STORZ podczas czyszczenia i sterylizacji, zawiera koszyk na małe części, do stosowania ze stojakiem , nie zawiera stojaka, do przechowywania: Aż do 6 rękojeści wiertatek Kabel łączący Mikrosilnik EC Aż do 36 wierteł Małe częśc B Kosz do sterylizacji i przechowywania, zapewnia bezpieczne przechowywanie wyposarzenia systemów wiercenia/szlifowania KARL STORZ podczas czyszczenia i sterylizacji, zawiera koszyk na małe części, do stosowania ze stojakiem , zawiera stojak, do przechowywania: Aż do 6 rękojeści wiertatek Kabel łączący Mikrosilnik EC Aż do 36 wierteł Małe części

67

68