WNIOSEK NR... (NUMER NADAJE PRACOWNIK URZĘDU )

Transkrypt

1 ... (imię i nazwisko inwestora)... (adres) (telefon kontaktowy) Załącznik do Uchwały Nr III/29/2015 Rady Miejskiej w Pakości z dnia 12 lutego 2015 r. WNIOSEK NR.... (NUMER NADAJE PRACOWNIK URZĘDU ) Pakość, dnia... URZĄD MIEJSKI W PAKOŚCI ul. Rynek Pakość o przyznanie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji poniesionych na ochronę środowiska i gospodarkę wodną Na podstawie art. 403 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013r. poz z późn. zm.) w związku z uchwałą Nr. Rady Miejskiej w Pakości z dnia.. w sprawie w sprawie zasad udzielania dotacji na dofinansowanie ochrony środowiska i gospodarki wodnej oraz trybu postępowania w sprawie udzielania dotacji i sposobu jej rozliczania, wnoszę o: przyznanie dotacji celowej na dofinansowanie ochrony środowiska i gospodarki wodnej poprzez refundację poniesionych kosztów inwestycji określonych w art.403 ust.1 i ust.2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013r. poz. 1232, z późn. zm.), tj. inwestycji w zakresie ochrony środowiska i gospodarki wodnej. Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o dotację celową: 1. imię, nazwisko albo nazwa podmiotu 2. adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. NIP / REGON/ PESEL/ NR DOWODU OSOBISTEGO 4. forma prawna (osoba fizyczna, osoba prawna, przedsiębiorca, jednostka sektora finansów publicznych będąca gminną lub powiatową osobą prawną, inne) Wnioskodawca jest podmiotem zaliczonym/ niezaliczonym* do sektora finansów publicznych, w rozumieniu rozdziału 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013r. poz. 885, z późn. zm.) Id: C95FFF7C-5ED6-481B-BBC6-D60FB39B2B78. Podpisany Strona 1

2 Określenie zadania będącego przedmiotem dotacji celowej, w tym : 1. Zadania będące przedmiotem dotacji celowej o Budowa przydomowej oczyszczalni ścieków o Budowa bezodpływowego zbiornika na ścieki o Utylizacja i transport zdemontowanych wyrobów zawierających azbest. o zakup i montażu nowego ekologicznego źródła ciepła, wykonanie proekologicznego systemu ogrzewania (gazowego, olejowego, elektrycznego); o zakup i montaż instalacji wykorzystujących odnawialne źródła energii do podgrzewania wody użytkowej o Instalacja solarna o Pompa ciepła 2. miejsce realizacji inwestycji (miejscowość, ulica, numer działki) 3. Rodzaj budynku dla którego wykonano przedmiotowe zadanie: o Budynek istniejący o Budynek nowobudowany 4. Data uzyskania dokumentu zgodnego z prawem budowlanym: o Pozwolenie na budowę z dnia o Zgłoszenie budowy z dnia o Pozwolenie na użytkowanie (w przypadku budynków nowobudowanych) z dnia 5. Nazwa i szczegółowy zakres rzeczowy inwestycji /zakres rzeczowy przedstawiam w formie załącznika do wniosku* 6. Termin realizacji inwestycji 7. Kalkulacje przewidywanych całkowitych kosztów realizacji: Lp. Numer faktury Data Przedmiot faktury Kwota Razem Razem słownie:...złotych Id: C95FFF7C-5ED6-481B-BBC6-D60FB39B2B78. Podpisany Strona 2

3 8. Wysokość oczekiwanej dotacji celowej z budżetu Gminy z określeniem jej przeznaczenia; (w przypadku dotacji na część inwestycji, podział na zadania cząstkowe z wyszczególnieniem zadań): Informacja o wysokości środków finansowych uzyskanych na realizację inwestycji z innych źródeł... Uzasadnienie wniosku : Znaczenie inwestycji dla realizowanych przez Gminę Pakość celów publicznych celowość i efektywność wykorzystania środków publicznych poprzednie przedsięwzięcia danego podmiotu, zwłaszcza uzyskane efekty, spełnienie celów, rzetelności i terminowości ich realizacji oraz rozliczenia otrzymanych na ten cel środków publicznych Oświadczam/-y, iż: 1) prowadzę/nie prowadzę działalność/ci gospodarczą/ej, w związku z tym dołączam/nie dołączam formularz/a informacji składanych przy ubieganiu się o pomoc de minimis lub pomoc deminimis w rolnictwie lub rybołówstwie, o której mowa w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn.zm.) w związku z czym składam/ nie składam* formularz/-a informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimus; Id: C95FFF7C-5ED6-481B-BBC6-D60FB39B2B78. Podpisany Strona 3

4 2) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele związane z prowadzonym postępowaniem o udzielenie i rozliczenie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji poniesionych na ochronę środowiska i gospodarkę wodną; 3) wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.... (PODPIS WNIOSKODAWCY) Id: C95FFF7C-5ED6-481B-BBC6-D60FB39B2B78. Podpisany Strona 4

5 Przydomowe oczyszczalnie ścieków - Załączniki : 1. kopia mapy w skali 1:500 z zaznaczeniem miejsca budowy, 2. wypis z rejestru gruntów, 3. certyfikat/atest przydomowej oczyszczalni ścieków, 4. oświadczenie współwłaścicieli, o wyrażeniu zgody na realizację zadania oraz na wypłacenie 5. kopia zgłoszenia budowy oczyszczalni zgodnie z Prawem Budowlanym (30 dni przez rozpoczęciem budowy, w Starostwie Powiatowym) lub kopia pozwolenia na budowę; 6. kopia pozwolenia na użytkowanie (w przypadku nowego budynku) 7. kopia zgłoszenia oczyszczalni (30 dni przed zamiarem użytkowania, w Gminie) lub kopia pozwolenia wodnoprawnego; 8. kopia protokołu odbioru przez osobę o odpowiednich uprawnieniach budowlanych, 9. kopie faktur i rachunków, Zbiorniki bezodpływowe - Załączniki : 3. certyfikat/atest urządzeń, 4. oświadczenie współwłaścicieli, o wyrażeniu zgody na realizację zadania oraz na wypłacenie 5. opinia stwierdzająca, iż warunki gruntowe uniemożliwiają budowę przydomowej oczyszczalni ścieków, 6. kopia zgłoszenia budowy w Starostwie Powiatowym, dokonane na 30 dni przed rozpoczęciem robót zgodnie z art. 30 ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane (Dz.U. z 2013r. poz.1409 z późn. zm.) 7. kopia pozwolenia na użytkowanie (w przypadku nowego budynku) 8. protokół odbioru robót podpisany przez osobę o odpowiednich uprawnieniach; 9. faktury i rachunki na zakup i montaż urządzeń Transport i utylizacja azbestu - Załączniki : oświadczenie współwłaścicieli, o wyrażeniu zgody na realizację zadania oraz na wypłacenie, 3. oświadczenie współwłaścicieli, o wyrażeniu zgody na realizację zadania oraz na wypłacenie 4. kopia zgłoszenia w Powiatowym Inspektoracie Nadzoru Budowlanego w Inowrocławiu zamiaru usunięcia wyrobów zawierających azbest z budynku, dokonanym na 30 dni przed planowanym rozpoczęciem robót lub kopii pozwolenia na budowę wymaganego w przypadku rozbiórki budynku lub zmiany wyglądu obiektu. Id: C95FFF7C-5ED6-481B-BBC6-D60FB39B2B78. Podpisany Strona 5

6 5. kopii oświadczenia przedsiębiorcy usuwającego wyroby zawierające azbest o prawidłowości wykonania prac oraz o oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego, z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych /zgodnie z 8 ust. 3 rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz. U. z 2011r., Nr 8, poz. 21 z późn.zm.) 6. Karta przekazania odpadu 7. faktury i rachunki na transport i utylizację Zakup i montaż ekologicznego źródła ciepła 3. oświadczenie współwłaścicieli, o wyrażeniu zgody na realizację zadania oraz na wypłacenie 4. kopia zgłoszenia lub kopia pozwolenia na budowę, 5. kopia pozwolenia na użytkowanie (w przypadku nowego budynku) 6. faktury i rachunki na zakup i montaż źródła ciepła Zakup i montaż instalacji do podgrzewania ciepłej wody użytkowej lub/i wspierania centralnego ogrzewania: 3. oświadczenie współwłaścicieli, o wyrażeniu zgody na realizację zadania oraz na wypłacenie 4. kopia zgłoszenia lub kopia pozwolenia na budowę, 5. kopia pozwolenia na użytkowanie (w przypadku nowego budynku) 6. faktury i rachunki na zakup i montaż instalacji Id: C95FFF7C-5ED6-481B-BBC6-D60FB39B2B78. Podpisany Strona 6