Przygotowanie chorego z zaburzeniami hemostazy do zabiegu operacyjnego.

Transkrypt

1 Przygotowanie chorego z zaburzeniami hemostazy do zabiegu operacyjnego. Zastosowanie Koncentratu Zespołu Czynników Protrombiny (PCC) w ciężkich zaburzeniach krzepnięcia. Picture of hospital here? Dr Jerzy Ratajczak Oddział Dr Jerzy Anestezjologii Ratajczak i Intensywnej Terapii Instytut Hematologii Oddział Anestezjologii i Transfuzjologii i Intensywnej w Warszawie Terapii Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

2 Zaburzenia krzepnięcia Skazy naczyniowe Skazy płytkowe Skazy osoczowe

3 Kliniczne rodzaje krwawień. Wybroczyny typowe dla trombocytopatii, trombocytopenii i skaz naczyniowych Petocje są to małe punktowe wynaczynienia krwi. Plamica liczne petocje Krwawienia typu hemofilowego dominujące w koagulopatiach Rozległe wylewy do skóry, błon śluzowych, stawów i mięśni

4 Plamice

5 Wylew w hemofilii

6

7 Przedoperacyjna ocena ryzyka Wywiad krwawień Badanie przedmiotowe Badania laboratoryjne

8 Wywiad Wywiad rodzinny Nadmierne krwawienia pourazowe lub po zabiegach chirurgicznych, krwawienia z nosa lub dziąseł, skłonność do siniaczenia, nadmierne krwawienia miesiączkowe Leki przeciwzakrzepowe

9 Badanie przedmiotowe Objawy skazy krwotocznej wybroczyny, sińce, teleangiektazje, krwawienia z dziąseł, wylewy podspojówkowe, krwiaki, zniekształcenia stawów Objawy choroby podstawowej w przebiegu której często występują zaburzenia krzepnięcia

10 Badania układu krzepnięcia APTT PT Czas krwawienia Liczba płytek Inne: PFA-100, tromboelastogram, test generacji trombiny.

11 Przedoperacyjna ocena ryzyka krwawień APTT, PT - ograniczenia Nieprawidłowy wynik u ok. 2.5% zdrowej populacji Brak czułości w niektórych skazach osoczowych (łagodna hemofilia A, vwd typ 1, niedobór czynnika XIII, alfa2- antyplazminy) Błędy przedlaboratoryjne Różna wrażliwość odczynników na niedobory czynników krzepnięcia lub obecność inhibitorów Normalizacja APTT związana ze zwiększeniem stężenia czviii w odpowiedzi na wysiłek fizyczny, uraz, stres Przedłużenie APTT w zaburzeniach nie związanych ze skłonnością do krwawień (niedobór cz. XII, LA)

12 Zalecenia British Committee for Standards in Haematology (Br J Haematol 2008, 140,496) Przed planowanym zabiegiem operacyjnym lub inwazyjnym zabiegiem diagnostycznym należy zebrać dokładny wywiad na temat skłonności do krwawień, w którym należy przede wszystkim uwzględnić pytania o krwawienia u członków rodziny, krwawienia po urazach i zabiegach chirurgicznych oraz stosowanie leków przeciwzakrzepowych Jeśli wywiad jest negatywny nie zaleca się rutynowego wykonywania badań hemostazy Jeśli wywiad jest dodatni lub są wskazania kliniczne (choroba wątroby) konieczne jest dokładna diagnostyka laboratoryjna

13

14 Przygotowanie pacjenta ze skazami płytkowymi. Małopłytkowości Zaburzenia funkcji płytek

15 Małopłytkowości Przygotowanie do zabiegu zależy od: rodzaju zabiegu nasilenia małopłytkowości przyczyny małopłytkowości

16 Zabiegi inwazyjne i operacje chirurgiczne zalecana liczba płytek Biopsja szpiku Znieczulenie przewodowe w stomatologii Ekstrakcja zębów Mały zabieg chirurgiczny Duży zabieg chirurgiczny Splenektomia u chorego z ITP Operacja neurochirurgiczna Operacja okulistyczna Operacja w krążeniu pozaustrojowym Poród drogą naturalną Cięcie cesarskie Znieczulenie zewnątrzoponowe Nakłucie lędźwiowe Gastroskopia z biopsją Bez przygotowania

17 Przygotowanie w małopłytkowości ITP Prednizon Dexamethason Immunoglobuliny Małopłytkowości centralne Koncentrat krwinek płytkowych

18 Koncentraty płytkowe KKP-Af KKP zlewane (5j) Płytki średnio 4,2x1011 Płytki średnio 4,0x1011 Leukocyty 107 Leukocyty 4x108 Krwinki czerwone rzadko Krwinki czerwone <5ml Objętość ml Objętość 300 ml Możliwość dobierania tak nie

19 Zaburzenia czynności płytek krwi Wrodzone Trombastenia Glanzmanna, zespół BernardaSouliera ciężkie defekty choroba puli magazynowej defekty łagodne Nabyte Leki hamujące agregację płytek, mocznica, przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne, zespoły mielodysplastyczne.

20 Postępowanie w Trombastenii Glanzmanna Ekstrakcja zębów - zaleca się podanie rviia w dawce 90μg/kg, bezpośrednio przed zabiegiem a następnie po 2 i 4 godz. Mały zabieg chirurgiczny - zaleca się podanie rviia w dawce 90μg/kg, bezpośrednio przed zabiegiem i co 2 godz. przez 12 godz., następnie wydłuża się przerwy pomiędzy kolejnymi dawkami leku do 3-4 godz. i kontynuuje leczenie do momentu ustąpienia ryzyka krwawienia. Duży zabieg chirurgiczny zaleca się podanie rviia w dawce 90 g/kg, bezpośrednio przed zabiegiem i co 2 godz. w pierwszej dobie po zabiegu a leczenie należy kontynuować do momentu ustąpienia ryzyka krwawień.

21 Postępowanie w zaburzeniach funkcji płytek Ekstrakcja zębów KKP zgodnych w układzie HLA (0.5-1j./10kg) przed zabiegiem i kwas traneksamowy w dawce mg/kg co 8 godz. p.o. przez 5-7 dni. Mały zabieg chirurgiczny KKP zgodnych w układzie HLA, przed zabiegiem (1j./10 kg) a po zabiegu w zależności od wskazań klinicznych. Duży zabieg chirurgiczny KKP ( 1j./10 kg) zgodnych w układzie HLA, (w przypadku zabiegu ze wskazań nagłych dopuszcza się przetoczenie kkp nie dobieranego pod względem zgodności HLA) bezpośrednio przed zabiegiem i po zabiegu w zależności od zapotrzebowania i leki antyfibrynolityczne w okresie pooperacyjnym.

22 Łagodne zaburzenia funkcji płytek Ekstrakcja zębów i mały zabieg chirurgiczny Desmopresyna bezpośrednio przed zabiegiem i ewentualnie w 12 godzin po zabiegu. W przypadku krwawienia KKP. Duży zabieg chirurgiczny KKP (1j./10 kg) bezpośrednio przed zabiegiem i po zabiegu w zależności od zapotrzebowania

23 Leki hamujące agregacją płytek Odstawienie aspiryny i klopidogrelu 7-10 dni przed zabiegiem Powrót do leków przeciwpłytkowych nie wcześniej niż 24 h po zabiegu Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka incydentów wieńcowych powinni mieć kontynuowaną aspirynę w okresie okołooperacyjnym, pacjenci leczeni klopidogrelem powinni mieć odstawiony lek 5-10 dni przed zabiegiem

24 Leki hamujące agregacją płytek U pacjentów operowanych w trakcie leczenia aspiryną, klopidogrelem lub oboma lekami zaleca się przetoczenie KKP lub podanie leków przeciwkrwotocznych (EACA, kwas traneksamowy, DDAVP) w przypadku nadmiernego lub zagrażającego życiu krwawienia Zalecenia ACCP 2008, 133, 299.

25 Mocznica Zaburzenia pierwotnej hemostazy z wydłużeniem czasu krwawienia Ujemna zależność pomiędzy hematokrytem i czasem krwawienia Poziomy czynników krzepnięcia zwykle prawidłowe (fibrynogen, cz. VIII, cz.vwd )

26 Leczenie zaburzeń krzepnięcia w mocznicy DDAVP Erytropoetyna Koncentrat krwinek czerwonych Estrogeny Krioprecypitat Koncentrat krwinek płytkowych

27 Nabyte zaburzenia krzepnięcia Choroby wątroby Mocznica Leczenie doustnymi antykoagulantami Niedobór witaminy K Masywne przetoczenia krwi Nabyta Hemofilia

28 Zaburzenia krzepnięcia w chorobach wątroby Ciężkie uszkodzenie wątroby objawia się skazą krwotoczną ( aktywności czynników krzepnięcia, aktywacja fibrynolizy). Powikłania zakrzepowe ( AT, białka C, białka S)

29 Zaburzenia krzepnięcia krwi w chorobach wątroby - objawy kliniczne Ryzyko wystąpienia krwawień jest duże przy znacznym niedoborze czynników zespołu protrombiny (INR > 2,0) i obniżeniu liczby płytek krwi (< 50 G/l) Krwawienie z przewodu pokarmowego (żylaki przełyku, wrzód trawienny, krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka) Łatwe siniaczenie, obfite krwawienia miesiączkowe, krwawienia z nosa, dziąseł Krwawienia w trakcie zabiegów operacyjnych i diagnostycznych

30 Zasady i kolejność leczenia zaburzeń krzepnięcia w marskości wątroby Niedobory czynników krzepnięcia: wit K, FFP, PCC Zaburzenia funkcji płytek: DDAVP, estrogeny, KKPł Małopłytkowość: KKPł DIC: AT III, FFP, KKPł Pierwotna fibrynoliza: Exacyl, Krioprecypitat

31 Zaburzenia hemostazy w chorobach wątroby zabiegi inwazyjne INR <1.5 Liczba płytek > 50 G/l Fibrynogen >1.0 g/l

32 Leczenie doustnymi antykoagulantami Acenocoumarol, warfarin Żchzz, migotanie przedsionków, po wszczepieniu sztucznych zastawek serca

33 Niedobór witaminy K lub przedawkowanie doustnych antykoagulantów Prowadzi do obniżenia poziomu czynników II, VII, IX, X, białka C i S oraz osteokalcyny białka Z i M.

34 Zakres Terapeutyczny mierzony INR Wąski zakres terapeutyczny Ryzyko zakrzepicy Ryzyko krwawienia INR

35 Postępowanie terapeutyczne w przedawkowaniu doustnych antykoagulantów Odstawienie leku Czasy półtrwania: Acenocoumarol Warfarin 11 h 40 h Czas >> 24 h powrotu INR < 1.5 Vitamin K Efekt działania po 4-6 godzinach Maksymalny efekt po 24 godzinach Przetoczenie czynników Szybki wzrost aktywności czynników Aby uzyskać poziom aktywności 30 IU/ml (70 kg): FFP: 2100 ml 1. Ansell, J, Chest 2008; 133:160S-198S PCC: 2100 IU (90 ml) 2. Baglin, TP, Br J Haematoll 2006;132: Aguilar, MI, Nayo Clin Proc 2007;83: Schulman, S, Transfus Med Rev 2007; 21:37-48

36 Osocze czy PCC? Świeżo mrożone osocze PCC Dobieranie zgodnie z grupą krwi Wymaga rozmrożenia w łaźni wodnej Wymagane są duże objętości Nie zawsze stały poziom czynników krzepnięcia Nie trzeba dobierać zgodnie z grupą krwi Przechowywany w temperaturze pokojowej Mała objętość Standaryzacja liczby jednostek czynnika w opakowaniu Całkowite bezpieczeństwo wirusologiczne Brak ryzyka TRALI Możliwość przeniesienia groźnych chorób wirusowych Ryzyko TRALI

37 Leczenie zaburzeń krzepnięcia w niedoborze witaminy K Drogą doustną mg wit. K dziennie Drogą podskórną 10 mg jednorazowo Drogą dożylną 1-5 mg w powolnym wlewie W razie krwawień zagrażających życiu lub konieczności wykonania operacji FFP ml/kg mc lub PCC rviia

38 Pacjenci leczeni przewlekle doustnymi antykoagulantami Prosta ekstrakcja zęba, mały zabieg dermatologiczny - kontynuacja leczenia DA. W przypadku ekstrakcji zęba kwas tranexamowy do płukania jamy ustnej

39 Pacjenci leczeni przewlekle doustnymi antykoagulantami Odstawienie DA na 5 dni przed planowanym zabiegiem i podanie heparyny drobnocząsteczkowej w dawce terapeutycznej, na 24 godziny przed zabiegiem ½ dawki terapeutycznej. Wznowienie leczenia przeciwzakrzepowego 1224 h po zabiegu i kontynuacja HD przez 5 dni U pacjentów z INR 1.5 przed zabiegiem, pomimo odstawienia DA witamina K 1-2 mg p.o.

40 Leczenie zaburzeń krzepnięcia po masywnych przetoczeniach krwi Jeżeli czas protrombinowy lub APTT przedłuży się więcej niż 1,8 krotnie w porównaniu do wartości prawidłowej zapobiegawczo należy przetoczyć osocze świeżo mrożone (400 ml na każde 2 3 litry krwi) ewentualnie PCC. Jeżeli małopłytkowości < 40 G/l towarzyszy skaza krwotoczna - należy przetoczyć koncentrat płytek krwi

41 Profilaktyka i leczenie krwawień we wrodzonych zaburzeniach krzepnięcia Hemofilia A lub B postać ciężka (0-1%) - < 0,01j.m/ml umiarkowana (1-5%)- 0,01-0,05 j.m/ml łagodna (5-50%) 0,05-0,50 j.m/ml Przetoczenie 1j/kg mc podnosi poziom czynnika VIII o 2% IX o 1%

42 Pożądany poziom czynnika VIII w zależności od ciężkości krwawienia. Polskie zalecenia. Krwawienie z nosa lub błon śluzowych-40-60% (20-30 j/kg m.c./2dni) Wylewy dostawowe i domięśniowe 40-60% 2 dni Wylewy do mięśnia biodrowo-lędźwiowego % (1-2 dni następnie 30-60% 3-5 dni) Krwawienie z przewodu pokarmowego % (40-50j/kg mc/6 dni następnie 50% 7-14 dni) Utrzymujący się bolesny krwiomocz 50% 3-5 dni Wylewy śródczaszkowe % 1-7 dni następnie 50% 8-21 dni Operacje chirurgiczne % 1-3 dni następnie dni 4060% 7-14 dni Usuwanie zębów - 50% jednorazowo Polska grupa robocza ds. Hemostazy PTH i T Acta Haematologica Polonica 2008,39,nr3,

43 Profilaktyka lub leczenie ostrych krwawień. Zasadą jest natychmiastowe przetoczenie odpowiedniej dawki czynnika, aby zapobiec dalszemu krwawieniu do stawu, mięśni, OUN, lub innej groźnej dla życia okolicy (przestrzeń pozagardłowa)

44 Opis przypadku 24 letni pacjent z Hemofilią A powikłaną inhibitorem (35jB) w znieczuleniu miejscowym pod osłoną rviia 7mg (90μg/kg) ekstrakcja 2 zębów. Po zabiegu wypisany do domu Nasilenie krwawienia z jamy ustnej przyjęty do szpitala otrzymał 6 mg rviia. Krwawienie ustąpiło Rewizja rany bez substytucji

45 Opis przypadku W tym samym dniu krwotok z jamy ustnej, zastosowano rviia 12 mg +6 mg + 6mg. Stwierdzono narastanie krwiaka dna jamy ustnej i języka. Chorego zaintubowano i podłączono do respiratora. Kontynuowano rviia 7mg co 4-6 godzin do łącznej dawki 70 mg. Przed przeniesieniem do IH i T 6000j apcc.

46 Opis przypadku przyjęty do OIT IH i T Sedowany i wentylowany respiratorem Otrzymywał substytucję rviia 7mg co 4 godziny/3 dni następnie wobec utrzymujących się cech krwawienia zastosowano leczenie sekwencyjne FEIBA 2x7000j na zmianę z 2x 7mg rviia przez 7 dni.

47 Opis przypadku W sumie otrzymał rviia 70mg +6000j apcc rviia 210mg apcc j Wentylowany respiratorem przez 12 dni Exacyl 3x1g. Antybiotyki.

48

49

50 Wrodzony niedobór czynnika VII 70 letnia pacjentka z wrodzonym niedoborem czynnika VII Przyjęta do Oddziału Neurologii z powodu nagłego wystąpienia zawrotów głowy, wymiotów i niemożności spionizowania. W badaniu TK stwierdzono krwiak 2-2,5 cm w obrębie lewej półkuli móżdżku

51 Diagnostyka układu krzepnięcia PT - 48,1s-164 s INR - 3,87-15,8 APTT 35,3-30,2 s Fibrynogen mg/dl Liczba krwinek płytkowych -262x103 /mm3 Poziom czynnika VII - nieoznaczalny

52 Leczenie Zastosowano leczenie koncentratem rviia w dawce 2,4 mg następnie 2x 1,2 mg. W dwie godziny po pierwszej dawce rviia oznaczono poziom czynnika VII 72,5% W sumie w rejonowym Oddziale Neurologicznym otrzymała 4,8 mg rviia. Z powodu braku leku w Rejonowej Stacji Krwiodawstwa pacjentkę przekazano do IH i T

53 Leczenie Po przyjęciu do IH i T pacjentka otrzymywała rviia w dawce 2-3x 1,2 mg (poziom czynnika VII utrzymywał w granicach 80%) W szóstej dobie leczenia rozpoczęto substytucję PCC 4x 500j Jednak po siedmiu dniach stosowania PCC pojawiły się niepokojące zaburzenia neurologiczne (wzmożona senność, w badaniu TK stwierdzono zwiększenie objętości krwiaka) co spowodowało konieczność ponownego wdrożenia rviia

54 Leczenie Kolejne pięć dni pacjentka otrzymywała rviia w dawce 2x1,2mg. Po odstawieniu leczenia wykonano kolejne badanie TK stwierdzając shemolizowany krwiak lewej półkuli móżdżku z niewielkim uciskiem IV komory. Rozpoczęto rozszerzoną fizykoterapię ruchową.

55 Leczenie

56 Zakończone leczenie Po 28 dniach leczenia w OIT chora została przekazana do Kliniki Zaburzeń Hemostazy. W dniu wypisu przytomna z pełnym logicznym kontaktem, wydolna oddechowo i krążeniowo, samodzielna w obrębie łóżka, z utrzymującą się dysmetrią lewostronną uniemożliwiającą samodzielne poruszanie. Po kolejnych 13 dniach przekazana do Oddziału Neurologii w miejscu zamieszkania. W sumie otrzymała 36 mg rviia j PCC

57 Dziękuję za uwagę

58 Wrodzone skazy krwotoczne Liczba pacjentów Choroba IV-2007 Hemofilia A Hemofilia B vwd Niedobór cz. VII Niedobory: Cz. X 14 Cz. V 15 Cz. XI 22 Cz. XIII 9 Anomalia Hagemana Hypo- / afibrynogenemia 32 Trombastenia Glanzmanna 15 Inne wrodzone trombocytopatie 14 Inne skazy krwotoczne (skojarzony V/VIII, naczyniowe i nabyta hemofilia) Łącznie Nie badano