Zgłoszenie/Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału pierwszego Gimnazjum nr 2 wchodzącego w skład Zespołu Szkół w Mosinie. Dane dziecka Nazwisko Imiona

Transkrypt

1 Załącznik numer 1 Zgłoszenie/Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału pierwszego Gimnazjum nr 2 wchodzącego w skład Zespołu Szkół w Mosinie Dane dziecka Nazwisko Imiona Data i miejsce urodzenia PESEL.. Uwaga! do wniosku prosimy o dołączenie (ksero) skróconego aktu urodzenia lub dowodu osobistego. Dane adresowe Adres zameldowania - stały.. - czasowy (wpisać od do) Uwaga! do wniosku prosimy o dołączenie (ksero) potwierdzenia zameldowania czasowego. Adres zamieszkania dziecka Dodatkowe ważne informacje o dziecku: choroby, wady rozwojowe, alergie, inne. Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności (tak/nie), opinię o kształceniu specjalnym (tak/nie), opinię o wczesnym wspomaganiu (tak/nie). W przypadku posiadania ww. dokumentów należy dołączyć (ksero) w załączeniu. Z kim dziecko chce być razem w oddziale (wpisać nazwisko i imię koleżanki/kolegi). Czy rodzina jest pełna (tak/nie) Informacja o ograniczeniu praw rodzicielskich

2 Dane rodziców/opiekunów prawnych Nazwisko i imię MATKA/OPIEKUNKA Nazwisko i imię OJCIEC/OPIEKUN Adres zameldowania (stały/czasowy) Adres zameldowania (stały/czasowy) Adres zamieszkania Adres zamieszkania Nr telefonu do kontaktu: Dom.. Telefon komórkowy.. W razie bardzo pilnego kontaktu do pracy Miejsce pracy ( np. Mosina; Poznań) Nr telefonu do kontaktu: Dom.. Telefon komórkowy.. W razie bardzo pilnego kontaktu do pracy Miejsce pracy (np. Mosina; Poznań) Deklarujemy pobyt naszego dziecka w świetlicy szkolnej TAK/ NIE. Deklarujemy uczestnictwo naszego dziecka w lekcjach religii TAK / NIE. W przypadku rezygnacji z lekcji religii deklarujemy uczestnictwo naszego dziecka w nauce etyki TAK / NIE. Mosina dnia. podpis ojca/opiekuna i matki/opiekunki

3 INFORMACJA Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926) przyjmuję do wiadomości że: Administratorem danych jest Zespół Szkół w Mosinie z siedzibą przy ul. Sowinieckiej 75, dane kontaktowe będą przetwarzane wyłącznie w celu szybkiego kontaktu z rodzicem lub prawnym opiekunem w nagłych okolicznościach, dane dotyczących wizerunku dziecka będą wykorzystywane wyłącznie w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych, związanych z życiem szkoły. dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa, przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawianie, dane podaję dobrowolnie jednocześnie wyrażając zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z celem podanym powyżej. INFORMACJE DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem naszego dziecka w oddziale I, danych osobowych naszego dziecka zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych..... data: podpis ojca/opiekuna podpis matki/opiekunki OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTYWANIE I ROZPOWSZECHNIANIE WIZERUNKU DZIECKA Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i rozpowszechnianie wizerunku naszego dziecka wyłącznie na potrzeby związane z realizacją zadań oświatowych i promocją Zespołu Szkół w Mosinie zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawie o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 r. (Dz. U. z 1994 Nr 26, poz. 83 z późniejszymi zmianami) oraz informuję, iż z tego tytułu nie będę żądać wynagrodzenia finansowego. data:.. podpis ojca/opiekuna podpis matki/opiekunki.. Adres szkoły do której obecnie uczęszcza dziecko ( np. SP Krosinko; Zespół Szkół w Krośnie)

4 Wykaz ocen uzyskanych w I półroczu roku szkolnego 2013/2014 Przedmioty Ocena Zachowanie Język polski Język niemiecki Język angielski Historia i społeczeństwo Plastyka Muzyka Matematyka Przyroda Technika Informatyka Wychowanie fizyczne Średnia ocen: Osiągnięcia ucznia (olimpiady, konkursy, zawody): Szczególne umiejętności i zainteresowania:

5 DANE UCZNIA DLA POTRZEB MEDYCYNY SZKOLNEJ, PROFILAKTYKI ZDROWOTNEJ I POMOCY PRZEDLEKARSKIEJ (informacje tylko do użytku służby zdrowia, objęte tajemnicą medyczną i ustawą o ochronie danych osobowych) 1. Imię i nazwisko dziecka 2. Adres zamieszkania dziecka 3. PESEL dziecka (w każdą kratkę wpisać jedną cyfrę) 4. Dziecko należy do oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia: (jakiego) 5. Dziecko zdeklarowane jest do lekarza POZ (wpisać imię i nazwisko)... przyjmującego w przychodni OŚWIADCZENIA WYRAŻAM NIE WYRAŻAM (niepotrzebne skreślić) ZGODĘ/Y NA POINFORMOWANIE WYCHOWAWCY, PEDAGOGA I NAUCZYCIELA WF O STANIE ZDROWIA MOJEGO DZIECKA. data podpis rodzica (prawnego opiekuna)