Analiza przebiegu odpływów pęcherzowo-moczowodowych (OPM) u dzieci

Transkrypt

1 206 K. Taranta-Janusz i wsp. Analiza przebiegu odpływów pęcherzowo-moczowodowych (OPM) u dzieci KATARZYNA TARANTA-JANUSZ, ANNA WASILEWSKA, WALENTYNA ZOCH-ZWIERZ, AGATA KORZENIECKA-KOZERSKA Akademia Medyczna w Białymstoku, I Klinika Chorób Dzieci, kierownik: prof. dr hab. med. W. Maria Zoch-Zwierz Analiza przebiegu odpływów pęcherzowo-moczowodowych (OPM) u dzieci Taranta-Janusz K., Wasilewska A., Zoch-Zwierz W., Korzeniecka-Kozerska A. Akademia Medyczna w Białymstoku, I Klinika Chorób Dzieci, annwasil@interia.pl Mała liczba doniesień oceniających wczesne efekty leczenia zachowawczego odpływów pęcherzowo-moczowodowych (OPM) u dzieci, polegającego na skojarzeniu profilaktyki przeciwbakteryjnej z leczeniem usprawniającym czynność dolnych dróg moczowych, skłoniła nas do dokonania analizy tych efektów. Celem pracy była ocena wyników leczenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych (OPM) u dzieci w zależności od stopnia, płci i sposobu leczenia. Materiał i metody. Badaną grupę stanowiło 108 dzieci leczonych w latach z powodu OPM. W tej grupie rozpoznano 162 odpływy I-V stopnia na podstawie cystouretrografii mikcyjnej (CUM). U 82 dzieci wykonano dodatkowo cystometrię i (lub) uroflowmetrię, która wykazała zaburzenie czynności dolnych dróg moczowych u 41 dzieci (60 odpływów). Najczęściej była to nadaktywność wypieracza lub dyskoordynacja zwieracz wypieracz. U wszystkich dzieci zastosowano leczenie zachowawcze, w tym: A u 67 dzieci (102 odpływy) wyłącznie postępowanie przeciwbakteryjne, B u 41 dzieci (60 odpływów) łącznie z leczeniem farmakologicznym zaburzeń urodynamicznych. Wyniki. Kontrolną CUM wykonano średnio po 23±15 miesiącach. Uzyskano ustąpienie 44/162 (28%) odpływów, w tym 22/108 (22%) przy leczeniu metodą A i 22/60 (37%) metodą B. Do dalszego leczenia zachowawczego zaplanowano 53 odpływy, a do leczenia chirurgicznego (głównie endoskopowego) zakwalifikowano 65/162 (40%) odpływów. Łącznie po leczeniu zachowawczym i chirurgicznym ustąpiło 87/162 (54%) odpływów średnio po 2-3 latach leczenia. Wniosek. W diagnostyce OPM u dzieci należy uwzględnić ocenę czynności dolnych dróg moczowych, ponieważ leczenie wykrytych zaburzeń zwiększa efekty terapii zachowawczej odpływów. Spostrzeżenie to należy jednak potwierdzić, badając większą grupę chorych. Słowa kluczowe: odpływ pęcherzowo-moczowodowy, stopnie odpływu pęcherzowo-moczowodowego, leczenie odpływu pęcherzowo-moczowodowego Pol. Merk. Lek., 2008, XXIV, 141, 206 Analysis of vesicoureteral reflux (VUR) course in children Taranta-Janusz K., Wasilewska A., Zoch-Zwierz W., Korzeniecka-Kozerska A. Medical University of Białystok, Poland, I Department of Pediatrics, annwasil@interia.pl A small number of reports evaluating early effects of vesicoureteral reflux conservative therapy in children, based on antibacterial prophylaxis combined with correction of the of lower urinary tract function inspired us to perform the study. The aim of the study was to assess the effects of vesicoureteral reflux (VUR) management in children according to grade, sex and way of treatment. Material and methods. The study group consisted of 108 children, who were treated in due to VUR. There were 162 refluxing ureters (grades I-V) diagnosed by voiding cystourethrography (VCU). In 82 children cystometry and (or) uroflowmetry were additionally performed, which revealed lower urinary tract disorders in 41 (60 refluxing ureters), mostly detrusor hyperactivity or detrusor sphincter dyscoordination. All children had conservative treatment, A in 67 (102 refluxing ureters) only antibacterial prophylaxis, B in 41 of children (60 refluxing ureters) in combination with pharmacological treatment of urodynamic abnormalities. Results. The check-up VCU was performed after 23±15 months on average. VUR was observed to subside in 44/162 (28%) of refluxing ureters, including 22/108 (22%) of those treated managed with method A and 22/60 (37%) with method B. Fifty three of refluxing ureters were qualified for further conservative therapy and 65/162 (40%) for surgery (especially endoscopic). Following 2-3 years medical and surgical treatment, 87/162 (54%) refluxing ureters resolved. Conclusion. In the diagnostics of VUR in children we should take into consideration the assessment of lower urinary tract function, as treatment of these abnormalities increases the effects of VUR conservative management. However it should be confirmed on a larger group of patients. Key words: vesicoureteral reflux, vesico-ureteral grades, vesicoureteral treatment Pol. Merk. Lek., 2008, XXIV, 141, 206 Odpływ pęcherzowo-moczowodowy (OPM) polega na patologicznym zjawisku cofania się moczu z pęcherza moczowego do górnych dróg moczowych. Stwierdza się go u 30-50% chorych po przebytym zakażeniu układu moczowego o przebiegu gorączkowym. Ma on tendencję do samoistnego ustępowania i dotyczy najczęściej dzieci najmłodszych [11, 12, 23, 28]. Obecność OPM wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotów odmiedniczkowego zapalenia nerek, nefropatii refluksowej i nadciśnienia [15, 17, 19, 28]. Pierwotny odpływ pęcherzowo-moczowodowy jest wadą wrodzoną spowodowaną zaburzeniem budowy lub nieprawidłową funkcją układu zastawkowego połączenia pęcherzowo-moczowodowego. Wtórny odpływ pęcherzowo-moczowodowy powstaje w wyniku anatomicznej bądź czynnościowej przeszkody w odpływie moczu oraz na skutek zaburzeń neurologicznych. W leczeniu OPM są stosowane metody zachowawcze i chirurgiczne [12, 18, 30]. Wieloletnia obserwacja chorych wykazała, że wyniki pozytywne, oceniane częstością wyleczeń (ustąpienia odpływów), oraz negatywne, oceniane częstością rozwoju nefropatii, są podobne przy leczeniu zachowawczym i chirurgicznym [12, 18, 30]. Z tego względu obecnie jest preferowane zachowawcze leczenie odpływów, polegające na stosowaniu profilaktyki przeciwbakteryjnej. Metody chirurgiczne rezerwuje się do przypadków opornych na to leczenie.

2 Analiza przebiegu odpływów pęcherzowo-moczowodowych (OPM) u dzieci 207 W leczeniu chirurgicznym jest stosowane postępowanie endoskopowe polegające na wszczepieniu w okolicę ujścia moczowodu do pęcherza moczowego odpowiedniej substancji (teflon, kolagen, pasta silikonowa itp.) w celu utrudnienia cofania się moczu [8, 9, 18]. Wprowadzenie do diagnostyki badania urodynamicznego oraz częste wykrywanie zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych u chorych na OPM było podstawą nowego spojrzenia na patogenezę odpływów i sposób ich leczenia. Okazało się, że nieprawidłowa czynność wypieracza może prowadzić do powstania OPM i utrudniać jego ustępowanie [4, 5, 6, 20, 35, 38]. Najczęstszym zaburzeniem urodynamicznym u omawianych chorych jest nadaktywność wypieracza lub zaburzenia koordynacji między wypieraczem i zwieraczem. Z badań innych autorów wynika, że leczenie farmakologiczne tych zaburzeń, obok profilaktyki przeciwbakteryjnej, przyspiesza cofanie się odpływu [1, 14, 25]. Mała liczba doniesień oceniających wczesne efekty leczenia zachowawczego OPM u dzieci, polegającego na skojarzeniu profilaktyki przeciwbakteryjnej z leczeniem usprawniającym czynność dolnych dróg moczowych, skłoniła nas do dokonania analizy tych efektów. Celem pracy była analiza wczesnych wyników leczenia zachowawczego OPM w zależności od zastosowanej metody, wieku i płci dzieci oraz stopnia odpływu. MATERIAŁ I METODY Retrospektywnie przeanalizowano historie chorób 132 dzieci, u których stwierdzono odpływ pęcherzowo-moczowodowy, leczonych w I Klinice Chorób Dzieci w latach Ostatecznie do analizy zakwalifikowano 108 dzieci, u których wykryto 162 odpływy. Kryterium kwalifikacji było wykonanie co najmniej jednej kontrolnej cystouretrografii mikcyjnej (CUM) od chwili rozpoznania. Z analizy wyłączono dzieci, w przypadku których powodem odpływu były zaburzenia neurologiczne oraz anatomiczna przeszkoda podpęcherzowa. Do określenia stopnia odpływu stosowano 5-stopniową skalę według międzynarodowej klasyfikacji (IRSC) [16]. U wszystkich zakwalifikowanych do analizy dzieci wykonano badanie USG jamy brzusznej, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości również urografię, renoscyntygrafię lub scyntygrafię DMSA. Wskazaniem do wykonania CUM było przebyte zakażenie układu moczowego, wykrycie w badaniu USG nieprawidłowości układu moczowego (poszerzenie miedniczki, zdwojenie układu kielichowo-miedniczkowego ze (lub bez) zdwojeniem moczowodu, obciążony odpływem pęcherzowo-moczowodowym wywiad rodzinny lub zaburzenia mikcji w postaci moczenia nocnego i (lub) dziennego, parć naglących, częstomoczu czy zalegania moczu po mikcji). W czasie wykonywania badań u wszystkich dzieci wykluczono zakażenie układu moczowego. U dzieci, które przebyły ZUM, badanie CUM wykonywano po 6-8 tygodniach od ustąpienia zakażenia. Pierwszą kontrolną cystouretrografię mikcyjną wykonano średnio po 23±15 miesiącach. Czas przeprowadzenia pierwszej kontrolnej CUM ustalano indywidualnie w zależności od stopnia odpływu. W przypadku odpływów wysokiego stopnia (IV-V) z nawrotami ZUM w trakcie leczenia zachowawczego CUM wykonywano przeciętnie po 6-12 miesiącach, a w odpływach o niższym stopniu (I-III) po 2-3 latach. W leczeniu odpływów u wszystkich dzieci zalecano profilaktykę przeciwbakteryjną, polegającą na codziennym podawaniu nitrofurantoiny w dawce 1-2 mg/kg m.c. lub trimetoprimu w dawce 1-2 mg/kg m.c. w jednej porcji na noc. U 82 ze 108 analizowanych dzieci wykonano dodatkowo badanie urodynamiczne w postaci cystometrii, a u dzieci w wieku co najmniej 3 lat również uroflowmetrię. Do badania urodynamicznego zakwalifikowano dzieci z: nawrotami ZUM w wywiadzie, zaburzeniami mikcji (moczenie nocne i (lub) dzienne) oraz wysokim stopniem odpływu. U 41/82 dzieci, u których stwierdzono łącznie 60 odpływów, wykazano zaburzenie czynności dolnych dróg moczowych w postaci: nadaktywności wypieracza, braku koordynacji wypieracz zwieracz lub zalegania moczu po mikcji. U tych dzieci w leczeniu zachowawczym stosowano, poza profilaktyką przeciwbakteryjną, dodatkowo odpowiednie do stwierdzonego zaburzenia leczenie usprawniające czynność dróg moczowych. Dzieci, u których w kontrolnej CUM wykazano utrzymywanie się odpływów wysokiego stopnia lub zwiększenie tego stopnia, zwłaszcza w przypadku nawrotów ZUM lub pojawienia się nowych blizn, stwierdzonych w USG lub scyntygrafii DMSA, po konsultacji urologicznej kierowano do leczenia chirurgicznego (endoskopowego lub operacyjnego). Analizy statystycznej wyników dokonano za pomocą programu komputerowego Statistica 6.0 z zastosowaniem do porównań test 2 oraz test Fishera, przyjmując p < 0,05 za wartość statystycznie istotną. Skuteczność leczenia w zależności od płci, stopnia odpływu oraz stosowanej metody oceniano testem Kaplana-Meiera. WYNIKI W tabeli 1 przedstawiono charakterystykę badanych dzieci. Odpływ rozpoznawano częściej u dziewczynek. Najczęściej występowały odpływy II stopnia. W całej grupie 108 dzieci 31 (29%) było w wieku niemowlęcym, 41 (38%) w wieku 1-5 lat i 36 (33%) powyżej 5 lat. Stwierdzono największą liczbę odpływów II stopnia (62%), najmniejszą I stopnia (15%). U 50% dzieci zaobserwowano odpływy obustronne, które w analizowanych grupach wiekowych wynosiły odpowiednio: 18/31 (58%), 20/41 (49%) i 16/36 (44%) (tab. 2). Po wykonaniu pierwszej kontrolnej CUM stwierdzono ustąpienie 44/162 (28%) odpływów leczonych zachowawczo, w tym 22 leczonych metodą A (22%) i 22 metodą B (37%). Do dalszego leczenia zachowawczego zakwalifikowano 53/162 (33%) odpływy, a do leczenia chirurgicznego 65/162 (40%). Po leczeniu endoskopowym ustąpiły 3, a po leczeniu operacyjnym ustąpiło 11 odpływów. Łącznie średnio po 23±15 miesiącach obserwacji wyleczono 87/162 (54%) odpływów. Analiza wyników w odniesieniu do poszczególnych stopni odpływów wykazała, że największy odsetek wyleczeń dotyczył odpływów I stopnia (81%). Natomiast w pozostałych stopniach wahał się między 48% a 56% (tab. 1). Tabela 1. Charakterystyka dzieci chorych na OPM w zależności od wieku, płci, występowania zakażeń układu moczowego oraz zaburzeń w oddawaniu moczu przed rozpoznaniem odpływu Table 1. Patients characteristics according to age, sex, urinary tract infections and miction disturbances before VUR diagnosis 2-12 miesięcy 1-5 lat > 5 lat Razem n = 31 n = 41 n = 36 n = 108 n 1 /n I (n 1 ) / 108 (15%) II (n 1 ) / 108 (62%) III (n 1 ) / 108 (48%) IV-V (n 1 ) / 108 (25%) OPM (n 1 ) /108 obustronny (50%) K/M 12/ 19 31/ 10 25/ 11 68/ 40 (63%/37%) ZUM (77%) ZM (10%) OPM odpływ pęcherzowo-moczowodowy, n liczba dzieci, n 1 liczba odpływów, % procent dzieci, K/M dziewczynki/chłopcy, ZUM zakażenie układu moczowego, ZM zaburzenia mikcji VUR vesicoureteral reflux, n number of children, n 1 number of refluxes, % percentage of children, G/B girls/boys, UTI urinary tract infection, MD miction disturbances

3 208 K. Taranta-Janusz i wsp. Tabela 2. Liczba OPM, które ustąpiły do czasu pierwszej kontrolnej CUM wykonanej po 23±15 miesiącach, w zależności od stopnia i metody leczenia Table 2. Number of refluxing ureters, which resolved before the first check-up cystourethrography after 23±15 months, according to VUR grade and way of management Metoda I II III IV-V Razem leczenia n = 16 n = 67 n = 52 n = 27 n = 162 WL/ L A / 102 (22%) B / 60 (37%) Razem /162 (A+B) (28%) C a / 52 (61%) b / 13 (84%) Razem /65 (a+b) (66%) Razem 13/ 16 32/ 67 29/ 52 13/ 27 87/ 162 (A+B+C) (81%) (48%) (56%) (48%) (54%) n liczba odpływów, A postępowanie przeciwbakteryjne, B postępowanie przeciwbakteryjne, łącznie z leczeniem zaburzeń urodynamicznych, C leczenie chirurgiczne: a) endoskopowe, b) operacyjne, L liczba leczonych odpływów, WL liczba wyleczonych odpływów n number of refluxing ureters, A antibacterial prophylaxis, B antibacterial prophylaxis and urodynamic management, C surgical management: a) endoscopic b) surgery, L number of treated refluxing ureters, WL number of resolved refluxing ureters Analiza wyników z uwzględnieniem zastosowanej metody leczenia wykazała, że odsetek wyleczeń po zastosowaniu wyłącznie profilaktyki przeciwbakteryjnej (A) wyniósł 22% ze 102 odpływów leczonych tą metodą. Natomiast odsetek wyleczeń po zastosowaniu profilaktyki przeciwbakteryjnej łącznie z leczeniem zaburzeń urodynamicznych (B) był większy i wynosił 37% z 60 odpływów leczonych tą metodą. Ustąpienie odpływów po leczeniu chirurgicznym wyniosło 61% z 52 odpływów leczonych endoskopowo i 84% z 13 leczonych operacyjnie. Na rycinach 1-3 przedstawiono szczegółową analizę czasu utrzymywania się poszczególnych odpływów w zależności od płci, stopnia OPM i metody leczenia. Dzieci po nieskutecznym leczeniu endoskopowym były leczone zachowawczo do czasu poddania ponownym zabiegom chirurgicznym. OPM szybciej ustępowały u chłopców niż u dziewczynek (p < 0,05) (ryc. 1). Odpływy I i II stopnia ustąpiły szybciej niż III stopnia (ryc. 2). Dość szybkie ustąpienie odpływów IV i V stopnia wynikało ze stosunkowo wczesnego zastosowania leczenia chirurgicznego. Nie było różnicy w częstości ustępowania OPM prawoi lewostronnych, podobnie jak jedno- i obustronnych (p > 0,05). Na szybkość ustępowania odpływu nie miał wpływu wiek w chwili rozpoznania (p > 0,05). U dzieci, u których zastosowano wyłącznie profilaktykę przeciwbakteryjną, odpływy utrzymywały się dłużej niż przy stosowaniu profilaktyki przeciwbakteryjnej łącznie z leczeniem zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych (p < 0,01) (ryc. 3). OMÓWIENIE Odpływ pęcherzowo-moczowodowy jest wykrywany najczęściej u dzieci po przebytym ZUM, rzadziej u chorych z utrzymującymi się zaburzeniami mikcji, a najrzadziej przy innych wskazaniach do wykonania CUM [31, 33]. W analizowanej przez nas grupie dzieci wskazaniem do wykonania CUM w 83 przypadkach (77%) było przebyte ZUM, a u 11 (10%) zaburzenia mikcji. Częstość odpływów zmienia się w zależności od wieku i płci. Baker i wsp. [2] stwierdzili odpływy u 70% niemowląt, u 25% dzieci do 4 lat i u 15% dzieci do lat 12, po przebytym ZUM. W naszej grupie zróżnicowanie wiekowe było inne, ponieważ najwięcej odpływów kompletne ucięte skumulowana proporcja czasu utrzymywania się OPM Z = -2,70916; p =,00675 M K czas [dni] Ryc. 1. Analiza czasu utrzymywania się odpływów w zależności od płci (według Kaplana-Meiera): K dziewczynki; M chłopcy Fig. 1. Kaplan-Meier analysis of time to VUR resolution according to sex: G girls, B boys

4 Analiza przebiegu odpływów pęcherzowo-moczowodowych (OPM) u dzieci 209 Skumulowana proporcja przeżywających wg Kaplana-Meiera (37%) stwierdzono u dzieci w wieku 1-5 lat. Natomiast częstość odpływów u niemowląt (31%) była zbliżona do częstości ich występowania u dzieci w wieku powyżej 5 lat (32%). We wszystkich grupach wiekowych odpływy stwierdzaliśmy częściej u dziewczynek niż u chłopców. Według doniesień Międzynarodowego Badania nad Odpływami (International Reflux Study IRS) w Europie, przewaga płci żeńskiej nad męską była niewielka, natomiast w Stanach Zjednoczonych stosunek dziewcząt do chłopców wyniósł 10:1 [36]. Niewątpliwy wpływ na wykompletne ucięte skumulowana proporcja czasu utrzymywania się OPM Z = -15,81522; p =,00037 I - II III IV-V czas [dni] Ryc. 2. Analiza czasu utrzymywania się odpływów w zależności od stopnia (według Kaplana-Meiera) Fig. 2. Kaplan-Meier analysis of time to VUR resolution according to VUR grade kompletne ucięte skumulowana proporcja czasu utrzymywania się OPM Z = 5,184523; p =, czas [dni] A B Ryc. 3. Analiza czasu utrzymywania się odpływów leczonych zachowawczo (według Kaplana-Meiera). A wyłącznie profilaktyka przeciwbakteryjna, B profilaktyka przeciwbakteryjna łącznie z leczeniem usprawniającym czynność dolnych dróg moczowych Fig. 3. Kaplan-Meier analysis of time to resolution of refluxes using conservative therapy. A only antibacterial prophylaxis, B antibacterial prophylaxis and urodynamic management stępowanie tych różnic ma rodzaj i częstość wskazań do wykonywania CUM oraz stopień OPM. Snodgrass i wsp. [31] wykazali, że u dzieci z zaburzeniami mikcji częstość odpływów była podobna u płci męskiej i żeńskiej. Podobną zależność stwierdzili Scott i wsp. [24] przy odpływach wysokiego (III-V) stopnia. Czas utrzymywania się odpływu zależy od wielu czynników, takich jak: wiek dziecka w chwili rozpoznania, płeć i stopień odpływu oraz sposób leczenia. Powszechnie zalecaną metodą w leczeniu OPM jest postępowanie zachowawcze,

5 210 K. Taranta-Janusz i wsp. polegające na profilaktyce przeciwbakteryjnej [1]. Z wieloośrodkowych, długoterminowych badań wynika, że efekty leczenia i następstwa odpływu w postaci nawrotów ZUM i tworzenia blizn w nerkach są podobne przy leczeniu zachowawczym i chirurgicznym [12, 18, 19, 21, 28, 37]. Wobec tego postępowanie zachowawcze jest obecnie podstawowym sposobem leczenia OPM, niezależnie od stopnia odpływu. U niemowląt odpływ może ustąpić spontanicznie w krótkim czasie po ustaleniu rozpoznania. Bouachrine i wsp. [3] wykazali szybkie ustępowanie odpływów nawet III-V stopnia u 65% dzieci, u których stwierdzono je prenatalnie. Dane z literatury wskazują, że po okresie niemowlęcym tylko 20-30% odpływów ustępuje w ciągu dwóch lat leczenia zachowawczego [7]. Odpływy wysokiego stopnia (III-V) utrzymują się znacznie dłużej. Spostrzeżenie to potwierdziły również nasze wyniki, ponieważ średnio po dwóch latach leczenia zachowawczego ustąpiło 28% odpływów. W 2001 r. Smellie i wsp. [30] opublikowali raport IRS dotyczący analizy 149 dzieci, u których stwierdzono OPM III-V stopnia, leczonych zachowawczo w czasie 10 lat obserwacji. Wykazali, że po 5 latach odpływy ustąpiły u 75 (52%) dzieci po stwierdzeniu dwukrotnym ujemnego wyniku CUM oraz u 13 dzieci po jednorazowym ujemnym wyniku. U 17 dzieci obserwowano zmniejszenie nasilenia odpływu do I stopnia, a u 37% dzieci odpływy utrzymywały się ponad 5 lat. Wyniki innych autorów wskazują, że w ciągu 5 lat leczenia zachowawczego ustąpiło 80% odpływów I i II stopnia. Podobną częstość ustępowania odpływów niskiego stopnia stwierdzono w innym badaniu, podczas gdy OPM III-V stopnia ustąpiły tylko u 40% badanych [1]. U naszych chorych najwcześniej ustąpiły odpływy I i II stopnia, najpóźniej III stopnia. Natomiast odpływy IV i V stopnia ustąpiły przede wszystkim po leczeniu chirurgicznym (najczęściej endoskopowym). Z wielu doniesień wynika, że dobre efekty leczenia odpływów, nawet wysokiego stopnia, są uzyskiwane dzięki chirurgicznemu leczeniu endoskopowemu [2, 36]. W naszym badaniu takie leczenie przyczyniło się do ustąpienia 32 z 52 (61%) odpływów zakwalifikowanych do tej metody terapii. Wykazaliśmy, że odpływy ustępowały częściej u chłopców niż u dziewczynek. Wyniki innych autorów nie są jednoznaczne, na co wpływa prawdopodobnie niejednolity dobór pacjentów pod względem stopni odpływu i wieku dzieci [11, 13, 29]. Jedni autorzy [26, 32] wykazali szybsze ustępowanie OPM niższego stopnia u młodszych chłopców, inni natomiast nie stwierdzili tej zależności od płci [10, 18]. Badania z ostatnich lat wskazują, że na przebieg OPM oraz długość ich utrzymywania się wpływa sposób leczenia zachowawczego. Wykazano, że u wielu dzieci przyczyną powstania lub długiego utrzymywania się odpływu jest dysfunkcja dolnych dróg moczowych, potwierdzona w badaniu urodynamicznym. Najczęściej jest to nadaktywność wypieracza lub upośledzenie koordynacji zwieraczowo-wypieraczowej [5, 22, 26, 27, 29]. Z nielicznych jeszcze badań wynika, że leczenie zaburzeń urodynamicznych przyspiesza cofanie się odpływów i zapobiega nawrotom ZUM [1, 14, 22]. Wyniki uzyskane przez Schulman i wsp. oraz innych autorów [1, 7, 14, 34] wykazały, że leczenie współistniejących zaburzeń czynności pęcherza, obok profilaktyki przeciwbakteryjnej, wpłynęło na szybsze ustąpienie odpływów w porównaniu z chorymi, u których nie stosowano takiej terapii. Nasze wyniki potwierdziły te spostrzeżenia, ponieważ odpływy ustępowały częściej i szybciej w przypadku leczenia przeciwbakteryjnego, łącznie z usprawniającym czynność dolnych dróg moczowych (53%), niż tylko po zastosowaniu profilaktyki przeciwbakteryjnej (39%). Jednak nie wszyscy autorzy podzielają ten pogląd. Willemsen i wsp. [37], obserwując dzieci z OPM w ciągu 5 lat, nie stwierdzili różnicy w częstości występowania odpływów u leczonych wyłącznie metodą profilaktyki przeciwbakteryjnej i u stosujących dodatkowo leki cholinergiczne z powodu współistniejących zaburzeń urodynamicznych. W obecnej analizie nie braliśmy pod uwagę rodzaju zaburzeń urodynamicznych ani stosowanych leków. Będzie to przedmiotem innej pracy. Z analizy tej wynika, że w diagnostyce OPM u dzieci należy uwzględnić ocenę czynności dolnych dróg moczowych, ponieważ leczenie wykrytych zaburzeń zwiększa efekty leczenia zachowawczego odpływów. Spostrzeżenie to należy jednak potwierdzić, badając większą grupę chorych. PIŚMIENNICTWO 1. Badachi Y., Pietrera P., Liard A. i wsp.: Vesicoureteric reflux and functional voiding dysfunction in children. J Radiol., 2002, 83, Baker R., Maxted W.C., Maylath J. i wsp.: Relation of age, sex and infection to reflux: data indicating high spontaneous cure rate in paediatric patients. J. Urol., 1966, 95, Bouachrine H., Lemelle J.L., Didier F. i wsp.: A follow-up study of prenatally detected primary vesico-ureteric reflux: a review of 61 patients. Br. J. Urol., 1996, 78, Capitanucci M.L., Silveri M., Mosiello G. i wsp.: Prevalence of hypercontractility in male and female infants with vesico-ureteric reflux. Eur. J. Pediatr. Surg., 2000, 10(3), Chandra M., Maddix H.: Urodynamic dysfunction in infants with vesicoureteral reflux. J Pediatr., 2000, 136(6), Godley M.L., Desai D., Yeung C.K. i wsp.: The relationship between early renal status, and the resolution of vesico-ureteric reflux and bladder function at 16 months. BJU Int., 2001, 87(6), Greenfield S.P., Wan J.: The relationship between dysfunctional voiding and congenital vesicoureteral reflux. Curr Opin Urol., 2000, 10(6), Review. 8. Harrell W.B., Snow B.W.: Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux. Curr. Opin. Pediatr., 2005, 17, Heidenreich A., Ozgur E., Becker T. i wsp.: Surgical management of vesicoureteral reflux in pediatric patients. World J Urol., 2004, 22, Huang F.Y., Tsai T.C.: Resolution of vesicoureteral reflux during medical management in children. Pediatr Nephrol., 1995, 9, Jacobson S.H., Hansson S., Jakobsson B.: Vesico-ureteric reflux: occurrence and long-term risks. Acta Paediatr Suppl., 1999, 88, Jodal U., Smellie J.M., Lax H. i wsp.: Ten-year results of randomized treatment of children with severe vesicoureteral reflux. Final report of the International Reflux Study in Children. Pediatr Nephrol., 2006, 21, Kakizaki H., Nonomura K., Yamashita T. i wsp.: Clinical features of vesicoureteral reflux in infants and outcome of conservative therapeutic approach. Eur Urol., 1998, 34(3), Kibar Y., Ors O., Demir E. i wsp.: Results of biofeedback treatment on reflux resolution rates in children with dysfunctional voiding and vesicoureteral reflux. Urology, 2007, 70(3), , discussion Lama G., Russo M., De Rosa E. i wsp.: Primary vesicoureteric reflux and renal damage in the first year of life. Pediatr. Nephrol., 2000, 15(3-4), Lebowitz R.L., Olbing H., Parkkulainen K.V. i wsp.: International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. International Reflux Study in Children. Pediatr. Radiol., 1985, 15(2), Lee J.H., Son C.H., Lee M.S. i wsp.: Vesicoureteral reflux increases the risk of renal scars: a study of unilateral reflux. Pediatr. Nephrol., 2006, 21(9), Olbing H., Hirche H., Koskimies O. i wsp.: Renal growth in children with severe vesicoureteral reflux: 10-year prospective study of medical and surgical treatment: the International Reflux Study in Children (European branch). Radiology, 2000, 216, Orellana P., Baquedano P., Rangarajan V. i wsp.: Relationship between acute pyelonephritis, renal scarring, and vesicoureteral reflux. Results of a coordinated research project. Pediatr. Nephrol., 2004, 19(10), Piechuta L.: Miejsce badań urodynamicznych w diagnostyce odpływów pęcherzowo-moczowodowych. Wiad. Urodyn., 1999, 2, Piepsz A., Tamminen-Möbius T., Reiners C. i wsp.: Five-year study of medical or surgical treatment in children with severe vesico-ureteral reflux dimercaptosuccinic acid findings. International Reflux Study Group in Europe. Eur. J. Pediatr., 1998, 157(9), Radojicić Z.I., Vukadinović V., Djordjević M. i wsp.: Effect of treatment of lower urinary tract dysfunction on occurrence of urinary tract infections in children with vesicoureteral reflux. Srp. Arh. Celok. Lek., 2004, 132, Sargent M.A.: What is the normal prevalence of vesicoureteral reflux? Pediatr Radiol., 2000, 30(9), Scott J.E.: The management of ureteric reflux in children. Br. J. Urol., 1977, 49, Schulman S.L., Quinn C.K., Plachter N.: Comprehensive management of dysfunctional voiding. Pediatrics, 1999, 103, E Shimada K., Taguchi K., Koike H. i wsp.: [Spontaneous resolution of reflux in children with primary VUR] Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi, 1990, 81,

6 Analiza przebiegu odpływów pęcherzowo-moczowodowych (OPM) u dzieci Sillén U., Hellström A.L., Holmdahl G. i wsp.: The voiding pattern in infants with dilating reflux. BJU Int., 1999, 83(1), Silva J.M., Santos Diniz J.S., Marino V.S. i wsp.: Clinical course of 735 children and adolescents with primary vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol., 2006, 21(7), Skoog S.J., Belman A.B., Majd M.: A nonsurgical approach to the management of primary vesicoureteral reflux. J. Urol., 1987, 138, Smellie J.M., Jodal U., Lax H. i wsp.: Outcome at 10 years of severe vesicoureteric reflux managed medically: Report of the International Reflux Study in Children. J. Pediatr., 2001, 139, Snodgrass W.: Relationship of voiding dysfunction to urinary tract infection and vesicoureteral reflux in children. Urology, 1991, 38, Vachvanichsanong P., Dissaneewate P., Lim A. i wsp.: Outcome of conservative treatment of primary vesicoureteral reflux in 87 Thai children in a single center. Int. J. Urol., 2006, 13, van Gool J.D., Hjälmas K., Tamminen-Möbius T. i wsp.: Historical clues to the complex of dysfunctional voiding, urinary tract infection and vesicoureteral reflux. The International Reflux Study in Children. J. Urol., 1992, 148(5 Pt 2), Vasconcelos M., Lima E., Caiafa L. i wsp.: Voiding dysfunction in children. Pelvic-floor exercises or biofeedback therapy: a randomized study. Pediatr. Nephrol., 2006, 21(12), Vlajković M., Ilić S., Bogićević M. i wsp.: Radionuclide voiding patterns in children with vesicoureteral reflux. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging., 2003, 30(4), Weiss R., Duckett J., Spitzer A.: Results of a randomized clinical trial of medical versus surgical management of infants and children with grades III and IV primary vesicoureteral reflux (United States). The International Reflux Study in Children. J. Urol., 1992, 148, Willemsen J., Nijman R.J.: Vesicoureteral reflux and videourodynamic studies: results of a prospective study. Urology, 2000, 55(6), Yeung C.K., Godley M.L., Dhillon H.K. i wsp.: Urodynamic patterns in infants with normal lower urinary tracts or primary vesico-ureteric reflux. Br. J. Urol., 1998, 81(3), Otrzymano 11 grudnia 2007 r. Adres: Anna Wasilewska, I Klinika Chorób Dzieci, Akademia Medyczna, Białystok, ul. Waszyngtona 17, tel , faks , mail: annwasil@interia.pl XII Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego września 2008 r. Poznań Komitet Organizacyjny XII Międzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: przewodniczący Komitetu Organizacyjnego: prof. dr hab. med. Romuald Ochotny honorowy przewodniczący Komitetu Organizacyjnego: prof. dr hab. med. Andrzej Cieśliński z-ca przewodniczącego Komitetu Organizacyjnego: prof. dr hab. med. Stefan Grajek sekretarz Komitetu Organizacyjnego: dr med. Przemysław Mitkowski Adres Komitetu Organizacyjnego: I Klinika Kardiologii Katedry Kardiologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Długa 1/2, Poznań tel.: ( ) , faks: ( ) kongres2008@ptkardio.pl Miejsce obrad: Centrum Kongresowe Międzynarodowe Targi Poznańskie ul. Głogowa Poznań