Badanie kleszcza na obecność krętków Borrelia. Data pobrania materiału nr próbki. Imię i Nazwisko osoby ukłutej. Data urodzenia. Adres zamieszkania
|
|
- Juliusz Michalik
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Badanie kleszcza na obecność krętków Borrelia Data pobrania materiału nr próbki Imię i Nazwisko osoby ukłutej Płeć (zaznaczyć X): Kobieta Mężczyzna Data urodzenia. Adres zamieszkania Tel. kontaktowy 1. Ukłucie przez kleszcza nastąpiło (zaznaczyć X): po raz pierwszy kolejny raz 2. Rodzaj środowiska, w którym mogło dojść do zakłucia (zaznaczyć X): las łąka park ogród inne nieokreślone 3. Przypuszczalny czas przebywania kleszcza w skórze (zaznaczyć X): do 6 godz godz. 25 godz. do 2 dni powyżej 2 dni godz. nieokreślone 4. Sposób usunięcia kleszcza (zaznaczyć X): w warunkach domowych przez służbę zdrowia Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych w poniższym formularzu na potrzeby badań naukowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 02 nr 101 poz. 926 wraz z pózn. zmianami). Jestem świadom, że dane te są niezbędne do dostarczenia mi wyniku badania kleszcza na obecność bakterii wywołujących boreliozę i nie będą użyte w żadnym innym celu... Miejscowość, data... Podpis osoby, wypełniającej ankietę Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi 1
2 1. Proszę zaznaczyć sytuację, w której doszło u Pani/a do ukłucia przez kleszcza: 1. W lasach 2. Na łące 3. Spacery 4. Wyjazdy na ryby 5. Camping 6. W ogrodzie 7. Polowanie 8. Zdejmowanie kleszczy ze zwierząt domowych 8. W sadzie 9. Inna- jaka? Czy wystąpił u Pani/a rumień wędrujący? 1. Tak 2. Nie 3. Nie wiem, co to jest 3. Skąd dowiedział/a się Pan/i się o istnieniu boreliozy? 1. od znajomych 2. od lekarzy 3. z forum chorych, działającego przy Fundacji 4. z innego forum 5. od pielęgniarki/ położnej 6. z mediów 7. ze strony internetowej Fundacji 8. z innego źródła- jakiego? Skąd dowiedział/a się Pan/i się o możliwości bezpłatnego zbadania kleszcza na obecność bakterii, wywołujących boreliozę? 1. od znajomych 2. od pracowników służby zdrowia (lekarz, pielęgniarka, położna) 3. z forum chorych, działającego przy Fundacji 4. z mediów 5. z informacji na stronie internetowej Fundacji 6. z innego forum 7. Z innego źródła- jakiego? Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi 2
3 5. Jakiej rady udzieliłby/aby Pan/i osobie zdrowej, aby ochronić ją przed boreliozą? Można wybrać więcej niż jedną odpowiedź. 1. Uważne oglądanie ciała po wyjściu z lasu 2. Odpowiedni ubiór podczas przebywania w lesie 3. Usuwanie kleszcza powierzyć tylko lekarzowi 4. Stosowanie dawki antybiotyku po każdym ugryzieniu kleszcza 5. Rezygnacja z przebywania we wszystkich miejscach, gdzie można się zarazić boreliozą 6. Natychmiastowe zgłoszenie się do lekarza, jeśli wystąpią niepokojące objawy w ciągu miesiąca od pogryzienia przez kleszcza 7. Stosowanie środków odstraszających kleszcze 8. Nie wiem 9. Innej- jakiej? 6. Co to są repelenty? 1. Środki zmieniające zapach skóry człowieka 2. Środki wabiące kleszcze 3. Środki odstraszające kleszcze 4. Środki owadobójcze 5. Inna odpowiedź: 6. Nie wiem 6. Które z wymienionych zwierząt są żywicielami kleszczy? Można wybrać więcej, niż jedną odpowiedź. 1. Sarny, jelenie 2. Psy, koty 3. Myszy leśne, drobne gryzonie 4. Wrony, gawrony 5. Trzoda chlewna 6. Nie wiem 7. W jakich miejscach raczej nie bytują kleszcze? Można wybrać więcej, niż jedna odpowiedź. 1. Wilgotne lasy liściaste lub mieszane 2. Suche lasy iglaste 3. Łąki 4. Parki miejskie 5. Granica lasu i łąk 6. Zarośla wokół zbiorników wodnych 7. Roślinność na balkonie, tarasie 8. Tereny porośnięte leszczyną Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi 3
4 8. W jaki sposób bezpiecznie można usunąć kleszcza ze skóry? Można wybrać więcej, niż jedna odpowiedź. 1. Posmarować go masłem lub innym tłuszczem i wtedy sam wyjdzie ze skóry 3. Zalać spirytusem, np. przykładając do tego miejsca nasączony tampon 5. Użyć specjalnych pomocy, np. kleszczołapek, przyssawki, lasso lub safecard, a w ostateczności delikatnie posłużyć się pęsetą lub sterylną igłą 7. Nie można samemu usuwać kleszcza- należy się udać do lekarza, aby zrobił to bezpiecznie 2. Podgrzać kleszcza w skórze np. przypalając zapałką lub ciepłym strumieniem powietrza z suszarki do włosówwtedy sam szybko wyjdzie ze skóry 4. Umieścić to miejsce w ciepłej wodzie albo polewać je ciepłą wodą, aby skóra się rozluźniła i usunięcie kleszcza było łatwiejsze 6. Nic nie robić- opity krwią kleszcz sam odpadnie 8. Nie wiem 9. Jakie cechy charakterystyczne posiada zmiana skórna (rumień), która świadczy o boreliozie? (Można wybrać więcej, niż jedna odpowiedź): 1. Jest to plama żywoczerwona o średnicy przekraczającej 10 cm 2. Ma jaśniejszą obwódkę i ciemniejszy środek 3. Może być nieco wypukła i bardziej ucieplona 4. Jest to rozlana, gładka zmiana jasnoczerwona, trudno widoczna na skórze, o nieregularnych kształtach 5. Ma ciemniejszą obwódkę i jaśniejszy środek 6. Ma przynajmniej 5 cm średnicy 7. Jednolita zmiana, z zawartością ropną 8. Nie wiem 10. Jak należy postąpić, jeśli w miejscu ukłucia kleszcza powstanie czerwona plama skórna? 1. Zastosować okłady chłodzące 2. Zastosować okłady z wody z dodatkiem sody 3. Smarować plamę maścią na uczulenia 4. Smarować zmianę maścią z antybiotykiem 5. Natychmiast udać się do swojego lekarza rodzinnego po receptę na antybiotyki 7. Utrzymywać miejsce w stanie suchym- nie moczyć go 6. Udać się do swojego lekarza rodzinnego po skierowanie do lekarza chorób zakaźnych 8. Nie wiem Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi 4
5 11. Jakie objawy mogą występować w boreliozie? Można wybrać więcej, niż jedną odpowiedź. 1. Bóle stawów 2. Bóle głowy 3. Zaburzenia pamięci 4. Bóle w okolicy lędźwiowej kręgosłupa- zapalenie korzonków 5. Porażenie nerwu twarzowego 6. Zaburzenia pracy serca 7. Utrata wzroku 8. Biegunki 9. Zaniki mięśniowe 10. Wymioty 11. Wzmożony apetyt 12. Nie wiem 12. Płeć: A. Kobieta B. Mężczyzna 13. Palenie tytoniu: A. Tak B. Nie 14. Obecna aktywność zawodowa: 1. uczeń/student 2. bezrobotny 3. rencista/ emeryt 4. rolnik, ogrodnik 1. pracownik leśny weterynarz 4. inny 15. Miejsce zamieszkania: 1. wieś 2. małe miasto 3. duże miasto Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi 5
6 16. Wykształcenie: 1. podstawowe 2. gimnazjalne 3. zasadnicze zawodowe 4. średnie 5. wyższe 17. Wiek w latach: Proszę wskazać sposób dostarczenia wyniku badania kleszcza: Mailowo Adres mailowy do wysłania wyniku badania kleszcza: SMSem Nr telefonu, na który ma być wysłany SMS: (Wiadomość zostanie wysłana z adresu: fundacja.bartek@gmail.com) (SMS zostanie wysłany z nr ) Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych w poniższym formularzu na potrzeby badań naukowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 02 nr 101 poz. 926 wraz z pózn. zmianami). Jestem świadom, że dane te są niezbędne do dostarczenia mi wyniku badania kleszcza na obecność bakterii wywołujących boreliozę i nie będą użyte w żadnym innym celu... Miejscowość, data... Podpis osoby, wypełniającej ankietę Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi 6
Kleszcze mają dwa szczyty aktywności dobowej? poranny od ok. 8? 9 do 11? 12 oraz popołudniowy od godziny do zmroku.
W ostatnich latach na terenie całego kraju coraz bardziej wzrasta zagrożenie kleszczami. Są już nie tylko w lasach i na łąkach, ale również tam, gdzie dotychczas nie występowały. Można spotkać je w parkach
Bardziej szczegółowoUwaga KLESZCZE!!!!! Występuje na różnych wysokościach nad ziemią:
Uwaga KLESZCZE!!!!! Kleszcze żyją zazwyczaj w środowisku lekko wilgotnym, obfitym w roślinność: w lasach i na ich skraju, w zagajnikach, zaroślach, na łąkach, pastwiskach i leśnych polanach, na obszarach
Bardziej szczegółowoZakaźne choroby zawodowe rolników i związane z nimi świadczenia wypłacane przez ZUS
Zakaźne choroby zawodowe rolników i związane z nimi świadczenia wypłacane przez ZUS Choroba zawodowa rolników, to choroba która powstała w związku z pracą w gospodarstwie rolnym, jeżeli objęta jest wykazem
Bardziej szczegółowoKleszcze. Borelioza z Lyme.
Kleszcze. Kleszcze żyją powszechnie na terenie całego kraju w miejscach wilgotnych i obfitujących w roślinność. Można spotkać je w lasach (zwłaszcza liściastych i mieszanych), na podmokłych terenach porośniętych
Bardziej szczegółowoSEZON NA KLESZCZA. ü W OKRESIE OD MAJA DO PIERWSZYCH PRZYMROZKÓW ü W LESIE, NA ŁĄCE, ALE TAKŻE W PARKACH I PRZYDOMOWYCH OGRÓDKACH USUŃ KLESZCZA
SEZON NA KLESZCZA GDZIE? KIEDY? JAK SIĘ CHRONIĆ?! PAMIĘTAJ O ODPOWIEDNIM UBRANIU I NAKRYCIU GŁOWY ZAŁÓŻ KURTKĘ LUB KOSZULĘ Z DŁUGIM RĘKAWEM, DŁUGIE SPODNIE, WYSOKIE BUTY WYBIERZ JASNE UBRANIA ŁATWIEJ ZAUWAŻYSZ
Bardziej szczegółowoJak dostarczyć kleszcza do badania na obecność bakterii wywołujących boreliozę?
Jak dostarczyć kleszcza do badania na obecność bakterii wywołujących boreliozę? Po usunięciu kleszcza ze skóry należy umieścić go w czystym pojemniku i szczelnie zamknąć, a następnie przesłać go wraz z
Bardziej szczegółowoW Polsce najczęściej spotykane są kleszcze pospolite (Ixodes ricinus). Występują na terenie całego kraju, szczególnie w środowiskach wilgotnych.
W ostatnich latach w Polsce problemem stały się choroby przenoszone przez kleszcze, m.in.: borelioza oraz kleszczowe zapalenie mózgu. Choroby te mogą być przyczyną niebezpiecznych dla zdrowia i życia powikłań,
Bardziej szczegółowoProgram profilaktyki chorób odkleszczowych vademecum wiedzy o kleszczach ROK SZKOLNY 2013/2014
CHROŃ SIĘ PRZED KLESZCZAMI WSZYSTKIMI SPOSOBAMI! Program profilaktyki chorób odkleszczowych vademecum wiedzy o kleszczach ROK SZKOLNY 2013/2014 AGENDA KLESZCZE INFORMACJE OGÓLNE AKTYWNOŚĆ KLESZCZY TYPOWE
Bardziej szczegółowoSpis treści. Wstęp faktów o boreliozie, które powinieneś znać Najbardziej charakterystyczne objawów boreliozy... 8
Spis treści 01 Wstęp........................................................ 3 02 10 faktów o boreliozie, które powinieneś znać.................. 5 03 Najbardziej charakterystyczne objawów boreliozy.............
Bardziej szczegółowoLATO POD ZNAKIEM.KLESZCZY
LATO POD ZNAKIEM.KLESZCZY Występują najczęściej na łonie natury, można je spotkać w lesie, na łące, w okolicach jezior czy w parkach miejskich. Żyją w strefie przygruntowej, w miejscach lekko wilgotnych
Bardziej szczegółowoUWAGA, WŚCIEKLIZNA! powinien nas zaniepokoić niebezpieczne jest dotykanie zwłok W pierwszym okresie choroby pojawiają się
UWAGA, WŚCIEKLIZNA! Dzikie zwierzęta naszych pól i lasów boją się człowieka i zawsze uciekają na bezpieczną odległość. Zwierzęta chore na wściekliznę tracą naturalną bojaźliwość. Dlatego widok błądzącego
Bardziej szczegółowoKleszcz mały czy duży
Kleszcz mały czy duży Nic dobrego nie wróży! Martyna Kos Czym są kleszcze? Kleszcz - pajęczak zaliczany do rzędu roztoczy bywa częstym towarzyszem miłośników przyrody i lasów. Kleszcze są pasożytami zewnętrznymi
Bardziej szczegółowoANKIETA dla osób chorych, leczących się na boreliozę oraz wyleczonych
ANKIETA dla osób chorych, leczących się na boreliozę oraz wyleczonych Głównym celem tej ankiety jest porównanie skuteczności leczenia standardowego i niestandardowego. Ponadto analizie poddane zostaną
Bardziej szczegółowoInspekcja sanitarna nie prowadzi badań kleszczy w kierunku obecności chorobotwórczych patogenów
Uwaga kleszcze! 21.04.2016 Inspekcja sanitarna nie prowadzi badań kleszczy w kierunku obecności chorobotwórczych patogenów Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Żyrardowie w ślad za Państwowym Wojewódzkim
Bardziej szczegółowoSzczepienia przeciw rotawirusom więcej na ich temat
Szczepienia przeciw rotawirusom więcej na ich temat 32 Jak zmienia się wiedza matek o zakażeniach rotawirusowych Teraz chwilę chciał(a)bym porozmawiać o rotawirusach. Czy słyszała Pani przed naszą rozmową
Bardziej szczegółowoMIT: Kleszcze są aktywne tylko latem. MIT: Kleszcze czają się na drzewach
MIT: Kleszcze są aktywne tylko latem NIE. Ocieplenie klimatu, zwłaszcza łagodne zimy, spowodowało, że kleszczowy sezon zaczyna się już w marcu i trwa do listopada, z małą przerwą na gorące miesiące letnie.
Bardziej szczegółowoAnkieta psa. Dane właściciela: Dane psa: Szczepienia:
Nr Klienta Warszawa, dnia Ankieta psa Dane właściciela: Imię i nazwisko: PESEL: Telefon: Telefon awaryjny (do innej osoby) : E-mail: Adres zamieszkania: ul. -, Dane psa: Rasa: Imię: Płeć: Waga: kg Chip
Bardziej szczegółowoPROFILAKTYKA ZAGROŻEŃ ODKLESZCZOWYCH
PROFILAKTYKA ZAGROŻEŃ ODKLESZCZOWYCH Występowanie Występują na terenie całego kraju. Żyją w miejscach lekko wilgotnych i obfitujących w roślinność, można je spotkać: w lasach i na ich obrzeżach (w zagajnikach,
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy Projekt Pracująca mama
Formularz zgłoszeniowy Projekt Pracująca mama Data dostarczenia formularza: Podpis osoby przyjmującej: 1. Dane podstawowe Imię Nazwisko Data i miejsce urodzenia Stan cywilny Nr PESEL Nr NIP ulica Adres
Bardziej szczegółowoKLESZZCZE- NIEBEZPIECZNIE BLISKO
Powiatowa Państwowy Stacja Powiatowy Sanitarno Inspektor Sanitarny w m. Epidemiologiczna st. Warszawie w m. st. Warszawie KLESZZCZE- NIEBEZPIECZNIE BLISKO Warszawa 2013 Wraz z rozpoczęciem wiosny zwiększa
Bardziej szczegółowoCHOROBY PRZENOSZONE PRZEZ WEKTORY
CHOROBY PRZENOSZONE PRZEZ WEKTORY Na świecie, przykładem chorób przenoszonych przez wektory są: - kleszczowe zapalenie mózgu - borelioza - anaplazmoza granulocytarna - babeszjoza (piroplazmoza) - bartoneloza
Bardziej szczegółowoANKIETA REKRUTACYJNA dla Uczestnika projektu KURS NA SAMODZIELNOŚĆ podnoszenie samodzielności osób niewidomych
ANKIETA REKRUTACYJNA dla Uczestnika projektu KURS NA SAMODZIELNOŚĆ podnoszenie samodzielności osób niewidomych w różnych obszarach funkcjonowania Szkolenie z zakresu rehabilitacji podstawowej 3-23 sierpnia
Bardziej szczegółowoKrętki: Borrelia spp
Krętki: Borrelia spp Borrelia burgdorferi Borrelia burgdorferi - mikroaerofilne bakterie Gram-ujemne o średnicy 0,3-0,5 µm i długości 20-30 µm powodująca najczęściej spośród krętków Borrelia chorobę zakaźną
Bardziej szczegółowoFormularz danych osobowych
Formularz danych osobowych 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Data urodzenia Dane uczestnika projektu : 5. PESEL Brak Podstawowe 6. Wykształcenie [proszę zaznaczyć właściwą kratkę] Gimnazjalne Ponadgimnazjalne
Bardziej szczegółowo... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka
I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku: Obóz zimowy ODJAZDOWE FERIE 2015 2. Adres: Ośrodek Wypoczynkowy Dom pod lasem, ul. Sądelska 127a, Murzasichle 34-531 3. Czas trwania: 29.01-07.02.2015
Bardziej szczegółowoBorelioza z Lyme. Określenie. Czynnik etiologiczny. Choroba zakaźna, odzwierzęca - przenoszona przez kleszcze, wieloukładowa, przewlekła.
Borelioza z Lyme Określenie Choroba zakaźna, odzwierzęca - przenoszona przez kleszcze, wieloukładowa, przewlekła. Czynnik etiologiczny Bakterie w kształcie krętków o nazwie Borrelia burgdorferi. Drogi
Bardziej szczegółowoKarta Gościa. Imię psa: termin pobytu w Psiastkarni: Imię i nazwisko. Imię psa: Adres zamieszkania: Tatuaż. Osoba Kontaktowa.
1 Dane psa Imię psa: Rasa: Umaszczenie Płeć Wiek Waga Nr chipu Tatuaż Cechy szczególne: Dane Właściciela Pesel e-mail Adres zamieszkania: Ul. Miejscowość: Osoba Kontaktowa Osoba Upoważniona Hasło Odbioru
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość.
Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość. Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich pól, a w pola wybory ze znakiem wstawić
Bardziej szczegółowoKarta Informacyjna. Imiona i nazwisko dziecka... Data urodzenia... Adres zameldowania... Adres zamieszkania...
Zespół Szkolno-Przedszkolny nr 4 Miejskie Przedszkole nr 39 ul. Połaniecka 50 42-200 Częstochowa Karta Informacyjna Imiona i nazwisko dziecka... Data urodzenia... Pesel... Adres zameldowania... Adres zamieszkania...
Bardziej szczegółowoAby wydrukować ankietę kliknij: Ankieta dla seniorów. Badanie potrzeb starszych mieszkańców Nasielska.
Aby wydrukować ankietę kliknij: Ankieta dla seniorów Badanie potrzeb starszych mieszkańców Nasielska. Proszę odpowiedzieć na kilka pytań dotyczących Państwa potrzeb. Badanie to jest anonimowe, a wnioski
Bardziej szczegółowoNIGDY NIE SKACZ DO WODY W MIEJSCACH NIEROZPOZNANYCH!!!
Wakacje to czas zabawy i nowych wrażeń. Korzystając z wakacyjnych przyjemności, nie zapominajmy jednak o bezpieczeństwie własnym i bliskich! Zanim oddasz się wakacyjnej beztrosce, musisz przyswoić sobie
Bardziej szczegółowoKobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie
Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej Nr projektu: KL/08686/10/7.2.2 Priorytet: VII. Promocja integracji społecznej Działanie: 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu
Bardziej szczegółowoAnkieta psa. Czy pies jest wysterylizowany/wykastrowany? Tak Nie *Data ostatniej cieczki: *Termin planowanej kastracji/sterylizacji:
Nr Klienta Warszawa, dnia Ankieta psa Dane właściciela: Imię i nazwisko: PESEL: Telefon: Telefon awaryjny (do innej osoby) : E-mail: Adres zamieszkania: ul. -, Dane psa: Rasa: Imię: Płeć: Waga: kg Chip
Bardziej szczegółowoKLESZCZ POSPOLITY! Kleszcze są pasożytami głównie kręgowców. Długość ciała: od jednego do kilku milimetrów (po nassaniu większe)
W Polsce żyje około 20 gatunków kleszczy. Mogą one przenosić wiele rodzajów bakterii i wirusów niebezpiecznych dla człowieka i zwierząt. W tym roku z powodu ciepłej zimy kleszczy jest znacznie więcej i
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ OSOBOWY
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Data wpływu kwestionariusza do Biura Projektu....podpis... (wypełnia pracownik biura projektu) Dane uczestnika Imię (imiona):. Nazwisko: Płeć (proszę zaznaczyć właściwe): Kobieta
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY
FORMULARZ REKRUTACYJNY Do udziału w projekcie pt. : Centrum Pomocy - wsparcie osób niesamodzielnych oraz opiekunów faktycznych w Opolu, nr RPOP.08.01.00-16-0001/18, projektu dofinansowanego przez Unię
Bardziej szczegółowomarketinginformacja Diagnostyka weterynaryjna Szybkie testy dla rolnictwa +++ dostępne w SalesPlusie +++
marketinginformacja Data 24.10.2014 Numer Autor MI_FS_13_2014_Testy weterynaryjne Philipp Peters Diagnostyka weterynaryjna Szybkie testy dla rolnictwa +++ dostępne w SalesPlusie +++ Dzięki szybkim testom
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU UWAGA! Prosimy o dokładne wypełnienie karty, w szczególności o wpisanie numeru PESEL, stanu zdrowia dziecka oraz wszelkich informacji mogących pomóc w opiece wychowawcom
Bardziej szczegółowo~a S p o t~e ł' li e ~,} () I! 11]
(1~Ll 'll'~;fl t help ą>el:e d d,i t! ~ a l tv ~a S p o t~e ł' li e ~,} () I! 11] ul. Słowiaflska 5. 75-846 Koszalin tel. 94 34277 31, fax 943410395 wwwj
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 608 328 009; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA
Bardziej szczegółowoŚwiatowy Dzień Zdrowia 7 Kwiecień Choroby Wektorowe
Światowy Dzień Zdrowia 7 Kwiecień 2014 Choroby Wektorowe Światowy Dzień Zdrowia odbędzie się 7 kwietnia 2014. Tematem przewodnim będą choroby przenoszone przez wektory. Światowy Dzień Zdrowia obchodzony
Bardziej szczegółowoHISTORIA ZDROWIA I CHOROBY DOTYCZĄCA OPIEKI ŚRODOWISKOWEJ
HISTORIA ZDROWIA I CHOROBY DOTYCZĄCA OPIEKI ŚRODOWISKOWEJ Dane identyfikujące zakład Dane identyfikujące jednostkę organizacyjną zakladu Nazwa zakładu i jego siedziba, adres telefon, kod identyfikacyjny
Bardziej szczegółowoKARTA BADANIA LEKARSKIEGO
.. Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Zgodnie art. 15f ust. 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2012 r. poz. 576, z późn. zm.) wyniki
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA. na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: stycznia 2017 r.
FORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: 15-22 stycznia 2017 r. I. INFORMACJA O DZIECKU (wypełnia rodzic/opiekun prawny) 1. Imię i nazwisko:... 2. Data
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY
Tytuł projektu: Niepubliczny żłobek Krasnoludek w Gminie Kunice Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji FORMULARZ REKRUTACYJNY Tytuł projektu: Niepubliczny żłobek Krasnoludek w Gminie Kunice Szanowni Państwo,
Bardziej szczegółowoANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park
ANKIETA ŻYWIENIOWA dla Gości korzystających z pakietu pobytowego Dieta Villa Park Szanowni Państwo, Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Informacje zawarte w ankiecie będą podstawą do opracowania
Bardziej szczegółowoAnkieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański
Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański ANKIETA Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Jest ona skierowana do mieszkańców i ma na celu właściwe
Bardziej szczegółowoEWALUACJA 2017 r. Repetytorium radiologia i diagnostyka obrazowa
EWALUACJA 2017 r. Repetytorium radiologia i diagnostyka obrazowa Ośrodek Doskonalenia Zawodowego Lekarzy i Lekarzy Dentystów Naczelnej Izby Lekarskiej Uczestnicy szkolenia w 2017 roku 29.09.2017 r. w szkoleniu
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu. KOMPetencje na wymiar integracja społeczna i zawodowa osób z niepełnosprawnością
Formularz zgłoszeniowy do projektu KOMPetencje na wymiar integracja społeczna i zawodowa osób z niepełnosprawnością współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego
Bardziej szczegółowoWyniki badania ankietowego przeprowadzonego dla mieszkańców Torunia
Wyniki badania ankietowego przeprowadzonego dla mieszkańców Torunia 1. Jak Pani/Pan ocenia swój ogólny stan zdrowia? zdecydowanie dobry 13,45% raczej dobry 48,90% ani dobry, ani zły 21,52% raczej zły 14,18%
Bardziej szczegółowo/pieczęć organizatora/ KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
/pieczęć organizatora/ KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku /właściwe zaznaczyć znakiem X / kolonia biwak zimowisko półkolonia obóz inna forma
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej
Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej Nr projektu: KL/08686/10/7.2.2 Priorytet: VII. Promocja integracji społecznej Działanie: 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu
Bardziej szczegółowoSZKARLATYNA PŁONICA NADAL GROŹNY PRZECIWNIK
SZKARLATYNA PŁONICA NADAL GROŹNY PRZECIWNIK OBJAWY Pierwsze objawy szkarlatyny są bardzo gwałtowne. Pojawia się silny ból gardła, kaszel i wymioty. Towarzyszą jej wysoka gorączka, bóle głowy i znaczne
Bardziej szczegółowoREGULAMIN Projektu ZBADAJ SIĘ, BO WARTO! PROGRAM PROFILAKTYCZNY BORELIOZY.
Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Nr 6/D/17/2018 z dnia 04 kwietnia 2018r. REGULAMIN Projektu ZBADAJ SIĘ, BO WARTO! PROGRAM PROFILAKTYCZNY BORELIOZY. Włodawa, kwiecień 2018r. 1 Definicje 1. Beneficjent/Organizator
Bardziej szczegółowoANKIETA ZGŁOSZENIOWA do projektu "Lubelskie służby europejskie standardy"
ANKIETA ZGŁOSZENIOWA do projektu "Lubelskie służby europejskie standardy" I. DANE PERSONALNE KANDYDATA Nazwisko... Imię (imiona).. Data i miejsce urodzenia... PESEL... Dokument tożsamości (nazwa)... (seria)...
Bardziej szczegółowoPowiedz rakowi: NIE!!!
Powiedz rakowi: NIE!!! Internetowe wydanie gazetki ekologicznej NR 5- wrzesień 2015 W V numerze naszej gazetki poruszymy: Nawyki żywieniowe dzisiejszych nastolatków, czyli domowe pizzerki Kleszcze, czyli
Bardziej szczegółowoZałącznik do Regulaminu Rekrutacji Dziennych Opiekunów
Załącznik do Regulaminu Rekrutacji Dziennych Opiekunów FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA KANDYDATA NA DZIENNEGO OPIEKUNA W PROJEKCIE WDROŻENIE PROGRAMU OPIEKI NAD DZIEĆMI W WIEKU DO LAT 3 NA TERENIE GMINY WROCŁAW"
Bardziej szczegółowoCHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 1. NAZWA WŁASNA PRODUKTU LECZNICZEGO CROTAMITON FARMAPOL płyn do stosowania na skórę, 100 mg/g 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY SUBSTANCJI CZYNNEJ 1 g płynu do stosowania
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie Szansa na lepszą przyszłość
Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie Szansa na lepszą przyszłość Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich pól. 1. Podstawowe dane. Imię (Imiona) Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna
Bardziej szczegółowo6. Informacje o możliwości kontaktu z rodzicami/ opiekunami Miejsce pracy matki telefon kontaktowy... Miejsce pracy ojca telefon kontaktowy
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji dzieci do Punktu Przedszkolnego w Jodłówce i Kramarzówce oraz udziału w projekcie Ja też jestem przedszkolakiem nowe formy edukacji przedszkolnej w Gminie Pruchnik.
Bardziej szczegółowoANKIETA ADOPCYJNA. Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania.
ANKIETA ADOPCYJNA Prosimy o szczere, wyczerpujące odpowiedzi na zawarte w ankiecie pytania. Celem tej ankiety jest: 1. określenie Państwa możliwości, jako przyszłych Opiekunów, 2. określenie warunków,
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Data wpływu formularza Wypełnia realizator projektu Podpis przyjmującego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Programu Rewitalizacji Społecznej pn. Społecznie aktywni by żyło się lepiej współfinansowanego ze środków
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU UWAGA! Prosimy o dokładne wypełnienie karty, w szczególności o wpisanie numeru PESEL, stanu zdrowia dziecka oraz wszelkich informacji mogących pomóc w opiece wychowawcom
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Nazwa imprezy:- Termin imprezy:... Adres placówki:. I. POTWIERDZENIE PRZEZ RODZICÓW DANYCH DZIECKA 1. Nazwisko i imię 2. Data urodzenia. 3. Imiona rodziców 4. Adres zameldowania,
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA
Bardziej szczegółowoBadanie ankietowe opinii społecznej dotyczące kierunków rozwoju, potrzeb społecznych i warunków życia w gminie Zatory
Badanie ankietowe opinii społecznej dotyczące kierunków rozwoju, potrzeb społecznych i warunków życia w gminie Zatory Szanowni Państwo! Ankieta, którą kierujemy do Państwa, jest istotną częścią prac nad
Bardziej szczegółowoF O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji drukowanymi literami
Nr zgłoszenia: /5.4/AHE/KPM/2016 Data wpływu formularza do Biura Projektu: Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji
Bardziej szczegółowoZakażenia wywołane przez paciorkowce z grupy A. Informacje dla pacjentów
Zakażenia wywołane przez paciorkowce z grupy A. Informacje dla pacjentów Health Protection Scotland Co to są zakażenia wywołane przez paciorkowce z grupy A? Paciorkowce z grupy A (ang. Group A Streptococcus,
Bardziej szczegółowoFORMULARZ APLIKACYJNY
PROJEKT NR WND-POKL.09.05.00-04-149/08 PT. INICJATOR SPOŁECZNY INICJATYWA EDUKACYJNA W NASZYCH RĘKACH WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO. FORMULARZ APLIKACYJNY
Bardziej szczegółowo1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...
NALEŻY ODDAĆ DO 11.01.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2016 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska Ul. Obrońców Tobruku
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WND-POKL.07.04.00-12-067/12 Szkolenie - Praca - Sukces
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY WND-POKL.07.04.00-12-067/12 Szkolenie - Praca - Sukces Data dostarczenia formularza: Podpis osoby przyjmującej: 1. Dane podstawowe Imię Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna Data i miejsce
Bardziej szczegółowoWYPEŁNIA ASYSTENTKA KOORDYNATORA PROJEKTU. Data wpływu formularza do Biura Projektu: podpis: Województwo: Powiat: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica:
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu PWP Wykwalifikowana i konkurencyjna na rynku pracy WND - POKL.06.01.01 32-181/12 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 2013, Działanie 6.1,
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
P.W. EKO-SYSTEM 92-703 Łódź, ul. Brzezińska 272 tel. +48 42 648 41 42 fax +48 42 648 42 82 www.wypasionekolonie.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
dane osobowe imię i nazwisko dziecka FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY data urodzenia dzień/miesiąc/rok imię i nazwisko opiekuna e- mail telefon kontaktowy (kom. do opiekuna) tel. domowy adres zamieszkania Ul. szkoła,
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy
Formularz zgłoszeniowy Projekt Czas na przedsiębiorczość Data i godzina dostarczenia formularza Podpis osoby przyjmującej Formularz należy: - wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI - podpisać czytelnie - dostarczyć
Bardziej szczegółowoDobrze będzie wiedzieć co powinno się znaleźć w domowej apteczki i jak wzywać karetkę pogotowia.
PIERWSZA POMOC DZIECIOM Mamy moralny i prawny obowiązek udzielenia pomocy. Nigdy nie wiadomo, kto i kiedy zostanie ratownikiem. Jak wynika ze statystyk, przynajmniej raz w życiu każdy z nas znajdzie się
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu Od zwolnienia do zatrudnienia nr projektu POKL.08.01.02-16-016/13 realizowanego w ramach Priorytetu VIII. Regionalne kadry gospodarki, Działanie: 8.1 Rozwój pracowników
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY. Część A Informacje o Wnioskodawcy
Załącznik nr 2 do Regulaminu zasad korzystania i przyznawania pomocy ze środków finansowych Fundacji Pomocy PSP Solidarni Nr WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Wypełnia Zarząd Fundacji Część A Informacje o Wnioskodawcy
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU MISJA: KOBIETA...
KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU MISJA: KOBIETA...... data wpływu i podpis osoby przyjmującej Nazwisko: Imię:.... Płeć: K Data i miejsce urodzenia: dzień. miesiąc... rok... w..... Nr PESEL Nr NIP. Wiek w
Bardziej szczegółowoWZÓR ... KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. Nazwisko i imię, imię ojca.. Data urodzenia Miejsce urodzenia..
nazwa jednostki organizacyjnej Straży Granicznej WZÓR Załącznik Nr 4. miejscowość i data wypełnienia Nr rejestracyjny badania.. Egz. pojedynczy KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. do projektu. Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Załącznik nr 1 Formularz zgłoszeniowy Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Angielski nie jest mi obcy 2 edycja
Wpłynęło dnia/godz..... Nr kolejny........ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Angielski nie jest mi obcy 2 edycja realizowanego przez Fundację na rzecz Rozwoju Powiatu Monieckiego w ramach Działania 9.5
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Nr Beneficjenta złożenia... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Proszę wypełnić poniższy formularz nie pomijając żadnego punktu. W przypadku kategorii do wyboru proszę wstawić w odpowiednim miejscu znak X. 1. Imię/imiona...
Bardziej szczegółowoK W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y
K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y kurs ECDL CORE - edycja dla osób z niepełnosprawnością ruchową: 1. Dane osobowe: Imię:...... Nazwisko:....... Data i miejsce urodzenia:... PESEL:...
Bardziej szczegółowoDEKLARUJĘ SWÓJ UDZIAŁ W PROJEKCIE: Kierunek praca i jednocześnie:
DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie: Kierunek praca współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Nr projektu: POKL.07.04.00-24-015/12 Priorytet VII Promocja integracji
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. I. Dane świadczeniobiorcy (kandydata na uczestnika projektu)
Załącznik 3 do Regulaminu Miejskiego Ośrodka Opieki FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Niniejszym zgłaszam Pana/Panią:. Imię i nazwisko świadczeniobiorcy (kandydata na uczestnika projektu) do Dziennego Domu Opieki
Bardziej szczegółowoPowiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w m. st. Warszawie METODYKA PROGRAMU WIĘCEJ WIEM MNIEJ CHORUJĘ
METODYKA PROGRAMU WIĘCEJ WIEM MNIEJ CHORUJĘ STRUKTURA PROGRAMU Bloki tematyczne : I. POZNAJEMY CHOROBY ZAKAŹNE i drogi ich szerzenia II. Profilaktyka chorób zakaźnych (higiena zachowań, szczepienia ochronne)
Bardziej szczegółowoK W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y
K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y kurs ECDL CORE - edycja dla osób z niepełnosprawnością ruchową: 1. Dane osobowe: Imię:...... Nazwisko:....... Data i miejsce urodzenia:... PESEL:...Nr/Seria
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 2 do Regulaminu Projektu
Załącznik nr 2 do Regulaminu Projektu Projekt Aktywni po pięćdziesiątce czas na zmiany! nr POKL.06.01.01-30-099/13 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
Bardziej szczegółowoZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W PROJEKCIE ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU Priorytet VI Program Operacyjny Kapitał Ludzki - Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia
Bardziej szczegółowoW leczeniu wypryskuatopowego stosujemy kremy zawierające miejscowe glikokortykosteroidy (mgks).
Informacja dla rodziców W leczeniu wypryskuatopowego stosujemy kremy zawierające miejscowe glikokortykosteroidy (mgks). Jednak wielu ludzi niechętnie stosuje te kremy w obawie przed ich potencjalnymi działaniami
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE NR 266/14 Wójta Gminy Łomża z dnia 3 grudnia 2014 r.
ZARZĄDZENIE NR 266/14 Wójta Gminy Łomża z dnia 3 grudnia 2014 r. w sprawie przeprowadzenia badania ankietowego. Na podstawie 2 ust. 2 Uchwały Nr XXXV/187/13 Rady Gminy Łomża z dnia 30 października 2013
Bardziej szczegółowo,,Dojrzali i aktywni
WYPEŁNIA PRACOWNIK BIURA PROJEKTU Data i godzina wpływu Formularza Rekrutacyjnego Numer w rejestrze (nr kolejny/nr grupy/nr uzupełnienia Potwierdzam prawidłowość danych zawartych w formularzu na podstawie
Bardziej szczegółowoDŁOŃ POD BEZPIECZNYM DACHEM
Załącznik nr 1 do Regulamin rekrutacji uczestników na kursy specjalistyczne w ramach Komponentu III Projektu Pomocna dłoń pod bezpiecznym współfinansowanego w ramach Szwajcarsko Polskiego Programu Współpracy
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA
Bardziej szczegółowoKorzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnosprawnej
Bardziej szczegółowoKARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat
KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku: Ośrodek Szkoleniowo-Wypoczynkowy
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA
Bardziej szczegółowoProjekt Szkolenia i staże zawodowe dla osób niepełnosprawnych
F o r m u l a r z z g ł o s z e n i o w y Projekt Szkolenia i staże zawodowe dla osób niepełnosprawnych Data dostarczenia formularza: Podpis osoby przyjmującej: 1. Dane podstawowe Imię Nazwisko Płeć Kobieta
Bardziej szczegółowo