Algorytmy terapii modyfikujących stwardnienie rozsiane: dominująca rola interferonu beta
|
|
- Patrycja Bielecka
- 7 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Wydawnictwo UR 2009 ISSN Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego Rzeszów 2009, 3, PRACE POGLĄDOWE Wojciech Cendrowski Algorytmy terapii modyfikujących stwardnienie rozsiane: dominująca rola interferonu beta Z Samodzielnego Publicznego ZOZ, Lecznica Centrum w Warszawie Temat. Algorytmy terapii modyfikujących stwardnienie rozsiane (TM SR) są głównym nurtem bieżącego leczenia choroby. Cel. Klasyfikacja algorytmów TM SR i ocena ich skuteczności w wybranych grupach chorych. Metoda i pacjenci. Przeprowadzono analizę algorytmów mających na celu poprawę TM SR w 5 grupach chorych: 1) w grupie z pogarszającą się niepełnosprawnością (NP), 2) z bardzo aktywną chorobą, 3) u niereagujących na IFN beta, 4) w opornym na leki złośliwym SR, 5) w grupie z przeciwciałami neutralizującymi IFN beta (NAB+). Wyniki. Pierwszy zbiór algorytmów obejmował eskalację TM SR. Terapia rozpoczynała się od podania leku I linii i kończyła się na złożonym leczeniu, wymianie osocza lub samym natalizumabie (NAT). Algorytm indukcji leczenia wykazał skuteczność mitoksantronu (MTX) + metylprednizolonu (MP) i.v. z następowym IFN beta w bardzo aktywnym SR. Chorzy ci mieli mniej rzutów, mniejszą NP i liczbę nowych T2-zależnych uszkodzeń, aniżeli leczeni samym IFN beta. Trzeci zestaw algorytmów TM SR polegał na zmianie leczenia u niereagujących na IFN beta. Poprawa nastąpiła po zwiększeniu dawki IFN beta, leczeniu objawów niepożądanych, po zamianie na leki I lub II linii albo na sam NAT. Czwarty rodzaj algorytmu obejmował immunoablację z następowym rituximabem lub daclizumabem w złośliwym SR. Mała grupa seropozytywnych chorych (NAB+) pomyślnie reagowała na złożone leczenie IFN beta i cyklicznym MP i.v. Wnioski. Skuteczność leczenia SR zależy w pewnym stopniu od wyboru właściwego algorytmu TM. Lepszy wynik TM SR jest bardziej prawdopodobny, jeśli algorytm jest dostosowany do ciężkości i klinicznego przebiegu choroby oraz do reaktywności chorych na lek. Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane, algorytmy terapii modyfikujących, interferon beta, skuteczność leczenia. Algorithms of modifying therapies in multiple sclerosis: dominant role of interferon beta Background. Algorithms of the disease modifying therapies (DMT s) are mainstream of multiple sclerosis (MS) current treatment. Objective. To classify algorithms and to evaluate the efficacy of the DMT s algorithms in MS. Method and patients. Analysis of algorithms aiming at improving the DMT s in 5 groups of MS patients was carried out: 1) in patients with worsening disability, 2) with very active disease, 3) showing a non-response to IFN beta, 4) in drug resistant malignant MS, 5) in patients with antibody neutralizing IFN beta (NAB+). Results. The first set of algorithms includes escalating DMT s for progressive MS. Therapy began from administration of the 1st line drug and ended with combined treatment, plasmapheresis or natalizumab (NAT) alone. Algorithm of induction treatment showed efficacy of mitozantrone (MTX) + methylprednisolone (MP i.v.) with consecutive IFN beta in very active MS. These patients had lower relapse rate, decreased disability and the reduced number of new T2-related lesions than patients receiving IFN beta alone. Third series of the DMT s algorithms depended on change of treatments in non-responders to IFN beta. The improvement ensued after increase of IFN beta dose, sideeffects management, switching of IFN beta to other 1st and 2nd line drugs or NAT. Fourth kind of algo- 298
2 rithm included immunoablation with consecutive rituximab or daclizumab in malignant MS. Small group of seropositive patients (NAB+) favourably responded to combined treatment with IFN beta and cyclic MP i.v. Conclusions. The efficacy of MS treatment depends to some extent on choice of the proper DMT algorithm. Batter result of the DMT is more likely if algorithm is adapted to severity, clinical course of the disease and to the drug responsiveness. Key words: multiple sclerosis, algorithms of modifying therapies, interferon beta, efficacy of treatment. WSTĘP Liczne próby terapii modyfikujących stwardnienie rozsiane (TM SR) przyniosły wyraźnie zróżnicowane wyniki [1]. Przebieg TM SR ma w ogólnym ujęciu cztery warianty. W optymistycznym wariancie interferon beta (IFN beta) i inne leki immunomodulujące lub immunosupresyjne zmniejszają występowanie rzutów, przedłużają czas do następnego rzutu i obniżają stopień niepełnosprawności (NP) [1]. W pomyślnym wariancie leczenia z przeszkodami wyniki są umiarkowane ze względu na mniejszą skuteczność leków, dokuczliwe objawy niepożądane lub występowanie przeciwciał neutralizujących IFN beta albo natalizumab (NAT), [2, 3, 4]. W mniej pozytywnym wariancie leczenia z nieoczekiwanymi zdarzeniami częstość rzutów nie zmniejsza się, zaś stopień NP lekko wzrasta. W tym wariancie duże znaczenie ma leczenie pozostałości po rzucie, terapia spastyczności, towarzyszących zakażeń i innych chorób współistniejących [5]. Wreszcie w pesymistycznym wariancie leczenia występuje pierwotny lub wtórny brak odpowiedzi na TM SR [6]. W bieżącym artykule przedstawimy kilka grup algorytmów TM SR, które są metodami optymalizacji leczenia chorych na nawracające zwalniające SR (NZSR). Stanowią one podstawę do rozważań metod leczenia w zależności od pogarszającej się NP, bardziej aktywnego lub przyspieszonego przebiegu choroby oraz braku reaktywności na IFN beta lub inne leki. AGRESYWNE lub ZŁOŚLIWE SR (>8.35 pkt) Immunoablacja i transplantacja komórek macierzystych Natalizumab lub wymiana osocza + pulsy MP i.v. + MTX i.v. PRZYSPIESZONE SR (> pkt) IFN beta + pulsy MP i.v. + MTX i.v. lub CY i.v. ZAAWANSOWANE SR (> pkt) IFN beta + pulsy MP + doustne immunosupresanty lub immunomodulanty POŚREDNIE SR (> <5.01 pkt) IFN beta + pulsy MP, IFN beta + pulsy deksametazonu, GA + pulsy MP UMIARKOWANE SR ( pkt) Kortykosteroidy, IFN beta, GA ŁAGODNE SR ( 1.67 pkt) Leczenie objawowe RYC. 1. Zmodyfikowane algorytmy eskalacji leczenia chorych na SR zależne od stopnia niepełnosprawności i przebiegu choroby [10]. Stopień ciężkości choroby podany w punktach MSSS [9]. 299
3 DEFINICJA I PODZIAŁ ALGORYTMÓW Według ogólnej definicji algorytm jest przepisem postępowania lub instrukcją rozwiązania zadania na podstawie szczegółowego planu kolejnych czynności. W SR nie ma jednego, powszechnie uznanego i niebudzącego wątpliwości algorytmu TM. Algorytmy leczenia przewlekłego SR można podzielić na 3 rodzaje: A) na uporządkowany zbiór możliwych, dowolnie wybranych terapii (algorytm opcyjny), B) na przepis zalecanych terapii w odpowiedniej kolejności (algorytm rekomendacyjny), C) na zestaw wskazań niezbędnych terapii następujących po sobie według ściśle ustalonego planu (algorytm normatywny). W TM SR akceptowany jest raczej algorytm A aniżeli B lub C. Algorytm A ma większy stopień dowolności niż B, ponieważ dopuszcza rozpoczęcie leczenia od jakiegokolwiek leku I linii. Algorytm B ma dokładniej opracowane reguły leczenia: terapia rozpoczyna się albo od IFN beta [7], albo od mitoksantrony (MTX), [8]. Metoda C jest tylko teoretyczną wersją interwencji, która nie jest dotychczas wprowadzona do powszechnej praktyki. ESKALACJA LECZENIA CHORYCH Z POGARSZAJĄCA SIĘ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ Eskalacja leczenia jest stopniowym wzmacnianiem lub zmianą terapii w miarę rozwoju NP [6]. Miarą NP w przebiegu choroby są punkty Skali Ciężkości SR (MSSS) [9]. Przyjęte na podstawie tej skali algorytmy mogą ułatwić podjęcie decyzji co do celowości i wyboru TM SR. Ryc. 1 przedstawia nieco zmienione algorytmy eskalacji leczenia w rozwijającej się chorobie [6, 10]. Stanowią one uporządkowany, hierarchiczny układ od pojedynczych leków I linii w umiarkowanym SR do kombinacji leków I i II linii w agresywnym SR. W tym układzie dominującą rolę spełnia IFN beta. Według przedstawionego schematu chorzy z łagodnym lub agresywnym SR nie kwalifikowali się do leczenia IFN beta. Leki I linii (KS, IFN beta, GA) były natomiast adekwatną i częściowo skuteczną metodą leczenia umiarkowanego i pośredniego SR [10]. W grupie chorych na NZSR (n=41) stosowano przez 5 lat regularne, dożylne pulsy metylprednizolonu (MP i.v.), zaś w grupie kontrolnej (n=40) MP i.v. tylko podczas rzutów. W obu grupach wskaźnik rzutów i objętość T2- zależnych uszkodzeń były podobne, lecz w 1. grupie zmniejszenie (o 32%) stabilnej NP było istotnie większe (p<0.0001), zmniejszenie objętości T1 hipointensywnych uszkodzeń (czarnych dziur) wyraźniejsze (p<0.0001) oraz zmniejszenie miąższowej frakcji mózgu było dużo mniejsze (p=0.003), [11]. Wcześniej do algorytmu leków I linii zaliczono immunoglobulinę G (IG i.v.) oraz azatioprynę (AZA), [G]. IG i.v. nie jest jednak pewnym, podstawowym lekiem. W grupie chorych otrzymujących standardową dawkę IG i.v. (0.4 g/kg) lub w grupie leczonych placebo proporcje badanych bez rzutów były prawie takie same (60% vs. 66%); p=ns [12]. Co więcej, liczby nowych, aktywnych T2-zależnych uszkodzeń u leczonych i kontrolnych były zbliżone (5.0 vs. 7.2), [12]. Również AZA nie redukowała istotnie rzutów, zaś proporcja chorych z progresją po 2 latach nie zmniejszyła się [13]. Przykładem leczenia pośredniego SR była próba zastosowania GA i MP i.v. (n=35), [14]. Po mies. wskaźnik rzutów zmniejszył się 3-krotnie, ale stopień NP tylko o 8% [14]. Innym przykładem terapii zaawansowanego SR jest leczenie złożone z IFN beta i.m., AZA i prednizonu (n=40), [15]. Po dwuletnim leczeniu stwierdzono blisko czterokrotne zmniejszenie wskaźnika rzutów, natomiast NP nie uległa redukcji. Jeszcze inną próbą rocznej terapii przyspieszonego SR było łączone leczenie IFN beta-1b i mitoksantronu (MTX), (n=10), [16]. Częstość rzutów u chorych spadła o 47%, NP pogorszyła się, zaś blisko połowa pokontrastowych ognisk (Gd+) zniknęła (średnio z 2.93 do 1.48). Trudniejszym zadaniem jest leczenie agresywnego lub złośliwego SR. Postępowaniem z wyboru jest wymiana osocza i MTX + pulsy MP i.v., zaś alternatywą jest natalizumab (NAT), [10]. W wieloośrodkowym badaniu stwierdzono, że comiesięczne wstrzyknięcia przez 2 lata NAT opóźniły trwałą progresję NP i wyraźniej ją ustabilizowały (o 42%) w porównaniu do placebo; p= [17]. Ponadto NAT ograniczył objętość T2-zależnych uszkodzeń i liczbę nowych T1-hipointensywnych uszkodzeń; p< [17]. Inną alternatywą leczenia złośliwego SR jest immunoablacja. Opisane algorytmy leczenia mają kilka słabych punktów. Po pierwsze, skuteczność pojedynczych leków i dodanej terapii nie była pełna. Po drugie, głównymi ich wyznacznikami były NP i aktywność choroby, po trzecie nie brano pod uwagę patogenezy choroby i zmian na obrazach RM mózgu. IMMUNOABLACJA W LECZENIU OPORNEGO NA LEKI I LINII ZŁOŚLIWEGO SR STWARDNIENIA W hierarchii algorytmów TM SR immunoablacja prowadząca do głębokiej pancytopenii zajmuje wysokie miejsce u szczytu piramidy stopniowanej interwencji (ryc. 1). Traktowana jest przez niektórych autorów jako terapeutyczna 300
4 CHORZY LECZENI IFN BETA Częściowo reagujący Niereagujący IFN beta w wyższych dawkach Zamiana IFN beta na inny produkt IFN beta IFN beta + MP i.v. Leczenie obj. niepożądanych, lepsza technika wstrzyknięć, stopniowanie dawek IFN beta, poprawa regularności, nowa formuła IFN beta-1a s.c. uporczywa zła tolerancja GA lub GA+ MP i.v. Comiesięczne, długookresowe iniekcje MP dożylnie IFN beta + MP i.v. MTX i.v. GA lub GA + MP i.v. Doustne leki immunomodulujące (fingolimod) GA chorzy kwalifikuj ący się na MTX chorzy niekwalifikujący się na MTX MTX i.v. CY i.v. natalizumab, alemtuzumab, daclizumab zła tolerancja natalizumab (po 3 mies. przerwie) Zwiększenie dawki CY i.v. lub MTX i.v. Zmniejszenie dawki MTX i.v. lub CY i.v., leczenie obj. niepożądanych Powrót do leczenia IFN beta? Wymiana osocza RYC. 2. Zmodyfikowane algorytmy terapii chorych na SR częściowo reagujących lub niereagujących na IFN beta [7]. 301
5 ostateczność (ultimum refugines) obarczona ryzykiem poważnych objawów niepożądanych [18]. Immunoablacji dokonano w 2 małych grupach chorych (n=33 i n=9) za pomoca megadawek CY lub innych immunosupresantów przez kolejne 3 4 dni [18, 19]. Od 6. dnia po immunosupresji podano sam czynnik stymulujący kolonie granulocytów albo czynnik z wlewami autologicznych hematopoetycznych komórek macierzystych [18, 19]. W obu kohortach stwierdzono po 2 5 latach zmniejszenie lub stabilizację NP (24/33 i 7/9 chorych) oraz ustąpienie nowych uszkodzeń na obrazach RM (25/33 i 6/9). Chorzy mieli podwyższone zagrożenie zakażeniami (w tym 1 zgon) oraz krwawieniami lub małopłytkowością i anemię [18, 19]. W algorytmie leczenia złośliwego SR terapia ratunkowa (rescue therapy) była konieczna u 2 chorych ze względu na lekooporne, nowe rzuty. Polegała ona na podaniu ritoximabu lub daclizumabu z MP i.v. [19]. INDUKCJA LECZENIA CHORYCH Z BARDZO AKTYWNYM LUB PROGRESYWNYM SR Indukcja jest wywarciem przez leki II linii silnego modyfikującego wpływu na przebieg SR. Leki II rzutu są podawane z reguły przed IFN beta lub GA. Tego rodzaju algorytm ma zastosowanie u chorych z bardzo aktywnym SR ( 2 rzuty i 2 nowe uszkodzenia na obrazach RM w ciągu roku), u chorych z postępująco-zwalniającym lub wtórnie postępującym SR. W dwu badaniach porównano wyniki wcześniejszej immunomodulacji i indukcji z wynikami opóźnionej indukcji. Dwie grupy chorych z aktywnym NZSR (n=11 i n=19) były najpierw leczone przez 6 12mies. IFN beta lub GA, a dopiero potem otrzymały standardowe dawki MTX bez następowego GA albo z GA [8, 20]. Grupy te porównano z 2 kohortami (n=50 i n=58), w których 33-miesięczne leczenie rozpoczęto bezpośrednio od MTX z następowym GA lub bez niego [8, 20]. Wyniki były w obu grupach podobne, ponieważ wskaźniki rzutów równomiernie spadły, zaś NP u części chorych jednakowo zmniejszyła się. Obserwacje te prowadzą do wniosku, że skuteczność opóźnionej indukcji była taka sama, jak wcześniejszej immunomodulacji i następowej indukcji. Odwrotną kolejność leczenia badano w 2 innych próbach. Porównano w nich efektywność bezpośredniej indukcji ze skutecznością immunomodulacji. Dwie grupy z bardzo aktywnym SR (n=55 i n=33) leczono najpierw przez 6 mies. MTX + MP, zaś potem przez 27 mies. IFN beta [21, 22] Z wynikami w tych grupach porównano rezultaty w 2 kohortach z bardzo aktywnym SR (n=54 i n=21), które w ciągu 36 mies. otrzymały IFN beta + MP lub sam IFN beta [21, 22]. Leczeni MTX i MP w porównaniu do leczonych samym IFN beta wykazali znacznie wyraźniejsze zmniejszenie wskaźnika rzutów, stopnia NP i opóźnienie potwierdzonej po 3 mies. NP [21]. Ponadto liczby nowych T2-zależnych i wzmacniających się po kontraście (Gd+) uszkodzeń mózgu zmniejszyły się; p od 0.04 do <0.003 [22]. Wyniki tego interesującego porównania dobitnie wskazują większą skuteczność, przynajmniej w ciągu 3 lat, bezpośredniej indukcji MTX, niż immunomodulacji. W innym algorytmie terapii badano wyniki podtrzymującego leczenia chorych z indukcją. MTX zastosowano w 2 małych grupach chorych na aktywne SR (n=6 i n=21) w ciągu 8 lub 3 mies. i zastąpiono go GA na okres 2 3 lat [23, 24]. W 2 kontrolnych kohortach (n=6 i n=19) albo kontynuowano terapię samym MTX przez 9 mies., albo samym GA przez dalsze 36 mies. Chorzy, którzy przeszli po MTX podtrzymującą terapię GA w odróżnieniu od pozostałych mieli mniej rzutów. Ponadto badanie RM wykazało, że chorzy na podtrzymującym leczeniu nie mieli powiększenia całkowitej objętości T2-zależnych uszkodzeń [23] oraz wykazali mniejszą liczbę pokontrastowych zmian (Gd+); p od 0.02 do [24]. Przemawia to za większymi walorami algorytmu podtrzymywania terapii MTX. Warto przypomnieć, że indukcja w bardzo aktywnym SR może być także zapoczątkowana cyklofosfamidem (CY). W jednej z prac po półrocznym leczeniu CY zastosowano przez rok IFN beta lub GA (n=26), [25]. Stwierdzono blisko 50% spadek wskaźnika rzutów, siedmiokrotne zmniejszenie NP i bardzo duże (- 80%) zmniejszenie się liczby wzmacniających się uszkodzeń (Gd+), [25]. LECZENIE CHORYCH NIEREAGUJĄCYCH NA IFN BETA W wyborze algorytmu TM SR kierowano się nie tylko stopniem NP, przebiegiem choroby i zmianami na obrazach RM mózgu, lecz także reaktywnością chorych na dotychczasowe leczenie. Pacjentów można podzielić na reagujących, częściowo odpowiadających i niereagujących na IFN beta i inne leki I linii. Na ryc. 2 przedstawiono zmodyfikowany algorytm postępowania z chorymi częściowo reagującymi (grupa A) lub z niereagującymi (grupa B) IFN beta. W tym podziale chorzy z grupy A mieli podczas leczenia IFN beta stałą częstość rzutów i stopień NP, zaś na obrazach RM mózgu wystąpiło tylko 1 nowe T2-zależne lub pokontrastowe 302
6 uszkodzenie (Gd+). Niereagujący (grupa B) mieli natomiast wzrost częstości rzutów, większą NP o co najmniej 1 st. EDSS (potwierdzona po 6 mies.) oraz 2 lub więcej nowych T2- zależnych lub wzmacniających się po kontraście uszkodzeń. W naszkicowanych na ryc. 2 algorytmach najpierw zwiększano dawkę IFN beta, zamieniano ten lek lub modyfikowano leczenie, następnie alternatywą było przejście MTX lub sam natalizumab. Chorzy, którzy przeszli z dawki 250 μg na 500 μg IFN beta-1b mieli wyraźniejsze zmniejszenia częstości rzutów i NP oraz większą redukcję T1 i T2-zależnych uszkodzeń mózgu w porównaniu do chorych pozostających na dawce 250 μg [26]. Z kolei zamiana IFN beta-1a i.m. na IFN beta-1a s.c., łącznie ze zwiększeniem częstości i dawki iniekcji tego ostatniego leku, doprowadziła u 233 chorych w ciągu 2 lat do dalszego zmniejszenia rzutów o 50% [27]. Ważną ścieżką algorytmu u niereagujących na IFN beta jest wdrożenie leczenia MTX (ryc. 2). W kohorcie 60 chorych z NZSR lub WPSR opornych w ciągu 6 12 mies. na IFN beta, zastosowano przez rok MTX, następnie zaś u 30 z nich GA przez dalszy rok [28]. Po zakończeniu leczenia MTX nastąpił duży spadek klinicznych parametrów (wskaźnik rzutów 0.1, NP -0.2 st., liczba uszkodzeń Gd+ 0.3). Wyniki pogorszyły się jednak po upływie roku przyjmowania GA (0.4, +0.4 st., 0.3) [28]. Inną alternatywą terapii chorych niereagujących na IFN beta są cykliczne wstrzyknięcia alemtuzumabu (ALEM). W grupie 45 chorych z NZSR zastosowano 2 cykle (miesiąc 0 i 12) ALEM [29]. Po obu cyklach ALEM kliniczne parametry istotnie się poprawiły (wskaźnik rzutów z 3.2 do 1.6, NP z 2.3 do 0.9 st. po 1 r. oraz 0.17, 0.38 st. po 2 latach); p< [29]. Poprawa była uderzająca, aczkolwiek jej trwałość nie jest znana. Należy zaznaczyć, że poważne objawy niepożądane wystąpiły u 3 chorych; była to zakrzepica żylna, zatorowość płucna i zapalenie płuc w przebiegu neutropenii. W analogicznym badaniu 128 chorych na NZSR lub WPSR niewrażliwych lub źle reagujących na IFN beta albo GA podano pojedynczy wlew natalizumabu (NAT) [4]. W ciągu rocznego leczenia NAT przeszło 83% było bez rzutów, zaś tylko 7% wykazało nowe zmiany na obrazach RM mózgu [4]. Drugi wlew NAT był możliwy tylko u 57 chorych ze względu na wystąpienie nadwrażliwości lub przeciwciał przeciwko NAT. W naszkicowanych na ryc. 2 algorytmach nie ma powtórnego cyklu leczenia MTX, prób podania AZA po MTX, jak również ryzykownego kojarzenia NAT z IFN beta lub kladribiny z IFN beta. LECZENIE CHORYCH Z PRZECIWCIAŁAMI NEUTRALIZUJĄCYMI IFN BETA (NAB) Stwierdzono, że nagłe podwyższenie dawki IFN beta ma racjonalną podstawę celem wywołania immunologicznej tolerancji [3]. Takie postępowanie jest uzasadnione, jeśli miano NAB jest niskie ( NU/ml) i utrzymuje się nie dłużej niż rok. Zagadnienie redukcji NAB przez MP i.v. badano w 2 grupach leczonych Betaferonem. W tym algorytmie porównano częstość występowania NAB u 71 chorych przyjmujących sam IFN beta-1b oraz u 66 chorych otrzymujących ten sam lek i MP i.v. (1g co mies. przez rok), [30]. W kohorcie leczonej wyłącznie IFN beta-1b 22.5% pacjentów miało NAB, natomiast w kohorcie otrzymującej dwa leki tylko 10.6% było seropozytywnych; p=0.06. Rozszerzenie obu ramion próby do 161 chorych potwierdziło wcześniejsze dane. Łączne podawanie IFN beta-1b i MP i.v. przez 15 mies. zmniejszyło liczbę chorych z NAB o 54% [31]. W drugim algorytmie próbowano zamienić IFN beta na IFN alfa-2 (Alferon ), GA, cykliczne pulsy MP i.v. lub daclizumab (DAC). Kohortę 133 chorych najpierw leczono IFN beta, a następnie podzielono na grupę 65 otrzymujących DAC (2 mg/1 kg co 2 tyg.) oraz grupę 68 przyjmujących placebo [32]. W pierwszej grupie obserwowano mniejszą liczbę chorych z pokontrastowymi, aktywnymi ogniskami (Gd+) i z przeciwciałami neutralizującymi IFN beta (NAB+), niż w drugiej grupie. Chorzy z NAB reagowali na DAC nieco lepiej w porównaniu do chorych bez NAB [32]. Trzeci algorytm dotyczył chorych dobrze reagujących IFN beta, chociaż stwierdzono u nich NAB. Pozytywna odpowiedź na IFN beta seropozytywnych pacjentów może wynikać z niższych mian przeciwciał ( NU/ml), słabszego powinowactwa NAB do IFN beta lub co bardziej prawdopodobne z opóźnionego działania tych przeciwciał na aktywność IFN beta [33]. W tym algorytmie celowe jest kontynuowanie leczenia IFN beta aż do utraty skuteczności terapii. WCZEŚNIEJSZE PRZERWANIE LECZENIA IFN BETA LUB NATALIZUMABEM Przewidywanie wcześniejszego przerwania immunomodulującego leczenia jest trudne i niepewne. W badaniu pod akronimem BEST stwierdzono szereg czynników, które sprzyjały wcześniejszemu przerwaniu leczenia IFN beta-1b [34]. Większą skłonność do zakończenia leczenia mieli 303
7 młodsi chorzy (<36 lat), kobiety (74% próby), chorzy z dłuższą chorobą ( 10 lat), z większą liczbą rzutów, częstszymi terapiami prednizonem ( 3 w ostatnich 2 latach), z większą NP przed leczeniem ( 2.5 st. EDSS), progresją choroby (o 1 st. na 2 lata), uporczywymi objawami niepożądanymi lub większa liczbą współistniejących chorób [34]. Tendencje te nie były w próbie BEST poddane analizie statystycznej. Na zakończenie należy podkreślić, że wcześniejsze zakończenie TM SR zwykle okazuje się niekorzystne. Zarówno po przerwaniu leczenia IFN beta, jak i NAT, stwierdzono istotny, źle rokujący przyrost aktywnych T2-zależnych uszkodzeń mózgu [35, 36]. Leczenie IFN beta lub NAT powinno być zatem kontynuowane tak długo, jak długo przynosi ono kliniczną korzyść, lub nie zagraża objawami toksycznymi [4, 34]. Skróty: AZA azatiopryna, CY cyklofostamid, DAC daclizumab, EDSS (Expanded Disability Status Scale) Rozszerzona Skala Niepełnosprawności Układu Nerwowego, GA (glatiramer acetate) octan glatirameru, Gd (gadolinium) gadolina, IFN beta interferon beta, IG immunoglobulina, MP metylprednizolon, MSSS (Multiple Sclerosis Severity Scale) Skala Ciężkości Stwardnienia Rozsianego, MTX mitoksantron, NAT natalizumab, NP niepełnosprawność, NZSR nawracająco-zwalniające stwardnienie rozsiane, TM terapia modyfikująca. PIŚMIENNICTWO 1. Goodin D., Frohman E., Garmany G. i wsp.: Disease modifying therapy in multiple sclerosis. Neurology 2002; 58: Frohman E.: Treatment of patients with relapsingremitting multiple sclerosis [w:] Rudick R., Goodkin D. (red.): Multiple Sclerosis Therapeutics. M. Dunits. London Giovannoni G.: Strategies to treat and prevent the development of neutralizing anti-interferon-β antibodies, Neurology 2003; 61: suppl. 5, S13-S Batra N., Ramanathan N., Hojnacki D. i wsp.: Natalizumab use in a large multiple sclerosis centre ascertaining the therapeutic benefit and the cause for treatment discontinuation, Multiple Sclerosis 2008; 14: suppl. 1, S Cendrowski W.: Stwardnienie rozsiane, Państwowe Wydawnictwo Lekarskie. Warszawa Rieckmann P.: Escalating immunomodulatory therapy of multiple sclerosis: update (September 2006), Nervenarzt 2006; 77: Karussis D., Bierrmann L., Bohlega S. i wsp.: A recommended treatment algorithm in RRMS: reprint of an international consensus meeting, Europ. J. Neurol. 2006; 13: Ramtahal J., Jacob A., Das K. i wsp.: Sequential maintenance treatment with glatiramer acetate after mitoxantrone is safe and can limit exposure to immunosupression in very active RRMS, J. Neurol. 2006; 253: Roxburgh R., Seaman S., Masterman Z. i wsp.: Multiple Sclerosis Severity Scale: using disability and disease duration to rate disease severity, Neurology 2005; 64: Herbert J.: Rational treatment algorithms for relapsing multiple sclerosis, Multiple Sclerosis 2006; 12: suppl. 1, S Zivadinov R., Rudick R., De Masi R. i wsp.: Long-term effects of intravenous methylprednisolone therapy on brain atrophy in RRMS, J. Neurol. Sci. 2001; 187: suppl. 1, S Fazekas F., Lublin F., Li D. i wsp.: Intravenous immunoglobulin in RRMS, Neurology 2008; 71: Goodkin D., Bailey R., Teetzen M. i wsp.: The efficacy of azathioprine in RR multiple sclerosis, Neurology 1991; 41: Caon Ch., Zvartau-Hind M., Din M. i wsp.: Combination therapy with glatiramer acetate and intravenous methylprednisolone in RRMS patients at high risk of secondary progression, Multiple Sclerosis 2001; 7: supp. 1, S Havrdova E., Krasensky J., Ticha V. i wsp.: Intramuscular interferon beta 1-A in combination with azatioprine and low dose steroids: preliminary results of a doubleblind placebo controlled study, Multiple Sclerosis 2001; 7: suppl. 1, S Jeffery D., Durden D., Burdette J.: Trial of combined mitoxantrone and interferon beta-1b therapy in patients with worsening MS using monthly gadolinium enhanced MRI, Multiple Sclerosis 2001; 7: suppl. 1, S Phillips J., Kappas L., O Connor P. i wsp.: The effects of natalizumab monotherapy on multiple measures of disability progression in MS patients, Neurology 2006; 66: suppl. 2, A62-A Kozak T., Havrdova A., Trneny M. i wsp.: Immunoablative therapy with autologous hematopoetic stem cell transplantation in the treatment of poor-risk MS. Multiple Sclerosis 2008; 14: suppl. 1, S Krishnan C., Kaplin A., Brodsky R. i wsp.: Reduction of disease activity and disability with high-dose cydophosphamide in patients with aggressive multiple sclerosis, Arch. Neurol. 2008; 65: Edan G.: The effectiveness and practicality of immunosuppressive drugs, Int. MS J. 2004; 11: Le Page E., Comi G., Filippi M. i wsp.: Comparison of two therapeutic strategies in aggressive RRMS: mitoxantrone as induction for 6 months followed by interferon-b- 1b versus interferon-b-1b. A 3-year randomized trial, Neurology 2008; 70: A Filippi M., Le Page E., Leray E. i wsp.: MRI results of a 3-year randomized trial comparing two therapeutic strategies in aggressive RRMS: mitoxantrone as induction for 6 months followed by interferon-b-1b versus interferon-b- 1b, Multiple Sclerosis 2008; 14: suppl. 1, S Handouk Y., Angeleri V., Danni M. i wsp.: Long-term maintance treatment with glatiramer acetate after mitoxantrone in rapidly progressive MS, Multiple Sclerosis 2008; 14: suppl. 1, S Arnold D., Bar-Or A., Campagnolo D. i wsp.: Short-term immunosuppressive with mitoxantrone: followed by longterm glatiramer acetate vs. glatiramer acetate alone: re- 304
8 sults at 36 months in patients with RRMS, Multiple Sclerosis 2008; 14: suppl. 1, S Perumal J., Hreha S., Caon Ch. i wsp.: Intense immunosuppression as the initial disease-modifying therapy in clinically active relapsing MS, Multiple Sclerosis 2008; 14: suppl. 1, S Goodin D.: The BEYOND Study. The Bayer Schering Satellite Symposium at the 1st World Congress on Controversies in Neurology, Berlin Schwid S., Thorpe J., Sharief M. i wsp.: Enhanced benefit of increasing interferon beta-1a dose and frequency in RRMS, Ann. Neurol. 2005; 62: Tellez N., Rio J., Tintoré M. i wsp.: Glatiramer acetate after mitoxantrone in non-responding to interferon-beta, Multiple Sclerosis 2006; 12: suppl. 1, S216 S Fox E., Mayer L., Sullivan H. i wsp.: Two-year results with alemtuzumab in patients with active RRMS who have failed licensed beta interferon therapies, Multiple Sclerosis 2007; 13: suppl. 2, S166-S Pozzilli C., Gasperini C., Mainero C. i wsp.: Methylprednisolone in association with IFN β-1b to supress the development of NAB in RRMS, Multiple Sclerosis 1999; 5: suppl. 1, S Pozzilli C., Borriello G.: Possible strategies to reduce interferon-beta antibody formation: concomitant treatment with steroids. Eur. J. Neurol. 2002; 9: suppl. 2, Never L., Singer R., Wang H. i wsp.: Daclizumab exhibits efficacy in multiple sclerosis subjects positive for interferon-beta neutralizing antibodies, Multiple Sclerosis 2008; 14: suppl. 1, S Giovanneni G., Goodman D.: Neutralizing and-ifn-β antibodies. How much more evidence do we need to use them in practice? Neurology 2005; 65: Kappos L., Achtnichts L., Wu S.: BEST (Betaferon in Early Relapsing-remitting MS Surveillance Trial): interim report 2, Multiple Sclerosis 2005; 11: suppl. 1, S Durko A., Singer M., Nicpan A. i wsp.: Ocena kliniczna i rezonansowa chorych na SR w odległym czasie po zakończeniu leczenia interferonem beta, Neur. Neurochir. Pol. 2008; 42: suppl. 4, S Vellings M., Castelijns J., Barkhof F. i wsp.: Postwithdrawal rebound increase in T2 lesions activity in natalizumab treated MS patients. Neurology 2008; 70: Wojciech Cendrowski Warszawa ul. Balladyny 1d/6 Praca wpłynęła do Redakcji: 5 sierpnia 2009 Zaakceptowano do druku: 5 września
FARMAKOTERAPIA STWARDNIENIA ROZSIANEGO TERAŹNIEJSZOŚĆ I PRZYSZŁOŚĆ
FARMAKOTERAPIA STWARDNIENIA ROZSIANEGO TERAŹNIEJSZOŚĆ I PRZYSZŁOŚĆ Prof. dr hab. med. Halina Bartosik - Psujek Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytet Medyczny w Lublinie LEKI I RZUTU PREPARATY INTERFERONU
Czy interferon beta i octan glatirameru modyfikują przez dwie dekady przebieg nawracająco-zwalniającego stwardnienia rozsianego?
Wydawnictwo UR 2010 ISSN 2082-369X Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie Rzeszów 2010, 3, 330 33 PRACE POGLĄDOWE Wojciech Cendrowski Czy interferon beta
Leczenie przyczynowe stwardnienia rozsianego
Copyright 2005 Via Medica ISSN 1734 5251 Leczenie przyczynowe Krzysztof Selmaj Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej w Łodzi STRESZCZENIE W związku z domniemaną autoimmunologiczną patogenezą
Postępy leczenia cyklofosfamidem stwardnienia rozsianego: kryteria, schematy, bezpieczeństwo
129 Wydawnictwo UR 2012 ISSN 2082-369X Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie Rzeszów 2012, 1, 129 135 Wojciech Cendrowski Postępy leczenia cyklofosfamidem
LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) ŚWIADCZENIOBIORCY 1.Kryteria kwalifikacji 1.1 Leczenia interferonem beta: 1) wiek od 12 roku życia; 2) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia
Wojciech Cendrowski Received: Accepted: Published:
CHOROBY DEMIELINIZACYJNE i zwyrodnieniowe Aktualn Neurol 2010, 10 (2), p. 112-117 Wojciech Cendrowski Received: 18.05.2010 Accepted: 18.05.2010 Published: 30.06.2010 Niepowodzenie leczenia stwardnienia
PROPOZYCJE ZMIAN W PROGRAMIE II LINII. Czy potrzebne są nowe kryteria włączenia do programu II linii? HALINA BARTOSIK-PSUJEK
PROPOZYCJE ZMIAN W PROGRAMIE II LINII Czy potrzebne są nowe kryteria włączenia do programu II linii? HALINA BARTOSIK-PSUJEK PROGRAM II LINII P R O B L E M Y Z G Ł A S Z A N E W 2 0 1 7 r o k u Brak możliwości
Ogólnodostępna Przychodnia Specjalistyczna w Warszawie
Ogólnodostępna Przychodnia Specjalistyczna w Warszawie Streszczenie Dwuletnie wyniki trzech nierównoległych, prospektywnych, kontrolowanych przez placebo badań (BENEFIT, CHAMPS, ETOMS) dowiodły, że IFN
Nowości w leczeniu SM lekami I i II linii. Prof. Adam Stępień Klinika Neurologii, Wojskowy Instytut Medyczny W Warszawie
Nowości w leczeniu SM lekami I i II linii Prof. Adam Stępień Klinika Neurologii, Wojskowy Instytut Medyczny W Warszawie SM w Polsce 60% - 80% chorych na SM ma postać rzutowo remisyjną = ok. 35 40.000 chorych
LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) ŚWIADCZENIOBIORCY ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU
Przełom I co dalej. Anna Kostera-Pruszczyk Katedra i Klinika Neurologii Warszawski Uniwersytet Medyczny
Przełom I co dalej Anna Kostera-Pruszczyk Katedra i Klinika Neurologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Przełom miasteniczny Stan zagrożenia życia definiowany jako gwałtowne pogorszenie opuszkowe/oddechowe
LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia rozsianego oparte na kryteriach
Interferony beta w stwardnieniu rozsianym
FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII, 2005, 3, 227 234 Karl A. Baum Interferony beta w stwardnieniu rozsianym Beta-Interferons in multiple sclerosis Department of Neurology, Klinik Hennigsdorf Streszczenie
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 grudnia 2011 r.
Dziennik Ustaw Nr 269 15687 Poz. 1597 1597 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych Na
Kiedy zaczynać, jak prowadzić i kiedy kończyć leczenie immunosupresyjne w miastenii
Kiedy zaczynać, jak prowadzić i kiedy kończyć leczenie immunosupresyjne w miastenii Anna Kostera-Pruszczyk Klinika Neurologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Miastenia Przewlekła choroba z autoagresji
Kto uzyskuje najlepsze efekty w wyniku leczenia CCSVI? Charakterystyka pacjenta
Kto uzyskuje najlepsze efekty w wyniku leczenia CCSVI? Charakterystyka pacjenta Copyright All rights reserved 211 AMEDS Centrum 2 PACJENCI W badaniu wzięła udział grupa 47 pacjentów ze Stwardnieniem Rozsianym
LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) wiek od 12 roku życia; 2) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia
LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) ŚWIADCZENIOBIORCY 1.Kryteria kwalifikacji 1.1 Leczenia interferonem beta: 1) wiek od 12 roku życia; 2) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia
Rola przeciwciał neutralizujących w terapiach SM (ciągle dyskutowana) Konrad Rejdak
Rola przeciwciał neutralizujących w terapiach SM (ciągle dyskutowana) Konrad Rejdak Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytet Medyczny w Lublinie Immunogeniczność preparatów biologicznych Rossman, 2004
LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1)
Załącznik B.14. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych imatinibem 1.1 Kryteria kwalifikacji Świadczeniobiorcy
LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 589 Poz. 86 Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie
Lek BI w porównaniu z lekiem Humira u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką łuszczycą plackowatą
Lek w porównaniu z lekiem u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką łuszczycą plackowatą Jest to podsumowanie badania klinicznego dotyczącego łuszczycy plackowatej. Podsumowanie sporządzono dla ogółu społeczeństwa.
Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2009 Leczenie stwardnienia rozsianego
Nazwa programu: LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO ICD-10 G.35 - stwardnienie rozsiane Dziedzina medycyny: neurologia Załącznik nr 9 do Zarządzenia Nr 16/2009 Prezesa NFZ z dnia 10 marca 2009 roku I. Cel
Leczenie stwardnienia rozsianego w Polsce. Jak poprawić sytuację polskich pacjentów? Izabela Obarska Warszawa,
Leczenie stwardnienia rozsianego w Polsce. Jak poprawić sytuację polskich pacjentów? Izabela Obarska Warszawa, 18.04.2019 Epidemiologia Polska znajduje się w pierwszej dziesiątce krajów o największym wskaźniku
- wtórnie przewlekłą (SM SP), rozwijającą się od kilku do kilkunastu lat po fazie remitującej choroby.
Strona 1 z 6 Stwardnienie rozsiane - leczenie przyczynowe Dodane przez admin :: December 09 2005-10:25:26 Stwardnienie rozsiane - leczenie przyczynowe Przew Lek 2001, 4, 1/2, 86-93 prof. dr hab. n. med.
LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia rozsianego oparte
Rozprawa na stopień naukowy doktora nauk medycznych w zakresie medycyny
Lek. Maciej Jesionowski Efektywność stosowania budezonidu MMX u pacjentów z aktywną postacią łagodnego do umiarkowanego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w populacji polskiej. Rozprawa na stopień
Strategia postępowania terapeutycznego. Rola czasu włączenia do terapii i jego wpływ na wyniki leczenia
Strategia postępowania terapeutycznego. Rola czasu włączenia do terapii i jego wpływ na wyniki leczenia Prof. Adam Stępień Klinika Neurologii, Wojskowy Instytut Medyczny W Warszawie SM to zapalno - demielinizacyjna
Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 Leczenie stwardnienia rozsianego
załącznik nr 16 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu: LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO ICD-10 G.35 - stwardnienie rozsiane Dziedzina medycyny: neurologia I.
Definicja. Etiologia. Patogeneza. Przyjmuje się, że odgrywają w niej rolę trzy omówione poniżej grupy czynników.
Definicja Stwardnienie rozsiane, SR ( łac. Sclerosis multiplex, SM; ang. Multiple sclerosis, MS) jest zapalną, demielinizacyjną chorobą ośrodkowego układu nerwowego, w której: stwierdza się dowody na:
Dlaczego potrzebne było badanie?
Badanie mające na celu zbadanie czy lek BI 409306 polepsza sprawność umysłową u osób z chorobą Alzheimera we wczesnym stadium Jest to podsumowanie badania klinicznego przeprowadzonego z udziałem pacjentów
ANEKS WNIOSKI NAUKOWE I PODSTAWY DO ODMOWY PRZEDSTAWIONE PRZEZ EMA
ANEKS WNIOSKI NAUKOWE I PODSTAWY DO ODMOWY PRZEDSTAWIONE PRZEZ EMA Wnioski naukowe Ogólne podsumowanie oceny naukowej preparatu Movectro Jakość Jakość preparatu Movectro została odpowiednio ustalona. Ogólnie
Leczenie interferonami beta i octanem glatirameru a spowolnienie progresji niesprawności u chorych na stwardnienie rozsiane
FARMAKOTERAPIA CHORÓB UKŁADU NERWOWEGO ISSN 1734 5251 www.neuroedu.pl OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN www.ptneuro.pl Leczenie interferonami beta i octanem glatirameru a spowolnienie progresji niesprawności
Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie
Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie Jak wspomniano we wcześniejszych artykułach cyklu, strategia postępowania w migotaniu przedsionków (AF) polega albo na kontroli częstości rytmu komór i zapobieganiu
Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2012 Leczenie stwardnienia rozsianego
Załącznik nr 15 do zarządzenia nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ Załącznik nr 6 do zarządzenia nr 10/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 15 lutego 2012 r. Nazwa programu: LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO ICD-10 G.35
S T R E S Z C Z E N I E
STRESZCZENIE Cel pracy: Celem pracy jest ocena wyników leczenia napromienianiem chorych z rozpoznaniem raka szyjki macicy w Świętokrzyskim Centrum Onkologii, porównanie wyników leczenia chorych napromienianych
Zadanie pytania klinicznego (PICO) Wyszukanie i selekcja wiarygodnej informacji. Ocena informacji o metodzie leczenia
Praktykowanie EBM Krok 1 Krok 2 Krok 3 Krok 4 Zadanie pytania klinicznego (PICO) Wyszukanie i selekcja wiarygodnej informacji Ocena informacji o metodzie leczenia Podjęcie decyzji klinicznej na podstawie
Astma trudna w leczeniu czy możemy bardziej pomóc choremu? Maciej Kupczyk Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Astma trudna w leczeniu czy możemy bardziej pomóc choremu? Maciej Kupczyk Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Astma trudna do leczenia CIĘŻKA UMIARKO WANA ŁAGODNA
Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego
Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )
Fumaran dimetylu nowy lek w terapii stwardnienia rozsianego Dimethyl fumarate a new drug in multiple sclerosis therapy
Aktualn Neurol 2015, 15 (3), p. 139 143 Adam Stępień Received: 16.11.2015 Accepted: 20.11.2015 Published: 30.11.2015 Fumaran dimetylu nowy lek w terapii stwardnienia rozsianego Dimethyl fumarate a new
Danuta Ryglewicz Instytut Psychiatrii i Neurologii
Danuta Ryglewicz Instytut Psychiatrii i Neurologii SM - postępująca, przewlekła choroba oun SM zróżnicowany obraz kliniczny SM zróżnicowany przebieg kliniczny choroby SM choroba młodych dorosłych Kolejne
Leczenie eskalacyjne w terapii SM. Dr n. med. Katarzyna Kurowska
Leczenie eskalacyjne w terapii SM Dr n. med. Katarzyna Kurowska Wczesna i skuteczna terapia SM jest kluczowa dla opóźnienia nieodwracalnego uszkodzenia neurologicznego ZAPALENIE UTRATA TKANKI REGENERACJA
Analysis of infectious complications inf children with acute lymphoblastic leukemia treated in Voivodship Children's Hospital in Olsztyn
Analiza powikłań infekcyjnych u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną leczonych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Olsztynie Analysis of infectious complications inf children with
Skale i wskaźniki jakości leczenia w OIT
Skale i wskaźniki jakości leczenia w OIT Katarzyna Rutkowska Szpital Kliniczny Nr 1 w Zabrzu Wyniki leczenia (clinical outcome) śmiertelność (survival) sprawność funkcjonowania (functional outcome) jakość
ANEKS WNIOSKI NAUKOWE I PODSTAWY DO ODMOWY PRZEDSTAWIONE PRZEZ EMEA
ANEKS WNIOSKI NAUKOWE I PODSTAWY DO ODMOWY PRZEDSTAWIONE PRZEZ EMEA PONOWNE ZBADANIE OPINII CHMP Z 19 LIPCA 2007 R. NA TEMAT PREPARATU NATALIZUMAB ELAN PHARMA Podczas posiedzenia w lipcu 2007 r. CHMP przyjął
Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI
Załącznik nr 11 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI ICD 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4, D80.5,
Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją
Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją Ocena wiarygodności badania z randomizacją Każda grupa Wspólnie omawia odpowiedź na zadane pytanie Wybiera przedstawiciela, który w imieniu grupy przedstawia
Kiedy włączać leczenie II linii w stwardnieniu rozsianym? When should second-line treatment of multiple sclerosis be started?
Aktualn Neurol 2015, 15 (3), p. 124 129 Jacek Losy 1,2 Received: 12.11.2015 Accepted: 19.11.2015 Published: 30.11.2015 Kiedy włączać leczenie II linii w stwardnieniu rozsianym? When should second-line
chorych na ITP Krzysztof Chojnowski Warszawa, 27 listopada 2009 r.
Współczesne leczenie chorych na ITP Krzysztof Chojnowski Klinika Hematologii UM w Łodzi Warszawa, 27 listopada 2009 r. Dlaczego wybór postępowania u chorych na ITP może być trudny? Choroba heterogenna,
MultiHance - Nowy środek kontrastujący o wysokiej wartości relaksacyjności do stosowania w diagnostyce centralnego układu nerwowego
MultiHance - Nowy środek kontrastujący o wysokiej wartości relaksacyjności do stosowania w diagnostyce centralnego układu nerwowego Stwardnienie rozsiane (Multiple Sclerosis - MS) jest chorobą zapalną
Piotr Potemski. Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Szpital im. M. Kopernika w Łodzi
Piotr Potemski Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Szpital im. M. Kopernika w Łodzi VI Letnia Akademia Onkologiczna dla Dziennikarzy, Warszawa, 10-12.08.2016 1 Obserwowane są samoistne regresje zmian przerzutowych
PL 204536 B1. Szczepanik Marian,Kraków,PL Selmaj Krzysztof,Łódź,PL 29.12.2003 BUP 26/03 29.01.2010 WUP 01/10
RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 204536 (13) B1 Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (21) Numer zgłoszenia: 354698 (22) Data zgłoszenia: 24.06.2002 (51) Int.Cl. A61K 38/38 (2006.01)
Rak piersi. Doniesienia roku Renata Duchnowska Klinika Onkologii Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
Rak piersi Doniesienia roku 2014 Renata Duchnowska Klinika Onkologii Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie Miejscowe leczenie Skrócone napromienianie części piersi (accelerated partial breast irradiation;
Udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków
Udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków Dr hab. med. Adam Kobayashi INSTYTUT PSYCHIATRII I NEUROLOGII, WARSZAWA Pacjenci z AF cechują się w pięciokrotnie większym ryzykiem udaru niedokrwiennego
Aneks IV. Wnioski naukowe
Aneks IV Wnioski naukowe 1 Wnioski naukowe Od czasu dopuszczenia produktu Esmya do obrotu zgłoszono cztery przypadki poważnego uszkodzenia wątroby prowadzącego do transplantacji wątroby. Ponadto zgłoszono
Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją
234 Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją The effectiveness of local anesthetics in the reduction of needle
Wydłużenie życia chorych z rakiem płuca - nowe możliwości
Wydłużenie życia chorych z rakiem płuca - nowe możliwości Pulmonologia 2015, PAP, Warszawa, 26 maja 2015 1 Epidemiologia raka płuca w Polsce Pierwszy nowotwór w Polsce pod względem umieralności. Tendencja
Rak trzustki - chemioterapia i inne metody leczenia nieoperacyjnego. Piotr Wysocki Klinika Onkologiczna Centrum Onkologii Instytut Warszawa
Rak trzustki - chemioterapia i inne metody leczenia nieoperacyjnego Piotr Wysocki Klinika Onkologiczna Centrum Onkologii Instytut Warszawa RAK TRZUSTKI U 50% chorych w momencie rozpoznania stwierdza się
Porównanie skuteczności leków adiuwantowych. w neuropatycznym bólu nowotworowym1
Porównanie skuteczności leków adiuwantowych w neuropatycznym bólu nowotworowym1 Badanie1 New Delhi Cel Metoda Porównanie pregabaliny z amitryptyliną* i gabapentyną pod względem skuteczności klinicznej
Leczenie systemowe raka nie-jasnokomórkowego
Leczenie systemowe raka nie-jasnokomórkowego Piotr Tomczak Uniwersytet Medyczny w Poznaniu Klinika Onkologii Jastrzębia Góra Nie-jasnokomórkowy rak nerki (ncc RCC) niejednorodna grupa o zróżnicowanej histologii
Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych. z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń
Jan Z. Peruga, Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń wieńcowych II Katedra Kardiologii Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 1 Jednym
EBM w farmakoterapii
EBM w farmakoterapii Dr Przemysław Niewiński Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM Wrocław EBM Evidence Based Medicine (EBM) "praktyka medyczna
Dlaczego potrzebne było badanie?
Badanie mające na celu zbadanie czy lek BI 409306 polepsza sprawność umysłową u osób z łagodną postacią choroby Alzheimera oraz trudności z funkcjonowaniem psychicznym Jest to podsumowanie badania klinicznego
LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 618 Poz. 51 Załącznik B.14. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej dazatynibem 1.1. Kryteria
Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.
Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:
Nowoczesne metody leczenia stwardnienia rozsianego w Europie przegląd systematyczny
Borgis Paweł Kawalec, Paweł Moćko Nowoczesne metody leczenia stwardnienia rozsianego w Europie przegląd systematyczny Modern methods of treatment of multiple sclerosis in Europe. A systematic review Zakład
Aneks II Zmiany w drukach informacyjnych produktów leczniczych zarejestrowanych w procedurze narodowej
Aktualizacja ChPL i ulotki dla produktów leczniczych zawierających jako substancję czynną immunoglobulinę anty-t limfocytarną pochodzenia króliczego stosowaną u ludzi [rabbit anti-human thymocyte] (proszek
ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 7 SECTIO D 2005
ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 7 SECTIO D 5 1 Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Białej Podlaskiej Instytut Pielęgniarstwa Higher State Vocational School
LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)
Załącznik B.32. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W
ROZPRAWA NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH (obroniona z wyróżnieniem )
Publikacje naukowe: ROZPRAWA NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH (obroniona z wyróżnieniem 7.03.2013) Stosowanie larw Lucilia sericata jako metoda leczenia przewlekłych ran kończyn. Inne publikacje: 1.
BADANIA ZRÓŻNICOWANIA RYZYKA WYPADKÓW PRZY PRACY NA PRZYKŁADZIE ANALIZY STATYSTYKI WYPADKÓW DLA BRANŻY GÓRNICTWA I POLSKI
14 BADANIA ZRÓŻNICOWANIA RYZYKA WYPADKÓW PRZY PRACY NA PRZYKŁADZIE ANALIZY STATYSTYKI WYPADKÓW DLA BRANŻY GÓRNICTWA I POLSKI 14.1 WSTĘP Ogólne wymagania prawne dotyczące przy pracy określają m.in. przepisy
Międzynarodowe standardy leczenia szpiczaka plazmocytowego w roku 2014
Międzynarodowe standardy leczenia szpiczaka plazmocytowego w roku 2014 Wiesław Wiktor Jędrzejczak, Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Tak
- Badanie w fazie wyboru przedstawia znaczące zmniejszenia rocznego wskaźnika nawrotów choroby i osiąga kluczowe drugorzędne założenia.
2011-08-10 11:09 Zlecone: Biogen Idec i Abbott ogłaszają pozytywne wyniki z pierwszych badań rejestracyjnych leku Daclizumab HYP wykorzystywanego do leczenia postaci zaostrzająco-zwalniającego stwardnienia
LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)
Załącznik B.32. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY A. Leczenie infliksymabem 1. Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chlc)
Informacja na temat problemów osób chorych na stwardnienie rozsiane
Warszawa, dnia 14 maja 2012 r. Informacja na temat problemów osób chorych na stwardnienie rozsiane Stwardnienie rozsiane (SM) jest jedną z najczęstszych chorób układu nerwowego (mózgu i rdzenia kręgowego).
Metotreksat - mity i fakty. Co o stosowaniu tego leku mówią badania środa, 02 lipca :47
Metotreksat - podstawowy lek stosowany zgodnie z zaleceniami EULAR w pierwszej linii leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) - nie posiada ulotki przygotowanej dla pacjentów reumatoidalnych. Część
Dr n. med. Norbert Grząśko w imieniu Polskiej Grupy Szpiczakowej Lublin, 12.04.2008
Ocena skuteczności i bezpieczeństwa leczenia układem CTD (cyklofosfamid, talidomid, deksametazon) u chorych na szpiczaka plazmocytowego aktualizacja danych Dr n. med. Norbert Grząśko w imieniu Polskiej
FARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO. Prof. dr hab. Jan J. Braszko Zakład Farmakologii Klinicznej UMB
FARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO Prof. dr hab. Jan J. Braszko Zakład Farmakologii Klinicznej UMB Oparte na dowodach zalecenia w leczeniu nadciśnienia tętniczego wg. Joint National Committee (JNC
Stwardnienie rozsiane (SM) jest przewlekłą, postępującą i prowadzącą do niesprawności chorobą
Przebieg naturalny stwardnienia rozsianego: czy obecnie dostępne metody leczenia wpływają na odległe rokowanie? Maria Trojano, MD, Damiano Paolicelli, MD, carla Tortorella, MD, Piero Iaffaldano, MD, Guglielmo
Pułapki farmakoterapii nadciśnienia tętniczego. Piotr Rozentryt III Katedra i Kliniczny Oddział Kardiologii Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze
Pułapki farmakoterapii nadciśnienia tętniczego Piotr Rozentryt III Katedra i Kliniczny Oddział Kardiologii Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze Leczenie nadciśnienia tętniczego versus leczenie chorego
jest zbudowany i które są niezbędne do jego prawidłowej (fizjologicznej pracy) a taką zapewniają mu zgodnie z badaniami nnkt EPA+DHA omega-3.
Opis publikacji Tomasz Pawełczyk, Marta Grancow-Grabka, Magdalena Kotlicka-Antczak, Elżbieta Trafalska, Agnieszka Pawełczyk. A randomized controlled study of the efficacy of six-month supplementation with
CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH
CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ W LUBLINIE Kierownik: Dr hab.n. med. Jacek Wroński UDROŻNIENIE T. SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ WSKAZANIA
LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1)
Załącznik B.14. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej dazatynibem 1.1. Kryteria kwalifikacji 1) przewlekła białaczka szpikowa
KOSZTY LECZENIA SM, JAKO DETERMINANTA ZMIAN ORGANIZACJI OPIEKI. Dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka
KOSZTY LECZENIA SM, JAKO DETERMINANTA ZMIAN ORGANIZACJI OPIEKI Dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka Koszty hospitalizacji z tytułu SM to średnio ok. 45 mln zł rocznie. Koszty bezpośrednie generowane
VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu Zanacodar Combi przeznaczone do publicznej wiadomości
VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dla produktu Zanacodar Combi przeznaczone do publicznej wiadomości VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Szacuje się, że wysokie ciśnienie krwi jest przyczyną
Aneks IV. Wnioski naukowe
Aneks IV Wnioski naukowe 1 Wnioski naukowe W dniu 10 marca 2016 r. Komisja Europejska została poinformowana, że niezależna grupa monitorowania danych dotyczących bezpieczeństwa zaobserwowała w trzech badaniach
LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 624 Poz. 71 Załącznik B.14. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej dazatynibem 1.1. Kryteria
LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 719 Poz. 27 Załącznik B.68. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) ŚWIADCZENIOBIORCY I. Terapia sildenafilem
LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 492 Poz. 66 Załącznik B.3. LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie adjuwantowe
Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta
Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Uwaga: Konieczna może być późniejsza aktualizacja zmian w charakterystyce produktu leczniczego i ulotce
Krajobraz Stwardnienia Rozsianego w Europie
Krajobraz Stwardnienia Rozsianego w Europie Polska na tle krajów europejskich Analiza przygotowana na zlecenie firmy Biogen Tomasz Kluszczyński Principal, Consulting Copyright 2018 IQVIA. All rights reserved.
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 665 Poz. 42
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 665 Poz. 42 Załącznik B.46. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO PO NIEPOWODZENIU TERAPII LEKAMI PIERWSZEGO RZUTU LUB SZYBKO ROZWIJAJĄCEJ SIĘ CIĘŻKIEJ POSTACI STWARDNIENIA
ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE 1. Fingolimod
Załącznik B.46. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO PO NIEPOWODZENIU TERAPII LEKAMI PIERWSZEGO RZUTU LUB SZYBKO ROZWIJAJĄCEJ SIĘ CIĘŻKIEJ POSTACI STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) ŚWIADCZENIOBIORCY 1.
Moc Gatunki zwierząt. Postać farmaceutyczna. Samice psów. Enurace 50 Tabletki 50 mg
ANEKS I WYKAZ NAZW, POSTAĆ FARMACEUTYCZNA, MOC PRODUKTU LECZNICZEGO, GATUNKI ZWIERZĄT, DROGA PODANIA I PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU W PAŃSTWACH CZŁONKOWSKICH
UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA.
UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA Małgorzata Biskup Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na reumatoidalne zapalenie
ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE 1. Dawkowanie oraz sposób modyfikacji dawkowania w programie:
Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia rozsianego oparte
Znaczenie obecności schorzeń towarzyszących łagodnemu rozrostowi stercza w podejmowaniu decyzji terapeutycznych przez polskich urologów.
Znaczenie obecności schorzeń towarzyszących łagodnemu rozrostowi stercza w podejmowaniu decyzji terapeutycznych przez polskich urologów. Program DAL-SAFE /ALFUS_L_01798/ Ocena wyników programu epidemiologicznego.
PROKALCYTONINA infekcje bakteryjne i sepsa. wprowadzenie
PROKALCYTONINA infekcje bakteryjne i sepsa wprowadzenie CZĘŚĆ PIERWSZA: Czym jest prokalcytonina? PCT w diagnostyce i monitowaniu sepsy PCT w diagnostyce zapalenia dolnych dróg oddechowych Interpretacje
Rola współpracy między lekarzem a pacjentem jaskrowym Anna Kamińska
Rola współpracy między lekarzem a pacjentem jaskrowym Anna Kamińska Katedra i Klinika Okulistyki, II WL, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Kliniki: Profesor Jacek P. Szaflik Epidemiologia jaskry
Magdalena Noga, Halina Bartosik-Psujek. Streszczenie. Abstract. Received: 09.11.2015 Accepted: 18.11.2015 Published: 30.11.2015
Aktualn Neurol 2015, 15 (3), p. 130 134 Magdalena Noga, Halina Bartosik-Psujek Received: 09.11.2015 Accepted: 18.11.2015 Published: 30.11.2015 Nowe perspektywy leczenia wtórnie postępującej postaci stwardnienia